심부전 치료

심부전 치료는 심근 수축력 증가, 울혈(체액 저류) 해소, 내장 기능 정상화 및 항상성 유지를 목표로 합니다. 물론, 심부전을 유발한 기저 질환의 치료는 필수적입니다.

만성 심부전 치료의 일반 전략 및 원칙

만성 심부전 치료의 목표는 다음과 같습니다.

• 질병 증상의 제거 - 호흡 곤란, 심계항진, 피로 증가, 체내 체액 축적
• 표적 장기(심장, 신장, 뇌, 혈관, 근육)를 손상으로부터 보호:
• 삶의 질 향상
• 입원 환자 수 감소:
• 예후 개선(수명 연장).

실제로 이러한 원칙 중 첫 번째 원칙만 가장 흔히 준수되며, 이는 대상 부전의 빠른 재발과 재입원으로 이어집니다. "삶의 질"이라는 개념은 별도로 정의되어야 합니다. 이는 환자가 유사한 사회적, 경제적, 기후적 조건에 있는 건강한 동료들과 마찬가지로 충만한 삶을 살 수 있는 능력을 의미합니다. 삶의 질의 변화가 항상 임상적 호전과 일치하는 것은 아닙니다. 따라서 이뇨제 처방은 임상적 호전을 동반하지만, 변기에 "묶여" 있어야 하는 필요성과 약물의 부작용은 삶의 질을 악화시킵니다.

만성 심부전 환자의 복잡한 치료에서 환자의 신체 재활은 중요한 역할을 합니다. 급격한 신체 활동 제한은 좌심실 부전이 발생하는 동안에만 정당화됩니다. 급성 상황이 아닌 경우, 활동 부족은 골격근의 구조적 변화를 초래하며, 이는 만성 심부전, 운동 부족 증후군, 그리고 결과적으로 신체 활동 수행 불능으로 이어집니다. 물론, 치료와 함께 적절한 신체 훈련(걷기, 러닝머신, 자전거 타기 - 어린이 대상)을 실시하면 신경호르몬 수치를 감소시키고, 약물 치료에 대한 민감성과 부하 내성을 증가시켜 결과적으로 정서적 안정과 삶의 질을 향상시킬 수 있습니다.

2기 B-3기 심부전의 경우, 엄격한 침상 안정이 필요합니다. 아이는 의료진이나 부모의 도움을 받아 침상 위에서 모든 움직임을 취해야 합니다. 이러한 관리는 특히 염증 과정으로 인한 심근 손상의 경우, 혈전색전증 합병증을 예방하는 데 필수적입니다.

더 확장된 요법은 침상 안정으로, 아이가 침대에서 독립적으로 움직일 수 있도록 합니다. 아이는 45분 동안 책을 읽고, 그림을 그리고, 숙제를 할 수 있습니다. 이는 이 요법의 과도기적 버전으로, 긍정적인 역동성이 나타나는 2기 B 심부전에 처방됩니다.

2기 A 심부전의 경우, 아이가 화장실, 놀이방, 식당에 갈 수 있도록 가벼운 침상 안정을 취하는 것이 권장됩니다. 긍정적인 역동성을 보이는 경향이 있고 안정 시 심부전 징후가 거의 나타나지 않으므로, 방에서 안정을 취하는 것이 권장됩니다.

신체적 휴식 외에도, 아이에게는 아이의 정신적 안정과 개별적인 돌봄을 최대한 배려하는 환경이 필요합니다. 가장 좋은 방법은 아이를 별도의 방에 두고 부모가 함께 돌보도록 하는 것입니다.

산소 요법은 매우 중요합니다. 나이가 많은 어린이는 산소 시스템에서 가습된 산소를 공급받을 수 있고, 어린 어린이는 산소 텐트에 배치됩니다.

심부전을 위한 식단

심부전 예방을 위한 영양 섭취는 연령 관련 제품 특성 외에도, 향신료, 튀김, 진한 차, 커피, 훈제육, 지방이 많은 육류, 생선, 캐비어 등 추출물을 배제한 찜 요리를 권장합니다. 가스 발생에 영향을 미치는 콩, 완두콩, 양배추, 때로는 검은 빵 등은 제한하거나 피하십시오. 살구, 말린 살구, 자두와 같이 칼륨염이 함유된 제품을 더 많이 섭취하는 것이 좋습니다. 칼륨염이 풍부한 감자는 특히 주의해야 합니다. 감자의 높은 전분 함량과 과자, 베이커리 제품의 높은 탄수화물 함량은 장 운동성을 저하시키고 변비를 유발하여 환자의 상태를 심각하게 악화시킬 수 있으며, 이는 저활동성 상태에 놓이게 됩니다. 따라서 발효유 제품(케피어, 요구르트)과 야채 주스를 섭취하는 것이 좋습니다. 심한 경우에는 식사 횟수를 4~5회 이상으로 늘릴 수 있습니다. 마지막 식사는 취침 2~3시간 전에 해야 합니다.

심부전 2기 A부터는 소금 섭취량을 하루 2~4g으로 제한합니다. 2기 B 및 3기 중 부종 증후군이 심한 경우에는 단기간 무염식이를 처방할 수 있습니다. 또한, 부종 증후군이 심한 경우에는 7~10일 동안 1~2회 금식을 실시하며, 코티지 치즈, 우유, 건과일 콤포트, 사과, 건포도(또는 건살구), 과일 주스를 식단에 포함합니다. 금식의 목적은 음식과 수분 섭취량을 줄여 심장과 다른 장기의 활동을 원활하게 하는 것입니다.

동시에 특정 유형의 음식을 제한하는 동시에, 가능하다면 완전하고 쉽게 소화되는 단백질 함량이 증가된 "심장 영양" 식단을 고수해야 합니다.

수분 섭취는 심부전 2A기부터 이뇨, 즉 섭취하는 수분량과 배출하는 수분량을 고려하여 몇 가지 제한이 필요합니다. 동시에, 일일 수분 섭취량의 50% 이상으로 수분 섭취를 제한한다고 해서 "대사"에 필요한 양의 소변이 생성되는 것은 아니며, 체내 독소가 축적되어 심부전 환자의 상태와 웰빙을 악화시킬 수 있다는 점을 명심해야 합니다.

심부전의 약물 치료

최근 몇 년 동안 심부전 치료에 대한 인식이 다소 변화했습니다. 심부전 증후군 발병 기전의 다양한 연결 고리를 표적으로 삼는 약물이 처방되고 있습니다.

심장 배당체

주요 약물 그룹 중 하나는 강심 배당체입니다. 강심 배당체는 식물성 원료(여우 장갑꽃, 은방울꽃, 해파, 봄 아도니스 등)로 만들어진 강심제이며, 다음과 같은 작용 기전을 가지고 있습니다.

• 긍정적인 이노트로픽 효과(심근 수축력 증가)
• 부정적 시간적 효과(심박수 감소)
• 음성 드로모트로픽 효과(전도 속도 저하)
• 긍정적인 욕조효과(자동증의 이소성 초점의 활동 증가).

심장 배당체는 또한 사구체 여과를 증가시키고 장 연동 운동을 강화합니다.

심배당체는 투여된 약물의 약 1%만이 심근에 농축되기 때문에 수용체 장치에 특이적인 효과를 통해 심근에 작용합니다. 1990년대에는 디곡신을 제한적으로 사용하고 비배당체 강심제로 대체하는 것을 권장하는 연구들이 등장했습니다. 이러한 약물은 장기간 치료가 불가능하여 널리 사용되지 않았으며, 따라서 임상에서 심근 수축력을 증가시키는 유일한 약물은 심배당체입니다. 디곡신의 효과적인 작용을 예측하는 요인은 박출률 25% 미만, 심흉부 지수 55% 이상, 그리고 만성 심부전의 비허혈성 원인입니다.

심장 배당체는 혈액 알부민과 결합할 수 있으며, 이후 주로 장에서 흡수되어 더 느리게 작용합니다(디곡신, 디지톡신, 이소라니드). 주로 만성 심부전에 적응증이 있는 반면, 디지톡신은 부분적으로 디곡신으로 전환되는 것으로 나타났습니다. 또한, 디지톡신은 독성이 더 강하기 때문에 임상에서 디곡신을 사용합니다. 디곡신은 여러 가지 방법을 사용하여 계산합니다. 저희는 임상에서 사용하는 방법을 제시합니다. 디곡신의 포화 용량은 체중 16kg 이하에서는 체중 1kg당 0.05~0.075mg이고, 16kg 이상에서는 체중 1kg당 0.03mg입니다. 포화 용량은 1~3일 동안 하루 3회 투여합니다. 일일 유지 용량은 포화 용량의 1/6~1/5이며, 2회 투여합니다. 처방전에는 디곡신을 투여해서는 안 되는 심박수가 표시되어야 합니다. 따라서 디곡신을 투여받는 환자는 지속적인 의학적 감독을 받습니다. 이러한 감독의 필요성은 디곡신의 약리학적 특성이 다양한 요인의 영향으로 쉽게 변하고, 개인에 따라 과다 복용이 가능하기 때문에 발생합니다. BE Votchal에 따르면, "강심 배당체는 치료사의 손에 쥐어진 칼"과 같으며, 강심 배당체 처방은 "각각의 특정 사례에 가장 적합한 강심 배당체의 필요한 용량을 지속적이고 신중하게 선택하는 것이 필요한" 임상 실험이 될 수 있습니다. 만성 심부전의 경우, 강심 배당체는 이미 2기 A 단계에서 처방됩니다.

혈액 단백질과 결합하지 않는 강심 배당체는 빠르게 작용하며 정맥 투여됩니다. 이러한 약물[스트로판틴-K, 은방울꽃 배당체(코글리콘)]은 주로 급성 또는 증상성 심부전(중증 감염, 중증 체세포 병리)에 사용됩니다. 스트로판틴-K는 방실 접합부에 직접 작용하여 자극 전도를 억제하며, 용량을 잘못 계산하면 심정지를 유발할 수 있다는 점을 고려해야 합니다. 은방울꽃 배당체(코글리콘)는 이러한 효과가 없으므로 현재 이 약물이 선호됩니다.

1970년대 중반, ACE 억제제가 임상에 등장했습니다. 이 약물의 주요 생리학적 의미는 다음과 같습니다. ACE 억제제는 ACE 활성을 차단함으로써 강력한 혈관수축제이자 세포증식촉진제인 안지오텐신 II의 생성을 방해하여 알도스테론 및 카테콜아민과 같은 다른 신경호르몬계의 활성화를 촉진합니다. 따라서 ACE 억제제는 혈관확장, 이뇨, 항빈맥 효과를 가지며 표적 기관의 세포 증식을 억제합니다. 혈관확장 및 이뇨 효과는 브라디키닌 파괴를 차단하여 혈관확장 및 신장 프로스타노이드 합성을 자극함으로써 더욱 증가합니다. 브라디키닌 함량 증가는 심근, 신장 및 혈관평활근에서 울혈성 심부전(CHF)으로 인해 발생하는 비가역적 변화 과정을 차단합니다. ACE 억제제의 특별한 효능은 순환 신경호르몬을 점진적으로 차단하는 능력에 의해 결정됩니다. 이는 환자의 임상 상태에 영향을 미칠 뿐만 아니라 만성 심부전 진행 과정에서 발생하는 비가역적인 변화로부터 표적 장기를 보호합니다. ACE 억제제는 만성 심부전 초기 단계에서 이미 사용이 권고되고 있습니다. 현재 러시아에서 사용되는 4가지 ACE 억제제(카프토프릴, 에날라프릴, 라미프릴, 트란돌라프릴)의 효능(만성 심부전 환자의 증상, 삶의 질, 예후에 미치는 긍정적 영향)과 안전성이 충분히 입증되었습니다. 소아과에서는 카프토프릴이 가장 널리 사용됩니다. 이 약물은 저혈압을 유발하지 않는 용량으로 처방되며, 1일 0.05mg/kg, 3회 복용합니다. 약물 사용 기간은 혈역학적 적응증에 따라 달라집니다. 기침, 질소혈증, 고칼륨혈증, 저혈압과 같은 부작용은 비교적 드물게 발생합니다.

이뇨제

근거 중심 의학의 관점에서 볼 때, 이뇨제는 만성 심부전 환자 치료에 있어 가장 연구가 부족한 약물입니다. 이는 의무론적 원칙에 따라 대조군에 포함된 만성 심부전 환자는 이뇨제를 투여받을 기회를 박탈당하기 때문에 위약 대조 연구를 수행하는 것이 불가능하기 때문입니다. 이뇨제 투여를 결정할 때, 의사는 만성 심부전 환자에게 이뇨제를 투여해야 한다는 고정관념을 극복하는 것이 중요합니다. 이뇨제는 체내 과도한 체액 저류의 임상적 징후 및 증상이 있는 만성 심부전 환자에게만 처방된다는 점을 명확히 인지해야 합니다.

이뇨제는 심장의 체액량 감소를 촉진합니다. 그러나 이 계열 약물을 처방할 때는 다음 사항을 주의해야 합니다.

• 이뇨제는 특히 레닌-안지오텐신-알도스테론 시스템을 활성화하여 만성 심부전의 진행에 기여하는 신경호르몬을 활성화합니다.
• 이뇨제는 전해질 불균형을 유발합니다.

이러한 조항들을 고려할 때, 이뇨제는 만성 심부전 치료에 있어 병인학적으로 정당화될 수 있는 수단으로 분류될 수 없지만, 치료에 필수적인 요소로 남아 있습니다. 현재 이뇨제 처방의 기본 원칙은 다음과 같습니다. ACE 억제제와 함께 이뇨제를 사용하고, 환자에게 효과적인 이뇨제 중 가장 약한 이뇨제를 처방하는 것입니다. 이뇨제는 필요한 양의 이뇨를 달성할 수 있는 최소 용량으로 매일 처방해야 합니다.

며칠에 한 번씩 이뇨제를 "충격" 용량으로 처방하는 관행은 잘못된 것이며 환자가 견디기 어렵습니다.

이뇨제를 이용한 치료 전략은 두 단계로 구성됩니다.

• 활동기 - 과도한 체액이 배출되는 단계로, 부종으로 나타납니다. 이 단계에서는 섭취한 체액보다 많은 소변이 배출되어 강제적인 이뇨 작용을 유발해야 합니다.
• 환자의 탈수 상태가 최적 수준에 도달하면 치료 유지 단계를 시작합니다. 이 기간 동안 섭취하는 수분의 양은 배출되는 소변량을 초과해서는 안 됩니다.

이뇨제의 작용 기전에서 네프론에서 일어나는 과정이 가장 중요합니다. 일반적으로 이뇨제는 심부전 II-III기부터 처방됩니다. 일반적으로 최대 나트륨이뇨를 유발하는 강력한 이뇨제와 칼륨 보존성 이뇨제(스피로노락톤)를 병용하여 처방합니다. 실제로 스피로노락톤(베로시피론)은 매우 강력한 이뇨제는 아니며, 루프 이뇨제 및 티아지드계 이뇨제와 함께 사용하면 효과가 더욱 강화됩니다. 스피로노락톤은 알닥톤 길항제, 즉 레닌-안지오텐신-알도스테론계를 차단하는 신경호르몬 조절제로서 병용 투여 시 더 큰 병리학적 의의를 갖습니다. 스피로노락톤은 하루 중 전반부에, 보통 2회 투여합니다. 주요 부작용으로는 조절이 필요한 고칼륨혈증과 약물의 안드로겐적 특성이 있으며, 이는 7-8%의 환자에서 여성형 유방을 유발합니다.

강력한 이뇨제로는 푸로세미드(라식스)와 에타크린산이 있습니다. 치료는 푸로세미드를 체중 1kg당 1~3mg의 용량으로 하루 3~4회 복용하는 것으로 시작합니다. 경구 및 근육 내 투여가 모두 가능합니다. 에타크린산(우레기트)은 푸로세미드와 동일한 경우에 사용되며, 특히 장기간 푸로세미드를 복용해 온 불응성 소아의 경우 더욱 그렇습니다.

히드로클로로티아지드(히포티아지드)는 중등도 작용 이뇨제로 분류되며, 2기 A 심부전 치료에 단독으로 또는 스피로놀락톤과 병용하여 처방됩니다. 히드로클로로티아지드의 최대 복용량은 체중 1kg당 1~2mg입니다.

대부분의 이뇨제 처방 시 체내에서 배출되는 칼륨을 보충하기 위해, 칼륨염 함량이 상당히 높은 제품 외에도 아스파르트산칼륨 및 마그네슘(파낭긴, 아스파캄), 아세트산칼륨(10%)과 같은 약물이 경구 투여됩니다. 염화칼륨은 위장관 점막에 궤양을 유발하므로 경구 투여는 허용되지 않습니다.

이뇨제 치료는 적은 용량으로 시작하여 점진적으로 증량할 수 있습니다. 이는 개인별 용량 선택이 가능하고 급격한 체액 손실이나 전해질 불균형을 유발하지 않습니다. 또한, 혈액 점도가 증가하면 혈전 형성이 촉진됩니다. 상태가 안정되면 간헐적 이뇨제 치료를 시행할 수 있습니다.

이뇨제 투여에 관해 위에서 언급한 모든 내용은 권고적 성격을 띠고 있으며, 각 임상 사례는 개별적으로 고려됩니다.

다른 약물

만성 심부전 치료에 베타 차단제를 사용하는 것은 베타 차단제가 심장의 베타 아드레날린 수용체 밀도를 증가시켜 심장의 혈역학적 기능을 향상시킨다는 사실에 근거하는데, 이 수치는 일반적으로 만성 울혈성 심부전 환자에서 급격히 감소합니다. 소아에서 베타 차단제 사용은 다기관 연구의 설득력 있는 데이터가 부족하고, 기존 심장 기능 장애가 있는 경우 심근 수축력 및 심박출량 감소 위험이 있다는 점에서 제한적입니다.

현재 소아과에서는 다른 그룹의 혈관 확장제, 특히 질산염을 널리 사용하지 않습니다.

심부전 치료를 위해 글루코코르티코이드, 심장 강화제, 비타민 복합제, 막안정화제 등을 필요에 따라 사용할 수 있습니다.

만성 심부전 증후군에서 심근의 대사 상태를 개선하는 약물은 큰 관심을 받고 있습니다. 이러한 배경에서 마그네슘 제제에 대한 관심이 다시금 높아지고 있습니다. 마그네슘은 에너지, 가소성, 전해질 대사의 보편적 조절제이며, 천연 칼슘 길항제입니다. 마그네슘은 세포 내 칼륨 고정을 촉진하고 세포막의 분극을 유지하여 심근 세포의 모든 수준에서 정상적인 기능을 조절하고 심근의 수축력 조절을 포함합니다. 천연 식품에는 일반적으로 마그네슘이 풍부하지 않으므로, 치료 목적으로는 마그네로(Magnerot)라는 마그네슘 제제를 사용하는 것이 권장됩니다. 마그네로를 처방하면 실험 결과에서 알 수 있듯이 좌심실의 수축력이 향상됩니다.

마그네로타(Magnerota)의 독특한 특징은 분자 구조에 오로트산(orotic acid)이 존재하여 다른 약물에 비해 마그네슘 이온의 세포 내 침투와 세포막에 ATP 고정을 효과적으로 촉진한다는 것입니다. 또한, 이 약물은 심부전에서 흔히 발생하는 세포 내 산증을 유발하거나 악화시키지 않습니다. 이 약물은 4~6주 동안 처방됩니다. 뚜렷한 금기 사항이 없고 임신 및 수유 중에도 처방되므로 심부전 소아에게도 처방이 가능합니다. 복용량은 평균 1정씩 하루 2~3회 복용합니다.