심장 통증 진단

심장 부위 통증의 감별 진단

비정형 협심증 변이

심장 부위 통증은 초기에는 심장학적 임상 및 준임상학적 분석이 필요하다는 점을 즉시 강조해야 합니다. 신경학적 관찰의 어느 단계에서 환자는 심장 손상과 관련된 통증을 경험할 수 있습니다. 여러 증상은 관상동맥성 통증의 가능성을 시사하므로 특별한 주의가 필요합니다. 따라서 흉골 또는 흉골 주위의 짧은 발작(경우에 따라 최대 1시간까지 지속)이 신체 활동, 감정(때로는 명확한 이유 없이)과 연관되어 발생하고, 환자가 걸음을 멈춰야 하며, 니트로글리세린으로 완화되고, 왼팔, 견갑골, 턱에 방사선 조사(다른 부위에 방사선 조사가 있거나 전혀 조사되지 않을 수도 있음)가 있는 경우, 협심증의 가능성을 배제하기 위한 평가가 필요합니다.

척추의 골연골증

경우에 따라 척추(경추, 흉추) 골연골증과 전형적인 신경계 질환이 심장 부위 통증을 유발할 수 있습니다. 이러한 사실로 인해 최근 몇 년 동안 심장 부위 통증의 원인으로 골연골증을 과진단하는 경우가 많아졌으며, 이로 인해 기질적 심장 질환과 자율신경계 질환 모두에서 진단 오류가 빈번하게 발생합니다. 통증과 척추 움직임(굴곡, 신전, 목과 몸통 회전)의 연관성, 기침, 재채기, 힘줄 사용 시 통증 증가, 해당 부위의 감각(주관적 통증 및 객관적 검사에서 발견됨) 장애, 반사 변화, 극돌기 타진 및 척추주위 점 촉진 시 국소 통증, 척추조영술 소견 변화 등을 통해 환자의 특정 부위에 골연골증 징후가 있는지 확인할 수 있습니다.

위의 징후들이 발견되었다고 해서 심장 부위 통증과 척추의 퇴행성 변화 사이의 연관성을 뒷받침하는 충분한 근거가 될 수는 없다는 점을 강조해야 합니다. 증상 발생의 시간적 순서, 통증 현상의 특징적인 양상, 그리고 다른 임상 증상의 역학과의 밀접한 연관성, 그리고 골연골증 치료 중 증상의 완화 등을 바탕으로 심장 부위 통증이 척추원성(spondylogenic)일 가능성을 추정할 수 있습니다.

근막증후군

근막 증후군은 척추 골연골증의 증상 중 하나일 수 있지만, 발생 기전이 다를 수도 있습니다. 최근 들어, 근막 증후군은 국소 근육 과긴장(hypertonus)의 증상으로 임상적으로 표현되는 개념의 틀 안에서 고려되기 시작했습니다. 통증은 대흉근과 소흉근의 근막 변화와 흔히 연관됩니다. 이 부위의 반사 통증 현상은 문헌에서 흉통 증후군(pectalgic syndrome) 또는 전방 흉벽 증후군(anterior chest wall syndrome)으로 불립니다. 촉진 시 근육 통증, 봉쇄술 사용 시 통증의 유의미한 감소, 도수 치료, 그리고 등척성 이완술 후 이완 기법은 진단적 가치가 있습니다.

심장 리듬의 자율신경 조절 장애 증후군

자율신경계 장애로 인한 심장 부정맥의 가장 흔한 증상은 빈맥, 심박수 감소, 조기수축입니다.

빈맥

동성 빈맥(대개 1분당 90회에서 130-140회)은 영구성 및 발작성 식물인간 장애 모두에서 관찰될 수 있습니다. 주관적인 감각은 심박수 증가, "심장이 가슴을 세게 치는 것 같다"는 느낌 등의 호소와 함께 나타납니다. 일반적으로 심장 기능의 가속에 대한 주관적인 감각과 객관적인 심전도 검사 결과가 일치하는 경우는 환자의 절반 정도에 불과합니다. 이러한 증상 외에도 환자들은 전신 쇠약, 호흡 곤란, 현기증, 식물인간 위기 시 죽음에 대한 두려움과 같은 다른 불쾌한 감각을 경험합니다. 빈맥의 중요한 특징은 불안, 신체 활동, 음식 섭취, 커피, 차, 음주 등 여러 유발 요인의 존재 여부에 따라 변동하는 불안정성입니다. 일부 환자에서는 과호흡 검사가 빈맥을 유발하는 강력한 요인이 될 수 있습니다. 일부 환자에서는 빈맥이 매우 지속되어 디지탈리스와 노보카인아마이드에 반응하지 않을 수 있지만, 베타 차단제에는 반응할 수 있다는 점을 덧붙여야 합니다. 이러한 경우, 기질적 심장 질환을 배제하는 것 외에도 갑상선 중독증을 감별 진단에 포함해야 합니다.

식물인간 위기(vegetative crisis) 구조에서 발작적으로 발생하는 빈맥은 발작성 빈맥(paroxysmal tachycardia) 발작과 감별해야 합니다. 발작성 빈맥은 갑작스러운 발생 및 소실, 더 심한 빈맥(심실 빈맥의 경우 분당 130~180회, 심방 빈맥의 경우 분당 160~220회), 심전도 변화(P파의 변형 또는 왜곡, 전도 장애 등)를 특징으로 합니다.

서맥

식물성 디스토니아 증후군에서 심박수가 느려지는 현상(1분당 60회 미만)은 빈맥보다 훨씬 덜 흔합니다. 가장 흔한 증상은 심계항진, 즉 맥박이 약해지거나 사라지는 느낌입니다. 이러한 불쾌하고 고통스러운 감각은 미주신경-섬엽성 식물성 위기가 발생하거나, 환자가 숨을 거의 쉬지 않고 깊고 긴장하게 쉬는 심한 과호흡 위기 동안 특히 급격히 심해집니다.

지속적인 심박수 감소는 다른 심장 질환을 동반하는 "동맥경화증후군"을 배제하기 위해 철저한 심장학적 분석이 필요합니다.

수축기외 부정맥

조기수축의 출현은 심장에서 발생하는 대부분의 불쾌한 감각, 즉 중단, 갑작스러운 움직임, 심계항진, "얼어붙는 듯한" 느낌, 호흡 곤란, 현기증, 머리의 뜨거운 섬광 등이 발생하는 가장 흔한 병리생리학적 근거입니다.

자율신경 기능 장애 환자의 기외수축 빈도는 30%에 달합니다. 이는 임상 전 기외수축도 인구에서 상당히 흔하기 때문이며, 24시간 모니터링을 통해 안정 시 31%, 운동 시 33.8%에 달합니다.

다른 리듬 장애와 마찬가지로, 수축외 부정맥은 자율신경 장애 증후군의 틀 안에 있으며, 정신의학적 증상과 밀접하게 연관되어 있으며, 그 역학에 따라 달라지며, 향정신성 약물, 심리 치료, 호흡 운동의 영향으로 감소합니다.

동맥압의 자율신경 조절 장애 증후군

식물성 디스토니아 환자의 36%에서는 역동증후군(심장 및 부정맥과 함께)의 증상으로 혈압 변동이 나타납니다.

동맥 고혈압 증후군

자율신경계 기능 장애(일과성, 불안정성, 심인성 고혈압)를 동반한 동맥 고혈압 증후군은 환자의 16%에서 발견됩니다. 대부분의 경우, 두통(누르는 듯한, 쥐어짜는 듯한, 박동하는 듯한, 타는 듯한, 터지는 듯한 두통), 머리 무거움, 머리의 혼란, 전신 쇠약 및 기타 정신식물성 증후군의 징후가 있을 때 호소합니다. 정신 변화의 특징 중 하나는 다양한 신경증 증후군(건강 불안, 불안, 우울, 무력증)의 틀 안에서 환자의 정서적 긴장이 심해지는 것입니다. 일부 환자는 극심한 공포증을 호소하며, 환자는 질병의 원인과 치료법을 적극적으로 찾습니다. 정신식물성 증상은 다양하며, 환자에게 정신식물성 증후군의 영구적이고 발작적인 징후가 있음을 나타냅니다. 혈압 수치는 일반적으로 150-160/90-95mmHg로 중간 정도입니다. 동맥압 상승은 정신식물성 발작 중에 가장 두드러집니다. 발작 외에도 동맥압의 높은 불안정성이 관찰되며, 이는 종종 환자의 감정 상태에 따라 달라집니다. 정신식물성 증후군의 구조상 두통, 심장 통증, 척추 통증과 같은 통각 증상이 매우 흔합니다.

혈압 불안정성을 파악하기 위해 반복적으로 혈압을 측정하는 기술을 사용할 수 있습니다. 환자와 대화하기 시작할 때 혈압을 측정하고, 대화가 끝나갈 무렵에도 세 번 더 측정합니다.

감별 진단을 위해서는 고혈압의 초기 증상인 고혈압과 이긴장성 고혈압을 구분해야 합니다. 고혈압은 혈압 상승, 안저 변화, 심전도 변화가 더 안정적으로 나타나는 것이 특징입니다. 식물발작과 달리 고혈압 위기는 더 짧습니다(식물발작은 30분에서 수 시간까지 지속될 수 있음). 혈압은 대부분 높은 수치에 도달하며, 구토를 동반한 심한 두통이 나타날 수 있습니다. 정서 증상은 덜 두드러집니다. 한 환자에서 두 가지 유형의 발작(고장성 및 식물성)이 함께 나타날 수 있으므로, 비발작기에 확인된 진단 기준에 초점을 맞추고, 심장 역학의 특정 징후를 고려해야 합니다.

동맥 저혈압 증후군

이 증후군(105-90/60-50 mm Hg)은 무력증 체질과 자율신경계의 부교감 신경 긴장도가 우세한 사람들에게서 가장 흔하게 발견됩니다. 동맥 저혈압은 정신식물성 증후군의 "만성적" 또는 오히려 영구적인 형태로 나타나는 증상으로, 지속적인 무력증과 함께 나타납니다.

환자들은 다양한 유형의 두통을 호소하지만, 대부분 혈관성 편두통 유형의 두통이 우세합니다. 박동성 두통은 경우에 따라 증가하여 거의 편두통 수준(저혈압과 편두통이 매우 흔함)에 도달합니다. 동맥압이 급격히 감소하면 실신이 발생할 수 있습니다. 환자들은 종종 어지럼증이나 지방성 두통으로 표현되는 기립성 증상을 보입니다.

두통은 종종 현기증, 걷는 동안 불안정함, 심장 부위의 통증, 심계항진, 호흡 곤란 등의 증상과 함께 나타납니다.

혈압이 지속적으로 감소하는 경우 환자의 잠재적인 만성 부신 기능 부전을 배제해야 합니다.

동맥압 불안정 증후군

식물성 디스토니아의 가장 특징적인 증상은 바로 동맥압의 불안정성입니다. 위에서 설명한 일시적인 동맥압 상승 또는 감소는 본질적으로 동맥압 불안정성 증후군의 다양한 증상이며, 이는 심박수 조절의 불안정성과 함께 심혈관 디스토니아 개념의 진정한 내용을 구성합니다.

디스토니아 불안정성은 감정 영역과 신경내분비 조절 기전의 동일한 불안정성을 반영한다는 점에 유의해야 합니다. 동시에, 동맥압 변동을 유발하는 요인은 심인성 영향, 기상학적 변동, 내분비 기능 장애 등 매우 다양할 수 있습니다.

일반적으로 환자들은 심혈관계와 다른 내장계 모두에서 다양한 장애를 복합적으로 겪습니다.

심전도 이상 증후군

자율신경 장애가 있는 환자의 ECG에 대한 특별 연구에서 다음과 같은 유형의 ECG 변화가 밝혀졌습니다.

1. 일반적으로 양성 T파의 진폭이 증가하는 것이 오른쪽 흉부 리드에서 기록되고, 같은 리드에서 S- T 구간의 증가와 결합됩니다.
2. 리듬 장애와 자동성 장애는 심전도에 다양한 형태의 부정맥, 조기수축, 동맥성 빈맥, 심박수 감소로 나타납니다.
3. ST 분절과 T 파 의 변화는 자율신경 기능 장애 환자에서 가장 흔하게 나타납니다. ST 분절 의 일시적인 감소, 변동, 그리고 양성 T 파의 역전이 나타납니다. 또한 ST 분절이 등선위로 가성관상동맥적으로 상승하는 양상이 나타나는데, 이는 조기 또는 조기 재분극 증후군입니다. 연구자들은 이 증후군의 발생을 부교감신경의 영향이 우세한 심장의 전기적 활성화에 대한 신경식물학적 조절의 불완전성과 연관시킵니다.

심혈관 강직 증상의 병인 및 증상 형성 문제

최근 몇 년 동안, 심혈관 디스토니아 증상은 국내 식물학자들의 집중적인 연구 주제가 되어 왔습니다.

사실, 심혈관 질환 분석은 더 광범위한 문제, 즉 일반적인 자율신경 디스토니아의 기본 개념의 원천이었습니다.자율신경 병리학 문제에 대한 20년간의 연구를 요약한 AM Vein 외(1981)의 논문과 러시아 자율신경 센터 팀의 후속 출판물에서 대부분이 심인성인 자율신경(심혈관 포함) 질환의 병인에 대한 현대적 아이디어가 자세히 설명되어 있습니다.자율신경 디스토니아 증후군의 병인 메커니즘 구조의 다차원성이 표시됩니다.기능적 신경학적 접근법을 사용하여 뇌 활성화 항상성 장애, 비특이적 뇌 시스템의 통합 기능 장애(붕괴 증후군)로 표현되는 기본 병인 메커니즘을 식별하고 자율신경 질환 메커니즘에서 에르고트로픽 및 트로포트로픽 시스템의 역할을 확립할 수 있었습니다. 자율신경 장애가 있는 환자에서는 자율신경 기능의 일주기 조직 장애와 뇌반구 간 상호작용의 붕괴가 나타나는 것으로 나타났습니다.

최근 몇 년 동안, 심혈관 질환을 포함한 식물인간 질환의 증상 형성 기전 중 일부에서 정신식물성 질환의 필수적 증상인 호흡 기능 장애가 중요한 역할을 한다는 사실이 밝혀졌습니다. 호흡 기능 장애, 더 정확히는 과호흡 증상이 고려 중인 다양한 임상 현상의 증상 발생에 미치는 영향을 고려할 때, 다음 사항들을 강조해야 합니다.

1. 호흡 패턴의 변화(왜곡)는 횡격막 가동성 감소(관성, 횡격막 차단)로 구성되며, 자율신경 기능 장애 환자의 80%에서 발생합니다(X선 검사 중). 이는 심횡격막 비율의 위반으로 이어집니다.
2. 호흡의 횡격막 부분이 멈추면 늑간근, 사다리근, 가슴근, 어깨 근육의 보상적 기능 과잉이 발생하여 근육통과 국소적 긴장이 발생하는데, 이것이 심장 부위인 가슴 부위의 통증의 원인입니다.
3. 여러 저자에 따르면, 저탄산성(호흡성) 알칼리증은 관상동맥 경련과 헤모글로빈의 산소 친화도 증가(보어 효과)를 통해 심근의 산소 공급에 영향을 미칠 수 있으며, 이는 저탄산혈증과 알칼리증에서 자연적으로 발생합니다. 증상 형성의 광범위하고 다차원적인 기전에서 저탄산혈증의 역할은 L. Freeman, P. Nixon(1985)의 연구에서 고찰되었습니다.

말초 자율신경 부전 연구는 심혈관 질환의 병인 및 증상 형성 분석에 대한 새로운 접근법의 흥미로운 가능성을 제시합니다. 동시에, 자율신경 발작 환자의 심혈관 반사 분석을 통해 자율신경 부전의 간접적인 징후, 특히 부교감신경 부전을 확인할 수 있었으며, 이는 자율신경 부전의 기능적 특성을 시사할 수 있습니다.

실용적인 관점에서 보면, 우선 흉통의 특징을 신중하게 파악하는 것이 중요합니다. 이를 통해 환자를 다음 범주 중 하나로 즉시 분류할 수 있습니다. 모든 면에서 전형적인 협심증 발작이 있는 경우, 협심증의 특징이 아닌 분명히 비정형적인 심장 통증이 있는 경우입니다.

이러한 특징을 얻기 위해서는 의사에게 통증의 시작, 중단 및 모든 특징에 대한 모든 상황에 대해 적극적으로 명확히 하는 질문을 해야 합니다.즉, 의사는 환자의 이야기에만 만족해서는 안 됩니다.통증의 정확한 위치를 파악하기 위해 환자에게 손가락으로 어디가 아프고 어디가 방사되는지를 가리키도록 요청해야 합니다.환자는 항상 다시 진찰을 받고 다른 곳에 통증이 있는지, 정확히 어디에 있는지 다시 질문해야 합니다.또한 통증과 신체 활동 사이의 실제 연관성을 찾는 것도 중요합니다.즉, 운동 중에 통증이 나타나는지, 그리고 통증이 환자로 하여금 운동을 멈추게 하는지, 아니면 운동 후 얼마 후에 통증이 나타나는지 확인해야 합니다.후자의 경우, 협심증의 가능성이 크게 줄어듭니다.또한 통증이 항상 거의 같은 부하에서 발생하는지, 아니면 후자의 범위가 경우에 따라 크게 달라지는지도 중요합니다. 특정 에너지 소비를 필요로 하는 신체 활동에 대해 이야기하는지, 아니면 자세나 팔 움직임 등의 변화만을 이야기하는지 파악하는 것이 중요합니다. 통증의 발생 및 중단에 대한 특정 고정관념과 그 임상적 특징을 파악하는 것이 중요합니다. 이러한 고정관념의 부재, 통증의 발생 및 중단 조건의 변화, 통증의 국소화, 조사, 그리고 양상의 차이 등은 진단에 대한 의심을 불러일으킵니다.

면접 자료를 기반으로 한 흉통의 감별 진단

통증 진단 매개변수	협심증의 전형적인 증상	협심증에는 일반적이지 않음
성격	짜다, 짜다	찌르는 듯한, 아픈, 찌르는 듯한, 타는 듯한
현지화	흉골의 아래쪽 1/3, 가슴의 앞쪽 표면	위, 왼쪽 쇄골 아래, 겨드랑이 부위, 어깨뼈 아래만, 왼쪽 어깨, 다른 곳
조사	왼쪽 어깨, 팔, IV 및 V 손가락, 목, 아래턱	왼손의 I 및 II 손가락, 드물게 목과 턱에 발생
출연 조건	신체 활동 중, 고혈압 위기, 빈맥 발작	돌릴 때, 구부릴 때, 팔을 움직일 때, 심호흡할 때, 기침할 때, 큰 음식을 먹을 때, 누워 있을 때
지속	최대 10~15분.	단기(초) 또는 장기(시간, 일) 또는 다양한 기간
통증 중 환자의 행동	휴식에 대한 욕구, 부하를 계속할 수 없음	장기간의 불안, 편안한 자세를 찾음
통증을 멈추기 위한 조건	운동을 중단하고 휴식을 취한 후 니트로글리세린을 복용하세요(1~1.5분)	앉거나 서 있는 자세로 이동, 걷기, 기타 편안한 자세, 진통제, 제산제 복용
관련 증상	호흡곤란, 심계항진, 중단

니트로글리세린의 실제 효과를 명확히 밝히고, 환자의 효과에 대한 말에 절대 만족하지 않아야 합니다. 복용 후 1~1.5분 이내에 심장 통증이 어느 정도 사라지면 진단적 가치가 있습니다.

물론, 심장 통증의 구체적인 사항을 결정하려면 의사의 시간과 인내심이 필요하지만, 이러한 노력은 이후 환자를 관찰하는 동안 의심할 여지 없이 정당화되어 견고한 진단 기반을 마련할 것입니다.

통증이 비정형적이거나 완전하거나 불완전한 경우, 특히 위험 요소가 없거나 심각도가 낮은 경우(예: 중년 여성의 경우)에는 심장 통증의 다른 가능한 원인을 분석해야 합니다.

임상에서 가장 흔한 것은 허혈성 심장 질환을 유발할 수 있는 세 가지 유형의 심장외 통증, 즉 식도, 척추 질환 통증, 그리고 신경성 통증이라는 점을 명심해야 합니다. 흉통의 실제 원인을 파악하는 데 있어 어려움은 흉부 내부의 내장 기관(폐, 심장, 횡격막, 식도)이 자율신경계를 포함하여 서로 겹치는 신경 분포를 가지고 있다는 사실과 관련이 있습니다. 이러한 기관의 병리학적 특징에서 완전히 다른 기원의 통증 감각은 국소화 및 기타 특징에서 어느 정도 유사성을 가질 수 있습니다. 일반적으로 환자는 내부의 심부 장기에서 발생하는 통증은 파악하기 어렵고, 표층 기관(갈비뼈, 근육, 척추)에서 발생하는 통증은 훨씬 더 쉽게 파악할 수 있습니다. 이러한 특징들은 임상 데이터를 기반으로 심통의 감별 진단 가능성을 결정합니다.

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