폐 이식

폐 이식 - 최적의 약물 치료에도 불구하고 사망 위험이 높은 호흡 부전 환자의 생명을 구할 가능성. 특발성 폐 섬유증, 낭포 성 섬유증, A1-트립신 결핍증, 차 폐 고혈압 -; 가장 흔한 적응증은 만성 폐쇄성 폐 질환 (만성 폐쇄성 폐 질환 COPD 만성 폐쇄성 폐 질환)이다. 덜 일반적인 징후는 간질 성 폐 질환 (예 : 유육종증), 기관지 확장증, 선천성 심장병입니다.

한쪽 또는 양쪽 폐의 이식은 심장 관련없이 대부분의 폐 질환에서 동등한 성공과 함께 사용됩니다. 예외는 두 폐의 이식이 바람직한 만성 확산 감염 (예 : 기관지 확장증)입니다. 심장 - 폐 복합체의 이식은 Eisenmenger 증후군 및 중증의 비가역성 심실 기능 장애가있는 폐 질환으로 나타납니다 . Corpulmonale (폐 심장)은 폐 이식 후에 종종 그러한 상태가 반복되기 때문에 그러한 이식 수술의 적응증이 아닙니다. 하나 또는 두 개의 폐 이식은 심장 - 폐 복합체의 이식보다 동등하게 자주 수행되고 적어도 8 회 이상 수행됩니다.

상대 금기는 나이, 활성 흡연, 이전 흉부 수술 (양쪽 폐, 55 이식 된 심장 - 폐 복합체의 이식 한 폐, (60)의 이식 65 년), 및 낭포 성 섬유증을 가진 일부 환자 및 일부 의료 센터를 포함하는 -에 의한 폐 감염을 Burkholderia cepacia 의 내성 균주로 사망 위험이 유의하게 증가한다.

거의 모든 폐는 뇌사와 일하는 마음으로 기증자 시신에서받습니다. 드물게, 기증자의 기관이 적합하지 않은 경우, 기증자의 몫은 이식을 위해 사용됩니다 (보통 부모에서 어린이로 이식 할 때). 기증자 (파 산소에 의해 입증되는 바와 같이, 활성 폐 질환을 갖지 않는, 흡연자 육십오년 세 미만의 사람 일 수 ₀₂ / FI는 ₀₂ > 250-300 mmHg로. 아트.) 폐 컴플라이언스 (최대 흡기 압 <30cm의 H의 O V _T 15 ml / kg 및 양성 호기압 = 5 cmH2O) 및 기관지 내시경 검사를 통한 정상적인 거시적 사진. 기증자와 수혜자는 해부학 적으로 크기 (방사선 검사로 결정) 및 / 또는 생리 학적으로 (총 폐 부피) 맞아야합니다.

이식 시간 방향이 폐색의 정도와 같은 요소에 의해 결정한다 (1 초 강제 호기량, FEV1, FEV는 - 호기량 COPD, A1 트립신 결핍증 또는 낭성 섬유증 <25 % -30 % PRED 환자 강제); Pa <55mmHg. P. 50mmHg 초과의 Ra p. 우심방의 압력은 10mmHg보다 큽니다. 예술. 최고 수축기 혈압> 50 mmHg. 예술. 원발성 폐 고혈압 환자; 질병의 임상 적, 방사선 학적 및 생리 학적 증상의 진행.

폐 이식은 여전히 현대 이식의 가장 발전되지 않은 영역 중 하나입니다. 폐 이식의 성공적인 시행은 기증자 및 수혜자의 적절한 선택, 거부 위기의 조기 진단, 면역 억제의 효과, 수술 후 정확한 항 감염 요법에 달려있다.

폐 실질 또는 혈관 파괴의 폐 손상 말단 단계의 발달은 성인 환자에서 장애 및 사망의 주요 원인 중 하나이다. 폐 질환의 말기 단계의 치료를 위해 몇 가지 이식 방법이 개발되었는데, 각각이 이론적 및 실제적 이점이 있습니다. 여기에는 폐 이식, 심장 - 폐 복합체가 포함됩니다. 폐 이식을위한 절차 선택은 원주의 폐를 제자리에 남겨 두는 결과에 크게 근거합니다. 예를 들어, 단일 폐 폐 이식은 반대편 폐에 존재하는 감염 또는 심각한 수포 기종의 존재시에는 나타나지 않습니다. 교차 감염은 건강한 이식 폐를 감염시키고 원시 폐의 뚜렷한 수포가있는 병변은 관류와 인공 호흡 및 종격동 변위간에 큰 불일치를 초래할 수 있습니다. 그러한 경우에, 두 폐의 이식이 선호된다. 단일 폐의 이식은 IR 없이는 가능하며 출혈로 인해 거의 복잡하지 않습니다. 단일 폐 이식의 또 다른 이점은이 폐 기관지 문합이 2 개의 폐 블록을 이식하는 단일 기관 문합과 비교하여 훨씬 적은 합병증으로 치료된다는 것입니다.

즉시 두 폐의 이식은 폐 고혈압의 말기 단계의 치료에서 더 나은 기능적 결과로 이어질 수 있습니다. 한 번에 두 개의 폐를 이식하는 경우, 완전한 전신 헤파린과 광범위한 종격동 해부학 적 절제술을 시행하는 것이 필수적입니다.이 두 가지 요소 모두 수술후 응고 병증의 위험을 크게 높입니다. 최근 임상 실습에 사용되는 양측 순차적 폐 이식은 기관지 내 문합을 사용할 때의 이점을 결합하고 IR을 포기하기 때문에 두 개의 폐 블록을 이식하는 방법의 대안이 될 수 있습니다.

우심실 부전으로 인한 만성 폐 고혈압 진단을 확정 할 때 선택 방법은 심장 - 폐 이식입니다. 그러나, 심장의 기능적 기능이 보존되어있는 경우, 격리 된 폐 이식은 말기 폐 질환 환자에게 최적 일 수 있습니다.

폐 실질의 말단 단계에서의 호흡기 계통의 해부학 적 생리 학적 특징 및 병리 생리 학적 변화 폐 실질 세포의 말기 단계는 병인학 적, 제한적, 폐쇄적 또는 전염성이다. 제한적 폐 질환은 간질 섬유증에 의해 특징 지어지며 폐의 신축성과 신축성을 상실합니다. 본질적으로 대부분의 섬유 성 질환은 특발성 (원인 불명)이지만 흡입 손상이나 면역 반응으로도 발생할 수 있습니다. 간질 성 폐 질환은 혈관에 영향을 주어 폐 고혈압이 나타난다. 이 카테고리의 질병은 유지 된 공기 유량에서의 폐 용적 및 확산 용량의 감소로 기능적으로 나타납니다.

폐쇄성 폐 질환의 말기 단계의 가장 흔한 원인은 흡연으로 인한 폐기종이지만, 천식 및 비교적 드문 선천적 인 질병을 비롯한 다른 원인이 있습니다. 그중 α1- 항 트립신 결핍은 심각한 수포 기종과 관련이있다. 폐쇄성 질환에서는 호흡계의 저항이 급격히 증가하고 호기의 속도가 감소하고 잔류 체적이 급격하게 증가하며 환기 - 관류 관계가 위반됩니다.

폐 질환의 말기 단계의 감염성 병인은 낭포 성 섬유증 및 기관지 확장증이다. 낭포 성 섬유증은 말초 호흡 기관 점액, 만성 기관지염 및 기관지 확장의 봉합을 유발합니다. 또한, 말기 폐 질환은 원인 불명의 비교적 드문 질환 증가로 인해 LSS 근육 증식 및 섬유증 LA 세동맥의 작은 직경에 의해 발현되는 일차 폐동맥 고혈압에 기인 할 수있다. 폐 동맥류의 변형의 또 다른 이유는 Eisenmenger 증후군과 확산성 동정맥 기형이있는 EPS입니다.

폐 질환의 말 기 단계에서 이식의 주된 징후는 내성의 점진적인 악화, 증가 된 산소 요구 및 CO2 지연이다. 이식을 미리 결정 짓는 다른 요소는 영구 주입 지원의 필요성의 출현과 물리적 및 사회적 파산의 징후입니다.

수술은 기능 장애의 증가율과 폐 고혈압의 진행을 보상하기위한 전립선의 능력에 달려 있습니다. (호흡 근육의 힘이 성공적으로 복구에 매우 중요하기 때문에) 기증자의 장기를 얻기의 한계를 감안할 때, 폐 이식에 특별한 금기는 기계 환기에 뚜렷한 고갈, 신경 근육 질환이나 의존성을 포함한다; 심한 가슴 기형 또는 흉막염 (수술 절차 및 수술후 합병증의 합병증); 우심실 부전 또는 글루코 코르티코이드 의존증의 진행 (문합기도의 치유가 스테로이드에 의해 방해되기 때문에).

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폐 이식 : 수술 전 준비

수술 전 폐 기능과 우심 도관 연구, 환기 - 관류 비 및 동맥혈 가스 매개 변수에 대한 연구는 유도 중 및 유도 후 발생할 수있는 어려움을 예측하는 데 매우 유용합니다. 예를 들어, 폐 호기 공기 병리 지연의 유량을 감소시키는 것은 저산소 혈증과이 증가 마스크 환기시 및 기관 내 삽관 한 후 혈역학 적 불안정성을 야기한다. 우심실 기능 부전은 폐동맥의 단일 폐 환기 또는 결찰이 시작될 때 거의 갑자기 나타나기 때문에 상승 된 DLA는 IR의 필요성을 나타내는 척도가 될 수 있습니다. 폐 고혈압이없는 경우에도 가스 교환이 손상되므로 이러한 경우에 정맥 우회를위한 장치가있는 것이 좋습니다. 분명히, 호흡 곤란이 유도 이전에 경정맥 정맥 도관 삽입술에 심각한 어려움을 초래할 수 있지만, 전신과 폐 혈압을 모니터링하는 것은 폐 이식에서 매우 중요합니다.

한 폐의 이식

한쪽 폐의 이식 수술은 폐 절제술과 새로운 폐의 이식뿐 아니라 기관지로 이동하기 위해 혈관 조영대에 망막의 동원을 포함합니다. 기본 폐 동등하게 손상으로 인해 기술적 인 이유로 왼쪽 폐를 선택 흉막 흉터 이식의 흔적 경우 왼쪽보다 작은 경우 사용할 수있는받는 사람의 오른쪽 폐 정맥, 왼쪽 기관지가 쉽게 가슴의 왼쪽 절반 이상 기증자 빛에 적응하기 위해, 또한, 더 이상 없다 받는 사람, 크기. 대부분의 외과 의사는 제거하는 동안 기증자의 폐가 붕괴되는 것을 선호하며, 기관지 차단제와 이중 루멘 기관지 튜브가 이러한 목적으로 사용됩니다.

입문 마취를 위해서는 신속한 삽관 법이 사용되며, 심혈관 억제제와 히스타민 유사 효과 (예 : etomidate, vecuronium bromide)가없는 약제가 선호됩니다. Bullae 또는 상승 된 LSS 환자뿐만 아니라 100 % 산소가 동맥혈의 수용 가능한 포화 상태를 유지하는 데 필요한 경우에는 일산화 질소의 사용을 피합니다. 마취를 유지하기 위해서는 오피오이드를 고용량으로 성공적으로 사용하고 강력한 IA를 장시간 작용하는 근육 완화제와 함께 사용하십시오. 단일 폐 환기의 발병과 함께, 원칙적으로 가스 교환 및 혈류 역학에 심각한 혼란이 있습니다. 이러한 조건에서 산소 공급을 개선하기위한 방법은 폐동맥의 결찰 중 독립적 인 폐에서 종속 폐, CPAP 또는 고주파 환기에서 PEEP를 사용하는 것을 포함합니다. 그 순간 DL이 급격히 증가하면 우심실 부전이 발생할 수 있습니다.

혈관 확장제 및 / 또는 변비 약물은 우심실의 부담을 줄일 수 있으며, 효과가 없다면 한쪽 폐 환기를 계속해야합니다. 마찬가지로 폐동맥 절제술 전에 폐동맥이 압박 될 때 혈역학 적 매개 변수 또는 전신 동맥 포화가 악화되면 AIC를 사용해야 할 수도 있습니다.

기증자의 폐의 혈액 공급을 회복 한 후에, 국소 허혈은 종결되지만, 일반적으로 이식 체 동맥의 포화 상태가 정상적으로 환기 될 때까지 종료됩니다. 이 단계에서 기관지 내시경 검사는 호흡기에서 비밀 또는 혈액을 제거하여 이식 물을 공기로 채우기 위해 필요할 수 있습니다. 기관지 문합이 수행 되 자마자, 기관지 문합으로 싸여있는 손상되지 않은 혈관 척추를 따라 대망이 흉부로 이동합니다. 가슴이 닫힌 후에 기관지 튜브가 표준 기관 튜브로 교체됩니다.

양 폐 이식

두 폐의 이식은 주로 원발성 폐 고혈압 또는 낭포 성 섬유증 환자에게 사용됩니다. 두 폐의 블록을 이식하는 수술은 앙와위 자세로 수행되며 두 폐가 동시에 대체되므로 AIC의 사용은 필수적입니다. 심장 마비 성 심정지는 모든 4 개의 폐 정맥 구멍을 포함하는 좌심방 유적의 문합을 수행하는 데 사용됩니다. 호흡 기관은 기관 수준에서 중단되므로 표준 기관 내 튜브가 사용됩니다. 기관의 전신 동맥혈 공급이 손상되면 혈관을 형성 한 망막으로 감싸 게됩니다. 광범위한 심근 해부는 종종 심장의 쇠퇴로 이어진다. 또한 수술 후 출혈의 발생을 억제하는 것이 어렵다. 두 개의 폐 블록을 이식 한 환자의 수술 적 치료를 위해 양면 순차적 단일 폐 이식이 도입되었지만 IC 및기도 문합의 필요성은 제거되었다. 이 수술의 상대적 단점은 연속적인 이식으로 두 번째 폐 이식의 허혈 시간이 상당히 연장된다는 것입니다.

폐 이식의 과정

프로스타글란딘을 함유하는 차가운 결정질 방부제 용액이 폐동맥을 통해 폐로 주입됩니다. 기증자 장기는 현장에서 또는 폐 - 심장 분지에 의해 얼음 염 용액 에 의해 냉각 된 다음 제거됩니다. 항생제 치료의 예방 과정이 처방됩니다.

한쪽 폐의 이식은 후 외측 개흉술을 필요로합니다. 자신의 폐가 제거되고, 문합은 기관지, 폐동맥, 기증자 폐의 폐 정맥의 해당 스텀프로 형성됩니다. 적절한 치유를 달성하기위한 기관지 문합술은 장중첩증 (한 쪽 끝을 다른 쪽 끝에 삽입) 또는 망막 또는 심낭으로 감싸는 것을 필요로합니다. 장점은 수술의 단순 기술, 인공 순환 시스템 및 전신 항응고제 (일반적으로), 다른 수용자를위한 동일한 기증자로부터의 대 측 폐의 정확한 크기 및 적합성을 사용할 필요가 없다는 것입니다. 단점은 자신과 이식 된 폐 사이의 환기 / 관류 사이의 불일치 가능성과 단일 기관지 문합의 빈약 한 치유의 가능성을 포함한다.

두 폐의 이식에는 흉골 절개술 또는 전방 흉곽 절개술이 필요합니다. 이 과정은 한쪽 폐의 2 회 연속 이식과 비슷합니다. 주요 장점은 모든 손상된 조직을 완전히 제거하는 것입니다. 단점은 기관 문합의 치유가 잘 이루어지지 않는다는 것입니다.

심장 - 폐 복합체의 이식은 폐 - 심장 분지를 이용한 내측 흉골 절개술을 필요로합니다. 대동맥, 우심방 및 기관 문합이 형성되고, 기관 문합은 분기 지점 바로 위에 형성됩니다. 관상 - 기관지 내시경이 심장 - 폐 복합체 내에서 이루어지기 때문에 이식의 기능 향상과 기관 문합의보다 안정적인 치유가 주요 이점입니다. 단점은 인공 순환 장치의 사용과 크기의 정확한 선택, 환자 한 명을위한 3 개의 기증자 기관의 사용과 같은 긴 조작과 필요성입니다.

이식 된 폐의 재관류 전에, 수혈자는 종종 메틸 프레드니솔론을 정맥 내로 처방 받는다. 면역 억제 요법의 일반적인 과정은 칼시 뉴린 (cyclosporin 또는 tacrolimus) 억제제, purine 대사 억제제 (azathioprine 또는 mycophenolate mofetil) 및 methylprednisolone을 포함합니다. 이식 후 첫 2 주 동안 항 트롬 사이트 글로불린 또는 OKTZ는 예방 적으로 처방됩니다. 글루코 코르티코이드는 기관지 문합의 정상적인 치료를 위해 폐지 될 수 있습니다. 그들은 다른 약물 (예 : cyclosporine, azathioprine)의 고용량으로 대체됩니다. 면역 억제 요법은 무기한 지속됩니다.

면역 억제 치료에도 불구하고 대부분의 환자에서 거부 반응이 나타납니다. 증상 및 객관적 징후는 초급 성, 급성 및 만성 형태와 유사하며 발열, 호흡 곤란, 기침, 감소 SA0 포함 ₂, 흉부 방사선 사진에서 간질 침윤의 발생을, FEV 이상 10~15% 감소. 과 절제 거부는 이식 수술 중 허혈성 손상이 원인 인 초기 이식편 기능 장애와 구별되어야합니다. 진단은 작은 혈관의 혈관 주위 림프구 침윤이 발견되는 기관지 경 검사 (bronchoscopic transbronchial biopsy)에 의해 확인됩니다. 일반적으로 정맥 내 글루코 코르티코이드가 효과적입니다. 재발 성 또는 내성의 경우의 치료는 다른 방식으로 수행되며, 다량의 글루코 코르티코이드, 사이클로스포린 에어로졸, 항 외투 세포 글로불린 및 SCC를 포함한다.

만성 거부 반응 (1 년 이상 경과)은 환자의 50 % 미만에서 발생합니다. 그것은 종종 기관지염을 없애거나 죽상 경화증의 형태를 취합니다. 급성 거부 반응은 만성 질환의 위험을 증가시킬 수 있습니다. 폐색 성 세기관지염 환자에서 기침, 호흡 곤란, 호흡 기관에서의 물리적 또는 방사선 학적 징후로 FEV가 감소하거나 그렇지 않은 경우. 감별 진단을 위해서는 폐렴을 피해야합니다. 진단은 기관지 내시경 및 생검 데이터를 기반으로합니다. 특별한 치료법은 없지만 글루코 코르티코이드, 항 치매 글로불린, OKTZ, 사이클로스포린 흡입 및 재 이식을 권장 할 수 있습니다.

가장 흔한 수술 합병증은 기관 또는 기관지 문합의 치유가 부족한 경우입니다. 한쪽 폐를받는 환자의 20 % 미만이 호흡 곤란과기도 폐쇄의 원인이되는 기관지 협착을 일으 킵니다. 그것은 벽의 팽창과 설치로 치료할 수 있습니다. 다른 수술 합병증으로는 횡격막의 쉰 목소리와 마비가 있습니다. 이는 재발 성 후두 또는 횡격막 신경의 병변의 결과입니다. 미주 신경의 흉부 부의 병변으로 인한 위장관 운동 장애; 기흉. 일부 환자에서는 심실 성 부정맥이 발생할 수 있는데, 이는 아마도 폐정맥과 심방 사이의 봉합에서의 전도 변화 때문일 수 있습니다.

폐 이식의 예후는 무엇입니까?

기증자 시체의 이식에 - 첫 번째 년 생존율은 살아있는 기증자로부터 이식하고 77 % 환자 70 %입니다. 일반적으로 5 년 후의 생존율은 45 %입니다. 사망률 COPD 또는 실패 A1 트립신 환자의 일차 폐동맥 고혈압, 특발성 폐 섬유증 및 사르코 이드 증 환자의 이상 및 이하이다. 사망률은 두 가지 폐 이식에서보다 하나의 폐 이식에서 더 높습니다. 첫 달 동안 가장 흔한 사망 원인은 일차 이식 실패, 허혈 및 재관류 장애, cytomegalovirus를 제외한 감염 (예 : 폐렴); 1 개월과 1 년 사이에 가장 흔한 원인은 감염이며, 1 년 후에는 폐쇄성 세기관지염이 발생합니다. 사망에 이르는 위험 인자 중 거대 세포 바이러스 불일치 (긍정적 인 기증자,받는 사람 음수), HLA 항원 시스템의 차이 (HLA-DR), 당뇨병, 기계 환기 또는 강심제 지원 이전의 필요성과 감염에 의해 격리됩니다. 드문 경우이지만,이 질환이 재발하며, 종종 간질 성 폐 질환 환자에서 관찰됩니다. 호흡 곤란 반응 때문에 운동의 내약성이 다소 제한됩니다. 심장 - 폐 이식 후 1 년 후의 생존율은 환자 및 이식 환자의 경우 60 %입니다.

폐 이식 후 환자의 상태 평가

격리 폐 이식 후 환자의 수술 치료는 집중적 인 호흡기지지 및가요 지경 수행 기관지 조직 검사에 사용되는 폐 거부 감염 사이의 감별 진단을 포함한다. 초기 호흡 부전 보전 또는 재관류 손상에 기인 할 수 있으며, 낮은 심장 충전 압력에도 불구하고 현저한 산소 arterioalveolyarnogo 구배 감소 폐 조직 탄성 (낮은 폐 준수)과 실질 침윤의 존재를 특징으로한다. 이러한 경우에는 일반적으로 환기 PEEP으로 사용되지만, 최소값으로 유지 새로 복원 문합기도 흡입 압력의 특성을 부여. Fi02는 또한 가장 낮은 값으로 유지되어 충분한 혈액 포화를 허용합니다.

출혈, 기흉 및 hemo-, 초기 이식 부전을 포함 할 수있다 수술 합병증뿐만 아니라, 필요 기계 환기를 연장, 폐 이식은 감염성 합병증의 매우 높은 위험입니다. 폐는 환경에 직접 노출되므로 이식 가능한 내장 기관 중에서도 고유합니다. 이식 된 폐 감염의 감수성을 증가 이러한 및 기타 요인 - 림프 배수, 섬모 상피의 부족한 기능과기도를 통해 용접 라인의 존재의 위반. 첫 번째 수술 개월 동안 박테리아가 폐렴의 가장 흔한 원인입니다. 이 기간이 지나면 CMV 폐렴이 가장 빈번합니다. 폐 이식 후 급성 거부 반응의 빈도는 크며, 이는 임상 적 이유만으로도 감염과 구별하기가 매우 어렵습니다. 이러한 차이는 SCS가 거부 반응을 치료하는 데 사용되어 폐렴의 진행을 악화시키고 전신성 패혈증의 일반화를 자극 할 수 있기 때문에 중요합니다. 기관지 내시경 검사에서 얻은 기관지 폐포 세척액 또는 객담은 감염 원인 질환 진단에 유용 할 수 있습니다. 거부 반응을 진단하기 위해서는 기관지 생검 또는 개방성 폐 생검이 필요합니다.

출혈이 자주 특히 광범위한 종격동 혈관 담보와 흉막 병변 또는 Eisenmenger 증후군을 가진 환자에서 폐 이식이 단일 블록 후 발생하는 합병증이다. 횡격막은 미주 및 재발 성 후두 신경은 폐 이식시 위험이 높은, 그리고 손상은 인공 호흡기를 중지하고 적절한자가 호흡을 복원하는 과정을 복잡하게한다. 일차 치유는 보통 대부분의 기관지 문합에서 발생합니다. 아주 드물게 기관지 누공은 협착을 일으키며 실리콘 스텐트와 팽창으로 성공적으로 치료할 수 있습니다. 반대로기도 문합의 불일치는 치명적인 종격동 염을 유발할 수 있습니다. 심장 - 폐 이식을 수행 한 후, 작은 호흡 기관지의 파괴로 특징 지워지는 지목 형 세기관지염의 발생이 설명된다.

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