신장 검사의 기본 방법

점검

검사 시에는 전신 및 신체 발달의 특성, 피하 지방층, 근육의 상태(체중 감소, 체중 증가, 체액 저류 포함), 피부색 변화, 출혈성 및 기타 변화(선조, 영양 장애)의 출현 여부에 주의를 기울여야 합니다.

말기 신부전 환자에게서 의식 장애는 일반적으로 요독성 혼수 상태가 발생하고, 입에서 암모니아 냄새가 나고 "크고" 시끄러운 쿠스마울 호흡이 동반될 때 관찰됩니다. 프로그램 혈액투석을 받는 환자는 사용하는 물의 정화가 제대로 이루어지지 않아 알루미늄 잔류와 관련된 정신병이나 일종의 치매를 겪기도 합니다.

급성 사구체신염과 임신성 신병증에서는 불안, 혀를 깨물며 나타나는 단기간의 경련성 발작, 시각 장애(소위 신장성 자간전증, 고혈압 증후군, 과혈량증, 뇌부종과 관련됨)가 관찰됩니다.

부종은 신장 질환의 중요하고 특징적인 징후입니다. 얼굴과 발의 부종부터 체강 내 체액이 고이는 전두부종까지 그 심각도는 다양합니다. 신장 부종은 심장, 소화, 대사-전해질, 내분비계 부종과 감별해야 합니다. 뚜렷한 부종이 없더라도 체액 저류가 관찰될 수 있습니다. 이러한 숨겨진 부종을 진단하려면 체중 변화를 모니터링하고 이뇨 변화와 비교하며, 알드리치 물집 검사(등장성 염화나트륨 용액 0.2ml를 피내 투여하면 40분 이내에 흡수됨)를 시행해야 합니다.

빈혈이 없더라도 신염 초기에 나타나는 피부 창백함이 주목할 만합니다. 중증 만성 신부전 환자에서는 빈혈로 인한 창백함, 건조함, 그리고 피부의 옅은 황록색 색조(유로크롬 잔류에 의한 염색)가 관찰됩니다.

환자를 검사할 때 유전성 신병증의 특징인 배아발생이상 징후에 주의를 기울여야 합니다. 높은 구개, 골격계 이상(다지증 및 합지증, 슬개골과 손톱의 이형성), 구순열, 구개열, 청각 및 시각 장애.

신장이 상당히 비대해진 경우(기생충성 낭종, 수신증, 거대 신장 종양을 포함한 대형 낭종)에만 복부 비대칭이 발생할 수 있으며, 신우조직에 고름이 축적된 경우(신우염) 허리의 해당 부위가 매끄러워질 수 있습니다. 후자의 경우, 환자의 자세가 중요합니다. 즉, 아픈 쪽 다리를 구부리고 누워 있는 자세입니다.

신장과 방광의 촉진

일반적으로 신장은 거의 만져지지 않습니다. 매우 마른 체형에 무력증 체질(여성에게 더 흔함)인 경우에만 우측 신장의 아랫극을 만져볼 수 있는데, 이 오른쪽 신장은 좌측 신장보다 약간 낮은 후복막 공간에 위치합니다. 신장은 대부분 종양, 다낭성 질환 등의 질병으로 인해 신장이 비대해지거나, 신장이 낮아졌을 때(신하수증) 만져집니다.

신장 촉진은 환자를 다양한 자세로 눕힌 상태에서 시행할 수 있습니다. 등을 대고 눕거나(이스라엘 기준), 서 있거나, 앉거나, 무릎과 팔꿈치를 짚은 자세 등입니다. 그러나 대부분의 경우, 신장은 수평 자세와 서 있는 자세 모두에서 촉진합니다. 수평 자세의 경우, 복부 근육을 더 이완시킨 상태에서 신장을 촉진하는 것이 일반적으로 더 편리합니다. 동시에, 서 있는 자세(SP 보트킨 방식)에서 신장을 촉진하면 신장 탈출을 더 잘 확인할 수 있는 경우도 있습니다.

오브라초프-스트라제스코(Obraztsov-Strazhesko) 방법을 사용하여 수평 자세에서 신장을 촉진할 때, 환자는 다리를 쭉 뻗고 등을 대고 누워 손을 가슴에 얹고 복근을 최대한 이완합니다. 이러한 경우 의사는 평소처럼 환자 오른쪽 의자에 앉습니다.

오른쪽 신장을 촉진할 때는 왼손바닥을 환자의 요추 아래에 대고 손가락 끝이 척추 근처에 오도록 하고 검지는 12번째 갈비뼈 바로 아래에 위치하도록 합니다. 왼쪽 신장을 촉진할 때는 손바닥을 더 움직여 왼쪽 요추 아래에 놓습니다.

오른손의 네 손가락을 약간 구부린 채, 복벽에 수직인 늑골 아치 바로 아래, 해당 (오른쪽 또는 왼쪽) 직장근의 측면 가장자리에서 바깥쪽으로 놓습니다.

환자가 숨을 내쉬면 복벽 근육이 이완되면서 촉진하는 손가락이 점차 복강 깊숙이 들어가는 반면, 반대로 왼손의 손바닥으로 요추 부위를 누르면서 촉진하는 오른손에 더 가까이 가져오려고 노력합니다.

많은 교과서와 매뉴얼에서는 오른손을 허리에 얹은 왼손과 오른손 손가락이 접촉하는 감각이 느껴질 때까지 담그는 것이 일반적으로 권장됩니다. 하지만 실제로 학생들은 이러한 감각을 얻지 못하는 경우가 많으며, 이로 인해 신장 촉진의 전체적인 기법이 완전히 이해되지 않는 경우가 있습니다.

여기서 신장 촉진을 특징짓는 데 사용되는 "두 손의 접촉 감각"이라는 용어는 신중하게 이해해야 한다는 점을 명심해야 합니다. 신장 촉진 시, 의사의 오른손과 왼손 사이에는 두꺼운 요추 근육층, 내용물로 가득 찬 장 고리, 전복벽 근육, 피하 지방층, 그리고 피부가 있다는 것을 쉽게 알 수 있습니다. 두 손 사이에 이러한 "패드"가 있는데, 이 패드는 종종 놀라울 정도로 두꺼워 실제로 두 손의 "접촉" 감각을 얻는 것은 매우 드뭅니다. 이와 관련하여 일부 저자들은 해당 "패드"의 두께를 줄이기 위해 신장 촉진 전날 완하제를 처방할 것을 매우 적절하게 권고했습니다. 따라서 많은 경우 오른손의 손가락은 복근의 이완과 환자의 복벽 두께가 허용하는 한도 내에서 복강 깊숙이 잠깁니다.

오른손 손가락이 "한계"에 도달한 후, 왼손 손바닥으로 요추 부위를 동시에 누르면서 환자에게 "복부"를 이용하여 심호흡을 하도록 합니다. 신장을 촉진할 수 있다면, 신장의 아랫부분이 오른손 손가락 아래에 위치할 것입니다. 신장을 복강 뒷벽에 대고 누르면서 손가락은 신장의 앞면 을 따라 아래로 미끄러지듯 움직이며, "미끄러져 나가는" 순간 신장의 아랫부분을 명확하게 느낄 수 있습니다.

촉진 시 신장 의 모양 (보통 콩 모양),크기 (보통 신장의 길이는 약 12cm, 지름은 약 6cm), 운동성, 경도 (보통 치밀함, 탄력성, 유연성), 표면 (매끄러움) 등을 확인할 수 있습니다. 일반적으로 신장 촉진은 환자에게 통증이 없지만, 일부 환자는 촉진 중 메스꺼움과 유사한 불쾌한 감각을 경험할 수 있습니다.

신장의 아랫부분이 명확하게 촉진되는 경우, 이미 1등급 신구증의 존재를 의심할 수 있습니다. 1등급 신구증에서는 신장 아랫부분뿐만 아니라 윗부분도 촉진할 수 있으며, 3등급 신구증에서는 신장의 이동성이 매우 증가하여 사타구니 부위에서도 확인 가능하며, 때로는 복부의 다른 쪽 절반까지 이동하기도 합니다. 이 경우, 일반적으로 두 번째 신장의 이동성도 증가합니다.

신장을 만져서 얻는 위의 특성은 다양한 질병에 따라 달라질 수 있습니다. 예를 들어, 종양 손상이나 다낭성 질환이 있는 경우 신장의 크기가 커지고 표면이 울퉁불퉁해집니다. 수신증이 있는 경우 신장은 매우 부드러운 질감을 띠게 되고, 경우에 따라 요동을 느낄 수도 있습니다.

만져지는 신장은 간, 담낭, 비장, 대장의 간 또는 비장 만곡부와 구별되어야 합니다. 우선, 신장은 특징적인 강낭콩 모양의 모양 때문에 위의 기관들과 구별되며, 담낭이나 대장보다 더 단단한 질감을 가지고 있습니다.

간은 오른쪽 신장과 달리 더 표층에 위치하며, 이를 확인하기 위해 손가락을 복강 깊숙이 넣을 필요는 없습니다. 왼쪽 신장은 비장과 달리 더 수직적이고 안쪽에 위치합니다. 신장을 만져보면 마치 위로 "미끄러지는" 것처럼 느껴지지만, 간과 비장을 만져보면 그런 느낌이 들지 않습니다. 장 고리로 덮인 신장 부위를 타진하면 간과 비장을 타진하는 것과는 달리 고막음이 발생합니다.

마지막으로, 신장은 기용법 (Guyon's maneuver) 으로 불리는 탄력성(ballot)을 가지고 있습니다. 신장이 촉진되면 왼손 손가락으로 요추 부위를 짧고 빠르게 밀어낼 수 있습니다. 이 경우, 신장은 오른손의 촉진하는 손가락에 접근하여 손가락을 치고 뒤로 물러납니다. 이러한 탄력성은 간과 비장을 촉진할 때는 일반적으로 나타나지 않습니다.

환자를 똑바로 눕힌 자세에서 신장 촉진도 비슷한 방식으로 시행합니다. 이 경우, 환자는 의자에 앉은 의사를 마주 보거나 약간 옆으로 섭니다.

촉진법은 방광을 검사하는 데 때때로 사용됩니다. 빈 방광은 만져볼 수 없습니다. 방광이 상당히 차 있는 경우, 치골 부위에서 둥글고 탄력 있는 덩어리로 만져질 수 있습니다.

일부 사례에서 요로결석 환자는 촉진 시 특징적인 통증 부위를 호소합니다. 여기에는 늑골척추점(12번째 갈비뼈와 척추 사이의 각도), 상하부 요관 지점이 포함됩니다. 이 중 첫 번째 지점은 배꼽 높이의 복직근 바깥쪽 가장자리에 위치하고, 두 번째 지점은 전상장골극을 연결하는 선과 치골결절을 통과하는 수직선이 교차하는 지점에 위치합니다.

파스테르나츠키 증상의 정의와 방광 타진

장 고리로 앞쪽이 덮인 신장 부위를 타진하면 일반적으로 고막음이 발생합니다. 그러나 신장이 상당히 비대해진 경우, 장 고리가 움직이면서 타진 시 신장 부위에서 둔탁한 소리가 날 수 있습니다.

많은 신장 질환 진단에는 두드리기 방법이 사용되며, 이를 통해 파스테르나츠키 증상을 진단합니다. 이 증상을 평가할 때, 의사는 왼손을 척추 좌우 12번째 갈비뼈 부위에 대고 오른손 손바닥 끝(또는 구부린 손가락 끝)으로 짧고 가볍게 두드립니다. 파스테르나츠키 증상은 일반적으로 환자가 서 있거나 앉아 있을 때 진단하지만, 필요한 경우 환자가 누워서 요추 아래에 손을 얹고 밀어낼 때도 확인할 수 있습니다.

환자가 타격 순간 통증을 느끼는지 여부와 그 강도에 따라 파스테르나츠키 증상은 음성, 약양성, 양성, 그리고 매우 양성으로 평가됩니다. 양성 파스테르나츠키 증상은 요로결석(특히 간산통), 급성 신우신염, 부신염 등에서 관찰됩니다. 그러나 양성 파스테르나츠키 증상은 심한 신경근 증후군을 동반한 척추 골연골증, 갈비뼈, 요추 근육 질환, 그리고 때로는 복부 장기(담낭, 췌장 등) 질환에서도 관찰될 수 있다는 점을 유념해야 합니다.

타진법은 방광 상연의 위치를 파악하는 데에도 사용됩니다. 이 경우, 플렉시미터 핑거를 수평으로 놓고 배꼽 높이에서 시작하여 정중선을 따라 위에서 아래로 타진합니다. 방광이 비어 있는 경우, 고음은 치골 결합부까지 유지됩니다. 방광이 가득 찬 경우, 상연 부위를 타진하면 고음에서 둔탁음으로 변하는 것을 확인할 수 있습니다. 치골 위로 방광 상연이 돌출된 정도를 cm 단위로 기록합니다.

신장 청진

신장 부위와 신혈관의 청진은 매우 중요하며 신장 질환이 있는 모든 환자, 혈압이 높거나 팔의 맥박이 비대칭인 개인에게 반드시 시행해야 합니다. 그러나 본질적으로 모든 환자를 검사할 때 양쪽 신주위 부위의 복부에 대한 청진은 필수적입니다.

신장 부위에서 잡음(협착성 수축기 혈압)이 감지되면 신동맥(선천성 또는 후천성 신동맥 협착) 또는 이 부위의 대동맥 손상(동맥염, 신동맥 기시부에 플라그 형성을 동반한 죽상동맥경화증) 가능성을 의심하게 되며, 이는 특수 혈관조영술을 통해 확인됩니다. 혈압은 양쪽 팔(동맥압의 비대칭성)과 다리에서 측정해야 합니다.

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