신장 결핵-증상 및 진단

신장결핵의 증상

신장 결핵의 증상은 안타깝게도 드물고 비특이적입니다. 실질기(parenchymatous stage)에서는 염증 부위가 장기 조직에만 나타나는데, 임상 증상은 경미하고 미미할 수 있습니다. 경미한 권태감과 때때로 미열이 나타날 수 있습니다. 환자의 30~40%에서는 임상 증상이 나타나지 않을 수 있습니다. 진행됨에 따라 요추 부위 통증, 거대혈뇨, 배뇨곤란이 발생할 수 있습니다.

환측 통증은 초기 환자의 7%에서, 그리고 95%에서 진행된 파괴 과정을 동반합니다. 침윤성 염증이 진행되고 신장에서 소변이 배출되는 것을 방해하는 점진적인 과정의 배경에서 나타나는 둔통일 수 있습니다. 파괴가 발생하고 괴사성 건포성 종괴가 거부되는 경우, 특히 요관-신장 구획과 요관의 변화와 함께 통증이 신산통과 유사할 수 있으며, 오한, 발열, 중독 징후를 동반합니다. 그러나 신장의 급성 염증 과정의 뚜렷한 증상은 나타나지 않을 수 있습니다.

무통성 거대혈뇨는 환자의 17%에서 관찰됩니다. 특정 신장 손상의 징후인 동맥 고혈압은 초기 관찰 시 1%, 진행된 결핵의 경우 20%에서 나타납니다. 요약 통계에 따르면, 거대혈뇨는 8~10%의 사례에서만 발생하며, 크기가 크지 않고 소변 내 혈전 배출을 동반하는 경우는 드뭅니다.

신장 결핵의 가장 흔한 증상은 배뇨곤란, 잦은 배뇨통(초기 2%, 소실 및 완전 파열 시 59%)입니다. 배뇨곤란은 방광의 초기 손상으로 인해 발생합니다. 병력은 중요한 정보를 제공합니다. 폐결핵, 림프절 결핵, 삼출성 흉막염, 뼈 및 관절 결핵 등의 병력은 신장 결핵 가능성을 의심하게 합니다. 가족, 가정, 산업 현장, 수감 시설 등에서 결핵 환자와 장기간 접촉하는 것은 병력상 매우 중요합니다.

신장결핵 진단

폐 또는 기타 장기 결핵 병력, 신장 결핵과 동반된 신외 결핵, 가까운 친척의 결핵, 결핵 환자와의 접촉, 폐 X선 검사에서 확인된 이전 결핵의 특징적인 변화 등을 통해 신장 질환의 특정 원인을 추정할 수 있습니다. 대부분의 신장 결핵 환자는 종합적인 검사를 통해 특정 과정에 의한 다른 장기 및 기관의 손상을 발견할 수 있습니다. 우리나라에서 폐 결핵 발생률이 현저히 증가하는 추세인 오늘날, 비뇨생식기 결핵의 진단 및 치료는 특히 중요합니다.

안타깝게도 진단이 항상 시기적절하게 내려지는 것은 아니며, 이로 인해 환자는 완전한 보존적 치료를 받을 기회를 놓치고 질병의 예후가 더 나빠지는 경우가 많습니다. 새로 진단된 신결핵 환자는 대부분 심각하고 진행된 형태의 질환을 앓고 있어 신절제술이 필요합니다. 신결핵의 진단이 늦어지는 것은 질병 과정의 비정형적 또는 잠복기 때문이라기보다는, 이 심각하고 빈번하게 발생하는 질병에 대한 의료진의 정보가 부족하기 때문입니다.

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신장결핵의 실험실 진단

신장 결핵의 실험실 진단은 중요한 역할을 합니다. 임상 혈액 검사는 대체로 비특이적입니다. 효소면역측정법은 사람과 소의 항산균에 대한 항체를 검출할 수 있으며, 결핵 진행 과정을 검출하는 데 매우 특이적이지만, 결핵의 국소화를 특정하는 데는 쓸모가 없습니다.

일반 소변 검사는 결핵을 의심할 수 있는 중요하고 신뢰할 수 있는 정보를 제공합니다. 소변 검사는 지속적이고 강한 산성 반응인 단백뇨(환자의 92%)를 보이는데, 이는 거짓이며 0.001g을 초과하지 않고 원통형을 형성하지 않습니다. 또한, 상당한 백혈구뇨(환자의 70-96%)와 일반 미생물총이 없는 덜 심한 미세적뇨(30-95%)를 보입니다. 이 경우, 신장 및 요로 염증의 확실한 징후가 있음에도 불구하고 정기적인 소변 배양 검사는 대개 무균(무균성 농뇨)입니다. 위에서 설명한 검사실 징후들이 복합적으로 나타나면 의사는 특정 결핵성 신장 손상을 의심해야 합니다.

정량 소변 검사(네치포렌코 검사)는 카테터를 이용하여 환부 신장에서 직접 소변을 채취할 경우 더욱 신뢰할 수 있는 데이터를 제공할 수 있습니다. 의심스러운 경우, 특정 과정의 존재 시 소변 강도를 증가시키는 투베르쿨린 피하 투여(코흐 검사의 원형)를 통해 자극 전후의 백혈구뇨를 비교 분석할 수 있습니다. 환부 신장에서 직접 채취한 소변의 파종 및 세균학적 검사 결과 또한 그 중요성이 더욱 높습니다.

신장 결핵은 비특이적 신우신염과 동반될 수 있으며, 특히 기기 진단 검사와 대규모 항균제 치료를 받은 환자에서 더욱 그렇습니다. 이러한 동반 질환은 이차적인 비특이적 균총(최대 70%)이 결합되어 소변 반응이 중성 또는 알칼리성으로 변하기 때문에 결핵 진행 과정의 진단을 매우 복잡하게 만듭니다. 비특이적 균총이 존재하더라도 신우신염 환자에서 일반적인 항균 및 항염증 요법의 효과가 나타나지 않는다면, 결핵 진단을 위해 중합효소연쇄반응(PCR), 소변 배양, 세균학적 검사가 필요할 수 있습니다.

이 질병을 진단하는 주요 방법 중 하나는 당연히 세균학적 검사라고 할 수 있습니다. 이를 위해 의료진의 감독 하에 무균 상태에서 아침 소변을 채취하여 멸균 용기에 담아 특수 배지에 파종합니다. 이렇게 하면 2~3주 후 형광 현미경을 이용하여 결핵균의 초기 증식을 확인하고 대략적인 결과를 얻을 수 있으며, 2~3개월 이내에 결핵균의 증식 정도를 확인하고 약물 감수성을 확인할 수 있습니다. 환자의 소변을 기니피그에게 복강 내 투여하고 2~4주 동안 관찰하는 생물학적 검사는 감수성(단일 결핵균까지 병원균 역가가 매우 낮아도 양성으로 나올 수 있음)에도 불구하고 오늘날에는 상당한 재정적 비용 때문에 널리 사용되지 않습니다.

민감도(1ml당 1개 이상의 결핵균 검출) 측면에서는 소변의 중합효소 연쇄반응(PCR)만이 생물검정법과 비교 가능합니다. 5시간 후, 신장 결핵은 민감도 94%, 특이도 100%로 확진할 수 있습니다. 따라서 현대 사회에서 결핵의 신뢰할 수 있는 진단은 소변의 중합효소 연쇄반응, 세균학적 검사(소변 배양에서 결핵균 증식), 그리고 형태학적 검사(신장 조직, 요로, 방광벽 생검에서 피로고프-랑한스 거대세포 존재와 함께 결핵성 염증의 특징적인 징후가 확인되는 경우)를 통해서만 가능합니다.

결핵 진단

다른 진단 방법들 중에서도 특히 의심스러운 경우, 투베르쿨린을 이용한 소위 유발 검사가 사용됩니다. 이러한 목적을 위한 투베르쿨린의 용량은 일반적으로 20TE이며, 필요한 경우 100TE까지 증량할 수 있습니다. 피하 투여 후, 소변 검사를 통해 국소 반응을 평가합니다. 이 경우, 특히 신뇨 검사 시 침전물 내 형성된 원소의 역가 증가를 통해 염증의 특이성을 확인할 수 있습니다. 때로는 결핵균의 증식을 확인할 수 있습니다. 신장의 결핵 과정은 종종 일방적이고 방광의 소변은 감염되지 않은 신장으로 인해 희석되기 때문에, 특히 결핵균의 역가가 급격히 감소하고 방광뇨만 검사할 경우 유발 검사 결과가 음성으로 나타날 수 있습니다. 따라서 필요하다면 도발성 결핵 검사와 해당 요관의 카테터 삽입을 통해 신장에서 직접 소변을 채취하고 역행성 요관요도조영술을 병행하여 검사의 정보성을 높이는 것이 좋습니다.

신장결핵의 초음파 진단

안타깝게도 이 방법은 신장 결핵의 초기 증상을 진단할 수 없으며, 파괴성 해면상 형태에만 효과적입니다. 해면상 신장 병변에서는 낭종과 달리 해면의 경계가 치밀하기 때문에, 치밀한 에코 양성 막으로 둘러싸인 둥근 에코 음성 형태를 확인할 수 있습니다. 때때로 해면 중앙의 액체 내용물이 불균일하여 개별 에코 양성 봉입체가 관찰될 수 있습니다. 초음파 진단은 신장의 특정 과정을 확실하게 진단할 수는 없지만, 파괴성 변화의 심각성과 정확한 위치를 파악하는 데 상당한 도움이 됩니다. 초음파 검사 결과는 다른 방사선 검사의 적응증을 명확히 하고, 치료 중 특정 과정의 퇴행 또는 진행을 판단하는 데에도 도움이 됩니다.

신장결핵의 X선 진단

개요 영상과 신단층촬영에서 신장 윤곽과 석회화 부위가 증가한 것을 확인할 수 있으며, 특히 신장의 일부 또는 전체가 석회화되는 경우가 더 흔합니다. 배설성 요로조영술과 역행성 요관신우조영술은 전통적으로 결핵성 병변의 특성, 위치 및 유병률에 대한 정보를 얻는 데 매우 중요합니다.

신장결핵의 컴퓨터단층촬영 및 자기공명영상

신결핵 환자에서 특히 조영제를 사용한 다중나선 CT 및 MRI를 사용하면 실질 내 파괴 병소를 명확하게 식별할 수 있습니다. 이러한 방법을 통해 파괴 병소와 배뇨골-신우계, 신동 구성 요소 및 주요 혈관과의 관계를 시각적으로 평가하고, 염증 과정에서 국소 림프절의 침범을 명확히 밝힐 수 있습니다.

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신장결핵의 방사성핵종 진단

방사성핵종 검사(동적 신신조영술)는 신장 전체 및 각 분절의 기능적 능력을 파악하고, 섭취, 실질 내 방사성의약품 축적, 그리고 요로를 통한 배설의 역학을 평가합니다. 이 경우, 신장의 혈관계, 사구체계, 세뇨관계에 더 큰 영향을 미치는 동위원소 제제를 사용할 수 있습니다. 이러한 검사와 투베르쿨린 유발 검사를 병행하는 것이 효과적입니다. 투베르쿨린 투여 후 신기능 지표가 초기보다 악화되는 것은 특정 병변의 가능성을 간접적으로 시사합니다.

신장결핵의 형태학적 진단

병리학적 과정의 국소적 특성으로 인해, 결핵성 병변의 경우 신장 생검과 그에 따른 조직학적 검사를 병행하는 것은 효과적이지 않고 주변 조직으로 감염이 전파될 수 있어 위험합니다. 배뇨곤란의 경우, 내시경 검사와 점막 변화 부위의 생검을 통해 결핵성 병변을 진단할 수 있습니다. 그러나 신장 결핵 환자의 50% 이상에서 방광 점막에 눈에 띄는 변화가 없더라도 내시경으로 채취한 생검 검체의 정밀 조직학적 검사를 통해 점막하층에서 거대 피로고프-랑한스 세포가 발견될 수 있으며, 이는 특정 병변을 시사합니다.

신장결핵의 감별진단

신결핵의 감별 진단은 수신증, 요관수신증, 신우신염, 특히 농신증의 경과와 요추 부위의 화농성 누공의 존재 여부에 따라 시행해야 합니다. 이 과정의 방사선학적 징후는 화농성 신우신염의 진행을 복잡하게 하는 수질 괴사, 수질 물질 이상(해면신, 배뇨관 게실, 거대배뇨관, 거대배뇨관증)과 감별해야 합니다. 결핵에서 배제된 파괴 병소는 실질의 낭성 및 치밀한 종양 유사 소견과 유사하여 신장 및 배뇨관-신우계의 윤곽을 변형시킬 수 있습니다. 주요 기준은 임상적, 검사실적, 초음파, 방사선학적 및 기타 자료의 조합이어야 합니다. 지속적인 배뇨곤란과 농뇨는 실험실에서 소변을 두 부분(남성의 경우 세 부분, 전립선 분비물 검사 포함)으로 나누어 검사하고 세균학적 검사를 실시하며, 요도방광경 검사와 방광내 생검을 실시하여 만성 염증을 배제하는 지표가 되어야 합니다.

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