소아 동맥성 고혈압 치료

소아 동맥 고혈압 치료의 목표는 동맥압을 안정적으로 정상화하여 조기 심혈관 질환 및 사망 위험을 감소시키는 것입니다. 치료 목표는 다음과 같습니다.

• 연령, 성별, 키에 대한 90백분위수보다 낮아야 하는 목표 혈압 수치를 달성합니다.
• 환자의 삶의 질 향상
• 표적 장기 손상 예방 또는 기존 변화 역전
• 고혈압 위기 예방.

동맥 고혈압을 앓고 있는 소아 및 청소년을 관리하는 일반 원칙이 개발되었습니다.

• 어린이 또는 청소년의 혈압이 "정상 혈압보다 높다"는 개념에 해당하는 경우, 약물 치료를 시행하지 않고, 비약물 치료 및 관찰을 권장합니다.
• 어린이 또는 청소년이 "1기 동맥 고혈압" 개념에 해당하는 동맥압으로 진단받은 경우, 비약물적 치료가 6~12개월 동안 효과가 없을 경우 약물 치료를 처방합니다.
• 어린이 또는 청소년에게 2기 동맥 고혈압이 발견되면 약물 치료와 비약물 치료를 동시에 처방합니다.
• 16세 이상의 청소년이 고위험군으로 진단되면 동맥 고혈압의 정도에 관계없이 약물 치료와 비약물 치료를 동시에 처방합니다.
• 약물 치료를 시작하기 전에 매일 혈압을 모니터링하는 것이 좋습니다. 낮이나 밤에 동맥 고혈압의 시간 지수가 50%를 넘으면 약물 치료가 필요하다는 것을 나타냅니다. 동맥 고혈압의 시간 지수가 50%를 넘지 않으면 비약물 치료를 계속하는 것이 좋습니다.
• 약물의 선택은 환자의 개별적인 특성, 나이, 동반되는 질환(비만, 당뇨병, 자율신경계 상태, 좌심실 심근 비대, 신장 기능 상태 등)을 고려하여 이루어집니다.
• 치료는 부작용을 줄이기 위해 최소 용량의 약물로 시작합니다. 약물의 내약성이 양호한데도 혈압 강하 효과가 충분하지 않은 경우 용량을 늘리는 것이 좋습니다.
• 혈압 강하 효과가 없거나 약물이 잘 견디지 못하는 경우 다른 계열의 약물로 대체합니다.
• 한 번의 복용으로 24시간 동안 혈압을 조절할 수 있는 장시간 작용하는 약물을 사용하는 것이 좋습니다.
• 단독요법이 효과가 없을 경우, 여러 가지 약물을 병용하여 사용할 수 있으며, 이때 복용량은 가급적이면 적게 하는 것이 좋습니다.
• 항고혈압제의 효과는 치료를 시작한 후 8~12주 후에 평가됩니다.
• 약물 치료의 최적 기간은 각 사례마다 개별적으로 결정됩니다. 약물 치료의 최소 기간은 3개월이며, 6~12개월 동안 치료하는 것이 바람직합니다.
• 적절하게 선택된 치료법을 적용하고 3개월간 지속적으로 치료한 후 약물 복용량을 점진적으로 줄여나가며, 안정적으로 정상 혈압을 유지하는 비약물 치료를 계속하면서 약물 복용을 완전히 중단할 수 있습니다. 비약물 치료의 효과에 대한 모니터링은 3개월마다 실시합니다.

소아의 동맥 고혈압에 대한 비약물 치료

소아 및 청소년기에 가장 흔히 나타나는 불안정한 질환의 경과에 대한 정기적인 약물 치료의 필요성에 대한 문제는 오늘날까지도 논의되고 있습니다. WHO 전문가들에 따르면, 소아 및 청소년의 불안정한 동맥 고혈압을 치료하는 비약물적 방법이 소아 및 청소년의 동맥 고혈압을 치료하는 주요, 심지어 유일한 방법으로 권장될 수 있습니다.

비약물 치료는 일상생활을 정상화하는 것부터 시작해야 합니다. 일상생활의 필수 구성 요소는 아침 운동, 정신적 스트레스와 신체 운동을 번갈아 하는 것, 하루 최소 2~3시간의 산책, 그리고 최소 8~10시간의 수면입니다. TV 시청과 컴퓨터 사용은 하루 최대 30~40분으로 제한해야 합니다. 수영, 스키, 스케이트, 자전거 타기, 활동적인 게임 등 아동의 신체 활동을 늘리는 것이 좋습니다.

기질적 병변이나 동반 심혈관 질환이 없는 1기 고혈압은 스포츠 경기 참여에 장애가 될 수 없습니다. 운동이 혈압에 미치는 영향을 평가하기 위해 2개월마다 동맥압을 측정해야 합니다.

스포츠 및 기타 활동 제한은 2기 고혈압 환자에게만 적용되어야 합니다. 2기 고혈압이 있는 어린이와 청소년은 스포츠 경기 참여가 제한됩니다.

자율신경 기능 장애의 치료는 약초 치료와 물리 치료로 시작됩니다.

식물요법에는 진정 효과가 있는 허브(세이지, 산사나무, 익모초, 길초근, 세인트존스워트, 야생 로즈마리, 작약), 습지 커드위드, 유코미아 잎과 스컬캡 차, 이뇨 효과가 있는 허브(링곤베리 잎, 베어베리, 자작나무 새싹)가 포함됩니다. 식물요법은 분기별로 1개월씩 처방됩니다.

진정, 혈압 강하, 경련 완화 효과가 있는 물리치료 시술이 처방됩니다. 여기에는 전기도금, 경동정맥 부위의 투열요법, 버멜 전기영동(브롬화나트륨 5%, 황산마그네슘 4%, 아미노필린 2%, 파파베린 1%), 10Hz 펄스 주파수의 전기수면이 포함됩니다. 위 시술 중 하나를 처방하거나 두 가지를 순차적으로 사용할 수 있습니다. 목 부위에는 마사지와 자기요법이 사용됩니다.

물 치료법에는 이산화탄소와 황화물 욕조(교감신경흥분증), 소금소금 욕조(미주신경흥분증), 샤르코 샤워, 팬 및 원형 샤워(혈관 긴장을 정상화)가 있습니다.

일상생활을 정상화하고 동맥 고혈압을 치료하기 위한 비약물적 방법이 효과적이지 않을 경우, 혈관계 약물과 뇌기능 강화 약물을 포함한 기본적인 식물성 치료가 필요합니다.

뇌신경흥분제 또는 GABA성 약물은 뇌의 γ-아미노뷰티르산 시스템에 영향을 미치며 신경흥분제로서 효과적입니다.

감마아미노뷰티르산(아미날론, 1정 = 0.25g)은 뇌순환 장애를 완화하고, 뇌 신경 과정의 역동성을 개선하며, 사고력과 기억력을 향상시키고, 가벼운 정신 자극 효과를 나타냅니다. 1일 3회 1정씩 복용하십시오.

아미노페닐부티르산(페니부트, 1정 = 0.25g)은 진정 효과가 있으며, 긴장과 불안을 완화하고 수면을 개선합니다. 하루 2~3회 1정씩 복용하십시오.

호판테닌산(판토감, 1정 - 0.25g)은 신진대사를 개선하고, 저산소증에 대한 저항력을 높이며, 혈압을 낮추고, 운동 흥분성을 감소시키며, 정신 활동과 신체 기능을 활성화합니다. 1일 3회 1정씩 복용하십시오.

약물은 최소 1개월 동안 단일 요법으로 처방되며, 1개월 동안 약물을 교대로 투여할 수 있습니다. 혈관계 약물과 병용 투여하는 것이 더 효과적입니다. 1년에 2회 실시합니다.

뇌혈류역학을 개선하고 두통, 현기증, 기억력 감퇴를 완화하는 약물입니다. 최소 1개월 동안 단독 요법으로 처방되며, 1개월 동안 약물을 교대로 투여할 수 있습니다.

뇌혈류역학을 개선하는 약물 처방 방법

준비	릴리스 양식	정량	하루 투여 빈도
옥시브랄	시럽 60 또는 120ml 리타드 캡슐 30mg	시럽 5-10ml 1정 리타드 캡슐	3 1
은행잎 추출물(빌로빌)	40mg 정제	1정	3
빈포세틴(카빈톤)	5mg 정제	1정	?
시나리진	25mg 정제	1정	2

소아의 동맥 고혈압에 대한 약물 치료

청소년의 약물적 저혈압 치료 적응증은 동맥 고혈압의 정도에 따라 달라집니다. 2도 이상의 동맥 고혈압은 저혈압 치료의 절대적 적응증입니다.

1기 동맥 고혈압의 경우, 다음과 같은 상황에서 항고혈압 치료가 처방됩니다.

• 표적 장기 손상의 증상이 있습니다.
• 비약물 치료가 6개월 이상 효과가 없는 경우
• 심혈관 질환 발병 위험이 높은 증상(이상지질단백혈증, 인슐린 저항성, 비만, 동맥 고혈압에 대한 유전적 소인, 고혈압 위기)이 확인되었습니다.

주요하지만 충분히 연구되지 않은 문제는 소아 동맥 고혈압 성인 환자 치료에 사용되는 현대 항고혈압제를 사용할 가능성입니다. 현재 성인 동맥 고혈압 환자를 대상으로 수행된 수많은 임상 연구에서 항고혈압제를 정기적으로 복용하면 사망률과 심근경색, 뇌졸중, 심부전 위험이 감소하는 것으로 나타났습니다. 소아 고혈압 환자를 장기 관찰하여 소아 고혈압이 성인 사망률에 미치는 영향을 입증한 연구는 아직 없습니다. 소아 동맥 고혈압 치료에 사용되는 항고혈압제는 크게 이뇨제, 베타 차단제, ACE 억제제, 칼슘 채널 차단제, 안지오텐신 II 수용체 길항제 등 다섯 가지로 나뉘며, 성인 환자에게 가장 효과적인 것으로 알려져 있습니다. 지난 5년 동안 소아 항고혈압제 사용 가능성에 대한 여러 임상 연구가 진행되었습니다. 이르베사르탄, 에날라프릴, 펠로디핀과 같은 약물의 혈압 강하 효과는 이미 입증되었습니다. 청소년을 대상으로 ACE 억제제(포시노프릴)와 앙지오텐신 II 수용체 길항제(로사르탄)의 안전성과 효과에 대한 다기관 시험이 완료되었습니다.

베타 차단제는 프로프라놀롤(옵지단, 인데랄)과 같이 베타1 및 베타2 아드레날린 수용체를 차단하는 비선택적 차단제와 베타1 아드레날린 수용체만 차단하는 선택적 차단제로 나뉩니다. 일부 베타 차단제는 자체적인 (내부) 교감신경흥분 작용을 특징으로 하며, 이는 베타 차단 작용과 함께 동일한 수용체에 약한 작용 효과를 나타냅니다. 베타 차단제는 내부 교감신경흥분 작용에 따라 두 가지 하위 그룹으로 나뉩니다.

• 내부 교감신경흥분 작용이 없는 약물에는 메토프롤롤, 아테놀롤, 베탁솔롤(로크렌)이 포함됩니다.
• 내부 교감신경흥분 활동을 함.

베타 차단제는 음성적 시간대성, 드로모트로픽, 바스모트로픽 및 이노트로픽 특성을 가지고 있으며, 기압반사 민감도를 증가시키고, 전체 말초 혈관 저항을 감소시키고, 교감신경계의 활동을 억제하고, 신장에서 레닌 분비를 감소시키고, 혈관벽에서 앙지오텐신 II 형성을 억제하고, 심방 나트륨이뇨 인자의 분비를 증가시키고, T4 _와 인슐린의 분비를 억제합니다.

주요 베타 차단제 투여 방법

준비	어린이용 복용량	청소년을 위한 복용량	하루 초기 복용량	최대 일일 복용량	하루 투여 빈도
아테놀롤	0.8~1.0mg/kg	0.8mg/kg	0.5~1.0mg/kg	2.0mg/kg에서 100mg까지	2
메토프롤롤(베탈록)	-	50~100mg	1.0~2.0mg/kg	6.0mg/kg에서 200mg까지	2
프로프라놀롤(인데랄, 오브지단)	0.5~1.0mg/kg	0.5~1.0mg/kg	1.0~2.0mg/kg	4.0mg/kg에서 200mg까지	3
비소프롤롤(콩코르)	-	0.1mg/kg	2.5mg	10mg	1

베타 차단제 사용의 주요 적응증은 과운동성 혈역학, 빈맥, 과도한 교감신경흥분 효과와 함께 안정형 동맥 고혈압입니다.

약물 처방 시에는 혈당 및 지질 수치를 모니터링하고, 치료 시작 후 4주마다 심전도(ECG)를 모니터링해야 합니다. 환자의 정서 상태와 근긴장도를 정기적으로 평가하는 것도 필수적입니다.

베타 차단제의 주요 부작용으로는 심박수 감소, 방실 차단, 우울증, 정서 불안정, 불면증, 기억력 저하, 피로, 기관지 경련 반응, 고혈당증, 고지혈증, 근력 약화, 젊은 남성의 발기 부전 등이 있습니다.

베타 차단제는 폐쇄성 폐 질환, 전도 장애, 우울증, 고지혈증, 당뇨병 환자에게 금기입니다. 또한, 운동선수 및 신체 활동이 많은 환자의 동맥 고혈압, 그리고 성적으로 활발한 젊은 남성의 경우에는 베타 차단제 사용이 바람직하지 않습니다.

ACE 억제제는 혈액 및 조직에서 안지오텐신 I의 안지오텐신 II로의 전환을 차단하고, 브라디키닌 분해를 억제하며, 혈관 확장 프로스타글란딘과 내피 세포 인자의 합성을 자극하고, 교감신경계의 활성과 혈중 알도스테론 수치를 감소시키며, 승압성 나트륨이뇨호르몬(PSH)에 영향을 미칩니다. ACE 억제제의 약력학적 효과로는 동맥과 정맥 확장을 통한 혈압 강하 효과(심박수와 심박출량에는 영향을 미치지 않음), 신장의 나트륨 배설 증가(신 혈관 확장과 관련됨), 심장의 전부하 및 후부하 감소, 좌심실 이완기 기능 향상, 성장인자 영향, 좌심실 비대 감소, 혈관벽 비대 감소 등이 있습니다. ACE 억제제는 삶의 질을 향상시키며, 이러한 약물의 금단 증상은 흔하지 않습니다.

ACE 억제제 사용에 대한 적응증: 저운동성 혈역학, 혈장 레닌 활성 증가, 수축기-이완기 동맥 고혈압, 당뇨병.

주요 앙지오텐신 전환 효소 억제제의 투여 방법

준비	어린이용 복용량	청소년을 위한 복용량	초기 복용량	최대 일일 복용량	하루 투여 빈도
카프토프릴	0.05~0.1mg/kg	37.5-75mg	1회 투여량당 0.3-0.5mg/kg	6mg/kg	3
에날라프릴	0.1-0.2mg/kg	5-40mg	하루 0.08mg/kg에서 5mg까지	0.6mg/kg에서 40mg까지	1-2
포시노프릴	0.05~0.1mg/kg	5-20mg	하루 0.1mg/kg에서 10mg까지	40msh	1
리시노프릴(디로톤)	-		하루 0.07mg/kg에서 5mg까지	0.6mg/kg에서 40mg까지	1-2

이 약물의 주요 부작용은 "초회 투여 저혈압", 고칼륨혈증, 마른 기침, 그리고 매우 드물게 질소혈증과 퀸케 부종입니다. 이 약물 사용의 금기 사항은 임신, 고칼륨혈증, 그리고 신동맥 협착증입니다.

칼슘 채널 차단제는 화학적 구조와 약리학적 특성이 매우 다양한 광범위한 약물군으로, 전위 의존성 칼슘 채널에 경쟁적인 효과를 나타냅니다. 화학적 구조에 따라 페닐알킬아민 유도체(베라파밀, 갈로파밀), 벤조티아제핀 유도체(딜티아젬, 클레슈나젬), 그리고 디히드로피리딘 유도체(니페디핀, 암로디핀, 펠로디핀)의 세 그룹으로 나뉩니다.

현재 디히드로피리딘 계열 약물은 소아 및 청소년의 동맥 고혈압 치료에 사용되고 있습니다. 이 약물들은 혈관선택성이 특징이며, 음성적인 수축력 및 강심작용을 나타내지 않습니다. 칼슘 채널 차단제의 항고혈압 효과는 혈관벽의 전위 의존성 칼슘 채널 불활성화와 OPSS 감소를 통해 혈관을 확장시키는 능력에 기인합니다. 디히드로피리딘 계열 칼슘 채널 차단제 중 암로디핀, 이스라디핀, 펠로디핀은 높은 혈관선택성을 가지고 있습니다.

칼슘 채널 차단제 사용의 적응증으로는 레닌 활성 저하, 항고혈압제와 비스테로이드성 항염증제(NSAID) 병용 필요성, ACE 억제제의 효과 없음, 그리고 베타 차단제 사용에 대한 금기 사항이 있습니다. 칼슘 채널 차단제는 이상지질단백혈증 및 신기능 장애 환자에게 선택되는 약물입니다. 주요 부작용으로는 어지럼증, 안면 홍조, 말초 부종, 서맥, 방실 차단(비디히드로피리딘), 그리고 위장 장애가 있습니다. 칼슘 채널 차단제 사용의 금기 사항은 전도 장애입니다.

니페디핀은 속방형과 서방형 두 가지 형태로 제공됩니다. 속방형 니페디핀(10mg 정제)은 매우 빠르게 작용하지만, 혈장 내 반감기가 짧아(2~7시간) 장기 치료에 사용하기 어렵습니다. 이 약물은 위기(10mg 1회 복용)를 완화하는 데 사용하는 것이 좋습니다. 서방형 니페디핀(오스모아달랏 - 10mg 정제)은 혈장 내 반감기가 상당히 길어(12~24시간) 동맥 고혈압 치료에 사용됩니다.

주요 칼슘채널차단제 투여방법

준비	하루 초기 복용량	최대 일일 복용량	하루 투여 빈도
암로디핀(노바스크)	2.5-5mg	5mg	6세 이상 어린이 1회 복용
펠로디핀(플렌딜)	2.5mg	10mg	1
이스라디핀	0.15~0.2mg/kg	0.8mg/kg에서 20mg까지	2
니페디핀(오스모아달레이트)	0.25~0.5mg/kg	3mg/kg에서 120mg까지	1-2

안지오텐신 II 수용체 길항제의 작용 기전은 안지오텐신 생성 경로와 관계없이 안지오텐신을 차단하는 것으로, 높은 효능과 우수한 내약성을 보장합니다. ACE 억제제 복용과 달리, 이 약물들은 기침과 같은 부작용을 동반하지 않습니다. ACE 억제제 복용 시 부작용이 있거나 다른 계열 약물에 대한 불내성이 있는 경우 이 약물을 처방합니다. 부작용으로는 현기증, 두통, 쇠약, 주기적 부종이 있습니다. 금기 사항으로는 과민증, 고칼륨혈증, 탈수, 임신이 있습니다. 간 질환이 있는 환자는 더 적은 용량을 처방받아야 합니다. 양측 신동맥 협착증 또는 한쪽 신장의 신동맥 협착증(신기능 장애 위험 증가), 중등도 및 중증 신기능 장애, 울혈성 심부전이 있는 경우에는 주의해서 사용해야 합니다.

주요 앙지오텐신 II 수용체 길항제의 투여 경로

준비	하루 초기 복용량	최대 일일 복용량	하루 투여 빈도
이르베사르탄(6세 이상 어린이용)	75-150mg	150-300mg (13세 이상 환자의 경우)	1
로사르탄	0.7mg/kg에서 50mg까지	1.4mg/kg에서 100mg까지	1

이뇨제의 혈압 강하 효과는 말초 혈관 저항과 혈관 활성 물질에 대한 혈관 반응의 감소에 기인합니다. 저용량의 티아지드 및 티아지드 유사 이뇨제는 혈압 강하제로 사용됩니다. 이들은 효과적이고 비용 효율적인 혈압 강하제로, 단독 요법 및 다른 약물과의 병용 요법 모두에 사용할 수 있습니다. 고용량 이뇨제는 합병증 및 부작용 가능성으로 인해 사용하지 않습니다. 이뇨제의 주요 부작용으로는 저칼륨혈증, 고요산혈증, 고지혈증, 고혈당증, 젊은 남성의 발기부전, 기립성 저혈압이 있습니다. 이뇨제 처방의 특수 적응증으로는 대사 증후군(MS), 비만, 당뇨병, 식염 민감도 증가, 좌심실 심근 비대, 수축기 동맥 고혈압 등이 있습니다. 권장 약물은 다음과 같습니다.

• 히드로클로로티아지드(히포티아지드) - 25mg 정제. 어린이는 체중 kg당 1~3mg을 1일 2회 경구 투여하고, 청소년은 12.5~25mg을 1일 1~2회 경구 투여합니다. 부작용 가능성이 있으므로 신중하게 사용해야 하며, 치료 4주마다 칼륨, 포도당, 혈중 지질, 심전도(ECG) 수치를 모니터링해야 합니다. 저용량(1일 1회 6.25mg)은 다른 항고혈압제의 효과를 증가시키는 동시에 부작용을 유발하지 않습니다.
• 인다파마이드(1.5mg 정제) 지연 방출(아리폰 리타드). 소아 및 청소년은 1.5mg을 1일 1회 경구 투여합니다. 용량을 증량하지 않습니다. 치료 8주마다 혈중 칼륨 수치와 심전도(ECG)를 모니터링해야 합니다.
• 루프 이뇨제(푸로세미드)는 고혈압 위기 및 동반 신부전 치료에만 사용됩니다. 신생아에게는 1~4mg/kg을 하루 1~2회 경구 투여하거나, 1~2mg/kg을 하루 1~2회 정맥 또는 근육 주사합니다. 어린이에게는 1~3mg/kg(하루 최대 40mg)을 하루 1~2회 경구 투여하거나, 1~2mg/kg을 하루 1~2회 정맥 또는 근육 주사합니다. 청소년에게는 20~40mg을 하루 1회 경구 투여합니다.

동맥 고혈압의 예후

혈압 수치의 안정성을 통해 소아 및 청소년에서 검출된 고혈압 수치를 성인의 혈압 수치로 얼마나 외삽할 수 있는지 예측할 수 있습니다. 혈압 수치의 안정성에 대한 정보는 장기(전향적) 연구를 통해 제공됩니다.

6,600명 이상의 어린이를 대상으로 2년 간격으로 6년간 혈압 수치를 모니터링한 결과, 혈압 지표의 안정성이 낮은 것으로 나타났습니다. 수축기 혈압의 안정 계수(첫 번째 측정과 이후 측정 시 혈압 수치의 상관 관계)는 0.25, 이완기 혈압은 0.18이었습니다. 따라서 혈압이 한 번만 상승했다고 해서 동맥 고혈압이나 관상동맥 심장 질환의 위험 요인으로 볼 수는 없으며, 지속적인 관찰이 필요합니다. 9세와 30세에 측정한 혈압 수치를 비교했을 때, 수축기 혈압(SBP)의 안정성은 남성에서만 나타났고, 이완기 혈압(DBP)의 안정성은 남녀 모두에서 나타나지 않았습니다. 동시에, 동맥 고혈압이 있는 어린이를 10년간 관찰한 결과, 안정 계수가 유의하게 높았습니다. 수축기 혈압은 0.32, 이완기 혈압은 0.53이었습니다.

청소년의 33-42%는 혈압이 높게 유지되고, 17-25%는 동맥 고혈압이 진행성으로 진행됩니다. 즉, 동맥 고혈압이 있는 어린이 3명 중 1명은 앞으로 고혈압이 발병할 가능성이 있습니다.

33년간 소아 동맥 고혈압의 자연 경과를 관찰한 결과, 동맥압이 자연적으로 정상화되는 경우는 25%에 불과했습니다. 따라서 정상 동맥압의 낮은 안정성과 상승된 동맥압의 높은 안정성 사이에는 괴리가 존재합니다. 따라서 동맥압이 반복적으로 상승하는 소아에 대한 장기적인 진료 관찰은 동맥 고혈압의 발생 및 고혈압으로의 전환을 예방하는 데 필수적입니다.