척추 외상이 외상성 손상의 전체 구조에서 차지하는 위치를 과대평가하는 것은 거의 불가능합니다. 생활 수준의 향상, 현대 교통수단의 발달, 군사적 갈등의 증가 등에 따라 외상성 손상의 수는 꾸준히 증가하고 있습니다. 여기서는 몇 가지 통계 정보만 제공하겠습니다.
VP Bersnev 외 연구진(1998)에 따르면, 상트페테르부르크에서는 매년 300~330명이 척수 및 척수 손상을 동반한 손상을 입습니다. 척추 손상 환자의 5~50%는 장관형 뼈와 두개골에 다발성 손상을 입었고, 20%는 복부 손상을 입었습니다. 외상성 척수 손상 환자의 80%는 40세 미만입니다. 척추 손상 사망률의 50%는 손상의 초기 심각도보다는 조기 진단 및 병원 전 단계와 병원 단계에서의 부적절한 관리와 관련이 있다는 것이 특징입니다. 제공된 정보는 가장 심각한 합병증을 동반하는 경추 손상에는 적용되지 않으며, 이에 대한 정보는 이 간행물의 마지막 장에 나와 있습니다.
척추 외상에 대한 러시아 전체 통계는 찾을 수 없었습니다. 그러나 미국 공식 자료에 따르면, 매년 18,000명에서 38,000명 사이에서 척추 손상이 발생하며, 이 중 평균 4,700건(약 20%)이 하반신 마비를 동반합니다.
척추 손상은 일반적으로 하나 또는 여러 가지 특징을 기준으로 분류되는데, 저자들이 손상의 본질이나 심각성을 결정하는 데 가장 중요한 요소로 간주하는 특징이 바로 이것입니다. 따라서 손상 요인의 지속 기간에 따라, 손상 발생 직후 발생하는 급성 손상과 손상 요인의 반복적인 작용(예: 불안정 골절)으로 발생하는 만성 손상으로 구분합니다. 손상 발생 시점부터 경과된 시간을 고려하여 손상의 결과도 구분합니다.
척추 주변 조직, 특히 척수의 손상 여부에 따라 단순 손상, 복합 손상, 그리고 복합 손상으로 구분됩니다. 단순 손상은 척추를 직접 형성하는 뼈와 연조직 구조에만 손상이 국한됩니다. 복합 손상은 척추뼈의 파편에 의해 척추 주변 조직과 장기가 손상되는 것을 말합니다. 복합 손상은 손상 요인의 직접적인 작용으로 척추와 다른 장기가 동시에 손상되는 것을 특징으로 합니다.
손상 작용의 메커니즘에 따라 굴곡, 신전, 회전, 박리 손상 및 축 방향 압력으로 인한 손상이 구분됩니다(Bohler L., 1956). EA Nicoll(1949)과 FW Holdsworth(1970)는 척추 손상의 분류를 고정 인대 장치의 상태와 손상 시 발생하는(또는 발생하지 않는) 척추의 기계적 안정성 위반에 기초했습니다. 따라서 저자들은 안정적 손상(단순 전방 압박 골절, 파열 골절 및 신전 손상)과 불안정적 손상(신전 및 회전 탈구, 골절-탈구 및 척추의 박리 골절 포함)을 구분했습니다. 손상의 안정성을 결정하는 원리는 나중에 현재 매우 널리 사용되는 척추 손상의 AO/ASIF(약어 참조) 분류에 사용되었습니다. 이 분류는 아래와 같습니다.
위의 모든 분류 원칙은 척추 손상 요약 분류에 어떤 형태로든 포함되어 있습니다. 본 연구에서는 현재 국내 및 해외에서 가장 널리 사용되는 세 가지 분류 원칙만 제시합니다. 독자는 실제 사용에 가장 편리한 분류 체계를 독립적으로 선택할 수 있습니다.
GP Saldun(1983)의 통합 분류에는 척추 분절 손상의 8개 주요 그룹과 46개 징후가 포함되며, 이에 따라 부상은 다음과 같이 나뉩니다.
병변의 국소화에 따라:
- 경추,
- 흉부 부위,
- 하부 흉부 및 요추 부위,
- 천골미골 부위.
척수와 그 구성 요소의 손상의 특성과 정도에 따라:
- 합병증이 없는 골절.
- 악화된 골절:
- 척수 파열(해부학적 파열),
- 척수 압박,
- 척수 타박상,
- 척수 요소(뿌리)의 압박이나 손상.
손상 메커니즘에 의해:
- 압박 골절.
- 압박-굴곡 골절.
- 굴곡 골절.
- 압축-회전 골절.
- 회전 부상.
- 확장 골절.
척추의 쐐기 모양 변형 정도에 따라:
- 변연성 골절.
- 척추체의 정상 높이의 최대 1/4까지 변형됨.
- 높이의 최대 1/3까지 변형됨.
- 최대 1/2 높이까지 변형 가능.
- 높이의 1/2 이상의 변형.
척추 손상의 특성에 따라:
- 관통성 골절:
- 신경학적 증상이 있는 경우
- 신경학적 증상이 없음.
- 수직 골절.
- 수평 골절
- 분쇄된("폭발적") 골절,
- 다발성 척추 골절:
- 인접한,
- 비인접,
- 근골격계의 다른 부위가 손상된 경우
- 아치의 골절:
- 한 쪽(오프셋 있음, 오프셋 없음)
- 양쪽 모두(오프셋 있음, 오프셋 없음).
- 관절 돌기의 골절:
- 한 쪽(오프셋 있음, 오프셋 없음)
- 양쪽 모두 (오프셋 있음, 오프셋 없음),
- 인접한 척추뼈.
- 후방 지지 복합체의 완전 파열
- 인대 장치의 손상(파열)
- 골절 및 탈구:
- 가득한,
- 불완전한,
- 부담을 안고,
- 방해 없는
- 가시돌기 골절, 횡돌기 골절(단일, 다중)
안정성의 특성상.
- 안정적인 손상:
- 척추체의 압박 골절은 관통하지 않고 후방 지지 복합체에 손상 흔적이 없으며, 최대 1/3까지 쐐기 모양으로 변형됩니다.
- 확장 골절
- 조건부로 안정적인 부상.
- 후방 지지 복합체에 손상 징후가 없고 척추체가 최대 1/2까지 쐐기 모양으로 변형된 단순 압박 골절입니다.
- 척추체의 다발성 골절로 전체 척추체의 절반이 쐐기 모양인 경우. 지속적인 통증 증후군을 동반한 관통 골절.
- 불안정한 손상.
- 1/2 이상의 쐐기 모양 변형을 동반한 척추 골절, 악화된 경우와 악화되지 않은 경우.
- 덜 두드러지는 쐐기 모양의 기형이지만, 후방 지지 복합체의 손상이나 척추관의 변형 징후가 나타납니다.
- 골절과 탈구는 악화된 경우와 악화되지 않은 경우로 나뉜다.
- 척추뼈가 여러 개 골절되어 전체 쐐기 모양이 1/2 이상인 경우.
- 분쇄, 수직 및 수평 골절.
- 척추절제술 후 발생한 복잡한 골절과 간단한 골절.
노인의 척추 골절.
복합 골절(내부 장기, 뇌 등이 손상됨).
F. Denis(1983)는 자신이 개발한 "삼주(three pillars)" 이론을 기반으로 척추 손상을 분류했습니다. F. Holdsworth(1970)가 후종인대를 따라 지나는 전두엽을 경계로 삼는 두 주 이론과 달리, F. Denis는 척추관에 직접 인접한 중간 주를 제시했습니다. Denis에 따르면, 척추의 전주(anterior column)는 전종인대, 척추체 앞쪽 부분, 그리고 추간판으로 구성되고, 중간 주(middle column)는 척추관에 인접한 척추체의 뒤쪽 절반, 추간판, 그리고 후종인대로 구성되며, 후주(posterior column)는 척추의 궁, 횡돌기, 관절돌기, 극돌기, 그리고 척추의 후방 근-인대-피막 장치로 구성됩니다.
F. Denis에 따르면 척추 손상의 임상 증상과 심각도는 다음과 같이 결정됩니다.
- 손상 메커니즘,
- 손상 구역(손상된 기둥) 및
- 손상된 부분의 안정성(또는 불안정성).
게다가, "불안정성"이라는 개념은 이중적으로 해석되며 기계적 요소와 신경학적 요소를 포함합니다.
기계적 불안정성(저자는 이를 설명하기 위해 "1도 불안정성"이라는 용어도 사용함)은 척추의 병적인 이동성(또는 발생 위협)을 특징으로 하며, 이는 부상 당시 손상된 분절 수준에서 직접 발생하거나 부상 후 후반에 척추 변형이 진행되는 것(소위 "동적" 또는 지연 불안정성)을 의미합니다.
신경 불안정성(또는 2도 불안정성)은 부상 시 또는 부적절한 관리로 인해 손상된 척추뼈의 뼈 조각에 의해 척수와 그 구성 요소가 손상되거나 손상될 가능성이 있는 것을 말합니다.
저자는 기계적 불안정성과 신경학적 불안정성이 결합된 상태를 "3등급 불안정성"이라고 설명합니다.
F. Denis는 척추의 이론적으로 가능한 외상 후 불안정성을 나타내기 위해 "잠재적" 불안정성이라는 용어를 사용했다는 점에 유의해야 합니다. 러시아 문헌에서는 이러한 유형의 불안정성을 "위협적"이라고 설명합니다.
"척추 불안정성"이라는 개념은 저자마다 다르게 해석되므로 I. Posner et al.(1981)이 제시한 만성 외상 후 척추 불안정성의 임상적 징후에 대한 고전적 삼원칙을 인용하는 것이 적절합니다.
- 동적(진행성 및/또는 일시적) 신경 장애
- 통증;
- 척추의 점진적인 변형.
F. Denis의 분류에 따르면, 후방 척추 기둥에 고립된 손상을 포함하는 "경미한" 척추 골절과 척추의 전방 및/또는 중앙 기둥에 필수적 손상을 동반하는 "대규모" 골절을 구별합니다.
"경미한" 척추 골절에는 관절돌기, 횡돌기, 극돌기, 그리고 척추궁 관절간부 골절이 포함됩니다. 이러한 골절은 종종 척추 후주 인대 손상을 동반합니다. 고립된 "경미한" 골절은 대부분의 경우 기계적, 신경학적으로 안정적이지만, 척추궁의 "관 내로 눌린" 신경학적으로 불안정한 골절은 예외입니다. 장기적으로 고립된 "경미한" 척추 손상은 만성 통증 증후군을 유발할 수 있으며, 이는 일반적으로 골편 유합 결여, 가성관절증 형성, 또는 손상된 고정 근육-인대 장치의 불충분한 치유와 분절 과운동성 발생과 관련이 있습니다.
"주요" 척추 손상에는 전방 및 중추를 구성하는 척추체와 추간판 손상이 포함되며, 후방 척추 구성 요소의 손상과 함께 이러한 손상이 조합된 경우도 포함됩니다. F. Denis는 방사선학적으로 평가된 뼈 손상의 특성과 CT 및/또는 MPT 데이터에 따라 네 가지 변형을 식별했으며, 각 변형 내에 여러 유형의 척추 손상이 있습니다(손상 유형의 문자는 저자의 설명에 따라 제공됩니다).
척추체의 압박 골절
부상의 원인은 전방 및/또는 측면 굴곡입니다.
손상 부위는 척추의 전주입니다. 후주와 척추관에 인접한 중주 부분은 이러한 유형의 손상에서도 항상 온전하게 유지됩니다.
손상의 특징적인 해부학적, 방사선학적, 임상적 징후는 다음과 같습니다. 척추관 고리의 완전성이 손상되지 않고, 척추경간 거리가 변하지 않으며, 골간 공간이 약간 확장될 수 있습니다. 손상은 항상 기계적, 신경학적으로 안정적입니다. 척추체가 심하게 압박되면 지연성 기계적 불안정성이 발생할 수 있으며, 통증 증후군과 척추 변형 증가가 동반됩니다. 척추 압박 골절의 유형은 다음과 같습니다.
- A - 상부 및 하부 종판을 통과하는 척추체의 수직 골절.
- B - 척추체의 상부(두개골) 부분이 골절되어 상부 끝판이 손상된 경우
- C - 척추체의 아랫부분(꼬리부분)이 골절되어 아랫부분 끝판이 손상된 경우
- D - 골다공증 척추에 전형적인 신체 중앙(수평) 골절.
저자는 척추체의 압박 골절이 비대칭적일 수 있으며, 즉 척추체의 측면 압박을 동반할 수 있다고 언급합니다.
[ 3 ]
척추의 폭발 골절
부상의 원인은 척추의 수직축을 따라 가해지는 타격, 즉 축 외상입니다.
손상 부위 - 척추의 중간 기둥이며, 전방 기둥의 손상과 결합되었을 가능성이 있습니다.
특징적인 해부학적, 방사적 징후는 척추뼈 사이의 거리가 증가하고 척추체의 전후 크기가 커지는 것입니다.
척추의 파열 골절에는 다음과 같은 유형이 있습니다.
- A - 양쪽 종판을 관통하는 골절(요추 척추에 일반적임)
- B - 상부 종판의 골절
- C - 하부 종판의 골절,
- D - 회전 골절(파열 골절 중 가장 불안정함) - 골절-탈구의 모든 전형적인 방사선적 징후가 있는 상태에서 손상된 조각의 회전 변위가 관찰되지만 척추 사이 관절에 손상이 없고, 즉 척추가 실제로 탈구되지 않음.
- E형 - 측면 굴곡을 동반한 파열 골절(측면 부분의 골절과 척추의 측면 조각이 척추관으로 변위됨)
파열성 골절 진단에 가장 유용한 정보는 척수조영술과 함께 CT 검사, 그리고 횡격막 MRI 영상입니다. 이러한 영상은 척추 중간 기둥 손상 및 척추체 파편의 척추관 내 이동뿐만 아니라, 이러한 유형의 손상에서 흔히 나타나는 척추궁 전방 표면의 분리를 보여줍니다. 손상은 기계적으로 조건부로 안정적이며, 척추 지지력 저하와 관련된 지연성(동적) 불안정성이 발생할 수 있습니다. 척추체 파열성 골절의 특징은 외상성 척수병증의 징후가 없더라도 발생하는 신경학적 불안정성입니다. 흉추 파열성 골절의 경우, 약 70%의 사례에서 압박성 척수병증의 임상 양상이 관찰되고, 요추 골절의 경우 20%가 조금 넘는 비율로 나타나며, 이는 척수의 해부학적 특징과 관련이 있습니다.
F. Denis는 파열 골절에서 신경계 질환의 세 가지 가능한 원인을 지적합니다.
- 척추체 조각에 의한 척수의 압박,
- 신경근관의 협착은 뿌리 자체의 기계적 압박으로 인해 발생합니다.
- 척추궁의 갈라진 앞쪽 표면에서 척추 신경이 끼는 현상.
후자의 손상 유형은 요추에서 흔히 나타나는데, 말꼬리뼈(말꼬리)가 척추관 내에서 주로 등쪽에 위치하기 때문입니다. 파열성 골절의 신경학적 합병증의 다양한 기전과 정확한 진단을 이해하는 것은 수술적 치료 방법을 선택할 때 특히 중요합니다. 척추체 파편에 의해 척수가 압박되어 전방 감압술이 절대적으로 필요한 경우, 분리궁 내 신경근의 침범은 척추관 후방 부위의 재수술을 필요로 함을 의미합니다.
안전벨트 손상 - "안전벨트" 유형의 손상.
손상 기전은 척추의 "중앙" 부분이 고정된 상태에서 상하 척추 분절이 축 방향으로 견인되면서 급격히 굽어지는 것입니다(소위 굴곡-신연 기전). 이와 유사한 기전이 교통사고에서도 흔히 나타납니다. 자동차가 급제동을 하고 신체 중앙 부분이 안전벨트로 고정되면(이름에서 알 수 있듯이), 상반신과 하반신은 관성에 의해 계속 앞으로 움직입니다.
손상 부위 - 척추의 후주와 중주 부분은 항상 손상되며, 전주도 손상될 수 있습니다. 추간판의 전방 종인대와 섬유륜 앞쪽 부분은 절대 손상되지 않습니다.
손상의 특징적인 해부학적, 방사선적, 임상적 징후. 손상선이 척추뼈의 뼈 구성 요소를 관통하는 경우, 방사선학적으로 후주 구성 요소의 골절이 관찰되고, 추간판 후방 부위에 인접한 추체 조각이 파열될 수 있습니다. 골간 공간의 크기가 확장될 수 있습니다.
안전벨트 손상 유형은 다음과 같습니다.
- A - 인대-관절 장치와 추간판 후방 부분의 파열을 동반한 단일 수준의 추간 손상.
- B - 단일 수준 횡척추 손상 또는 우연 골절 - 후방, 중간 및 전방 기둥의 수평 골절;
- C - 아치가 골절되고 중간 기둥의 섬유질 부분이 손상된 2단계 손상
- D - 아치가 골절되고 중간 기둥의 뼈 부분이 손상된 2단계 부상입니다.
안전벨트 손상은 항상 기계적으로 불안정하며, 불안정성은 후추 및 중추의 섬유질 및 근육질 부위, 즉 골간 인대, 근육, 추간판 손상 시 가장 두드러집니다. 따라서 이러한 유형의 손상에는 "골절"이 아닌 "손상"이라는 용어가 사용됩니다. 일부 손상 유형(A형 안전벨트 손상)의 경우, 방사선 사진에서 척추 뼈 구조 손상 징후가 전혀 나타나지 않아 방사선 사진 해석에 오류가 발생할 수 있습니다. 진단되지 않은 연부조직 손상은 척추 고정 장치의 불완전한 치유를 동반하며, 이는 지연 불안정성 및 만성 통증 증후군으로 이어집니다. 급성 손상 시기에는 자기공명영상(MRI)을 통해 진단을 더욱 명확하게 내릴 수 있습니다. 손상 부위의 척추 후추 구조에서는 국소 출혈과 관련된 신호 증가가 항상 관찰됩니다.
안전벨트 손상은 척추-척추 관계의 손상을 수반하지 않으므로 신경학적으로 안정적입니다. 그러나 이러한 유형의 손상은 "상행성 척수병증" 임상 양상을 동반할 수 있으며, 이 질환의 발병 기전은 신경 구조의 기계적 손상이 아니라 견인성 골수증과 관련이 있습니다. 척수의 미세순환 변화는 척수 손상 부위 위쪽에 위치하며, 이는 뼈와 신경 장애의 수준 차이로 임상적으로 나타납니다.
[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]
척추 골절 및 탈구
부상 메커니즘: 압축, 신전, 회전 및 굴곡이라는 힘의 결합된 작용.
손상의 특징적인 해부학적, 방사선학적, 임상적 징후. 척추의 세 기둥이 모두 손상되었으며, 전종인대 손상 가능성도 있습니다. 이는 기계적, 신경학적으로 불안정한 척추 손상 중 가장 불리한 형태입니다. F. Denis는 다음과 같은 유형의 척추 골절-탈구를 진단했습니다.
- A-굴곡-회전은 한쪽 면관절에서 정상적인 관계를 유지하는 것이 가능합니다.
- B - "절단" 확장 골절-탈구;
- C - 양측 탈구를 동반한 굴곡-신전 골절.
F. Denis의 분류를 바탕으로 척추 및 척수 손상의 진단 및 관리 전략을 위한 알고리즘이 제안되었습니다. 본 연구진은 이 알고리즘의 광범위한 적용을 통해 의사들이 척추 손상 치료에 있어 현대적인 방법을 더욱 적극적으로 활용할 수 있을 뿐만 아니라, 수술적 개입을 더욱 세분화하여 선택할 수 있을 것이라고 생각합니다. 신경학적 합병증을 동반하지 않는 파열성 골절(요추 부위에서 더 자주 관찰됨)의 경우, 적절한 리클라이닝 보조기를 사용하여 보존적 치료를 시행할 수 있다는 점에 유의해야 합니다.
척추 손상에 대한 AO/ASIF 분류는 UPC(Universal Classification of Fractures)에 따라 작성되었으며, 이는 손상된 골격 부위의 기계적 불안정성을 판단하는 데 기반을 두고 있습니다.
AO/ASIF 분류의 저자들에 따르면, 척추체의 매복 골절(AI형)은 항상 기계적으로 안정적이며 적절한 보존적 치료가 필요합니다. 척추체의 파열 및 분리 손상은 골편의 수만 다를 뿐(각각 AII형과 AIII형) 치유가 잘 되지 않아 후만증("동적" 불안정성)이나 후기 신경학적 합병증이 증가하기 때문에 조건부 안정형입니다.
신전 시 발생하는 척추 손상(B형)은 대부분 기계적으로 불안정하며, 회전 시 발생하는 손상(C형)은 항상 기계적으로 불안정합니다. 현재 의료 기술의 발전 수준을 고려할 때, 이러한 유형의 손상은 대부분 수술적 치료가 필요하며, 소아의 경우에도 마찬가지입니다.
소아 및 청소년의 척추 외상에는 몇 가지 특징이 있습니다. 이 연령대 환자에게서 흔히 볼 수 있지만, 유일한 것은 아닌, 압박 골절의 유형에 따른 척추체 손상입니다. 골절 유형은 일반적으로 척추체 높이 감소 정도, 특히 복부 또는 중앙 부분의 높이 감소에 따라 결정됩니다. 소아의 압박 골절은 손상의 심각도에 따라 분류됩니다.
어린이의 척추 압박 골절.
압축비 |
방사선학적 특성(척추체 높이 변화) |
1등급 - 경미한 압박 | 복부 단면 높이 2mm 감소 중간부분 높이 1mm 감소 |
II도 - 중간 정도의 압박 | 복부 단면 높이를 2-5mm 감소시켰습니다. 중간부분 높이 2mm 감소 |
III도 - 심각한 압축 | 복부 부분 높이가 4-6mm 감소 중간부분 높이 2~3mm 감소 |
IV도 - 심한 압박 |
복부 부분의 높이가 5mm 이상 감소 중간부분 높이가 3mm 이상 감소 |
표에 나열된 등급 중 심한 IV도 압박을 동반한 일부 골절을 제외하고, AO/ASIF 분류에 따른 AI군의 매복 골절에 해당하는 손상의 심각도를 초과하는 등급은 없습니다. 이러한 골절이 있는 소아는 수술적 치료가 필요하지 않습니다. 지연된 기계적 불안정성으로 인해 척추후만증이 발생하는 심한 압박을 동반한 IV도 골절은 척추를 안정시키고 변형이 심해지는 것을 방지하기 위해 수술적 치료를 받을 수 있습니다. 중간 및 후방 기둥의 외상을 동반한 다른 유형의 척추 손상은 압박 골절보다 소아에서 훨씬 덜 흔하게 발생합니다. 저희의 견해로는 소아의 이러한 손상에는 위의 분류 중 하나를 사용하는 것뿐만 아니라, 손상의 기계적 및 신경학적 불안정성을 제거하기 위한 조기 수술적 개입과 같은 보다 적극적인 치료 전략을 적용하는 것이 좋습니다. 이러한 범주의 환자에게 최상의 치료 결과를 보장할 것입니다.
척추 총상은 최근 몇 년 동안 총기 확산과 수많은 지역 군사 분쟁으로 인해 꾸준히 증가하고 있는 안타까운 문제입니다. 이러한 유형의 부상에 대한 주요 분류 특징은 상처관과 척추뼈 및 척추관의 뼈 구조와의 관계입니다. NS 코신스카야는 다음과 같은 유형의 상처를 분류합니다.
- 관통상처 - 상처 통로가 척추관을 가로지름
- 맹목 관통 상처 - 상처 통로가 척추관 내부에서 끝납니다.
- 접선 상처 - 상처 경로에 척추관 벽의 경계 손상이 동반됩니다.
- 관통되지 않는 맹목적인 상처 - 척추의 뼈 부분만 손상됨
- 척추주변 상처 - 상처 통로가 척추의 실제 구조에 영향을 주지 않고 연조직을 통과합니다.