수면 장애 - 진단

수면 장애 진단

이 장에서 제시하는 수면 장애 진단 및 치료 접근법은 외래 진료를 하는 의사들을 대상으로 합니다. 현재 상황에서는 진료실 문 앞에 긴 줄이 늘어서 있는 일반의가 환자를 진료할 수 있는 시간이 매우 제한적입니다. 그럼에도 불구하고, 환자에게 수면의 질, 주간 졸음 여부, 그리고 수면 활동 상태에 대한 몇 가지 질문을 하는 것이 좋습니다. 환자가 이러한 질문에 대한 답변에서 장애를 호소하는 경우, 종합적이고 심층적인 검사를 받아야 합니다.

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초기 검사

수면 장애를 겪는 모든 환자가 진료 시 수면 장애를 언급하는 것은 아니라는 점은 이미 알려진 사실입니다. 더 드물게는 환자가 직접 의사에게 연락하는 경우도 있습니다. 그럼에도 불구하고 수면 장애는 매우 흔하며 웰빙, 업무 능력, 삶의 질, 전반적인 건강, 그리고 정서적 웰빙에 부정적인 영향을 미칩니다. 이러한 상황에서 수면 및 각성 상태에 대한 간략하지만 포괄적인("선별") 평가는 환자의 정기적인 외래 진료에 필수적인 부분이 되어야 합니다.

수면의 질에 대한 초기 평가에는 일반적인 수면 장애와 관련된 여러 측면이 포함되어야 합니다. 가장 흔한 수면 장애는 불면증이지만, 이는 질병분류학적 또는 증후군적 진단이 아니라 수면의 질이 만족스럽지 못하다는 진술입니다. 불면증은 다음 증상 중 하나 이상으로 나타날 수 있습니다.

1. 수면 장애
2. 밤에 자주 깨어남(수면 유지 장애)
3. 이른 아침 깨어남;
4. 깨어난 후 휴식이나 상쾌함을 느끼지 못하는 것(수면의 질에 대한 불만족).

수면 상태를 평가할 때는 환자의 수면에 대한 전반적인 만족도에 대한 개방형 질문으로 시작한 후, 특정 증상에 대한 몇 가지 후속 질문을 하는 것이 좋습니다.

수면 장애의 두 번째로 중요한 증상은 주간 졸음 증가입니다. 이는 폐쇄성 무호흡증, 파킨슨병(PDKS), 기면증을 포함한 여러 원발성 수면 장애의 주요 증상일 수 있습니다. 심한 경우, 의사의 진찰을 받는 동안 환자는 너무 졸려서 대화를 거의 이어갈 수 없을 정도입니다. 그러나 더 흔한 경우, 환자는 피로감 증가와 기력 저하만을 호소하는 경증 주간 졸음증이 관찰됩니다. 불면증과 마찬가지로, 주간 졸음을 진단하기 위해서는 환자에게 몇 가지 명확한 질문을 해야 합니다.

수면 장애는 신체적 또는 행동적 변화로 나타날 수도 있습니다. 예를 들어, 심한 코골이, 불규칙적인 호흡, 수면 중 질식감은 폐쇄성 수면 무호흡증의 특징이며, 잦은 반복적인 경련이나 다리 차기는 PDKS의 징후입니다. 수면 중 환자의 행동에 대한 정보를 수집하면 몽유병이나 야경증과 같은 사건수면을 식별하는 데 도움이 됩니다.

수면 장애의 또 다른 범주로 수면-각성 주기 장애가 있습니다. 일부 환자의 경우, 내인성 요인으로 인해 수면-각성 주기가 평소 리듬과 관련하여 일시적으로 변합니다. 예를 들어, 조기 수면 위상 증후군 환자는 저녁에 일찍 잠들지만 아침에 일찍 깨기도 합니다. 동시에, 지연 수면 위상 증후군 환자는 밤늦게만 잠들고 낮에 깨기도 합니다. 두 경우 모두 수면의 구조와 질 자체에는 영향을 미치지 않습니다. 다른 유형의 수면-각성 주기 장애(예: 일주기 리듬)는 직업적 또는 행동적 요인과 관련이 있습니다. 이러한 장애의 일반적인 예로는 시간대 변화(예: 장거리 비행) 또는 교대 근무와 관련된 수면 장애가 있습니다.

따라서 초기 진찰에서 의사는 수면의 질과 수면 장애 증상에 관한 몇 가지 구체적인 질문을 해야 합니다. 환자가 낮 동안 기민하거나 졸린지 여부를 묻는 것도 중요합니다. 그런 다음 수면 중 신체적 또는 행동적 변화(예: 코골이, 심한 다리 움직임, 또는 불안)가 있는지 확인해야 합니다. 마지막으로, 일주기 리듬 장애와 관련된 질환을 배제하기 위해 환자의 평소 수면 및 기상 시간에 대해 한두 가지 질문을 해야 합니다. 따라서 초기 면담은 제한된 수의 직접적인 질문으로 구성되며 비교적 빠르게 완료될 수 있습니다. 증상이 발견되면 수면 장애 가능성을 진단하기 위해 종합적인 검사가 필요합니다.

심층 검토

수면 장애를 나타내는 하나 이상의 증상이 발견되면, 진단을 내리고, 가능하다면 원인을 파악하고, 그에 따른 치료 계획을 세우기 위해 더욱 심층적이고 포괄적인 검사가 필요합니다. 이러한 접근 방식은 다양한 질병으로 인해 발생할 수 있으며 각각에 맞는 치료가 필요한 특정 신체 증상(예: 발열 또는 흉통)을 다루는 의사의 일반적인 행동과 유사합니다. 장애의 경우, 불면증은 진단이 아니라 증상임을 기억하는 것이 중요합니다. 임상 실무에서는 잘못된 고정관념이 생겨났습니다. 불면증을 발견하면 원인을 철저히 찾는 대신 수면제를 처방하는 것입니다. 아래에서는 불면증을 예로 들어 수면 장애에 대한 권장 접근 방식을 더 자세히 설명합니다.

수면 장애에 대한 환자의 호소를 분석할 때는, 이를 체계적으로 정리하기 위해 추가적인 병력 정보를 확보해야 합니다. 주요 호소 증상의 특징을 자세히 파악하고, 수면 장애와 함께 나타날 수 있는 다른 증상군, 환자의 생활 습관, 그리고 수면 장애에 영향을 줄 수 있는 외부 요인에 대해 질문해야 합니다. 환자의 배우자나 파트너는 중요한 추가 정보를 제공할 수 있습니다. 배우자나 파트너를 통해서만 환자의 코골이 여부, 수면 중 다리 움직임, 호흡 고르기 등을 파악할 수 있습니다.

불면증은 여러 질병의 배경이나 결과로 발생할 수 있으며, 이로 인해 추가적인 질문을 하게 됩니다. 수면 장애의 지속성에 대한 정보는 진단을 내리고 적절한 치료법을 선택하는 데 매우 중요합니다. 불면증은 일반적으로 다음과 같이 분류됩니다.

1. 일시적, 며칠 동안 지속됨;
2. 단기 - 최대 3주 및
3. 만성 - 3주 이상 지속됨.

수면 장애는 여러 요인에 의해 유발될 수 있습니다. 스트레스는 수면의 질에 부정적인 영향을 미치는 가장 중요한 외부 요인 중 하나라는 것은 잘 알려진 사실입니다. 1995년 갤럽 여론조사에 따르면, 응답자의 46%가 수면 장애가 스트레스나 불안과 관련이 있다고 답했습니다. 수면 장애가 있는 응답자의 약 4분의 1은 수면을 희생하지 않고는 직장에서 성공하는 것이 불가능하다고 생각합니다. 따라서 수면에 부정적인 영향을 미칠 수 있는 새롭게 나타나거나 오래된 스트레스 요인을 파악하는 것이 중요합니다. 환자와 이러한 요인들에 대해 논의하고 그 중요성을 분석하는 것은 환자가 수면 장애의 원인을 이해하고 삶의 환경을 변화시키려는 노력을 기울이는 데 도움이 될 것입니다. 경우에 따라 환자는 스트레스에 더 효과적으로 대처할 수 있도록 심리학자나 심리치료사의 진료를 받아야 합니다.

수면은 가정 환경, 일상생활, 그리고 습관에 의해 상당한 영향을 받는 경우가 많습니다. "수면 위생"이라는 용어는 이러한 다양한 측면을 설명하는 데 사용됩니다. 수면 위생 문제를 논의할 때 환자의 습관, 즉 평소 취침 및 기상 방식을 파악하는 것이 유용합니다. 수면 장애의 흔한 원인 중 하나는 특정 일상생활을 지키지 못하는 것입니다. 침실 환경 또한 중요합니다. 방이 너무 시끄럽거나, 너무 춥거나, 더우거나, 너무 밝으면 수면이 방해받을 수 있습니다. 늦은 저녁 식사, 매운 음식 섭취, 잠자리에 들기 전 운동은 수면의 질에 영향을 미칠 수 있습니다. 이와 관련하여 환자에게 몇 주 동안 야간 수면 시간과 질, 낮잠, 낮 동안의 각성 정도, 그리고 수면과 관련된 습관이나 행동을 기록하도록 요청하는 것이 좋습니다. 일지 내용을 분석하면 수면 장애에 기여하는 요인을 종종 파악할 수 있습니다.

여러 물질과 약물이 수면을 방해할 수 있습니다. 카페인은 수면에 악영향을 미치는 것으로 알려져 있지만, 많은 사람들이 커피 섭취량을 제대로 관리하지 않거나 너무 늦게 마십니다. 또한, 차, 콜라, 초콜릿에도 상당량의 카페인이 함유되어 있다는 사실이 간과되는 경우가 많습니다. 수면 장애는 종종 알코올 섭취와 관련이 있습니다. 알코올은 진정 효과가 있어 잠이 드는 잠복기를 단축시킬 수 있지만, 수면이 단편화되고 불안정하게 만듭니다. 많은 불면증 환자, 특히 불안이나 우울증과 관련된 환자들은 수면제로 알코올을 단독으로 복용하기 시작합니다. 그러나 알코올이 수면 단편화를 유발할 수 있기 때문에 이러한 방법은 장기적으로 효과가 없습니다. 또한, 알코올을 섭취하고 잠드는 데 익숙한 사람이 술을 끊으려고 하면 반동성 불면증이 발생하여 장기적으로 알코올 중독으로 이어질 수 있습니다.

신체, 신경 또는 정신 질환에 처방되는 여러 약물이 수면에 상당한 영향을 미칩니다. 일부 약물(예: 항우울제인 아미트립틸린, 다양한 항히스타민제)은 현저한 진정 효과를 나타내며 주간 졸음의 원인이 될 수 있습니다.

신체 및 신경계 질환의 수면 장애

수면 장애는 여러 신체 질환 및 신경 질환으로 인해 발생할 수 있습니다. 따라서 수면 장애를 호소하는 환자를 진찰할 때는 갑상선 기능 장애(갑상선기능저하증 또는 갑상선 중독증), 폐 질환(기관지 천식, 만성 폐쇄성 질환), 위장 질환(예: 식도 역류), 신경 질환(예: 파킨슨병) 등 수면을 방해할 수 있는 질환의 징후에 주의를 기울여야 합니다. 심한 통증 증후군을 동반하는 모든 질환은 수면 장애로 이어질 수 있습니다. 섬유근육통이 그 예입니다. 섬유근육통은 근육통과 여러 개의 특정 통증 부위가 특징이며, 불면증이 흔히 관찰되며, 서맥 수면 중 수면다원검사에서 알파 리듬 포함(소위 "알파-델타 수면")이 관찰됩니다.

수면 장애를 유발하는 의학적 질환은 신체 검사와 실험실 검사를 통해 밝혀질 수 있습니다. 가능하다면 불면증 자체보다는 수면 장애의 근본 원인을 찾아 치료하는 것이 좋습니다.

정신 질환 및 수면 장애

많은 정신 질환, 특히 불면증은 수면 장애와 관련이 있습니다. 따라서 수면 장애 환자를 진찰할 때는 반드시 정신 상태 평가를 포함해야 합니다. 조현병과 알츠하이머병 환자에게 수면 장애는 흔하지만, 불안 장애와 정서 장애를 감별하는 것이 특히 중요합니다. 이러한 환자들은 먼저 일반의와 상담하고 수면 장애를 호소하는 경우가 많기 때문입니다. 우울증 환자의 약 70%가 불면증을 호소하며, 특히 간헐적인 불안 수면이나 조기 각성 증상이 특징적입니다. 한 연구에서는 우울증으로 입원한 환자의 90%가 뇌파 검사로 확인된 수면 장애를 앓고 있는 것으로 나타났습니다. 수많은 수면다원검사 연구에서 우울증 환자의 수면 구조에서 특징적인 변화가 나타났습니다. 수면 단편화, REM 수면 변화(예: REM 수면 잠복기 단축), 그리고 느린 수면 감소 등이 그 예입니다.

동시에, 우울증 환자의 상당수(약 20%)는 전형적인 불면증이 아닌, 오히려 주간 졸림증을 경험하는데, 이는 주기적인 동면이나 급격한 피로로 나타날 수 있습니다. 이러한 경우를 비정형 우울증이라고 부르기도 합니다. 과다수면증은 양극성 장애의 우울기 환자뿐 아니라 계절성 정서 장애 환자에서도 흔히 관찰됩니다.

우울증과 수면 장애의 관계는 복잡합니다. 수면 장애가 우울증의 증상인지, 아니면 우울증을 유발하는 요인인지 판단하기 어려울 수 있습니다. 일부 우울증 환자들은 며칠 밤만 잘 자도 "우울증이 사라진다"고 주장합니다. 그러나 현재 불면증 치료가 우울증 증상에 얼마나 직접적인 영향을 미치는지 규명하는 체계적인 연구는 거의 없습니다. 많은 경우 의사들이 우울증을 제대로 인식하지 못하고 적절한 치료를 처방하지 않는다는 점에 유의해야 합니다. 불면증과 기타 신체 증상에만 집중하기 때문입니다. 일반적으로 우울증 환자에게 수면제만 처방하는 것은 적절한 치료로 간주될 수 없습니다. 이러한 상황은 심각한 자살 위험 때문에 특히 위험합니다.

만성 불면증에 기여하는 요인

불면증 환자를 진찰할 때는 불면증을 유발한 요인뿐만 아니라 만성화에 기여하는 요인도 파악해야 합니다. 특히 급성 중증 불면증 환자들은 잠들 수 있을지에 대한 불안감을 호소하는 경우가 많습니다. 환자들은 침실 문턱을 넘자마자 불안감에 휩싸이는 경우가 많습니다. 또다시 잠 못 이루는 밤이 될지도 모른다는 끊임없는 걱정은 수면 장애로 인해 업무 능력 저하나 심각한 건강 문제가 발생할 수 있다는 우려로 더욱 커집니다. 이러한 상황은 환자 스스로 수면을 정상화하려는 노력(예: 낮에는 졸고 밤에는 술을 마시는 경우)으로 인해 더욱 악화되는 경우가 많습니다. 이러한 수면 장애를 정신생리적 불면증이라고 합니다. 정신생리적 불면증으로 진단되면 수면 장애를 유발한 주요 요인을 제거하는 것 외에도, 수면 장애를 뒷받침하는 이차적인 심리적 문제를 교정해야 합니다.

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주간 졸음이 증가한 환자의 검사

주간 졸음 증가는 수면 장애와 밀접한 관련이 있으며 일반 진료에서 흔히 접하게 되는 질환입니다. 불면증과 마찬가지로 주간 졸음은 환자에 대한 종합적인 심층 검진의 필요성을 시사합니다. 주간 졸음 증가 증상이 발견되면, 상당히 다양한 질병에서 원인을 찾아야 합니다.

우선, 증상과 그 심각도를 철저히 평가하는 것이 필요합니다. 증상의 양상, 증상 악화 또는 약화에 기여하는 요인, 그리고 야간 수면 상태를 파악해야 합니다. 신체 기관 검사, 신체 검사, 그리고 종합적인 검사실 검사를 통해 주간 졸음 증가의 원인이 될 수 있는 신체적 또는 신경학적 질환을 배제할 수 있습니다. 환자가 복용 중인 약물이 졸음을 유발하는 경우가 많으므로, 어떤 약물을 복용하고 있는지 명확히 하는 것이 매우 중요합니다.

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과도한 주간 졸음을 유발하는 상태

• 수면 부족(다양한 이유로 인해)
• 일부 신체 질환(예: 갑상선 기능 저하증)
• 약물(항히스타민제, 항우울제, 아드레날린 차단제)의 부작용
• 우울 장애(특히 양극성 장애 및 비정형 우울증)
• 특발성 과수면증
• 수면 중 주기적 사지 운동
• 폐쇄성 수면 무호흡증
• 기면증

주간 졸음을 유발하는 주요 수면 장애로는 기면증과 폐쇄성 수면 무호흡증이 있습니다. 따라서 환자에게 이러한 질환에 대해 여러 가지 질문을 해야 합니다. 기면증은 주간 졸음 증가 외에도 탈력발작(일반적으로 강렬한 감정 반응으로 유발되는 일시적인 근육 약화), 수면 마비(깨어난 후 일시적인 부동 상태이며, 이는 REM 수면의 특징인 근육 무긴장이 단기간 지속되는 것과 관련이 있을 가능성이 높음), 입면 시 환각을 특징으로 합니다. 폐쇄성 수면 무호흡증은 과체중이거나, 짧고 두꺼운 목을 가지고 있거나, 상기도 폐쇄에 기여하는 다른 특징을 가진 사람들에게서 흔히 나타납니다. 이러한 환자들은 일반적으로 심한 코골이, 단편적이고 불안하며 상쾌하지 않은 수면, 아침에 두통과 혼란, 밤에 질식감을 특징으로 합니다. 기면증과 폐쇄성 수면 무호흡증의 진단을 확진하기 위해 PSG(수면 무호흡 검사)가 필요합니다.

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수면 장애 진단에 있어서 다면수면검사의 활용

원발성 수면 장애(폐쇄성 수면 무호흡증, 기면증, PDCS, REM 수면 행동 장애 포함)의 진단을 확정하고, 경우에 따라 불면증의 원인을 규명하기 위해 야간 수면 검사실 검사가 필요합니다. 기술적 복잡성과 높은 비용 때문에 수면다원검사는 환자의 적응증에 따라 엄격하게 시행되어야 합니다. 따라서 의사는 환자를 수면학 검사실로 의뢰해야 할 경우를 명확히 파악해야 합니다.

폐쇄성 수면 무호흡증은 PSG의 가장 흔한 지표입니다. 이 질환은 잦은 합병증을 유발하고 사망률 증가와 관련이 있기 때문에 정확한 진단이 매우 중요합니다. 임상 소견으로 폐쇄성 수면 무호흡증이 의심될 수 있지만, 진단은 PSG를 통해서만 확진할 수 있습니다. 폐쇄성 수면 무호흡증 진단에는 일반적으로 이틀 밤 동안의 검사가 필요합니다. 첫날밤에 무호흡증을 확인하고, 둘째날 밤에 상기도에 지속적 양압(CPAP)을 생성하여 방법의 효과를 평가합니다. 하룻밤 동안 시행된 이 연구의 단축 버전에서는 밤 전반부에 무호흡증의 존재를 확인하고, 후반부에 가장 효과적인 CPAP 매개변수를 선택합니다. PSG는 밤 동안 무호흡증 또는 저호흡증이 발생한 횟수를 측정합니다. 이러한 각 에피소드는 일반적으로 각성을 동반하며, 이로 인해 수면 단편화가 발생합니다. 또한, 일반적으로 옥시헤모글로빈 수치 감소가 관찰됩니다. 이 질환을 진단하는 데 필요한 무호흡 및 저호흡 발작의 역치 빈도에 대해서는 논란이 있습니다. 가장 일반적인 견해에 따르면, 무호흡 및 저호흡 발작이 시간당 최소 15회 이상 발생하면 진단을 내릴 수 있습니다. 하지만 많은 환자에서 이러한 발작의 빈도는 상당히 높으며, 때로는 시간당 100회를 초과하기도 합니다. 야간 수면의 단편화는 환자들이 일반적으로 심한 주간 졸음을 경험하는 직접적인 원인입니다. 기류의 중단은 일반적으로 강렬한 호흡 운동을 동반하며, 이는 가슴, 횡격막, 복부 근육의 활동으로 판단할 수 있습니다. 이러한 활동이 없으면 중추성 수면 무호흡증으로 진단됩니다.

기면증은 또 다른 주요 수면 장애로, 진단에는 PSG가 필요합니다. 기면증의 주요 임상 증상인 주간 졸음 증가, 탈력발작, 수면 마비, 입면 환각은 이 질환을 의심하게 합니다. 진단을 확진하기 위해 필요한 검사실 검사에는 야간 수면 기록뿐만 아니라 주간 검사인 다중 잠복 수면(MLPS) 검사도 포함됩니다. MLPS 검사는 특히 주간 졸음의 객관적인 정량적 평가에 널리 사용됩니다. 기면증 환자의 야간 수면을 검사하면 수면의 질과 구조의 변화를 파악할 수 있습니다. 많은 환자가 야간 수면의 단편화와 REM 수면의 조기 시작을 보입니다. MLPS 검사는 야간 수면 검사 다음 날 시행합니다. 환자는 2시간마다(예: 9시, 11시, 13시, 15시) 누워서 잠들도록 합니다. 잠들려고 시도한 후 20분마다 환자를 깨우고 다음 잠들기 시도까지 깨어 있도록 합니다. 잠들기까지 걸린 평균 시간(4회 시도 이상)과 발생하는 수면 유형을 평가합니다. 평균 수면 잠복기가 5분 미만이면 병적 졸음을 진단할 수 있습니다. 수면 잠복기의 감소는 기면증 환자에게 일반적이지만 병리학적으로 특징적인 것은 아니며 폐쇄성 수면 무호흡증, 특발성 과다수면증, 수면 장애 또는 수면 박탈과 같은 다른 상태에서도 관찰될 수 있습니다. 기면증에 더 특이한 것은 REM 수면 잠복기가 짧아지는 것입니다. 이는 MLPS 검사를 사용하여 감지할 수도 있습니다. 확립된 기준에 따르면, 잠들기 시도 4회 중 최소 2회에서 REM 수면이 기록되면 기면증으로 진단할 수 있습니다.

PSG는 다른 수면 장애 진단에도 중요합니다. 수면 중 주기성 사지 운동은 20~40초마다 반복되는 전형적인 움직임을 특징으로 합니다. 이러한 움직임은 또한 수면 단편화를 유발하며, 이는 불안하고 상쾌하지 않은 수면과 주간 졸음으로 나타납니다.

REM 수면 행동 장애는 환자의 꿈에 대한 반응과 내용을 반영하는 것으로 보이는, 때로는 폭력적이거나 공격적인 행동을 특징으로 합니다. PSG는 이러한 행동이 REM 수면 중에 발생하며, 이 단계에서 일반적으로 나타나는 근육 이완증(atonia)의 부재와 관련이 있음을 보여주었습니다. 환자의 병력에서 REM 수면 행동 장애가 의심되는 경우, 야간 수면 기록에서 REM 행동이 관찰되지 않았더라도 REM 수면 중 근육 이완증의 부재만으로도 진단을 확진하기에 충분합니다. REM 수면 행동 장애는 중뇌 또는 기타 뇌간 영역의 병변과 관련이 있을 수 있으므로, PSG에서 이 뇌 질환의 존재를 확인한다면 뇌 영상 검사를 포함한 추가 검사가 필요합니다.

간질 발작은 종종 수면과 관련이 있으며, 때로는 수면 중에만 발생합니다. 야간 간질 발작은 종종 PSG만으로 진단할 수 있지만, 뇌파(EEG)에서 간질 활동을 감지하기 위해서는 추가 리드가 필요합니다.

불면증의 경우, PSG는 일반적으로 시행되지 않습니다. 대부분의 경우 자료의 비특이성으로 인해 수면 장애의 원인을 규명할 수 없고, 이 경우 그 유용성이 비용을 정당화할 만큼 충분하지 않기 때문입니다. 그러나 기존 치료에 반응하지 않는 중증 만성 불면증 환자 중 원인이 불분명한 일부 환자에게는 여전히 PSG가 적응증입니다. 이러한 경우, PSG는 임상 자료에서 진단할 수 없었던 원발성 수면 장애를 파악하는 데 도움이 될 수 있습니다. 정확한 진단을 내리면 더욱 효과적인 치료로 이어질 수 있습니다.