위식도 역류 질환(GERD) - 보존적 치료

치료의 성공은 약물을 적절히 조절하는 것뿐만 아니라 환자의 생활방식과 식습관을 바꾸는 데에도 달려 있습니다.

환자의 특정 라이프스타일에 대한 권장 사항:

• 수면 중 신체 위치의 변화
• 영양의 변화
• 금연
• 알코올 남용 금지
• 필요한 경우 체중 감량
• GERD 발병을 유발하는 약물 복용 거부
• 복강 내 압력을 증가시키는 짐을 피하고, 코르셋, 붕대, 꽉 끼는 벨트를 착용하고, 양손으로 8~10kg이 넘는 무게를 들어올리고, 몸통을 앞으로 구부리는 작업, 복부 근육을 과도하게 사용하는 신체 운동을 피하세요.

횡격막 근육의 탄력을 회복하기 위해서는 몸통을 구부리지 않는 특별한 운동이 권장됩니다.

수면 중 수평 자세를 피하면 식도 세척이 중력에 의해 촉진되므로 역류 발생 횟수와 지속 시간을 줄이는 데 도움이 됩니다. 환자는 침대 머리 부분을 다음과 같이 높이는 것이 좋습니다. 15cm .

다음과 같은 식단 변화를 권장합니다.

• 밤에 과식과 간식을 피하는 것이 필요합니다.
• 식사 후 누워있다;
• 식사 후에는 몸을 앞으로 굽히거나 눕지 마십시오.
• 지방이 많은 음식(전유, 크림, 지방이 많은 생선, 거위, 오리, 돼지고기, 지방이 많은 소고기, 양고기, 케이크, 페이스트리), 카페인이 함유된 음료(커피, 진한 차 또는 콜라), 초콜릿, 페퍼민트와 후추가 함유된 제품(이 모든 것이 식도 하부 괄약근의 긴장도를 감소시킴)
• 감귤류 과일과 토마토, 튀긴 음식, 양파와 마늘은 민감한 식도 점막에 직접적인 자극을 주기 때문에 피해야 합니다.
• 버터와 마가린의 소비는 제한적이다.
• 단백질이 풍부한 음식을 하루 3~4회 섭취하는 것이 좋습니다. 단백질이 풍부한 음식은 식도 하부 괄약근의 탄력을 높여주기 때문입니다.
• 마지막 식사 - 취침 3시간 전 이상, 식사 후 30분 정도 산책을 하세요.
• 침대 머리 부분을 높여서 자세요. 복강 내 압력을 높이는 짐을 피하세요. 꽉 끼는 옷과 꽉 끼는 벨트, 코르셋을 착용하지 마세요. 양손으로 8~10kg이 넘는 무게를 들지 마세요. 복부 근육을 과도하게 긴장시키는 신체 활동을 피하세요. 금연하세요. 정상 체중을 유지하세요.

예방 목적으로 GV Dibizhevoy가 제안한 칵테일을 2~3주 동안 복용하는 것이 좋습니다. 크림 또는 발효유 0.5리터 + 계란 1개의 휘핑 단백질 + 75ml. 타닌 3%. 하루 8~10회, 식사 전후 빨대로 여러 모금씩 섭취하십시오.

식도 하부 괄약근의 긴장도를 낮추는 약물(항콜린제, 삼환계 항우울제, 진정제, 신경안정제, 칼슘 길항제, 베타 작용제, L-도파민을 함유한 약물, 마약, 프로스타글란딘, 프로게스테론, 테오필린) 복용을 피하세요.

대부분의 경우 치료는 외래 환자를 대상으로 시행해야 합니다. 치료에는 일반적인 처치와 특정 약물 치료가 포함됩니다.

입원에 대한 지표

질병이 복잡하거나 적절한 약물 치료가 효과가 없는 경우 항역류 치료를 시행합니다. 약물 치료가 효과가 없거나 식도염 합병증(바렛 식도 협착, 출혈)이 있는 경우 내시경 또는 수술적 중재(위저부 함몰술)를 시행합니다.

약물 치료

운동촉진제, 분비억제제, 제산제 투여가 포함됩니다.

위식도 역류 질환 치료에 사용되는 약물에 대한 간략한 설명:

1. 제산제

작용 기전: 염산을 중화하고, 펩신을 불활성화하고, 담즙산과 리소리시틴을 흡착하고, 중탄산염 분비를 자극하고, 세포 보호 효과가 있으며, 식도 세척과 위의 알칼리화를 개선하여 식도 하부 괄약근의 긴장도를 높이는 데 도움이 됩니다.

위식도 역류 질환 치료를 위해서는 액상 제산제를 사용하는 것이 좋습니다. 흡수되지 않는 알루미늄과 마그네슘을 함유한 조건부 불용성(비전신적) 제산제, 제산제(말록스, 포스팔루겔, 가스탈, 레니) 및 복부 팽만감을 완화하는 성분을 함유한 제산제(프로탭, 다이긴, 게스티드)를 사용하는 것이 좋습니다.

다양한 제산제 중 가장 효과적인 제산제 중 하나는 말록스(Maalox)입니다. 말록스는 다양한 형태, 가장 높은 제산 중화 능력, 담즙산, 세포독소, 리소레시틴 결합, 프로스타글란딘 및 당단백질 합성 활성화를 통한 세포 보호 효과, 중탄산염 및 보호성 뮤코다당류 점액 분비 촉진, 부작용이 거의 없고 맛이 상쾌한 것이 특징입니다.

토팔칸, 개비스콘과 같은 3세대 제산제를 선호하는 것이 좋습니다. 이 약물에는 콜로이드성 산화알루미늄, 중탄산마그네슘, 함수 무수규산, 알긴산이 함유되어 있습니다. 토팔칸은 용해 시 거품성 제산 현탁액을 형성하여 염산(HCl)을 흡착할 뿐만 아니라, 위식도 역류 시 음식물과 액체층 위에 축적되어 식도로 들어가 치료 효과를 나타내어 식도 점막을 공격적인 위 내용물로부터 보호합니다. 토팔칸은 하루 3회, 식후 40분과 밤에 2정씩 복용합니다.

2. 운동성 증진

이러한 약물의 약리학적 작용은 위문 운동성을 향상시켜 위 내용물의 배출을 촉진하고 하부 식도 괄약근의 긴장도를 증가시키며, 위식도 역류 횟수와 위 내용물이 식도 점막과 접촉하는 시간을 줄이고, 식도 세척을 개선하며 지연된 위 배출을 제거하는 것으로 구성됩니다.

이 그룹의 초기 약물 중 하나는 중추 도파민 수용체 차단제인 메토클로프라미드(세루칼, 레글란)입니다. 이 약물은 위장관에서 아세틸콜린 분비를 촉진하고(위, 소장, 식도의 운동성을 자극함), 중추 도파민 수용체를 차단하여(구토 중추와 위장관 운동성 조절 중추에 영향을 미침) 하부식도괄약근의 긴장도를 높이고, 위 배출을 촉진하며, 식도 청소율에 긍정적인 영향을 미치고, 위식도 역류를 감소시킵니다.

메토클로프라미드의 단점은 중추신경계 작용이 원치 않는다는 점입니다(두통, 불면증, 쇠약, 발기부전, 여성형 유방, 추체외로계 질환 증가). 따라서 장기간 사용할 수 없습니다.

이 그룹에서 더 성공적인 약물은 말초 도파민 수용체 길항제인 모틸리움(돔페리돈)입니다. 모틸리움의 운동 촉진제로서의 효과는 메토클로프라미드를 능가하지는 않지만, 이 약물은 혈액-뇌 장벽을 통과하지 않으며 사실상 부작용이 없습니다. 모틸리움은 식전 15-20분 전에 하루 3회 1정(10mg)을 복용합니다. 단독 요법으로 1-2도 GERD 환자에게 사용할 수 있습니다. 모틸리움 복용은 흡수에 산성 환경이 필요하기 때문에 제산제 및 모틸리움의 효과를 중화하는 항콜린제와 함께 복용해서는 안 된다는 점에 유의해야 합니다. GERD 치료에 가장 효과적인 것은 프레풀시드(시사프라이드, 코디낙스, 페리스틸)입니다. 이 약물은 항도파민 작용이 없는 위장관 운동 촉진제입니다. 이 약의 작용 기전은 위장관 신경근에 대한 간접적인 콜린작용에 기초합니다. 프레펄시드는 하부식도괄약근(LES)의 긴장도를 높이고, 식도 수축의 진폭을 증가시키며, 위 내용물의 배출을 촉진합니다. 동시에, 이 약물은 위 분비에 영향을 미치지 않으므로, 프레펄시드는 역류성 식도염에 대한 항분비제와 병용하는 것이 가장 좋습니다.

현재 산도스타틴, 류프롤리드, 보톡스와 같은 여러 약물의 운동 촉진 효과에 대한 연구가 진행 중이며, 세로토닌 수용체인 5-HT3와 5-HT4를 통해 작용하는 약물 _도 연구 _중이다.

3. 항분비제

GERD에 대한 항분비 치료의 목표는 산성 위 내용물이 식도 점막에 미치는 손상을 줄이는 것입니다. GERD 치료에 H2-히스타민 수용체 차단제와 양성자 펌프 억제제가 사용됩니다.

_{4. H2-} 히스타민 수용체 차단제

현재 5가지 종류의 H2 차단제가 사용 가능합니다 _: 시메티딘(1세대), 라니티딘(2세대), 파모티딘(3세대), 니자티딘(Axid)(4세대), 록사티딘(5세대).

가장 널리 사용되는 약물은 라니티딘(라니산, 잔탁, 라니틴)과 파모티딘(콰마텔, 울파미드, 파모산, 가스트로시딘) 계열입니다. 이 약물들은 위에서 기저, 야간, 음식 및 약물에 의해 자극되는 염산 분비를 효과적으로 감소시키고 펩신 분비를 억제합니다. 가능하다면 선택성이 더 높고 복용량이 낮아 작용 시간이 길고 라니티딘 고유의 부작용이 없는 파모티딘을 우선적으로 사용해야 합니다. 파모티딘은 시메티딘보다 40배, 라니티딘보다 8배 더 효과적입니다. 40mg의 단일 복용량으로 야간 분비를 94%, 기저 분비를 95% 감소시킵니다. 또한 파모티딘은 혈류, 중탄산염 생성, 프로스타글란딘 합성을 증가시키고 상피 재생을 촉진하여 점막의 보호 특성을 자극합니다. 파모티딘 20mg의 작용 시간은 12시간, 40mg은 18시간입니다. 역류성 식도염(GERD) 치료에 권장되는 용량은 하루 40~80mg입니다.

5. 양성자 펌프 억제제

양성자 펌프 억제제는 현재 가장 강력한 항분비제로 간주됩니다. 이 그룹의 약물은 벽세포에서만 활성 형태로 존재하기 때문에 사실상 부작용이 없습니다. 이 약물의 작용은 위의 벽세포에서 Na ⁺ /K ⁺ -ATPase의 활성을 억제하고 HCI 분비의 최종 단계를 차단하는 것입니다. 동시에 위에서 염산 생성을 거의 100% 억제합니다. 현재 이 그룹의 약물에는 오메프라졸, 판토프라졸, 란소프라졸, 라베프라졸의 4가지 화학적 변종이 알려져 있습니다. 양성자 펌프 억제제의 선구 물질은 오메프라졸로, 아스트라(스웨덴)에서 로섹(Losek)이라는 약물로 처음 등록되었습니다. 오메프라졸 40mg을 단회 투여하면 24시간 동안 HCI 생성을 완전히 차단합니다. 판토프라졸과 란소프라졸은 각각 30mg과 40mg의 용량으로 사용됩니다. 라비프라졸 그룹의 약물인 파리에트(Pariet)는 아직 우리나라에 등록되지 않았습니다. 임상시험이 진행 중입니다.

오메프라졸(로섹, 로섹맵스, 모프랄, 졸텀 등) 40mg은 히스타민 H2 수용체 차단제 치료에 반응하지 않는 환자를 포함하여 환자의 85~90%에서 식도 미란을 치유합니다 _{. 오메프라졸은 특히 GERD 2기~4기 환자에게 적합합니다. 오메프라졸을 사용한 대조군 연구에서는 기존 H2수용체} 차단제 또는 이중 용량 투여군에 비해 GERD 증상이 조기에 완화되고 치료 빈도가 더 높았으며, 이는 위산 생성 억제 효과가 더 높음을 시사합니다.

최근 "아스트라" 사에서 개발한 "로섹"의 새로운 개량형인 "로섹-맵스"가 의약품 시장에 출시되었습니다. 이 약의 장점은 알레르기 유발 성분(유당 및 젤라틴)을 함유하지 않고, 캡슐보다 크기가 작으며, 삼키기 쉬운 특수 외피로 덮여 있다는 것입니다. 이 약은 물에 녹여 비인두관을 삽입한 환자에게 사용할 수 있습니다.

^{현재 양성자 펌프를 억제하지 않고 Na +} /K ⁺ -ATPase 의 이동만 막는 새로운 계열의 항분비제가 개발되고 있습니다. 이 새로운 계열의 약물 중 대표적인 것이 ME-3407입니다.

6. 세포 보호제.

미소프로스톨(Cytotec, Cytotec)은 PG E2의 합성 유사체입니다. 위장관 점막에 광범위한 보호 효과를 나타냅니다.

• 위액의 산성도를 감소시킨다(염산과 펩신 분비를 억제하고, 위 점막을 통한 수소 이온의 역확산을 감소시킨다)
• 점액과 중탄산염의 분비를 증가시킵니다.
• 점액의 보호 특성을 증가시킵니다.
• 식도 점막의 혈류를 개선합니다.

미소프로스톨은 보통 3기 위식도 역류 질환에 하루 4회 0.2mg씩 처방됩니다.

벤터(수크랄페이트)는 황산화 수크로오스(이당류)의 암모늄염입니다. 식도위십이지장 점막의 미란성 및 궤양성 결손 부위에 화학적 복합체(보호막)를 형성하여 치유를 촉진하고 펩신, 위산, 담즙의 작용을 차단합니다. 수렴성이 있습니다. 1회 1g씩 하루 4회 식간에 복용합니다. 수크랄페이트와 제산제는 시간 간격을 두고 복용해야 합니다.

십이지장 내용물이 식도로 역류하여 발생하는 위식도 역류(알칼리성, 담즙 역류 변이)는 담석증에서 흔히 관찰되며, 무독성 우르소데옥시콜산(우르소팔크) 250mg을 밤에 복용하면 좋은 효과를 얻을 수 있습니다. 이 경우 쿠르디낙스와 병용합니다. 콜레스티라민(비흡수성 중합체인 암모늄 음이온 교환수지)의 사용도 타당합니다. 콜레스티라민은 담즙산과 결합하여 강력한 복합체를 형성하여 대변으로 배출됩니다. 하루 12~16g을 복용합니다.

GERD에서 검출된 분비성, 형태학적, 미세순환계 질환에 대한 동적 관찰은 현재 제안된 다양한 위식도 역류 질환의 약물 교정 요법을 확인해줍니다.

가장 흔한 것은 (AA 셰프툴린)입니다.

• "단계적 증량" 치료 계획은 질병의 여러 단계에 따라 다양한 강도의 약물과 병용 요법을 처방하는 것을 포함합니다. 따라서 첫 번째 단계에서는 생활 습관 개선과 필요한 경우 제산제 복용에 중점을 둡니다. 임상 증상이 지속되면 두 번째 치료 단계에서 운동 촉진제 또는 H2-히스타민 수용체 차단제를 처방합니다 _. 이러한 치료가 효과가 없으면 세 번째 단계에서 양성자 펌프 억제제 또는 H2-차단제와 운동 촉진제의 병용 요법 ₍ 특히 중증의 경우 양성자 펌프 차단제와 운동 촉진제의 병용 요법)을 사용합니다.
• "단계적" 치료 계획은 양성자 펌프 억제제를 먼저 투여한 후, 임상적 효과가 나타나면 H2 차단제나 위산분비촉진제로 전환하는 것을 포함합니다 _. 이러한 계획은 중증 질환을 앓고 식도 점막에 심한 미란성 및 궤양성 변화가 있는 환자에게 적합합니다.

GERD의 발달 단계를 고려한 약물 치료 옵션(P.Ya. Grigoriev):

1. 식도염이 없는 위식도 역류의 경우, 모틸리움 또는 시사프라이드를 10일 동안 경구로 처방합니다. 10mg씩 하루 3회, 제산제와 병용하여 복용하고, 식후 1시간 뒤에 15ml씩 하루 3회, 그리고 4번째 복용은 취침 전에 복용합니다.
2. 1도 역류성 식도염의 경우, H2 차단제를 경구로 처방합니다 _. 6주 동안 라니티딘 150mg을 하루 2회 또는 파모티딘 20mg을 하루 2회 복용합니다(각 약물은 12시간 간격으로 아침과 저녁에 복용합니다). 6주 후 증상이 호전되면 약물 치료를 중단합니다.
3. 2도 역류성 식도염의 경우, 라니티딘 300mg을 하루 2회, 파모티딘 40mg을 하루 2회, 또는 오메프라졸 20mg을 점심 식사 후(오후 2-3시) 6주 동안 복용합니다. 6주 후 증상이 호전되면 약물 치료를 중단합니다.
4. 3등급 역류성 식도염의 경우, 오메프라졸 20mg을 하루 2회, 아침과 저녁에 12시간 간격을 두고 4주 동안 경구로 처방하고, 증상이 없으면 오메프라졸 20mg을 하루 2회 또는 다른 양성자 펌프 억제제 30mg을 최대 8주 동안 계속 복용한 후, 유지 용량으로 H2-히스타민 수용체 차단제를 ₁ 년 동안 복용합니다.
5. 4도 역류성 식도염의 경우, 오메프라졸 20mg을 8주 동안 하루 2회, 아침과 저녁에 12시간 간격을 두고 경구 투여하거나, 다른 양성자 펌프 억제제 30mg을 하루 2회 경구 투여하고, 증상이 호전되면 H2- _히스타민 차단제를 영구적으로 복용합니다. 난치성 위식도 역류질환(GERD)의 다른 치료법으로는 수크랄페이트(벤터, 수크랫겔) 1g을 하루 4회, 식전 30분에 1개월 동안 복용하는 것이 있습니다.

G. Tytgat은 역류성 식도염 치료에 있어 다음 규칙을 준수할 것을 권장했습니다.

• 경미한 질환(0-1등급 역류성 식도염)의 경우 특별한 생활 방식을 유지해야 하며, 필요한 경우 제산제나 H2 수용체 차단제를 복용해야 _합니다.
• 중등도의 심각도(2등급 역류성 식도염)에서는 특별한 생활 방식과 식단을 꾸준히 고수하고, 프로키네틱스나 양성자 펌프 억제제와 함께 H2 수용체 차단제를 장기간 사용하는 것이 필요 _합니다.
• _{심각한 경우(3등급 역류성 식도염)에는 H2 수용체 차단제 와} 양성자 펌프 억제제를 병용 하거나 고용량의 H2 수용체 차단제 _와 운동 촉진제를 처방합니다.
• 보수적 치료의 효과가 없거나 복잡한 형태의 역류성 식도염은 수술적 치료의 적응증입니다.

하부 식도 괄약근의 자발적 이완 증가를 초래하는 주요 원인 중 하나가 GERD 환자의 신경증 수준 증가라는 점을 고려할 때, 성격 프로필을 평가하고 확인된 장애를 교정하기 위한 검사는 매우 중요해 보입니다. pH 측정법으로 확인된 병적인 위식도 역류 환자의 성격 프로필을 평가하기 위해, 아이젠크, 슈미쉔, MMPI, 슈필버거 설문지, 루셔 색채 검사를 컴퓨터로 변형하여 심리 검사를 실시합니다. 이를 통해 위식도 역류의 특성과 중증도가 개인의 성격 특성에 따라 어떻게 달라지는지 파악하고, 이를 바탕으로 효과적인 치료 계획을 수립할 수 있습니다. 이를 통해 치료 기간 단축뿐만 아니라 환자의 삶의 질을 크게 향상시킬 수 있습니다. 표준 치료와 함께, 진단된 불안 또는 우울 성격 유형에 따라 환자에게는 에글로닐 50mg을 하루 3회, 그란닥신 50mg을 하루 2회, 테랄렌 25mg을 하루 2회 처방하는데, 이는 질병의 예후를 개선합니다.

임산부의 위식도 역류질환 치료

GERD의 주요 증상인 속쓰림은 임산부의 30~50%에서 발생하는 것으로 알려져 있습니다. 대부분(52%)의 임산부는 임신 초기에 속쓰림을 경험합니다. GERD의 발병 기전은 기저 상태에서 하부식도괄약근(LES)의 저혈압, 복강 내 압력 증가, 그리고 위의 느린 배출 기능과 관련이 있습니다. 이 질환의 진단은 임상적 데이터를 기반으로 합니다. 필요한 경우 내시경 검사가 안전한 것으로 간주됩니다. 치료에 있어 생활 습관의 변화가 특히 중요합니다. 다음 단계에서는 "비흡수성" 제산제(말록스, 포스팔루겔, 수크랄페이트 등)를 추가합니다. 수크랄페이트(벤터)가 변비를 유발할 수 있다는 점을 고려할 때, 말록스 사용이 더욱 타당합니다. 치료에 반응하지 않는 경우, 라니티딘이나 파모티딘과 같은 H2 차단제를 _사용할 수 있습니다.

임신 중 니자티딘의 사용은 권장되지 않습니다. 실험에서 기형 유발 효과가 나타났기 때문입니다. 실험 결과를 고려할 때, 오메프라졸, 메토클로프라미드, 시사프라이드의 사용 또한 바람직하지 않지만, 임신 중 사용에 성공했다는 보고가 있습니다.

위식도 역류질환의 재발 방지 치료

현재 GERD의 재발 방지 치료(영구 치료)에는 여러 가지 옵션이 있습니다.

• H2 차단제 _는 하루 두 번, 하루 전체 용량으로 복용합니다(라니티딘 150mg 하루 2회, 파모티딘 20mg 하루 2회, 니자티딘 150mg 하루 2회).
• 양성자 펌프 억제제를 이용한 치료: 오메프라졸(로섹) 20mg을 아침 공복에 복용합니다.
• 운동 촉진제 복용: 악화 기간 동안 사용한 용량에 비해 시사프라이드(코디낙스) 또는 모틸리움을 절반 용량으로 복용합니다.
• 흡수되지 않는 제산제(마알록스, 포스팔루겔 등)를 이용한 장기 치료.

가장 효과적인 재발 방지제는 오메프라졸 20mg을 아침 공복에 복용하는 것입니다(환자의 88%가 6개월 치료 기간 동안 관해를 유지합니다). 라니티딘과 위약을 비교했을 때, 이 수치는 각각 13%와 11%로, 위식도 역류질환(GERD)의 재발 방지 치료에 라니티딘을 장기간 사용하는 것의 타당성에 의문을 제기합니다.

2기 위식도 역류질환(GERD) 환자 196명을 대상으로 Maalox 현탁액 10ml를 하루 4회(산 중화능 108 mEq) 소량으로 장기간 영구 투여한 후향적 분석 결과, 이 요법의 상당히 높은 재발 방지 효과가 나타났습니다. 6개월간 영구 치료 후 환자의 82%에서 관해가 유지되었습니다. 장기 치료를 중단해야 할 정도의 부작용을 경험한 환자는 없었습니다. 체내 인 결핍증에 대한 자료는 확보되지 않았습니다.

미국 전문가들은 5년간의 항역류 치료 비용이 환자에게 6,000달러 이상이라고 추산했습니다. 가장 효과적인 약물과 그 병용 요법을 중단하더라도 장기적인 관해는 없습니다. 외국 연구자들에 따르면, 항역류 치료 중단 6개월 후 환자의 50%, 12개월 후에는 87~90%에서 GERD 증상이 재발합니다. 외과의들 사이에서는 GERD에 대한 적절한 수술적 치료가 효과적이고 비용 효율적이라는 의견이 있습니다.

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