어린이의 패혈증

현재까지 소아에서의 패혈증은 유년기의 환자들 사이에서 병원 사망률의 주요 원인으로 남아 있습니다. 

지난 10 년 동안, 어린이들은 성인에서 채택 된 패혈증의 정의를 SSER에 대한 다른 임계치를 사용하여 사용 해왔다. 한편, 심각한 패혈증을 앓고있는 아픈 어린이들과 함께 병을 앓고있는 어린이 (면역 기능이 약한 어린이 포함)의 비율이 성인의 비율을 초과하는 것으로 알려져 있습니다.

현재 패혈증은 의심 스럽거나 입증 된 감염 (박테리아, 바이러스, 곰팡이 또는 리케 츠 기원)이있는 전신 염증 반응으로 이해됩니다.

[1], [2], [3], [4], [5]

심한 패혈증은 1 세 미만의 어린이 사망 원인 중 4 위이며, 1 세부터 14 세까지의 어린이 사망 원인 중 두 번째입니다. 1995 년 미국 아동의 세균성 곰팡이 패혈증은 4 만 2 천 건 이상으로 사망률은 10.3 % (4,300 명, 전체 사망자의 7 %)였습니다. 미국 어린이들의 패혈증 치료 비용은 1 년에 17 억 7000 만 달러입니다.

[6], [7], [8], [9], [10], [11],

패혈증의 분류

전신성 염증 반응의 증후군은 다음 4 가지 기준 중 적어도 2 가지가 있으며, 그 중 하나는 반드시 비정상적인 온도 또는 백혈구 수입니다.

1. 중심 온도> 38.5 ° C 또는 <36.0 ° C,
2. 빈맥, 1 년 미만의 어린이, 30 분 이상 (외부 및 고통스러운 자극, 장기간 약물 시간이없는 경우) 연령 규범로부터 2 차 편차를 초과하는 평균 심장 박동수로 정의 - 평균 심박수보다 10 일의 나이로 정의 서맥, 백분위 수 (베가 - 아드레노이 차단제 또는 선천성 심장 결함의 약속)가 30 분 이상 지속되는 경우,
3. 전신 마취 또는 신경근 질환과 관련이없는 급성 질환에서의 통풍의 필요성 또는 연령 기준으로부터 2 차 2 차 편차를 초과하는 호흡 운동의 평균 빈도,
4. 백혈구의 수가 표준보다 많거나 적습니다 (화학 요법으로 인한 2 차 백혈구 감소증이 아님) 또는 미성숙 호중구의 10 % 이상입니다.

감염 - 추정 또는 병원체 감염의 높은 확률과 연관된 임상 적 증후군으로 인한 (병원체 감염 또는 양성 PCR 데이터의 조직 학적 확인 시드) 입증. 증명 감염 긍정적 임상 소견 또는 설명 촬상 또는 실험실 테스트 (멸균 액체에서 백혈구 및 체강 또는 보라색 점상 발진 또는 급성 자반병, 방사선 폐에 침윤, 대장 천공)을 포함한다.

패혈증 - 혐의가 있거나 입증 된 감염의 존재 또는 결과로 인한 SSRM.

중증 패혈증 - 패혈증과 다음 심장 혈관 장기 기능 장애 중 하나, 또는 급성 호흡 곤란 증후군, 또는 두 개의 다른 기관 시스템 (호흡기, 신장, 신경, 혈액 학적 및 간담도)의 기능 장애의 더.

패 혈성 쇼크 - 패혈증 및 심혈 관계 기관 기능 부전.

소아 패혈증의 정의와 분류의 기초는 어린이의 중증 패혈증 치료에서 재조합 인간 활성화 단백질 C (ENHANCE)의 임상 시험에 사용 된 SSVR 기준이었다. 전문가들은 소아에서 빈맥과 빈 호흡은 많은 병리학 적 과정의 비 특이 증상이라는 점을 고려했다. 이와 관련, 어른과 어린이 사이 SIRS의 정의의 주요 차이점은 소아에서 생산 SIRS 진단에 필요한 있다는 사실에 거짓말, 또는 체온이나 백혈구 수의 변화의 변화 (아이의 SIRS은 전적으로 호흡 곤란과 빈맥에 근거하여 진단 할 수 없습니다). 또한 일부 기준은 아동의 연령을 고려하여 수정해야합니다. 특히, 서맥, 신생아 및 유아 SIRS의 표시 될 수 있지만 청소년 느린 심장 박동 - predterminalnogo 상태의 표시. 저체온증 (체온이 36 ° C 이하)은 특히 유아에서 심각한 감염을 나타낼 수 있습니다.

38.5 ° C 이상의 체온은 특이도를 증가시키고 집중 치료의 성격에 영향을줍니다. 측두엽 또는 겨드랑이 접근에 의해 발가락에서 측정 된 온도가 충분히 정확하지 않습니다. 중심 온도는 직장, 요도 또는 중심 도뇨관 (폐 동맥 내)으로 측정해야합니다.

성인 및 유아 크게 패 혈성 쇼크에 대해 서로 다른 진단 기준. 소아 충격 (저체온증 중에 존재하지 않을 수있다) 관류의 증상 감소 빈맥으로 정의된다 (모세관 2 이상의 시간 증가를 작성, 중앙에 비해 주변 펄스 감쇠의 충전을 변경 대리석 냉 말단은 소변 감소). 우리는 아이들 저혈압이 있음을 기억해야한다 - 충격, 순환 부전 발현 시스템의 늦은 징조, 아이에 그 충격은 동맥 저혈압의 모양 오래 전에 발생할 수 있습니다.

위의 점들에 대한 증거 근거가 없다는 점에 유의해야한다. 따라서 제시된 정보는 전문가의 견해와 의학 문헌의 자료에 근거한다.

SSRM과 장기 부전의 임상 적 차이는 주로 자라면서 신체의 생리 변화에 크게 좌우되므로 환자의 연령 특성을 고려해야합니다. 이런 이유로, 소아에서 패혈증의 정의는 생물학적, 실제 나이 및 실험실 데이터에 의존합니다. 패혈증의 특이성을 고려하여 임상 적으로나 생리 학적으로 중요한 6 가지 연령군과 SSER의 징후에 대한 문턱 진단 치를 제안했다.

가혹한 패혈증의 정의에 관하여 아이들의 연령 집단

신생아	생활 0-7 일
신생아	1 주 ~ 1 개월
유아	1 개월 - 1 년
미취학 아동들	2-5 년
학생	6-12 세
십대	13-18 세

이 연령 집단은 침습성 감염의 위험 가능성, 연령 특이성, 항생제 치료 및 연령 관련 심폐 기능적 생리 변화의 특성을 고려하여 결정되었습니다. 연령 변화의 중요한 특징은 신생아를 최대 7 일과 7 일에서 1 개월 사이의 두 그룹으로 나누는 것입니다.

[12]

중증 패혈증 아동의 기관 기능 장애 진단 기준

정맥 액 40 ㎖ / 2 시간 kg (수축기 혈압 연령 규범 두 이차 편차로 감소) 또는 정상 범위 혈압을 유지하는 혈압 상승을 위해 필요한 (도파민 또는 도부 타민 5 UG / 불구 저혈압 - 심혈관 장애 분에 다음과 같은 증상이 다섯 노르 에피네프린이나 에피네프린), 또는 두 가지의 복용량 당 kg의 :

1. 대사 산증 (5 mmol / l 이상의 염기 결핍),
2. 4 mmol / l 이상의 락타 시드 혈증,
3. 소변 량 (이뇨는 <0.5 ml / kg / 시간, 신생아는 1 ml / kg / 시간),
4. 모세관 충전 시간을 5 초 이상으로 연장시키고,
5. 피부 - 직장 온도 구배가 3 ℃를 초과 함.

파란 형 또는 수반되는 폐 병리학, 또는 pACO2> 60 mm의 선천성 심장 질환이없는 경우 pO2 / FiO2 <300의 호흡기 기능 장애. 을 포함한다. St 또는 20 mm. 을 포함한다. 예술. 보통의 pACO2 이상, 또는 Sa2> 92 %를 유지하기 위해 FiO2> 0.5가 필요하거나 기계 환기가 필요합니다.

혼수 등급 글라스 고우 (Glasgow) <11 점 또는 정신 상태의 급격한 변화에 따른 신경 학적 부작용 평가는 글라스 고우 코마 점수가 3 점 감소했다.

혈액 기능 장애 - 지난 3 일 동안 가장 많은 수의 50 % 미만의 혈소판 수가 80 ^{10 10 9} / ℓ 이상 감소했습니다 (만성 oncohematological 환자의 경우).

신장 기능 부전 - 혈장 크레아티닌은 기준치보다 2 배나 높거나 기준선에서 2 배나 증가했습니다.

간 기능 장애 :

• 총 빌리루빈 농도> 68.4 μmol / l (신생아 제외),
• ALT 활동은 노령 표준보다 2 배 더 높습니다.

패혈증의 미생물 학적 진단은 감염과 말초 혈액의 가능한 초점에 대한 연구를 포함합니다. 동일한 병원성 미생물이 양쪽 유전자 좌에서 분리 될 때, 그 병인학 적 역할은 입증 된 것으로 간주된다. 패혈증없이 pathognomonic 징후 - 당신은 감염과 말초 혈액의 사이트에서 병원균의 다양한 선택하면 그 균혈증 (전신 순환에 미생물의 존재를) 기억 필요한 경우 그들 각각의 병인 중요성을 평가하는 것이 필요하다. SSRS의 임상 및 실험실 증거가없는 미생물의 검출은 패혈증이 아니라 일시적인 균혈증으로 간주되어야합니다.

전형적인 병원성 미생물 (S.aureus, K. Pneumoniae, Aeruginosa, 진균)을 분리 할 때, 하나의 긍정적 인 결과로 진단에 충분합니다. 진정한 균혈증을 확인하기 위해 피부 배양 물을 할당 할 때는 두 가지 혈구 형성이 필요합니다.

일부 전문가들은 심각한 패혈증 및 패 혈성 쇼크를 가진 어린이를 조기에 공격적으로 관리하는 전략을 사용하여 향후 5 년 내에 사망률을 25 % 줄이는 방법을 권장합니다. 어린이 복합 ICU 패혈증 장기 관련 장애 (외과의와 함께) 감염원 적절한 항생제 치료 성분 첨부 집중 치료 및 예방을 모니터링 포함한다.

[13],

소아에서의 패혈증 치료

항생제 치료

집중 패혈증 치료의 가장 중요한 요소는 항생제입니다. 패혈증에 대한 적절한 경험적 항생제 치료가 합병증의 치사율과 빈도를 줄이는 데 도움이되기 때문입니다. 따라서, 패혈증에 대한 항생제는 부적절한 진단을 내리고 세균 학적 연구 결과가 얻어 질 때까지 급히 처방되어야한다. 세균 검사의 결과를받은 후, 항생제 요법은 격리 된 미생물의 감수성을 고려하여 변경할 수 있습니다.

[14], [15], [16], [17],

소아에서 패혈증 치료를위한 항생제 (단일) 용량

페니실린

아목시실린 / 클라 불라 네이트	아목시실린 30 mg / kg 2 회 / 일	아목시실린 30-40 mg / kg 3 회 / 일
암피실린	50 mg / kg 3 회 / 일	50 mg / kg 4 회 / 일
옥사 실린	50 mg / kg 3 회 / 일	50 mg / kg 4 회 / 일
티 칼실린 / 클라 불라 네이트	80 mg / kg 2 회 / 일	80 mg / kg 3 회 / 일

항 - 시너지 활성이없는 I-III 생성물의 세 팔린

세 파자 라인	20 mg / kg 2-3 회 / 일	30 mg / kg 3 회 / 일
Cefotaxim	50 mg / kg 3 회 / 일	30-50 mg / kg 3 회 / 일
세프 트리 악손	50 mg / kg 1 일 1 회	50-75 mg / kg 1 일 1 회
세푸 록심	50 mg / kg 3 회 / 일	50 mg / kg 3 회 / 일
Antisognegnoy 활동으로 세파 졸린 I-III 생성
세 페핌	30 mg / kg 3 회 / 일	30 mg / kg 3 회 / 일
Cefoperazone	30 mg / kg 2 회 / 일	30 mg / kg 3 회 / 일
세프 자지 데임	50 mg / kg 2-3 회 / 일	50 mg / kg 3 회 / 일
Cefoperazone / 술 박탐	세 포 페라존 20 mg / kg 2 회 / 일	세 포 페라존 20 mg / kg 2 회 / 일

Carbapenems

Meropenem	20 mg / kg 3 회 / 일	20 mg / kg 3 회 / 일
이미 페넴 / 실라 스타틴	| | 15 mg / kg 4 회 / 일 |	15 mg / kg 4 회 / 일

아미노 글리코 사이드

아미 카신	7.5-10 mg / kg 1 일 1 회	10-15 mg / kg 1 일 1 회
겐타 마이신	2-4 mg / kg 2 회 / 일	4 mg / kg 2 회 / 일
Netilmitsin	4-6 mg / kg 1 일 1 회	5-7 mg / kg 1 일 1 회

플루오로 퀴놀론

시프로플록사신

해당 사항 없음

5-10 mg / kg 2 회 / 일

항 알레르기 성 활동으로 준비

측정 항목

3.5 mg / kg 2 회 / 일

7.5 mg / kg 2 회 / 일

Antistaphylococcal 활동을 가진 약

반코마이신	20 mg / kg 2 회 / 일	20-30 mg / kg 2 회 / 일
리네 졸리 드	10 mg / kg 2 회 / 일	10 mg / kg 2 회 / 일
리팜피신	5 mg / kg 2 회 / 일	5 mg / kg 2 회 / 일
푸씨 딘	20 mg / kg 3 회 / 일	20 mg / kg 3 회 / 일

항진균제로 준비

암포 테리 신 B	0.25-1 mg / kg 1 p / d	0.25-1 mg / kg 1 p / d
보리 코나 졸	정보 없음	8 mg / kg 2 p / 첫날, 4 μg 2 회 / 일
Kaspofungin	50 mg / m2 1 일 1 회	50 mg / m2 1 일 1 회
플루코나졸	10-15 mg / kg 1 일 1 회	10-15 mg / kg 1 일 1 회

혈액에 대한 적절한 미생물 연구를 수행하려면 다음 규칙을 준수해야합니다.

• 연구를위한 혈액은 항생제를 예약하기 전에 모집해야합니다. 항생제 치료가 이미 수행 된 경우에는 약물을 투여하기 전에 혈액을 채취해야합니다. 고열에서의 혈액 샘플링은 방법의 민감도를 증가시키지 않습니다.
• 검사를위한 혈액은 말초 정맥에서 모집되어야합니다.
• 카테터 관련 패혈증이 의심되는 경우에만 정맥 카테터에서 미생물 검사를 위해 혈액을 모집해야합니다. 이 경우, 손상되지 않은 말초 정맥 및 의심스러운 도관에서 얻은 혈액에 대한 동시 정량적 세균 학적 연구가 수행되어야합니다. 동일한 미생물이 두 샘플 모두로부터 분리되고 카테터 및 정맥에서 채취 한 샘플의 정량적 비율이 5 이상이면 카테터는 패혈증의 원인 일 가능성이 높기 때문에 제거해야합니다.

말초 정맥 천자 지점에서 철저한 피부 치료, 중간 용량의 바이알 캡 및 어댑터가있는 상업용 혈액 수집 시스템의 사용으로 시료의 오염 정도를 3 % 이하로 줄일 수 있습니다.

이미 치료의 첫 번째 단계에서 항균 약물의 경험적 선택은 서로 다른 민감도를 가진 잠재적 인 병원균의 광범위한 목록을 고려할 때, 때로는 조합하여 충분히 높은 활성 스펙트럼을 가진 항생제의 사용을 유발합니다. 복강과 구인두의 주요 초점을 국소화 할 때, 혐기성 미생물의 감염 과정에 관여하는 것으로 의심해야합니다. 패혈증에 대한 경험적 치료 시작 프로그램을 결정하는 또 다른 매개 변수는이 질병의 심각도입니다. PON이있는 심각한 패혈증은 사망률과 말기 패혈증 쇼크의 비율이 높기 때문에 심각한 패혈증 아동에게 최대 항생제 치료를 적용하는 것이 치료 초기 단계에서 수행되어야합니다. 적절한 항생제 치료를 조기에 적용하면 사망 위험이 줄어들 기 때문에 항생제 유효성 계수가 비용 요소를 지배해야합니다.

또한, 패혈증 항균 치료의 시작 모드 합리적 선택 소스 (초점) 감염의 현지화에, 또한 감염의 발생 조건뿐만 아니라 의존 (지역 사회 획득 또는 병원 내). 또한 모든 잠재적 인 병원균의 범위뿐만 아니라 감염의 과정에 참여할 수있는 기회뿐만 아니라 계획, 미생물 (소위 문제 유기체)의 다제 내성 병원 균주이 포함 많은 그람 양성 (메티 실린 내성 포도상 구균, 페니실린 내성 폐렴 구균, 다중 내성 장구균)와 g (Kl기를 . 폐렴, E. 콜라이, 세라 티아 marcesens 추신. 녹농균,와 Stenotrophomonas maltophilia, 종 된 Acinetobacter) 박테리아. 이 점에서 심각한 병원성 패혈증 최적 모드 경험적 요법 - 활동의 넓은 스펙트럼과 그람 음성균의 "문제"균주 간의 저항의 가장 낮은 레벨을 갖는 약물로서 본 출원 carbapenems (메로페, 이미페넴). 할당 이미페넴 아이가 준비된 용액을 1 시간 이내에 사용해야 기억 추가해야 할 경우는 불가능 (m한다. E.는 환자에게 투여되는 약물은 하루에 걸쳐 단일 바이알에서 허용되지 않는)된다. 또한, 뇌 조직에 잘 침투 메로페 따라서 수막염 패혈증 따른 선택의 약물로서 기능 이미페넴은 tsilastatinovogo 요소의 결과로 경련을 일으킬 수 BBB 투과성으로 세분화된다.

미확인 된 주요 초점으로 패혈증의 항생제 치료

발생 조건	1 행의 수단	대체 약물
병원 밖의 환경에서 패혈증이 발생했습니다.	아목시실린 / 클라 불라 네이트 (sulbactam) - 아미노 글리코 시드	시프로플록사신 + 메트로니다졸
	암피실린 / sulbaktam aminoglikozid
	시트릭스 메탄올 ± 메탄올
	Cefotaxim ± metricnol
SPON없이 병원에서 개발 된 패혈증	Gefefim ± metadriz	Meropenem
	Cefoperazone / 술 박탐	이미페넴
		Ceilingzidim ± metrizol
		시프로플록사신 + 메트로니다졸
병원에서 개발 된 패혈증, SPON의 존재	Meropenem	Cefepim + Metrostats
	이미페넴	Cefoperazone / 술 박탐
		Ciprofloxacin ± metronidazole

이 요법의 효과가없는 경우, 전신 항생제 (fluconazole, caspofungin, voriconazole)뿐만 아니라 vancomycin 또는 linezolid의 추가 투여의 편의성을 평가해야한다.

병인에서 중요한 미생물이 혈액 또는 감염의 주요 초점에서 검출되면 감수성을 고려한 부정 교합 치료가 가능 해져 치료 효과가 현저하게 높아집니다.

패혈증에 대한 동반 요법에 대한 권장 사항

그람 양성균
Staphilococcus aureus, Staphilococcus epidermidis	옥사 실린	아목시실린 / 클라 불라 네이트
	세파 졸린	세푸 록심
오
Staphilococcus aureus, Staphilococcus epidermidis	반코마이신	리팜피신 + 코 - 트리 옥사 졸 (ciprofloxacin)
	리네 졸리 드
영업 이익		퓨시 딘 + 코 - 트리 옥사 졸 (ciprofloxacin)
스트렙토 코커스 비리 단스	암피실린	반코마이신
	벤질 페니실린	Cefotaxim
		세프 트리 악손
연쇄상 구균에 의한 폐렴	Cefotaxim	암피실린
	세프 트리 악손	벤질 페니실린
	세 페핌	반코마이신
		Meropenem
		이미페넴
Enterococcus faecalis	암피실린 및 겐타 마이신	반코마이신 겐타 마이신
		리네 졸리 드
Enterococcus faecium	리네 졸리 드	반코마이신 + 겐타 마이신
그람 음성균
그리고 콜리,	아목시실린 / 클라 불라 네이트	Meropenem
P mirabilis	Cefotaxim	이미페넴
	세프 트리 악손	세 페핌
		시프로플록사신
K. Pneumoniae	Meropenem	아미 카신
P vulgaris	이미페넴	세 페핌
		Cefoperazone / 술 박탐
		Cefotaxim
		세프 트리 악손
		시프로플록사신
Enterobacter spp	Meropenem	아미 카신
시트로 박터 종	이미페넴	Cefotaxim
세라 티아 종	세 페핌	세프 트리 악손
		시프로플록사신
아시토 박터 속	Meropenem	암피실린 / sulbaktam
	이미페넴	세프 자지 딤 + 아미 카신
	Cefoperazone / 술 박탐	Ciprofloxacin + amikacin
P. Aeruginosa	Meropenem	Cefoperazone / sulbactam + amikacin
	세프 자지 딤 + 아미 카신	Ciprofloxacin ± amikacin
	Cefepime + amikacin	이미페넴
Burcholdena cepacica	Meropenem	세프 자지 데임
	시프로플록사신	Cefoperazone
		코 - 트리 옥사 졸
Stenotrophomonas maltophilia	코 - 트리 옥사 졸	티 칼실린 / 클라 불라 네이트
칸디다 균	플루코나졸	보리 코나 졸
	Kaspofungin	암포 테리 신 B

혐기성 미생물 패혈증의 모든 형태의 임상 적 의미가 없지만, 주로 복부 (종종 박 테로이드 종.) 또는 연부 조직의 기본 병변의 현지화 (클로스 트리 디움 종 등.). 이 경우 항 알레르기 성 항생제를 처방하는 것이 바람직합니다. 베타 락탐 carbapenems을 보호하는 혐기 미생물에 대해 높은 활성을 나타내는 한 단일 요법 팔로 스포린 (목시 플록 사신 제외) 아미노 글리코 사이드 및 플루오로 퀴놀론에 대해 임상 적으로 유의 한 혐기 미생물 활동에 이용 될 수있다, 따라서 그들은 메트로니다졸과 결합되어야하며, 그렇지.

곰팡이 패혈증은 사망률이 50 %를 초과하는 가장 심각한 형태의 질병으로 분류됩니다. 집중 치료의 실습에서 곰팡이 패혈증은 칸디다 혈증 및 급성 전염성 칸디다증으로 일컬어진다. 칸디다 혈증은 칸디다 균의 단일 배출을 의미합니다. 파종시 체온이 38 ℃ 이상으로 상승하거나 SSER의 다른 징후가있을 때 혈액을 채취 할 때. 급성 파종 형 칸디다증은 칸디다 혈증과 심부 조직의 패배에 대한 균 종 또는 조직 학적 징후가 있거나 칸디다 균이 2 개 이상의 살균 된 정상 체격에서 분리 된 것으로 나타납니다.

불행히도, 진균 성 패혈증의 치료 가능성은 암포 테리 신 B, caspofungin, 플루코나졸 및 보리 코나 졸의 네 본 제제에 한정된다. 항진균제를 선택할 때 그 (C. 글라 브라, C. 크루 세이, C.의 파라 프 실로 시스)의 일부는 종종 아졸에 저항하지만, 암포 테리 신 B에 민감한 남아 있기 때문에, 칸디다 속 수준의 아이디어를 가지고하는 것이 중요하고, 훨씬 덜 유해 미생물 caspofungin이다. 곰팡이 superinfection의 예방은 아졸에도 내성 C. Albicans에, 균주의 선택에 이르게하지만, caspofungin에 일반적으로 민감 위해 또한, 우리는 플루코나졸의 과도하게 자주 관리를 기억해야합니다.

항균 요법의 사용은 곰팡이 과열을 예방하기위한 항균 약물의 동시 투여의 필요성을 의미하지 않는다는 것을 기억해야한다. 침윤성 칸디다증의 일차 예방에 대한 항균제의 사용은이 합병증 (미숙아, 면역 억제, 반복적 인 장 천공) 위험이 높은 환자에게만 권장됩니다.

항생제 치료 계획을 선택할 때는 간과 신장의 기능도 고려해야합니다. OPN 아미노 글리코 사이드가 금기시, 반코마이신, 신생아 황달은 세프 트리 악손, 메트로니다졸, 암포 테리 신 B를 사용하지 않는 급성 PN에서 플루코나졸의 투여 량 조절이 필요

패혈증 치료를위한 항균 요법의 기준 :

• 감염의 주요 장기 증상의 긍정적 인 역학.
• SSER의 흔적이 없다.
• 소화관의 기능 정상화.
• 혈액 백혈구와 백혈구 수의 정상화.
• 부정적인 혈액 배양.

박테리아 감염 (발열 또는 백혈구 증)의 한 가지 징후 만 보존하는 것은 항생제 치료의 지속에 대한 절대적인 지표로 간주되지 않습니다. 격리 미열 혈액 검사에 오한 변경없이 (범위 37,9 ° C에서 최대 매일 온도)는 통상 적당한 leucocytosis (9-12h10 보존 같은 지속적인 항균 용 표시 아니다 ^9는 좌측 시프트 및 다른 증상의 부재 / l)을 세균 감염.

5-7 일 동안 적절한 항생제 치료에 대한 지속적인 임상 - 실험실 반응이 없으면 다른 국소화의 합병증이나 전염성 집중을 찾기 위해 추가 연구 (초음파, CT, MRI 등)가 필요합니다. 또한 골수염, 심내막염, 고농도 수막염에 대한 패혈증에서 장기간의 항생제 치료가 상기 기관의 효과적인 약물 농도 달성과 관련하여 필요하다는 것을 기억해야합니다. S. Aureus에 의한 감염에서 항생제 치료의 장기간 치료 (2-3 주)가 일반적으로 권장됩니다.

[18], [19], [20], [21], [22], [23],

패혈증의 수혈 - 수혈 요법

집중 주입 요법은 패혈증에 대한 초기 치료 방법을 의미합니다. 그 목표는 숨은 참조의 적자를 채우고 적절한 조직 재관류를 회복시키고, 독성 대사 물 및 친 염증성 사이토 카인의 혈장 농도를 감소시키고, 항상성 장애를 정상화시키는 것입니다.

전신 저혈압에서는 40ml / kg의 용량으로 2 시간 동안 정맥 주사해야합니다. 결과적으로, 아이는 필요하다면 이뇨제 치료의 배경을 이용하여 자신의 나이에 맞는 최대 하루 허용량의 유체를 받아야합니다.

소아에서 패혈증에 대한 주입 매체 유형의 선택에 대한 명백한 권장 사항은 현재 이용 가능하지 않습니다. 결정질 (평형 염수 용액, 등장 성 염화나트륨 용액, 5 % 포도당 용액) 및 콜로이드 (알부민, 하이드 록시 에틸 전분 용액)로 사용할 수 있습니다. 결정 성 솔루션에 악영향 콜로이드는 원형 누수 증후군의 배경에 이상 혈류의 순환과 크게 ORC 증가, 아나필락시스 반응을 일으키지 않는, 지혈에 영향을 미치지 않습니다. 일반적으로 어린이 (특히 신생아)에서 합성 콜로이드를 사용한 경험은 성인 환자에 비해 현저히 적습니다. 이와 관련하여, 혈액량이 부족한 신생아와 생후 1 년생의 어린이는 알부민 (10-20 ml / kg) 용액과 함께 결정체로 간주됩니다. 나이가 많은 어린이의 경우 주입 요법 프로그램의 구성은 성인의 것과 다르지 않고 저 혈량, ICE의 존재 및 위상, 말초 부종의 존재 및 알부민의 농도에 따라 다릅니다. 소다 또는 트로 메타 몰 (trisamine) 용액은 pH> 7.25에서 투여하면 안됩니다.

심한 정도의 ARDS에서는 정맥 내 알부민이 폐 간질로 침투하여 가스 교환을 악화시킬 수 있다는 것을 기억해야합니다. 무거운 ODN 알부민을 5 ml / kg의 시험 용량을 선택하고, 30 분 내에 산소 열화가 발생하지 않는 경우, 가스 교환의 평가를위한 주입을 중단한다 이러한 이유로, 상기 알부민의 잔량을 도입 할 수있다. FFP의 수혈, cryoprecipitate는 ICE의 임상 증상이있는 경우에만 나타납니다. 적혈구 수혈의 경우, 소아 패혈증에서의 사용에 대한 명확한 권장 사항은 없습니다. 대부분의 전문가들은 패혈증에 대해 헤모글로빈을 100g / l로 유지할 것을 권장합니다. FFP와 기증자 적혈구의 수혈을위한 의무 조건은 공여자 백혈구가 SSRM과 ARDS의 증상을 악화시키는 주요 역할을하기 때문에 백혈구 필터를 사용하는 것입니다.

패혈증의 변성 및 혈관 활동

40 ml / kg의 액체를 2 시간 동안 정맥 내 투여하거나 CVP가 10-12 mm 인 경우. 을 포함한다. 예술. BP는 연령 기준 이하로 유지되며 카테콜라민 (도파민, 도부 타민, 에피네프린, 노르 에피네프린)의 주입을 시작할 필요가 있습니다. Swan-Ganz 카테터를 사용할 수 없거나 소아에서 CB를 측정하기위한 열 희석 방법과 관련하여 카테 콜 아민을 선택할 때 EchoCG 데이터에 중점을 둘 필요가 있습니다. LVEF가 40 % 이하로 감소하면 5-10 μg / (kg × min)의 용량으로 도파민 또는 도부 타민을 주입해야합니다. 10 μg / (kg × min)의 용량으로 단일 요법을 시행해도 혈류 역학이 안정화되지 않는다면 도파민과 도부 타민 주입이 가능합니다. 전신 저혈압 정상 좌심실 박 출률 (40 %) (- 허용 가능한 값 (AD)를 달성하기 위해 상기 분 당 0.02 UG / kg의 투여 량에서) 선택 또는 노르 에피네프린 간주 약물 관찰 경우. 에피네프린 주입하고 LVEF의 감소를 나타내고, 도부 타민, 도파민과 안정한 순환을 유지하기에는 [이하 10g / (kg × 분)마다의하지 도즈]의 조합을 투여하는 경우.

어린 아이들의 경우 Frank-Starling 법은 효과가 없으며 감소 된 CB를 보상 할 수있는 유일한 방법은 심박수가 높다는 점입니다. 이와 관련하여, 빈맥과 함께 아이는 싸울 수 없으며 낮은 CB 조건에서 항 부정맥 약은 금기입니다.

영양 지원

패혈증에있는 PNS의 발달에는 보통 hypermetabolism가 동반된다. 자가 감식주의 (자국의 세포의 재료로 인한 에너지 필요의 덮음)는 PON 발현의 악화로 이어진다. 이와 관련하여, 적절한 영양 지원의 수행은 패혈증에서 항생제 치료와 동일한 중요한 역할을합니다. 영양 지원 방법의 선택은 영양 불충분과 위장 장애 (경구 용 영양, 탐침, 비경 구 영양, 혼합 영양)의 심각성에 달려 있습니다.

장내 영양 섭취는 아이를 ICU에 입학 한 후 처음 24-36 시간 내에 가능한 한 빨리 시작되어야합니다. 경장 영양을위한 출발 혼합물로서, semi-elemental children 's enteral formula를 사용하여 표준 적응 우유 제제로 전환 (위장관 기능의 정상화의 배경에 대해)해야합니다. 한 번 먹이기 시작 량은 3-4 ml / kg이어서 2 ~ 3 일 동안 단계적으로 증가시킨다.

패혈증의 비경 구 영양은 장내 섭식을 완전히 할 수없는 경우에 표시되며 다른 조건에서의 것과는 다르지 않습니다. 기억해야 할 유일한 것 - 급성기에는 주어진 연령에 대해 최소량의 에너지를 도입하는 것이 필요하지만 안정적인 과다 대사의 단계에는 최대 에너지가 도입됩니다. 패혈증에서 글루타민 (디 펩티드)으로 장 및 비경 구 영양이 풍부 해지면 병원 사망률과 이환율을 감소시키는 데 도움이된다는 증거가있었습니다.

영양 지원에 대한 금기 사항 :

• 내화성 쇼크 (에피네프린 또는 노르 에피네프린 주입에 대한 저혈압, 0.1 μg / kg / 분 이상의 용량).
• 캡슐화되지 않은 동맥 저산소 혈증.
• 비 대사 산증.
• 커다란 혈액량 감소증.

활성화 된 단백질 C

다기관 연구 (PROWESS, ENHANCE)에서 얻은 데이터로 볼 때, 활성화 된 단백질 C (zigris)의 출현은 성인의 중증 패혈증 치료에 중요한 돌파구가되었습니다. 한편,이 안내서 작성 당시 아동 (RESOLVE)에서의 활성화 된 단백질 C의 효과에 관한 연구는 완료되지 않았습니다. 그럼에도 불구하고 얻은 예비 자료를 통해 PON 및 소아에서 심한 패혈증에 대한 투여를 권장 할 수 있습니다.

소아에서 활성화 된 단백질 C의 사용에 대한 적응증 - 패혈증 OCH 또는 ODN의 존재. 활성화 된 단백질 C의 주입의 대상에 관련된 심혈관 장애에서의 필요성을 이해> 5g / 40 ㎖ / kg의 양으로 2 시간 동안 유체의 도입에도 불구하고, 어떤 선량 도파민 또는 도부 타민 또는 에피네프린 / 노르 에피네프린 / 페닐 분당 kg이다. 호흡기 기능 장애는 침습성 기계 환기에서 패혈증의 배경에 대한 필요성을 이해합니다. 활성화 된 단백질 C의 사용의 특이성은 위의 징후가 나타난 후 처음 24 시간 동안의 사용입니다. 연구에 따르면, 활성화 단백질 C의 주입은 장기 부전의 발병 후 24 시간 이내에 시작되었다 환자의 사망률을 강화하는 것은 주입 이후 처음으로 군에 비해 낮았다. 약물을 24 시간 동안 24 mcg / kg의 용량으로 정맥 주사하십시오.

진단 적 및 치료 적 침습적 개입을 수행 할 때 약물 주입 중단이 필요합니다. 응고 파라미터의 모니터링은 출혈의 위험이 높은 환자를 식별하는 데 도움이 될 수 있습니다,하지만 결과는 활성화 단백질 C와 치료에 대한 금기로 간주되지 않습니다 OPN 및 DG의 용량을 조절하기위한 기반이 될, 전신 헤파린의 측면에서 체외 해독 방법의 배경에 용량 조정하지 않는다 표시됩니다.

침습적 인 절차의 기간 동안 활성화 된 단백질 C의 주입 중단은 권장되는 행동입니다

"작은"절차
요골 동맥 또는 대퇴 동맥 카테터 삽입	절차 2 시간 전에 주입을 멈추고 출혈이 없을 때 수술 직후에 재개하십시오.
대퇴 정맥의 카테 테르 화
기관 삽관의 삽관 또는 변경 (응급이 아닌 경우)
보다 침략적 인 절차
중심 정맥 카테터 또는 Svan-Ganz 카테터 설치 (쇄골 또는 정맥 정맥에서)	수술 2 시간 전에 주입을 중지하고 출혈이 없을 때 실행 후 2 시간을 재개하십시오.
허리가 펑크
흉강 또는 흉강의 배수 천자 경피적 배수 Nephrostomy의 내시경 (가능한 생검) 괴사 (dekubitalnaya 궤양, 감염 상처, 개방 복강에 등 드레싱 변경)
"대형"절차
수술 (개복술, thoracotomy, 상처의 확장 외과 치료 등)	수술 2 시간 전에 주입을 멈추고 12 시간 후에 다시 시작하십시오.
경막 외 도관	경막 외 카테터 삽입시 drtrekogin alpha (활성화)를 사용하거나 카테터 제거 12 시간 후에 약물 주입을 시작하지 마십시오.

APS 사용시주의 사항 및주의 사항

금기 사항	예방 조치
능동적 출혈 최근 (3 개월 이내) 출혈성 뇌졸중 최근 뇌 또는 척수에 대한 수술 (2 개월 이내) 또는 입원을 요하는 중증 두부 손상 생명을 위협하는 출혈의 위험이 증가한 상해 (예 : 간 손상, 비장 또는 골반 골절의 복잡성) 경막 외 카테터 환자 대뇌 탈장으로 확인 된 두개 내 종양 또는 뇌 손상 환자	헤파린 복용량> 15 U / kg / 시간 국제 표준화 비율 (INR)> 3 혈소판 <30,000 / mm 3, 그들의 수가 유럽 의약품 평가 기관의 기준에 따라 혈소판 수혈 (USA) 이후에 상승하더라도 금기이며 최근 위장관 출혈 (6 주 이내) 최근 (3 일 이내) 혈전 용해 요법 약속 경구 항응고제 또는 당 단백질 IIb / IIIa 억제제의 최근 (7 일 미만) 투여 > 650 mg / day 또는 다른 혈소판 억제제의 용량으로 아스피린을 최근에 (7 일 미만) 임명 한 경우 최근 (3 개월 미만) 허혈성 뇌졸중 두개 내 동정맥 기형 Anamnesis에서 출혈성 체질 만성 간 장애 출혈이 중대한 위험이나 출혈을 일으키는 다른 모든 상태 (현지화로 인해 치료하기가 특히 어려움)

[24], [25], [26], [27], [28], [29], [30], [31], [32],

글루코 코르티코이드

현재 데이터는 글루코 코르티코이드 과다 복용 (예, 메틸 프레드니솔론, 베타메타손)의 사용은 패 혈성 쇼크 사망률의 감소를 유도하지 않는다는 것을 제시 있지만 정화조 합병증의 발생 증가가 수반된다. 패혈증의 복합 요법에 포함시키기 위해 오늘 권장되는 유일한 글루코 코르티코이드는 하이드로 코르티손 (hydrocortisone)을 1 일 3mg / kg (3-4 회 주사) 투여하는 것입니다. 그를위한 표시는 아주 좁다 :

• 카테콜라민에 대한 불응 성 패 혈성 쇼크,
• 부신 기능 부전 (코티솔의 혈장 농도는 신생아에서 55 nmol / L 미만이고 고령에서 83 nmol / L 미만)에 대한 심각한 패혈증.

면역 글로블린

심각한 패혈증에 대한 면역 억제 요법의 골격에서 정맥 내 면역 글로불린의 사용은 현재로서는 면역 교정의 유일한 입증 된 방법이다. 동시에, 조합과 (pentaglobin)의 투여로 가장 좋은 결과를 얻을 수있었습니다. 약물은 5 ml / kg에서 3 일 동안 투여된다. 패 혈성 쇼크가있는 경우 첫날 10 ml / kg, 익일 5 ml / kg의 투여가 허용됩니다.

항응고제

패혈증 환자에서 혈전 색전증의 합병증을 예방하려면 헤파린 나트륨 (하루에 200 units / kg)을 투여해야합니다. 혈소판 감소증이있는 경우 저 분자량 헤파린이 선호됩니다. 위장관의 스트레스 성 궤양 형성 방지.

성인 환자에서와 마찬가지로, 노년층 어린이 (1 세 이상)에서는 위 십이지장 구역의 스트레스 성 궤양 형성을 예방할 필요가 있습니다. 선택 약물은 양성자 펌프 억제제 오메프라졸입니다. 심한 패혈증 또는 패 혈성 쇼크에서 하루 1 회 1mg / kg (40mg 이하)의 용량으로 정맥 내 투여합니다.

[33], [34], [35], [36], [37]

혈당 조절

유아 외삽 할 수 없다 (4,4-6,1 밀리몰 / l에서 혈장 글루코스 농도를 유지)를 통해 인슐린 포도당 제어시 패혈증 치사율을 감소 데이터 성인 환자의 코호트 결과 (각각 구비 낮은 체중). 그 이유는 체중이 10kg 미만인 소아에서 인슐린을 정확하게 투여하고 투여 할 때 기술적 인 어려움 때문입니다. 이 환자들에서 고혈당증이 저혈당으로 넘어갈 위험이 매우 높습니다.

앞서 언급 한 바에 따르면, 혈당 조절 (4.5-6.1 mmol / L 범위의 인슐린으로 혈장 포도당 농도를 유지)은 체중이 15kg 이상인 어린이에게 시행되어야합니다.

[38], [39], [40], [41], [42], [43], [44], [45],