워킹 장애

보행의 위반은 신경 질환의 가장 빈번하고 심각한 징후 중 하나이며, 종종 장애를 유발하고 국내 독립성을 상실합니다. 임상 적 중요성과 널리 퍼진 유행에도 불구하고 최근까지 걷는 장애는 특별한 연구 대상이 아니 었습니다. 최근 몇 년 동안의 연구는 걷기 장애의 현상학, 구조 및 메커니즘에 대한 이해를 상당히 복잡하게 만들었습니다. 전두엽과 관련된 피질골 구조가 영향을 받고 걷기와 균형을 유지하는 규정의 패배로 인해 발생하는 높은 수준의 보행에 대한 특별한 위반에 대해 특별한주의가 기울여졌습니다.

걷는 장애의 전염병학

걷는 장애는 인구에서 특히 노인들 사이에서 널리 나타납니다. 나이가 들면서 유병률이 기하 급수적으로 증가합니다. 보행 장애는 60 세 이상 35 % - 70 세 이상인 사람들의 15 %에서 나타납니다. 요양원에 배치 된 사람들의 약 절반은 임상 적으로 유의 한 보행을 위반했습니다. 85 년 이상의 보행보다 20 %만이 정상 상태로 남아 있습니다. 입원 한 신경계 환자 중 60 %에서 보행 장애가 발견됩니다. 심지어 상대적으로 도보 장애는 자연스럽게 위반의 정도에 따라 증가의 생존에 부정적인 영향으로 인해 낙상, 치매,이 환자군에서 심혈관 및 Caere - brovaskulyarnyh 질환의 증가 속도, 생존의 불량한 예후와 연관됩니다.

생리학 및 걷기의 병태 생리학

워킹은 시너지로 제공되는 복잡한 자동화 된 리듬 액션입니다. 서로 동기화 된 시간 조정 및 수축으로 서로 다른 근육 그룹을 대상으로 조정 된 친근한 움직임을 제공합니다. 일부 시너지 효과는 사람의 움직임을 공간에서 (운동 시너지 효과), 다른 사람들은 - 균형을 유지합니다 (자세의 시너지 효과). 특히 걷기가 힘들 때 사람에게 맞는 직설법이 균형을 유지하게 만듭니다. 각 단계는 본질적으로 제어되는 방울을 나타내며 평형 상태에서 단기간의 편차 없이는 불가능합니다.

걷기는 개인 개발 과정에서 습득 한 운동 기술입니다. 모든 사람들의 기본적인 걷기 메커니즘은 동일하지만, 특정 생체 역학 변수를 가진 특정 인물에서 구현하기 위해서는 모터 시스템의 다양한 링크를 튜닝하는 미세하고 향상된 교육이 필요합니다. 따라서 각 사람마다 고유 한 보행 자세가 있습니다. 특별한 외부 조건이나 특정한 질병에 의해 형성되는 독창성, 주어진 사람 또는 사람들의 집단의 행동 방식, 걷기의 특징을 특징 짓는 일련의 특성을 "보행 (gait)"이라고합니다.

걷기는 단계로 이루어져 있습니다. 각 단계는 2 가지 주요 단계로 구성되는 기본 이동 주행 사이클입니다. 1 - 발이 공중에서 다음 위치로 움직이는 이동 단계. 2 - 발이 표면과 접촉하는 지지대의 위상. 일반적으로 지원 단계의 길이는 60 %이고, 전송 단계는 각주기의 40 %입니다. 두 다리의지지 단계는 시간이 지남에 따라 겹쳐지고 각 운동주기의 지속 시간의 약 20 % 동안 사람은 두 다리에 놓이게됩니다 (이중지지 단계).

세대 자세와 locomotory 시너지 효과 및 환경 조건에 자신의 적응은 세 가지 주요 단계로 구분 될 수있는 어려운 계층 적으로 구성 시스템을 제공한다 : 척추, 줄기 소뇌, 위 (피질 및 피질 하). 구조에 들어가는 서브 시스템은 수직 위치의 균형 유지, 걷기 시작, 리듬감있는 스텝핑 동작 생성, 사람의 목표 및 외부 조건에 따라 걷는 매개 변수 변경 등 네 가지 주요 작업을 해결합니다. 보행과 평형 유지 메커니즘 (자세 제어)은 서로 밀접하게 상호 작용하지만 서로 일치하지는 않습니다. 따라서 중추 신경계의 특정 구조와 관련된 여러 가지 질병의 경우에는 걷는 장애의 특이도를 미리 결정하고 재활을위한 특별한 접근법을 필요로하는 정도에 따라 고통받을 수 있습니다.

• 걸음의 밑에있는 다리의 신전근과 신근의 교대 수축은 척추의 요추와 천골 부분의 동물들에 이식 된 특별한 polysynaptic mechanism에 의해 분명히 생성됩니다. 이 메커니즘은 상호 연결된 인터 칼라 뉴런 (intercalary neurons)의 특수 원을 포함하며, 그 중 일부는 굴곡근을 자극하고 다른 일부는 신근 (척추 보행기)을 자극합니다. 인간 척수에서 형태 학적으로 그러한 구조의 존재는 아직 입증되지 않았지만, 그 존재의 간접적 인 증거가있다. 예를 들어 척수 손상이 심하기 때문에 하반신 마비가있는 환자를 관찰하여 적절하게지지하는 디딜 방아에 올리면 발목 움직임을 관찰 할 수 있습니다.
• 척추 발생 메카니즘은, 특히 거리 된 개시 등, 장애물을 극복하고, 표면에 요철 코너링 보행시 어려운 상황에서의 파라미터의 미세 조정을 제공하는 데 기여하고 korkovo- 줄기 척수 관 다운 링크 제어 거리를 개시하고 그 속도가 중뇌 타이어의 배면 측면에 위치되는 중뇌 전위 영역, 및 인간의 활동에 크게 의존 명백하게 pedunkulopontinnomu 코어에 대응한다. 이 코어는 글루타메이트 및 콜린성 뉴런의 시상 핵 (GABA-ergic 돌기 통해) 글로 버스 창백, 흑질 선조체, 소뇌 및 기타 줄기 핵의 망상 부분을 공급 구 심성 자극이다 포함한다. 차례로, 핵의 뉴런은, 선조체, 흑질, 시상의 압축 부분에 자극을 보내 줄기 척추 구조 pedunkulopontinnogo. Pedunkulopontinnoe 코어는 보행의 기저핵의 영향과 균형 유지에 의해 매개되는 것으로 보인다 통해이다. 양자 패배 (예를 들어, 뇌졸중에 의한)이 지역은 느림, 어려움 개시 거리, 응고 및 자세 불안정의 원인이 될 수 있습니다.
• 소뇌는 움직임의 속도와 진폭을 수정하고, 한쪽 다리의 다양한 부분뿐만 아니라 몸통과 팔다리의 움직임을 조정합니다. 보행의 규제는 주로 소뇌의 중위 구조에 의해 제공됩니다. Kortikopontotserebellyarnym 및 척수 소뇌 책자, 계획된 및 결과 계획에서 이탈되는 경우, 교정 신호를 생성하여 수행 실제 움직임을 비교할 수 소뇌에 대한 정보를 수신하는 단계. 소뇌의 중간 선 구조에서 수입 성의 충동, 코어 위로와 reticulo-을 통해 다음 텐트, vestibulo- rubrospinalnye 경로 및 제어 자세 시너지 효과 몸통 운동은 운동 기관 사이클의 매개 변수를 변조한다. 시상을 통해 소뇌는 전두엽 피질과 연결되어 있으며 걷기에 대한 최고 수준의 조절에 참여합니다.
• 걷기에 대한 가장 높은 수준의 조절은 주로 대뇌 반구의 껍질과 그것과 관련된 피질 하부 구조에 의해 제공됩니다. 그것의 주된 기능은 특정 환경 조건, 공간에서 신체의 위치, 개인의 의도에 대한 자세와 운동의 시너지 효과의 적용입니다. 거기에 2 개의 주요 하위 시스템이 있습니다.
  • 첫 번째 서브 시스템은 주 모터 피질 - 대뇌 피질 원의 링크로 구성됩니다. 피질의 여러 부분부터 시작하여, 그것은 striatum, pallidum 및 시상 적 뉴런을 일관되게 포함하고 여분의 운동 피질로 돌아갑니다. 후자는 서클의 다른 링크와 상호 작용하여 복잡한 자동, 강화 된 이동 및 자세의 시너지 효과의 훈련 및 구현은 물론 조건이 바뀌면 보행 프로그램의 선택 및 전환을 제공합니다.
  • 보행 조절 수준이 높은 두 번째 하위 시스템의 주요 구성 요소는 전 운동 피질 (premotor cortex)이며,이를 통해 외부 자극의 영향으로 시작되고 실현되는 덜 자동화 된 동작이 구현됩니다. 수많은 cortico-피질 연결 전 운동 피질 영역 연관 얻어진 영상, 고유 감각, 촉각, 구강에 기초 두정 피질과 상호 작용을 통해 청각 적 정보는 본체 회로 주변 공간을 형성한다. 전 전두엽 피질을 통해 특정 표면 조건 및 외부 환경의 다른 특성에 대한 이동 운동 시너지의 적응이 제공됩니다. 이 하위 시스템은 새로운 비정상적인 동작이나 학습 된 동작을 수행 할 때 특히 중요하지만 비정상적인 상황에서 중요합니다. 체조 감각, 전정 및 시각의 세 가지 주요 양식의 감각 정보가 제공하는 피드백 없이는 정상적인 걷기 및 균형 유지가 불가능합니다. 우주 및 주변 세계에서 신체의 위치에 대한 정보는 모든 수준의 보행 규칙을 거쳐 처리 과정을 거치며 이동 및 심리적 시너지 효과의 선택 및 구현에 영향을 미칩니다. 주변 공간에 대한 내부 표현 시스템은 두정 피질의 후부에 형성되며, 수신 된 감각 정보는 공간 맵의 형태로 일반화됩니다. 이 카드들은 운동 조절 규정의 기초가되는 4 중주 언덕의 전두 피질, 줄무늬 (striatum)에 "전달"됩니다.

공간과 환경에서의 신체의 위치에 대한 부적절한 이해로 인해 감각 경로가 손상되면 시공간의 선택이 잘못 될 수 있습니다. 감각 자극의 손실은 하나의 양상은 일반적으로 균형 또는 보행의 붕괴로 이어질 있지만, 크게 두 양식 떨어지는 심각한 불균형을 균형을 방해, 3 개 양식의 위반이 필연적으로 발생하고 일반적으로 자주 폭포와 함께, 도보로하지 않습니다. 노인에서는 보상 능력이 약화되고 보행 장애는 단지 한 가지 양식의 감각 자극의 손실이나 여러 가지 양식의 경미한 장애의 조합으로 인해 발생할 수 있습니다.

현재의 상태에 대한 운동 및 자세의 시너지 효과를 적용함에있어서, 전두엽 피질의 기능에 의존하는 조절인지 기능 (주의력, 계획, 활동 제어와 같은)이 중요하다. 공간 탐색에서 중요한 역할은 해마와 para-hippocampal gyrus에 의해 수행됩니다. 걷기에 대한 각 수준의 통제의 패배는 이러한 메커니즘이나 다른 메커니즘의 결함뿐만 아니라 보상 전략의 특수성에 의해서도 특징 지워진다. 따라서 걷기에 대한 위반은 특정 구조의 기능 장애뿐만 아니라 다양한 보상 메커니즘의 반영을 반영합니다. 일반적으로 손상 수준이 높을수록 결함 보상 가능성이 제한됩니다.

걷는 장애의 분류

보행 장애 분류의 어려움은 그 원인의 다양성, 발달 메커니즘 및 임상 증상으로 설명됩니다. 또한, 많은 질병에서 보행 장애는 여러 원인의 상호 작용으로 인해 결합 된 성질을 가지고 있습니다. 최근에는 병인학, 현상학, 병변 국소화, 병태 생리학 적 기제에있어서 걷기와 균형의 위반을 분류하려는 시도가있어왔다. 가장 성공적인 사람은 JG Nutt, CD의 시도를 인식해야합니다. Marsden과 PD Thompson (1993)은 신경 계통의 손상 수준에 관한 Jackson의 생각을 토대로 걷는 장애를 분류했다. 그들은 걷는 장애와 신경계의 3 단계 병변을 연관시켰다. 가장 낮은 수준의 장애는 관절 장치와 말초 신경의 손상으로 인한 걷기의 위반뿐 아니라 감각적 구 심성의 위반입니다. 중간 수준의 장애에는 피라미드 트 (pyramidal tract), 소뇌 (cerebellum), 추체 외 골격 (extrapyramidal structures)의 손상으로 인한 걷기 장애가 포함됩니다. 높은 수준의 장애에는 복잡하고 통합 된 모터 통제 장애가 포함되며, 중상 위 수준의 패배로 설명 할 수 없습니다. 이러한 장애는 자신의 구현보다는 이동 및 자세의 시너지 효과의 선택 및 개시의 위반에 의해 직접적으로 야기되고 다른 신경 학적 병리학에 의존하지 않기 때문에이 장애를 1 차로 묘사 할 수 있습니다. 우리는 JG Nutt et al.의 분류의 변경을 제안한다. (1993)에 따르면 걷는 장애의 6 가지 주요 범주가 규명되었다.

• 질환은 병변 골관절 시스템에서 걷기 (예컨대, 관절염, 관절염, 반사가 osteochondrosis, 척추 측만증, 증후군 다발성 근육통 류마티스 등.), 종종 antalgic 성격을 가지고있다.
• 내부 기관 및 시스템의 기능 장애 (심한 호흡기 및 심부전,하지의 동맥 병소 제거, 기립 성 동맥 저혈압 등)로 걷는 장애.
• 구 심성 신경계의 기능 장애 (감각, 전정, 시각적 운동 실조, 다 감각 기능 부전)로 걷는 장애.
• 다른 운동 장애 (근력 약화, 이완성 마비, 피라미드, 소뇌 증후군, 파킨슨증, 과동성 운동)에 의한 보행 장애.
• 다른 신경계 질환과는 관련없는 걷기 장애 (통합형, 일차적 인, 걷는 장애 - 아래 해당 절 참조).
• 걷기의 심인성 장애 (히스테리, 우울증 및 기타 정신 질환의 심인성 이상 증).

걷는 위반의 성격을 반영하는이 분류뿐만 아니라, 보행의 주요 기능에서 진행 것이며, 감별 진단을 용이하게 할 필요 만 현상 분류이있다. 다양한 보행의 현상 학적 분류가 제안된다. 그래서, J. Jancovic (2008) 병적 보행의 15 종류의 확인 : hemiparetic을 (소뇌 운동 실조증과), 처리, steppage 걸음 걸이,주의, apraktichesky, 추진 (또는 retropulsivny) 어택 틱 (감각 운동 장애와) parapareticheskii "터치", 불안정한, 실조, 강약 격, antalgic, vestibulopatichesky, 심인성 (히스테리). 그러한 분류는 모든 철저한 완전성 때문에 불필요하게 복잡해 보인다. 다음과 같은 유형의 병리 적 보행과 특성이 구별됩니다.

• Antalgic 걸음 걸이는 영향을받는 사지에 대한지지 단계가 단축되는 것을 특징으로합니다 (예 : 관절이 영향을 받고 제한된 이동성이있는 경우).
• 마비 성 (저 긴장성) 보행은 약점과 근육 긴장의 감소로 발생합니다 (예 : 근육 병증에서 걸음 걸이, 다발성 신경 병증 발병).
• 진폭 및 움직임의 속도 저하의 감소를 특징으로 경련 (강성), 보용은 추가적인 노력 (경련, 강성, 근육 긴장 이상으로) 증가 된 근육에 의한 하체의 강성과 연관된, 스테핑 동작의 구현이 필요하다.
• 저 운동 보행은 보행 속도의 감소와 스텝 길이의 단축을 특징으로하며, 파킨슨증의 가장 전형적이지만 우울증, 무증상 또는 심인성 장애로 인해 개인의 특징이 가능합니다.
• 불안정에 의해 특징 실조 걸음 걸이가 걷는 동안 지원의 면적을 증가시킴으로써 보상, 그것을 위반 깊은 감도 vestibulopathy, 소뇌 질환, 시력 감소, 자세 시너지 효과의 장애뿐만 아니라 심인성 질환 가능하다.
• 과도한 폭력 운동 다리, 몸통, 머리, 산책,보고 특징 Dyskinetic의 걸음 걸이는 그녀의 무도병, 틱은 근육 긴장 이상은, athetosis, ballizme, 간 대성 근 경련은 걸을 때 균형을 유지하기위한 임의의 움직임 보상 (parakinezii)를 포함 할 수있다. 많은 경우 심인성 장애에서 발생합니다.
• Dysbasia는 걷기의 시작과 유지에 대한 위반 (예를 들어, 혼잡이나 처진 보행의 형태로)을 특징으로하며, 이는 종종 자세의 시너지에 대한 결함이 수반됩니다. 이 변종은 파킨슨 병이나 전두부 dysbasia (예 : 정상 혈압 수두증, 순환기 뇌증 또는 신경 퇴행성 질환)에서 관찰됩니다.
• 혼합 보행은 이들 보용 옵션 중 2 개 이상의 특징을 포함한다.

걷는 장애의 증상

운동 장애에서 걸음의 방해

거리의 장애는 근육, 말초 신경, 척수 뿌리, 피라미드 기관, 소뇌, 기저핵의 질병에서 발생하는 운동 장애를 동반 할 수 있습니다. 보행 장애의 직접적인 원인은 (피라미드 증후군 (neiromiotonii 증후군 강성 인간의 문헌. 이하) 말초 운동 뉴런의 병리학 적 활성에 대한 강성 (다발 신경 병증, 신경 근병증, 척추 병변에서) 경련 근육 약화 (예를 들면, 근육 병증), 이완성 마비 될 수 마비), 소뇌 운동 실조, 강성, 운동 감소증 (파킨슨 병), 추체 외로 hyperkinesis.

걷기 장애 진단

진단은 2 단계로 수행됩니다. 증후군 진단 단계에서 워킹 장애 및 환자와 동반하는 임상 징후의 특징을 확인하고 분석하여 주요 신경 학적 증후군에 대한 결론을 이끌어 낼 수 있습니다. 나중에, 질병 중에 추가 연구 방법에 대한 데이터를 분석하여 병리학 적 진단을 실시하십시오. 이 또는 신경계의 질병 및 보상에 내재 된 운동 및 감각 장애는 종종 특정 발걸음을 형성하며, 이는 먼 거리를 진단 할 수있는 질병 방문 카드의 일종입니다. 환자의 걸음 걸이를 진단하는 능력은 신경과 전문의 중 가장 중요한 기술 중 하나입니다.

걷기 장애 치료

보행 장애 치료에있어 근본적인 질병을 치료하기위한 조치가 중요합니다. 정형 외과 질환, 만성 통증 증후군, 정동 장애 등 걷기에 영향을 줄 수있는 모든 추가 요소를 확인하고 교정하는 것이 중요합니다. 보행을 악화시킬 수있는 약물 (예 : 진정제)의 섭취를 제한해야합니다.

중요한 것은 걷기, 선회, 균형 유지 등의 기술을 훈련하기위한 치료 체조입니다. 주요 결함을 인식하면 저장된 시스템을 연결하여 보상 방법을 개발할 수 있습니다. 예를 들어, 체조 안정성을 개발하는 중국 체조 "태극권"의 특수 연습 세트를 추천 할 수 있습니다. 다 감각이 부족하여 시각 및 청각 기능을 교정하고 전정기구를 훈련하며 야간을 포함하여 조명을 향상시키는 것이 효과적입니다.