안구돌출증: 소아 및 성인의 원인, 진단, 치료 및 예후

안구돌출은 안구가 앞쪽으로 이동하여 눈이 튀어나와 보이는 현상입니다. 임상적으로 안구돌출은 그 자체로 질병은 아니지만 염증, 감염, 혈관 이상, 출혈, 내분비성 안와병증, 안와종양 등을 나타낼 수 있는 중요한 증상입니다. 따라서 안구돌출은 항상 외부 징후에 대한 설명뿐만 아니라 그 원인을 찾는 것도 필요합니다. [1]

"안구돌출"과 "안구돌출증"이라는 용어는 종종 혼용됩니다. 그러나 더 엄밀히 말하면, 안구돌출증은 갑상선 안질환과 더 자주 연관되는 반면, 안구돌출은 원인에 관계없이 눈의 전방 변위와 연관됩니다. 의사에게는 용어 자체보다 임상적 맥락이 더 중요합니다. 즉, 단측성인지 양측성인지, 진행 속도, 통증, 발열, 복시, 시력 저하 및 맥박의 유무 등이 중요합니다. [2]

성인의 경우 양측 안구돌출의 가장 흔한 원인은 그레이브스병과 관련된 갑상선 안질환 입니다. 어린이의 경우 안구돌출의 가장 흔한 원인은 안와 격막 뒤의 안와 조직 감염인 안와 연조직염입니다. 이러한 구분은 중요합니다. 어린이의 갑작스러운 안구돌출은 종종 잠재적으로 위험한 감염으로 해석되는 반면, 성인의 경우 종양 및 혈관성 원인을 고려하면서 내분비성 안와병증을 우선적으로 배제해야 하는 이유이기 때문입니다. [3]

실질적인 관점에서 안구돌출은 미용상의 결함을 넘어 위험을 초래할 수 있습니다. 안검의 불완전한 폐쇄, 각막 건조 및 궤양, 안구 운동 제한, 복시, 안압 상승, 심한 경우에는 시신경 압박으로 인한 비가역적인 시력 손실을 초래할 수 있습니다. 안와 구획 증후군과 같은 일부 경우에는 그 결과가 몇 분 또는 몇 시간 내에 나타날 수 있습니다. [4]

별개의 문제는 안구가 돌출된 것처럼 보이지만 실제로는 전방 변위가 없는 가성안구돌출증입니다. 이는 심한 눈꺼풀 후퇴, 안와 침윤성 병변이 없는 심한 갑상선기능항진증, 심한 비만, 그리고 선천성 녹내장과 같이 안구가 커진 경우에 발생할 수 있습니다. 따라서 외부 인상은 객관적인 측정과 시각화를 통해 확인해야 합니다. [5]

핵심 사실	이것이 왜 중요할까요?
안구돌출증은 증상일 뿐 확정 진단은 아닙니다 [6]	치료는 외적인 증상뿐만 아니라 원인에 따라 선택됩니다.
성인의 경우 흔한 원인은 갑상선 안질환입니다[7].	갑상선 기능 평가와 안와 영상 촬영이 필요합니다.
어린이의 경우 흔한 원인은 안와 봉와직염입니다[8].	감염 및 시력 손상 위험에 대한 긴급 평가가 필요합니다.
급성 안구돌출은 응급 상황일 수 있습니다[9].	검사와 치료는 미룰 수 없습니다.

ICD-10 및 ICD-11에 따라 코드를 지정하십시오.

국제질병분류 제10판에서는 안구돌출증이 H05.2절(안구돌출증)에 분류되어 있습니다. 임상적 세부 사항을 위해 여러 시스템에서는 불특정 안구돌출증, 지속적 안구돌출증, 간헐적 안구돌출증, 맥동성 안구돌출증과 같은 하위 범주를 추가로 사용합니다. 이는 여기서의 코딩이 증상뿐만 아니라 임상 형태에도 기반을 두는 경우가 많다는 점을 강조합니다. [10]

국제질병분류 제11판에서는 안구의 전방변위(9A20.00)를 사용하는데, 이는 안구돌출증과 안구돌출증을 명시적으로 포함합니다. 이 판에서는 사후 조정을 허용하는데, 이는 측면화와 같은 명확한 요소를 추가할 수 있는 기능을 의미합니다. 이는 동일한 증상이 단측성, 양측성, 지속적이거나 특정 원인과 관련될 수 있고, 이에 따라 별도의 코딩이 필요하기 때문에 실제적으로 편리합니다. [11]

분류	암호	그게 무슨 뜻인가요?
ICD-10	H05.2 [12]	안구돌출증
ICD-10, 임상 디테일링	H05.20 [13]	특정되지 않은 안구돌출증
ICD-11	9A20.00 [14]	안구의 전방 이동(안구돌출 및 안구돌출증 포함)
ICD-11	사후 조정 [15]	측면과 임상적 맥락을 명확히 할 수 있습니다.

역학

안구돌출증 자체는 증상으로서 다양한 질병에서 발생하기 때문에 통일된 세계 역학 통계가 없습니다. 따라서 실제 임상 진료에서는 근본적인 원인을 기반으로 역학을 평가합니다. 성인의 경우 가장 중요한 기여 요인은 갑상선 안질환이고, 어린이의 경우 안와 봉와직염 및 특정 종양입니다. [16]

갑상선 안질환은 그레이브스병 환자의 약 25%~50%에서 발생합니다. 최신 검토에서는 갑상선 안질환의 전체 발생률을 인구 10만 명당 약 155명, 연평균 발생률을 10만 인년당 약 5명으로 추정하고 있지만 수치는 국가별로 다르며 사용된 데이터베이스에 따라 달라집니다.[17]

대규모 검토에 따르면 이 질환은 특히 중년 여성에게 더 흔하지만 심각한 형태는 노년 환자에게서 더 자주 관찰됩니다. 시력을 위협하는 진행 위험은 낮지만 0은 아닙니다. 시신경 압박 또는 심각한 노출 각막병증의 위험이 있는 안와 내용물의 심각한 확대는 갑상선 안질환 환자의 약 2%-8%에서 기술됩니다. [18]

소아기에는 다른 원인 패턴이 특징입니다. 감염성 과정, 특히 안와 연조직염이 중요한 위치를 차지합니다. 또한 연령에 따라 감별 진단에는 피부낭종, 횡문근육종, 전이성 신경모세포종, 백혈병 침윤 및 혈관 기형이 포함됩니다. [19]

증상 발현 속도 또한 역학적으로 중요합니다. 급성 단측성 안구돌출은 감염, 출혈 또는 혈관 사고와 더 자주 연관되는 반면, 서서히 진행되는 만성 단측성 안구돌출은 종양을 시사하는 경우가 더 많습니다. 이것은 절대적인 규칙은 아니지만 초기 검사에서도 유용한 임상 지침입니다. [20]

역학적 이정표	알려진 사실
성인에서 안구돌출의 주요 원인은 다음과 같습니다.	갑상선 안질환[21]
소아에서 안구돌출의 주요 원인은 다음과 같습니다.	안와 셀룰라이트 [22]
그레이브스병 환자에서 갑상선 안질환의 유병률	약 25%-50% [23]
갑상선 안질환의 연간 발생률 추정치	약 100,000인년당 5명[24]
시력에 위협이 되는 심각한 형태	약 2%-8%[25]

이유

안구돌출의 원인은 염증성, 감염성, 내분비성, 혈관성, 외상성 및 종양성으로 편리하게 구분됩니다. 이러한 접근 방식은 동일한 외부 증상이 긴급 항생제, 즉각적인 감압, 항염증 요법, 수술 또는 종양 치료를 필요로 할 수 있기 때문에 중요합니다. [26]

성인의 경우 양측성 안구돌출의 주요 원인은 갑상선 안질환입니다. 이 질환은 외안근, 안와 지방 및 결합 조직의 비대를 유발하여 안와 내용물이 뼈 안와 내에 문자 그대로 "맞지 않게" 되어 눈을 앞으로 밀어냅니다. 이와 같은 원인으로 인해 비대칭적인 양상이 나타날 수도 있지만 양측성 병변이 더 일반적입니다. [27]

감염성 원인은 급격한 악화의 위험 때문에 특히 중요합니다. 안와 봉와직염은 일반적으로 부비동, 특히 사골 미로에서 감염이 확산되어 발생하지만 치아성 확산, 외상, 물림, 이물질 및 혈행성 확산도 가능합니다. 당뇨병 및 면역결핍 환자는 진균성 안와 감염에 가장 취약합니다. [28]

혈관성 원인에는 경동맥-해면정맥동 누공, 해면정맥동 혈전증, 안구 후방 출혈로 인한 안와 구획 증후군이 포함됩니다. 단서로는 안구 박동, 안와 잡음, 심한 통증, 증상의 급격한 악화, 시력 저하, 안구 운동 마비 등이 있습니다. 이러한 상태는 가장 위험한 상태 중 하나입니다. [29]

종양성 원인은 연령에 따라 다릅니다. 어린이의 경우 횡문근육종, 전이성 신경모세포종, 백혈병 침윤을 고려해야 합니다. 성인의 경우 안와 림프종, 수막종, 점액낭종, 해면 정맥기형, 눈물샘 종양, 부비동 및 두개내 구조에서 이차적으로 전이된 종양이 더 흔합니다. 종양의 경우 진단은 검사 및 신경영상을 기반으로 의심되지만 확진을 위해서는 종종 생검이 필요합니다. [30]

가성안구돌출증과 진성안구돌출증을 모방하는 질환은 별개입니다. 여기에는 안와 침윤성 질환이 없는 갑상선기능항진증의 눈꺼풀 후퇴, 심각한 비만, 쿠싱 증후군,선천성 녹내장 과 같은 안구 자체의 확대가 포함됩니다. 이 점을 간과하면 질환의 심각도를 잘못 판단하고 불필요한 치료를 받게 될 수 있습니다. [31]

여러 가지 이유	예시
내분비계	갑상선 안질환[32]
감염성	안와 봉와직염, 진균성 안와 감염[33]
혈관 및 응급	경동맥-해면정맥루, 해면정맥동 혈전증, 안와 구획 증후군[34]
종양	림프종, 수막종, 점액낭종, 눈물샘 종양, 횡문근육종[35]
가성 안구돌출	눈꺼풀 후퇴, 비만, 선천성 녹내장[36]

위험 요인

위험 요인은 원인에 따라 다르지만 갑상선 안질환의 경우 가장 잘 연구된 요인은 흡연, 갑상선 기능 장애, 갑상선 자극 호르몬 수용체 항체 수치 상승, 일부 환자의 방사성 요오드 치료입니다. 흡연은 가장 중요한 수정 가능한 요인 중 하나로 간주됩니다. 흡연은 더 심각한 경과와 치료에 대한 더 나쁜 반응과 관련이 있습니다. [37]

갑상선 기능 저하증이 없는 환자의 경우 심각한 진행 위험이 더 높습니다. 정상 갑상선 기능을 유지하는 것은 안구병증 진행을 예방하기 위한 기본 원칙 중 하나로 간주됩니다. 이는 특히 이미 눈꺼풀 후퇴, 안구건조증, 복시 또는 경미한 안구돌출증이 있는 환자에게 중요합니다. [38]

안와 봉와직염의 위험 요인에는 부비동염, 치과 감염, 눈꺼풀 및 안와 외상, 물림, 이물질, 면역 반응을 약화시키는 상태가 포함됩니다. 당뇨병과 면역결핍증 환자는 침습성 진균 감염을 포함하여 질병의 심각하고 복잡한 경과를 보일 가능성이 더 높습니다. [39]

안와 구획 증후군의 경우 안면 외상, 수술, 안구 후방 주사, 대량 출혈 및 안와 압력 증가의 드문 원인 후에 위험이 증가합니다. 종양성 안구 돌출의 주요 위험 요인은 단일 외부 유발 요인이 아니라 질병의 연령 프로필과 악성 종양 병력입니다. 따라서 증상을 수집할 때 이전 암, 갑상선 질환, 최근 외상 및 부비동 감염에 대한 질문이 항상 중요합니다. [40]

위험 요인	이유는 무엇인가요?
흡연	갑상선 안질환이 더 심각하고 치료에 대한 반응이 더 나쁨[41]
갑상선 기능 장애	갑상선 안질환의 발달 및 진행 [42]
일부 환자에게 방사성 요오드 투여	안와병증 악화의 위험을 증가시킬 수 있습니다[43].
부비동염, 외상, 물림, 이물질	안와 셀룰라이트 [44]
외상 및 안구 후방 출혈	안와 구획 증후군 [45]

병인 발생

안구돌출의 병인은 일반적으로 단일 기계적 원리로 요약됩니다. 뼈 안와의 제한된 공간 내에서 조직, 체액, 혈액 또는 염증성 침윤물의 양이 증가합니다. 안와는 사실상 확장할 수 없으므로 과잉 부피가 안구를 앞쪽으로 밀어냅니다. 이것이 염증, 종양 및 출혈에서 동일한 임상 징후가 나타날 수 있는 이유입니다. [46]

갑상선 안질환에서는 자가면역 염증, 안와 섬유아세포 활성화, 글리코사미노글리칸 축적, 부종 및 안와 조직 재형성이 주요 역할을 합니다. 섬유아세포는 갑상선 자극 호르몬과 인슐린 유사 성장 인자 수용체를 통해 활성화되며, 그 후 사이토카인 염증 증가, 지방 생성 및 섬유화가 뒤따릅니다. 결과적으로 외안근과 안와 지방 조직이 비대해집니다. [47]

안와 봉와직염에서 안구돌출은 조직 부종, 염증성 삼출물, 때로는 골막하 농양, 그리고 안와 내압 증가로 인해 발생합니다. 이 과정이 진행되면 안구 운동, 정맥 유출, 시신경 및 망막의 관류가 손상됩니다. 이와 같이 감염성 염증은 국소적인 문제에서 시력 및 생명에 대한 위협으로 빠르게 진행될 수 있습니다. [48]

종양의 경우 메커니즘은 일반적으로 더 느립니다. 덩어리는 안와 내 공간을 점진적으로 차지하여 병변의 반대 방향으로 눈을 변위시키거나 원추근육 내 안구 뒤쪽 깊숙이 위치하면 축성 돌출을 유발합니다. 변위 방향은 단층 촬영 전에도 과정의 위치에 대한 중요한 단서를 제공합니다. [49]

안와 구획 증후군의 경우 메커니즘이 가장 극적입니다. 안와 압력의 급격한 증가는 시신경과 망막의 관류 감소로 이어집니다. 허혈은 빠르게 비가역적이 될 수 있으므로 영상 촬영으로 인해 감압이 지연되어서는 안 됩니다. 이러한 병인 원리는 이 상태가 의심되는 경우 외측 안검절개술과 안검분리술을 즉시 시행하는 이유를 설명합니다. [50]

기구	결과
폐쇄된 안와 내 조직 부피 증가	눈의 전방 이동[51]
안와 섬유아세포의 자가면역 염증	부종, 지방생성, 섬유증, 갑상선 안구돌출증 [52]
감염 및 농양 형성	압력의 급격한 증가, 통증, 시력 저하[53]
종양 성장	눈의 느린 이동, 때로는 방향이 바뀌기도 함[54]
궤도 내 압력의 급격한 증가	시신경과 망막의 허혈[55]

증상

주요 증상은 눈이 튀어나오는 느낌이나 눈에 보이는 것입니다. 때때로 환자 자신이 먼저 알아차리는 것이 아니라 안면 비대칭을 기반으로 친척이나 의사가 알아차리는 경우도 있습니다. 이 과정이 단측성인 경우 차이가 일반적으로 더 두드러집니다. 양측성이고 서서히 나타나는 변형의 경우 환자는 오랫동안 변화를 "피곤해 보이는" 또는 "눈이 크게 떠진" 모습으로 인식할 수 있습니다. [56]

안구돌출은 종종 건조, 눈물, 자극, 광공포증, 이물감 등을 동반합니다. 이러한 증상은 눈꺼풀이 완전히 닫히지 않아 공기에 노출되는 각막의 면적이 넓어지기 때문에 발생합니다. 안구 표면이 제대로 보호되지 않으면 상피 결손과 각막 궤양의 위험이 발생합니다. [57]

또 다른 중요한 증상 세트는 안구 운동 장애와 관련이 있습니다. 복시, 움직임에 따른 통증, 그리고 위쪽, 아래쪽 또는 측면 시선 제한이 있습니다. 눈 움직임에 따른 통증과 압통은 특히 감염 과정의 특징이며, 갑상선 안질환은 근육 비대를 배경으로 점진적인 운동 제한과 복시가 특징입니다. [58]

특히 우려스러운 징후에는 시력 저하, 색각 변화, 시야 증상, 심한 두통, 발열, 안구 박동, 안구마비가 포함됩니다. 이러한 소견은 시신경 압박, 해면정맥동 혈전증, 경동맥-해면정맥동 누공, 심각한 안와 감염 또는 구획 증후군을 시사합니다.[59]

발달 속도 또한 증상 복합체의 일부입니다. 갑작스럽거나 매우 빠른 안구돌출은 출혈, 감염 및 혈관성 원인의 특징입니다. 수주 및 수개월에 걸친 느린 진행은 종양 또는 만성 염증 과정과 더 일치합니다. [60]

징후	그게 무슨 뜻일까요?
돌출된 눈	측정과 원인 검색이 필요한 진정한 안구돌출증[61]
건조함, 광공포증, 자극	눈꺼풀이 완전히 닫히지 않아 각막이 노출됨[62]
복시 및 운동 제한	외안근의 병변 또는 안와 내 부피 증가[63]
통증, 발열, 발적	감염 또는 급성 염증[64]
맥박, 소음, 갑작스러운 시력 저하	혈관병리 또는 구획증후군[65]

분류, 형태 및 단계

증상으로서의 안구돌출에 대한 보편적인 단계는 없습니다. 단계는 원인에 따라 달라지기 때문입니다. 임상 실습에서 안구돌출은 일반적으로 단측성 또는 양측성, 급성 또는 만성, 축성 또는 비축성, 지속성, 간헐성 또는 박동성 등 여러 매개변수를 사용하여 설명됩니다. 이러한 설명 형식은 일반적인 단계를 기계적으로 할당하려고 시도하는 것보다 훨씬 더 유용합니다. [66]

축성 안구돌출은 눈의 엄격하게 앞쪽으로의 변위를 의미하며 근육 원뿔 내 눈 뒤쪽 깊숙이 위치한 돌기에서 더 흔합니다. 비축성 안구돌출은 위쪽, 아래쪽, 안쪽 또는 바깥쪽 변위를 나타내며 돌기가 안와 또는 인접한 해부학적 영역의 어느 부분에서 시작되는지 식별하는 데 도움이 됩니다. [67]

발달 시기를 기준으로 급성, 아급성, 만성 안구돌출증을 구분하는 것이 유용하다. 급성 형태는 안와 출혈, 구획 증후군, 안와 연조직염, 일부 혈관 사고의 특징이다. 만성 형태는 종양 및 내분비 안와병증에서 더 흔하다. [68]

원인이 갑상선안질환인 경우에는 활성 염증기 및 비활성 섬유화기에 대해 이야기하는 것이 적절합니다. 항염증 및 표적 치료는 활성기에 더 효과적이며, 재활 수술, 사시 교정 및 눈꺼풀 수술은 비활성기에 더 효과적이기 때문에 이는 중요합니다. [69]

분류 특징	옵션
측면에	일방적, 양측적 [70]
방향으로	축방향, 비축방향 [71]
템포에 따라	급성, 아급성, 만성 [72]
캐릭터별로	지속적, 간헐적, 맥동적 [73]
갑상선 안질환의 경우	활성 단계 및 비활성 섬유화 단계[74]

합병증 및 결과

가장 흔한 국소 합병증은 안구 표면 손상입니다. 눈꺼풀이 완전히 닫히지 않으면 각막이 건조해지고 보호 기능을 잃어 미란, 감염 및 궤양에 취약해집니다. 심한 경우에는 단순한 불편함이 아니라 영구적인 시력 상실로 이어질 수 있습니다. [75]

두 번째 주요 합병증은 제한된 눈 움직임과 복시와 관련이 있습니다. 시력이 보존되더라도 지속적인 복시는 삶의 질을 크게 저하시켜 독서, 운전, 업무에 지장을 줄 수 있습니다. 갑상선 안질환 환자의 경우 외형적 변화와 복시는 만성적인 심리적 고통의 주요 원인이 되는 경우가 많습니다. [76]

가장 위험한 합병증은 시력 상실을 동반한 시신경 압박입니다. 이는 갑상선 안질환에서는 드물지만 긴급 치료가 필요합니다. 안와 구획 증후군, 심각한 감염 또는 해면 정맥동 혈전증이 있는 경우 시력과 생명에 대한 위협이 매우 빠르게 증가할 수 있습니다. [77]

감염성 안구돌출증은 눈뿐만 아니라 다른 부위에도 위험을 초래할 수 있습니다. 안와 봉와직염은 해면정맥동 혈전증, 수막염, 뇌농양, 중심망막동맥 또는 정맥 혈전증, 시신경병증으로 합병증을 일으킬 수 있습니다. 따라서 이러한 환자는 신속한 영상 검사, 입원 및 관찰이 필요합니다. [78]

복잡	위험한 것은 무엇입니까?
노출각막병증	미란, 각막 궤양, 시력 저하[79]
제한된 눈 움직임	복시 및 지속적인 기능 장애[80]
시신경 압박	돌이킬 수 없는 시력 상실[81]
감염으로 인한 두개내 합병증	수막염, 뇌농양, 해면정맥동혈전증[82]

언제 의사를 만나야 할까요?

새로운 안구돌출증은 "경미해 보이고" 통증이 없더라도 의사의 진찰을 받아야 합니다. 진정한 안구돌출증은 무해한 소견인 경우가 드물며 시각적 인상은 원인의 심각성을 과소평가하는 경우가 많습니다. 측정과 영상 촬영을 일찍 수행할수록 종양, 감염 또는 시신경 압박을 놓칠 위험이 줄어듭니다. [83]

특히 한쪽에서 안구돌출이 빠르게 발생하면 긴급 치료가 필요합니다. 이 시나리오에서는 안와 봉와직염, 안구후출혈, 경동맥-해면정맥동루, 해면정맥동혈전증, 구획증후군을 배제해야 합니다. 이러한 상황에서는 예정된 진료를 기다리는 것이 위험합니다. [84]

긴급 징후에는 눈 통증이나 충혈, 두통, 시력 저하, 복시, 발열, 맥박이 뛰는 돌출, 신생아의 안구 돌출 등이 포함됩니다. 이는 긴급 검사가 필요한 경고 징후 목록입니다. [85]

그레이브스병 환자의 경우 눈의 외형 변화, 눈 뒤쪽의 압박감, 건조함, 복시, 시력 저하, 눈꺼풀을 완전히 감을 수 없는 등의 증상은 응급 진료의 이유가 됩니다. 갑상선 지표가 이미 치료되고 있는 경우에도 안와병증은 별도의 안과적 접근이 필요할 수 있습니다. [86]

상황	긴급
새롭게 발생한 안구돌출증	대면 검사가 필수적입니다[87].
급속한 일측성 안구돌출	긴급하게, 종종 증상 발현 당일에 [88]
통증, 발적, 발열, 시력 저하	응급 치료 [89]
눈의 맥박 또는 소음	혈관병리의 응급 배제[90]

진단

진단은 세 가지 질문으로 시작됩니다. 즉, 진짜 안구돌출증인지 가성안구돌출증인지, 얼마나 빨리 발생했는지, 그리고 시력에 즉각적인 위협이 있는지 여부입니다. 이 단계에서 의사는 이미 영향을 받은 쪽, 통증, 온도, 복시, 시력, 색각, 동공 반응, 안구 운동 및 각막 상태를 평가합니다. 최근 외상, 부비동염, 갑상선 질환 또는 암의 병력이 있으면 원인 탐색 범위를 즉시 좁힐 수 있습니다. [91]

다음 단계는 객관적인 측정입니다. 이는 주로 Hertel의 안구돌출계를 사용하여 수행됩니다. 정상값은 출처에 따라 연령, 성별, 민족 집단에 따라 다르지만 일반적으로 약 12~21mm의 돌출이 정상으로 간주되는 반면, 양쪽 눈 사이의 차이가 2mm를 초과하면 비정상으로 간주됩니다. 일부 매뉴얼에서는 "일반적으로 20mm 미만"이라는 보다 보수적인 지침을 명시하여 반대쪽 눈과의 비교 및 특정 유형의 기기의 중요성을 더욱 강조합니다. [92]

실험실 검사는 의심되는 원인에 따라 결정됩니다. 의사가 갑상선 안질환을 의심하는 경우, 이 자가면역 경로가 질병의 심각도와 관련되어 있기 때문에 갑상선 자극 호르몬, 유리 갑상선 호르몬 및 갑상선 자극 호르몬 수용체 항체가 중요해집니다. 감염 과정이 의심되는 경우, 일반적으로 입원 평가에 전체 혈구 계산, 혈액 배양 및 적절한 경우 기타 염증 표지자가 추가됩니다. [93]

원인이 명확하지 않은 경우에는 영상 촬영이 거의 항상 필요합니다. 안와 컴퓨터 단층 촬영과 자기 공명 영상은 안구 돌출 자체를 확인하고 근육, 지방, 시신경, 부비강, 농양, 종양, 출혈 또는 뼈 변화의 존재를 평가하는 데 도움이 됩니다. 박동성 안구 돌출과 혈관 이상이 의심되는 경우 자기 공명 혈관 조영술 또는 기타 혈관 영상 촬영이 필요할 수 있습니다. [94]

또한 중요한 임상 양상도 있습니다. 안와 봉와직염의 경우 안구 돌출, 안구 운동 시 통증, 운동 제한, 발적, 결막 부종 및 시력 감소는 우려스러운 증상입니다. CT 영상은 종종 안와 조직 염증, 부비강 변화, 때로는 골막하 농양을 보여줍니다. 종양의 경우 진단은 종종 느린 진행, 신경 영상 데이터, 필요한 경우 생검을 조합하여 진행됩니다. [95]

응급 상황 진단은 별개의 문제입니다. 안와 구획 증후군이 의심되는 경우 영상 촬영을 기다리는 것보다 임상 진단과 감압이 더 중요합니다. 지연될 경우 시력을 잃을 수 있기 때문입니다. 압박성 갑상선 기능 저하증으로 인한 시신경병증이 의심되는 경우 긴급 치료와 시각 기능에 대한 매우 세심한 모니터링이 필요합니다. [96]

진단 단계	그들은 무엇을 찾고 있는 걸까요?
진찰 및 병력 청취	진행 속도, 통증, 복시, 시력 저하, 갑상선 및 감염 병력 [97]
안구돌출계측	2밀리미터 이상인 진정한 돌출 및 비대칭의 확인[98]
테스트	감염의 경우 갑상선 호르몬, 항체 - 일반 임상 및 세균 검사[99]
컴퓨터 및 자기공명영상	근육, 지방, 농양, 종양, 출혈, 부비강[100]
혈관 연구	맥박성 안구돌출증 및 누공이 의심되는 경우 [101]
생검	일부 종양 및 비정형 염증 과정의 확인[102]

감별 진단

첫 번째 감별 진단은 진성 안구돌출증 또는 가성 안구돌출증입니다. 진성 안구돌출증은 측정과 시각화를 통해 확인됩니다. 가성 안구돌출증은 안검 후퇴, 큰 안구, 심한 비만, 특정 내분비 질환으로 인해 안와 조직 부피가 실제로 증가하지 않은 상태에서 발생할 수 있습니다. 이 단계에서 오류가 발생하면 과잉 진단이나 안와 병리의 누락으로 이어질 수 있습니다. [103]

두 번째 주요 감별 진단은 안와 및 안와전부 연조직염입니다. 안와전부 염증은 정상적인 눈 위치, 보존된 시력 및 정상적인 운동성을 가진 눈꺼풀의 부기 및 발적을 특징으로 합니다. 반면에 안와 연조직염은 안구 돌출, 통증을 동반한 눈 움직임, 제한된 운동성, 시력 저하 및 두개내 합병증의 위험 증가를 특징으로 합니다. [104]

세 번째 블록은 갑상선 안질환과 안와종양입니다. 갑상선 안병증은 양측성, 눈꺼풀 후퇴, 건조, 복시, 갑상선 기능 장애와의 조합으로 특징지어집니다. 종양은 진행이 느리고, 때로는 단측성이며, 특정 방향으로 안구 변위가 나타나고, 단층촬영과 생검을 통해 확진되는 경우가 더 많습니다. [105]

네 번째 블록은 혈관성 원인입니다. 특히 안와 잡음이 있는 박동성 안구 돌출은 경동맥-해면정맥동 누공을 시사합니다. 안구마비, 두통, 안검하수, 발열 및 시력 장애가 있는 경우 해면정맥동 혈전증을 배제해야 합니다. 외상이나 수술 후 급격하고 통증이 있는 돌출은 주로 안구 후방 출혈 및 구획 증후군을 시사합니다. [106]

마지막으로, 소아의 감별 진단은 성인의 감별 진단과 다릅니다. 유아기에는 피부낭종, 혈관 병변, 횡문근육종, 신경모세포종, 백혈병이 중요합니다. 따라서 소아에서는 심한 통증과 발열이 없더라도 단측 또는 양측 안구돌출을 단순한 눈꺼풀 부종으로 해석해서는 안 됩니다. [107]

구별할 필요가 있다	구별되는 특징
진안구돌출증과 가성안구돌출증	측정, 시각화, 얼굴 표정의 실제 변위 부재[108]
안와전방 및 안와연골염	안와가 있는 경우 안구돌출, 움직임 중 통증, 운동 제한 및 시력 저하 가능성이 있습니다[109].
갑상선 안와병증 및 종양	갑상선 배경과 양측성 대 느린 국소 성장 및 생검 필요성 [110]
혈관병리학 및 염증	맥박, 소음, 급성 경과, 심각한 신경학적 증상[111]
소아 종양 및 감염	연령 프로필과 단층촬영 데이터가 많은 것을 결정합니다[112].

치료

안구돌출증 치료는 항상 원인에 기반합니다. 안구돌출증에 대한 보편적인 "알약"은 없습니다. 의사의 첫 번째 결정은 각막, 시신경 또는 환자의 생명에 위협이 있는지 여부를 판단하는 것입니다. 응급 상황의 징후가 있는 경우, 전체 검사가 완료된 후가 아니라 추가 검사와 병행하여 치료가 시작됩니다. [113]

거의 모든 원인에는 안구 표면을 보호하기 위한 조치가 필요합니다. 보습제, 야간 보호 마스크 또는 기계적 각막 보호가 사용되며, 심한 눈꺼풀 협착증의 경우에는 안구 표면을 덮는 보다 적극적인 방법이 사용됩니다. 이는 돌출 자체가 아직 해결되지 않았고 각막이 이미 손상된 경우 특히 중요합니다. [114]

경미한 활동성 갑상선 안질환의 경우 주요 치료법은 국소 조치, 관찰, 금연, 정상 갑상선 기능 유지입니다. 셀레늄 섭취가 부족한 지역의 일부 환자의 경우 6개월 동안 하루 두 번 아셀렌산염(100마이크로그램)을 복용하는 것을 고려할 수 있습니다. 임상 지침에서는 이 전략이 시력을 위협하는 심각한 안구돌출증이 아닌 경미한 활동성 질환에 적합하다고 강조합니다. [115]

갑상선 안질환이 심각한 안구돌출이나 현저한 복시 없이 주로 염증성 활동으로 특징지어지는 경우 정맥 내 글루코코르티코스테로이드 요법이 선호되는 선택으로 간주됩니다. 미국 갑상선학회와 유럽 갑상선학회 합의에서는 표준 요법을 약 3개월에 걸쳐 총 4.5g의 정맥 내 메틸프레드니솔론 투여로 기술하고 있습니다. 중요한 제한 사항은 독성 때문에 총 투여량이 8g을 초과하지 않도록 해야 한다는 것입니다. [116]

활동성 중등도에서 중증의 갑상선 안질환으로 인한 심각한 안구돌출 및/또는 복시가 있는 경우, 약물이 사용 가능한 경우 테프로투무맙이 현재 선호되는 옵션으로 간주됩니다. 무작위 시험에서 이 약물을 투여받은 환자는 위약을 투여받은 환자보다 안구돌출이 최소 2mm 감소한 경우가 유의하게 더 많았으며, OPTIC 연구에서는 이러한 반응이 대조군의 10%에 비해 83%에서 관찰되었습니다. 통합 분석에서는 안구돌출뿐만 아니라 복시 및 삶의 질도 개선된 것으로 나타났습니다. [117]

그러나 테프로투무맙은 완벽한 해결책으로 간주될 수 없습니다. 합의 문서에서는 혈당 조절 악화, 근육 경련, 메스꺼움, 탈모 및 청력 손상이 언급되었으며 최근 검토에서도 이 약물이 이비인후과적 부작용과 관련이 있다는 사실이 더욱 확인되었습니다. 따라서 치료를 시작하기 전에 특히 당뇨병 환자 및 기존 청력 문제가 있는 환자의 경우 이점, 비용, 가용성 및 위험 프로필에 대해 논의해야 합니다. [118]

마이코페놀레이트, 리툭시맙, 토실리주맙은 중등도에서 중증의 활동성 갑상선 안질환에 대한 다른 전신적 치료 옵션으로 고려됩니다. 합의 문서에 따르면 마이코페놀레이트는 여러 연구에서 복합 결과와 일부 활동 측정치를 개선했으며, 리툭시맙과 토실리주맙은 글루코코르티코스테로이드 저항성이 있는 환자에게 고려될 수 있습니다. 이러한 약물의 효과는 눈의 심각한 기계적 돌출보다는 염증 활동에 대해 더 잘 문서화되어 있다는 점을 이해하는 것이 중요합니다. [119]

안와 방사선 치료는 수십 년 동안 사용되어 왔습니다. 모든 안구돌출증에 대한 보편적인 치료법은 아니지만, 활동성 갑상선 안병증에서 안와 주변 염증을 줄이고 안구 운동을 개선할 수 있습니다. 후기 비활성 섬유화 단계에 대한 치료법으로 고려하기보다는 신중하게 선택된 환자의 조합 전략의 일부로 고려하는 것이 가장 적절합니다. [120]

수술적 치료는 원인에 따라 다른 역할을 합니다. 종양의 경우 목표는 병변의 제거 또는 생검이며, 때로는 방사선 치료나 약물 항암 치료가 뒤따릅니다. 갑상선 안질환의 경우 안와 감압술은 안구 돌출을 줄이고 노출 각막병증을 치료하며, 가장 중요한 것은 갑상선 기능 이상 시신경병증에서 안와 첨부를 완화하고 시신경에 대한 압력을 완화해야 할 때 사용됩니다. 이는 일반적으로 깊은 내측 벽과 안와 바닥의 감압을 포함하며, 심각한 미용적 또는 기계적 안구 돌출의 경우에는 다른 복합적인 접근법도 가능합니다. [121]

갑상선 기능 장애로 인한 시신경병증의 경우 치료가 시급합니다. 환자는 정맥 내 글루코코르티코스테로이드 투여와 면밀한 시력 모니터링을 통해 즉시 치료를 받아야 합니다. 반응이 불완전하거나 일시적인 경우 조기에 수술적 감압을 고려해야 합니다. 수술이 늦어지면 원래의 시력 기능을 완전히 회복하지 못할 수 있으므로 지연은 위험합니다. [122]

안와 봉와직염은 안과 전문의 및 이비인후과 전문의와 상담하여 광범위 정맥 항생제를 사용하여 병원에서 치료합니다. 검사 및 단층촬영에서 골막하 농양 또는 안와 농양이 형성된 것이 확인되거나 시력이 악화되거나 치료로 명확한 개선이 없는 경우 외과적 배액을 고려합니다. 여기서 성공의 핵심은 신속한 치료 시작과 시간이 지남에 따라 상태를 재평가하는 것입니다. [123]

안와 구획 증후군의 경우 영상 검사가 완료될 때까지 치료를 기다려서는 안 됩니다. 안와 감압을 위한 하안검 절개술을 동반한 외측 안검 절개술이 주요 응급 시술로 간주됩니다. 리뷰에서는 지연이 비가역적 실명의 위험을 증가시키고 처음 몇 시간 이내에 개입하면 더 좋은 결과가 흔히 나타난다고 강조합니다. [124]

기저 원인이 안정화된 후에는 재활 단계가 종종 필요합니다. 일부 환자는 지속적인 복시, 눈꺼풀 후퇴, 미용적 변형 또는 잔존 안구 돌출을 경험합니다. 이 경우 질병의 비활성 단계에서 안와 감압술, 근육 수술 및 눈꺼풀 수술을 단계적으로 고려합니다. 이러한 순서는 특히 갑상선 안질환에 전형적이며 시력을 보존할 뿐만 아니라 기능과 외모를 회복할 수 있습니다. [125]

치료 방법	사용 시점
각막 보습 및 보호	거의 모든 이유로 눈꺼풀이 완전히 닫히지 않은 경우[126]
셀레늄과 관찰	선택된 환자에서 경미한 활동성 갑상선 안질환[127]
정맥주사용 메틸프레드니솔론	염증성 표현형을 갖는 활동성 중등도에서 중증의 갑상선 안질환[128]
테프로투무맙	활동성 중등도에서 중증 질환, 상당한 안구돌출 및 복시가 있는 경우 [129]
미코페놀레이트, 리툭시맙, 토실리주맙	고립된 활성 또는 저항성 사례 [130]
방사선 요법	활성 질환이 있는 일부 환자의 경우 종종 조합 전략의 일부로 [131]
안와 감압술	심각한 안구돌출, 노출각막병증, 시신경병증[132]
정맥 항생제 투여 및 배액	안와 봉와직염 및 농양 [133]
외측 안검절개술 및 안검분리술	안와 구획 증후군 [134]

방지

증상으로서의 안구돌출 예방은 항상 이차적인 것으로, 그 근본 원인과 심각한 진행을 예방하는 것을 목표로 합니다. 갑상선 안질환에 대한 가장 잘 알려진 예방 조치는 금연입니다. 동시에, 그레이브스병 환자의 경우 안정적인 갑상선 기능을 유지하고 경미한 눈 증상까지도 모니터링하는 것이 필수적입니다. [135]

환자가 방사성 요오드 치료를 받을 예정인 경우 안구병 예방에 대해 미리 논의해야 합니다. 합의 문서에서는 일부 환자의 경우 스테로이드 예방이 안구 악화 위험을 줄일 수 있다고 언급합니다. 이는 이미 활성 안구 증상이 있거나 진행 위험이 높은 경우 특히 중요합니다. [136]

감염성 원인의 경우 부비동염과 치과 감염의 신속한 치료, 안면 부상에 대한 주의, 안와 부상 위험이 있는 작업 시 보호 장비 사용, 통증, 발열, 눈꺼풀 부종에 대한 조기 의뢰가 중요합니다. 당뇨병 및 면역결핍 환자의 경우 의뢰 기준은 더욱 낮아야 합니다. [137]

확립된 안구돌출증 합병증의 이차 예방에는 조기 각막 보호, 정기 검사, 시력 기능 모니터링, 중등도, 중증 또는 시력 위협성 안와병증이 의심되는 경우 전문 센터로의 적시 의뢰가 포함됩니다. 이는 종종 가역적 변화가 영구적인 시력 손실이나 복잡한 재건 수술로 진행되는 것을 방지합니다. [138]

예방 조치	이것은 무엇에 쓰는 것입니까?
금연	갑상선 안질환의 심각한 위험을 줄입니다[139].
갑상선 기능 정상 유지	안와병증의 진행을 늦춥니다[140].
방사성 요오드에 대한 신중한 전략	눈의 진행이 악화될 위험을 줄일 수 있습니다[141].
부비동염 및 부상의 조기 치료	안와 봉와직염 및 그 합병증의 위험을 줄입니다[142].
초기 각막 보호	궤양과 흉터를 예방합니다[143].

예측

안구돌출의 예후는 돌출 정도 자체에 의해 결정되는 것이 아니라 원인, 발견 속도, 시각 기능에 영향을 미치는지 여부에 따라 결정됩니다. 적시에 발견하면 많은 원인이 치료에 잘 반응하고 일부 변화는 완전히 또는 부분적으로 회복될 수 있습니다. 그러나 시신경 압박, 심각한 감염 또는 구획 증후군을 놓치면 예후가 급격히 악화됩니다. [144]

갑상선 안질환 환자의 경우 활성 염증 단계는 시간이 지남에 따라 가라앉지만 미용적 및 기능적 장애가 지속될 수 있습니다. 따라서 염증 조절이 잘 되더라도 환자는 나중에 감압술, 사시 교정술 또는 눈꺼풀 수술이 필요한 경우가 있습니다. 따라서 좋은 예후가 항상 추가 치료 단계 없이 외모와 시각적 편안함이 완전히 회복되는 것을 의미하는 것은 아닙니다. [145]

안와 봉와직염의 경우 조기 입원과 신속한 정맥 항생제 치료 시작으로 예후가 일반적으로 더 좋습니다. 반대로 지연되면 농양 형성, 두개내 확산 및 지속적인 시력 손상의 위험이 증가합니다. 이는 임상적 악화가 빠르게 발생할 수 있으므로 특히 어린이에게 중요합니다. [146]

안와 구획 증후군은 가장 시간에 민감합니다. 여기서 결과는 안와와 시신경에 대한 혈액 공급이 얼마나 빨리 회복되는지에 따라 달라집니다. 리뷰에서는 조기 개입을 통해 최상의 결과를 얻을 수 있다고 강조하지만, 나중에 나타나는 경우에도 감압 시도가 정당화됩니다. [147]

상황	예측
원인의 조기 발견	적시에 치료를 받으면 종종 좋습니다[148].
갑상선 안질환	염증은 가라앉을 수 있지만 잔여 변화가 드물지 않습니다[149].
안와 봉와직염	조기 입원 및 항생제 투여 시 좋음, 지연 시 악화됨[150]
안와 구획 증후군	예후는 감압 시간에 크게 좌우됩니다[151].

자주 묻는 질문

안구돌출과 안구돌출은 같은 것입니까?
일상적인 언어에서는 거의 확실히 그렇지만, 보다 엄격한 임상적 의미에서 안구돌출은 갑상선 안질환과 더 자주 연관되는 반면 안구돌출은 다양한 원인으로 인한 눈의 전방 이동을 나타내는 더 광범위한 용어입니다. [152]

안구돌출이 항상 갑상선 질환을 나타내는 것은
아닙니다. 성인의 경우 흔한 원인이지만 유일한 원인은 아닙니다. 감염, 종양, 혈관병, 출혈 및 안와 염증성 질환을 배제해야 합니다. [153]

안구돌출증은 저절로 해결될 수 있을까요?
때때로 갑상선 안질환의 경미한 증상은 부분적으로 호전되며, 일부 환자에서는 자발적인 해결이 가능하다고 권고사항에 기술되어 있습니다. 그러나 안구돌출증이 긴급 치료가 필요한 질환을 가릴 수 있으므로 검사 없이 이에 의존하는 것은 위험합니다. [154]

가장 위험한 증상은 무엇입니까?
통증, 발적, 발열, 복시, 시력 저하, 두통, 맥박성 안구돌출, 눈을 감을 수 없음. 이러한 증상은 즉시 대면 진료를 받아야 함을 나타냅니다. [155]

기본 검사는 무엇입니까?
신체 검사, 안구돌출계측, 시력 및 안구 운동 평가, 의심되는 경우 갑상선 기능 검사, 안와 컴퓨터 단층 촬영 또는 자기 공명 영상입니다. 추가 검사는 원인에 따라 다릅니다. [156]

점안액만으로 치료할 수 있나요?
아니요, 진정한 안구돌출증에 대해 이야기하는 경우라면요. 각막을 보호하려면 보습제가 필요하지만 감염, 종양, 혈관 이상 또는 심각한 갑상선 안병증을 제거하지는 못합니다. [157]

수술이 필요한 경우는 언제입니까?
일부 종양, 농양, 심한 기계적 돌출, 시력을 위협하는 시신경 압박 및 안와 구획 증후군의 경우 수술이 필요합니다. 수술 유형은 원인에 따라 다릅니다. [158]

안구돌출은 시력에 위험합니까?
예, 위험할 수 있습니다. 위험은 각막 노출, 운동 제한, 안와 압력 증가, 시신경 압박과 관련이 있습니다. 감염성 및 구획성 원인은 특히 위험합니다. [159]

전문가들의 주요 의견

George J. Cahaly, MD, PhD는 마인츠에 있는 요하네스 구텐베르크 대학교 의료 센터의 의학 및 내분비학 교수이자 내분비학 외래 진료소 소장입니다. 그의 연구와 합의 문서에 대한 기여는 갑상선 안질환에서 시력이 손상되었을 때 조기 중증도 분류, 갑상선 상태 모니터링 및 전문 치료로의 신속한 의뢰의 중요성을 강조합니다. [160]

Terry J. Smith, MD는 미시간 대학교의 안과, 시각 과학 및 내과 교수입니다. 그의 연구는 갑상선 안질환의 안와 조직이 고유한 분자적 특징을 가지고 있으며 인슐린 유사 성장 인자 경로가 중요한 치료 표적이라는 것을 이해하는 데 중요한 역할을 했습니다. 이러한 이해는 표적 치료제인 테프로투무맙의 기초가 되었습니다. [161]

인수브리아 대학교 내분비학 및 대사학 대학원 원장이자 내분비학 교수인 루이지 바르탈레나(Luigi Bartalena, MD)는 그레이브스병의 안와병증에 관한 유럽 가이드라인의 주요 저자 중 한 명입니다. 그의 임상 논문은 본질적으로 다음과 같습니다. 치료는 개인 맞춤형이어야 하며, 글루코코르티코스테로이드, 표적 치료, 방사선 치료 및 감압술 중 어떤 치료법을 선택할지는 진단뿐 아니라 환자에게서 우세한 증상(염증, 안구돌출, 복시 또는 시력 위협)에 따라 결정됩니다. [162]

필요한 경우, 다음 메시지는 이 기사를 "웹사이트와 유사한" 형식으로 구성할 수 있습니다. 즉, 서두, "간략히" 섹션, "언제 긴급한가" 표, 그리고 편집 레이아웃을 위한 별도의 출처 목록을 포함할 수 있습니다.