바렛 식도 - 원인

최근 몇 년 동안, 환자 수의 증가와 표적 생검 및 생검 물질의 조직학적 검사를 통한 검사에서 식도경 검사의 폭넓은 사용으로 인해 바렛 식도의 발생률이 증가했습니다. 남성, 장기적인 위식도 역류 질환(GERD), 횡격막 식도 개구부의 탈장의 큰 크기는 종종 바렛 식도 발생의 위험 요인으로 간주되며, 높은 수준의 이형성과도 관련이 있습니다. 바렛 식도는 20세에서 80세 사이의 환자에게 나타날 수 있으며, 가장 빈번하게 발생하는 연령은 47세에서 66세 사이이고, GERD를 앓고 있는 환자는 1세에서 26세입니다. 또한 바렛 식도는 남성에게 더 자주 발생하는 것으로 나타났습니다. 일부 자료에 따르면, 장기간의 위산 역류로 인한 역류성 식도염을 동반한 위식도 역류질환(GERD) 환자의 20~80%에서 바렛 식도가 발생하며, 환자의 연령(40세 이상에서 더 흔함)과 GERD 기간의 증가에 따라 발생 가능성이 증가합니다. 다른 자료에 따르면, GERD 환자의 1%에서만 바렛 식도가 발생합니다(남녀 비율은 2:1). 안타깝게도 다양한 이유로 바렛 식도의 발생 빈도와 이후 식도 선암 발생에 대한 정확한 데이터는 없습니다. (식도 점막의 병리학적 손상을 확인하기 위해 의심 부위에 대한 생검을 포함한 식도경 검사를 항상 시행하는 것은 아니며, GERD 환자가 항상 의사의 진찰을 받는 것은 아니며, 동적 관찰이 권장되는 경우에도 마찬가지입니다.)

바렛 식도의 병인학적 요인으로는 삶의 질 저하, 흡연, 잦은 음주(적당한 양의 맥주 섭취 포함), 식도의 중층 편평 상피를 손상시키는 다양한 약물의 영향(특히 시클로포스파마이드, 5-플루오로우라실을 이용한 화학 요법 중), 위식도 역류 등이 있습니다. 흡연과 음주가 바렛 식도의 발달에 미치는 영향은 물론, 바렛 식도 환자와 역류성 식도염 단계의 GERD 환자 간에도 차이가 발견되지 않았습니다. 그러나 본 연구의 관찰 결과에 따르면, GERD 환자는 특히 도수가 20도 미만인 알코올 음료를 삼가는 것이 여전히 권장됩니다. 이러한 음료는 도수가 높은 알코올 음료에 비해 위산 생성을 유의미하고 장기간 증가시킵니다.

바렛 식도를 포함한 역류성 식도염(GERD) 환자에서 체질량지수(BMI) 증가 또는 부재 사이의 연관성에 대한 의문이 주기적으로 논의되고 있습니다. 한 가지 관점은 BMI 증가가 전형적인 역류 증상의 빈도에 영향을 미치지 않는다는 것입니다. 단지 젊은 층에서만 BMI 증가가 바렛 식도 발생 위험 요인으로 간주될 수 있다는 것입니다. 또 다른 의견은 GERD 환자의 허리둘레 증가가 바렛 식도 발생에 영향을 미친다는 것입니다. 또한, 신장 증가가 바렛 식도 발생 위험 요인이라는 주장도 있습니다.

화생은 한 조직이 구조와 기능 면에서 처음과 다른 조직으로 지속적으로 변형되는 현상으로, 기본적인 종(種)의 구분은 유지됩니다. 역류성 DHE(주로 산, 담즙산, 췌장 효소)의 내용물에 의한 식도 점막 손상은 식도 말단부의 병리학적으로 변형된 상피에 "화학적" 위염을 유발하며, 이는 점막의 이영양성 및 염증성 변화로 나타나며, 장 및/또는 위 화생이 나타납니다. 바렛 식도 환자는 단순 위식도 역류 질환(GERD)이나 비궤양성(기능성) 소화불량 환자보다 담즙의 영향으로 인한 위염 발생에 더 많은 요인이 있는 것으로 알려져 있습니다. "화학적" 위염은 장 화생 및 식도 점막 상피 이형성증의 발생에 기여할 수 있습니다.

화생은 식도 상피의 성숙 세포를 손상시키는 공격적인 물질(염산, 펩신, 담즙산, 췌장 효소)의 지속적인 영향과 동시에 미성숙 증식 세포의 왜곡된 분화를 자극하여 발생합니다. 본질적으로, 장 화생은 특정 단계에서 인체의 적응 반응으로, 공격적인 요인에 의한 상피 손상에 대한 저항력이 더 강한 원통형 상피 형성을 촉진하는 것으로 보입니다. 그러나 바렛 식도에서 화생이 발생하는 병인 기전은 아직 완전히 밝혀지지 않았습니다.

장상피화생은 근위부뿐만 아니라 Z-선 부위에서도 발생할 수 있으며, 일부 연구자들은 이러한 장상피화생을 전암으로 간주해서는 안 된다고 주장합니다. 바렛상피화생이 나타나지 않더라도 식도암으로 발전할 수 있다는 점을 기억해야 합니다.

이형성증은 바렛 식도 점막의 이전 종양성 변화의 가장 잘 알려진 징후로 간주되며, 일부 연구자들에 의해서도 기저막에 의해 제한되는 원주 상피의 종양성 병변으로, 따라서 악성 전환의 선행 요인으로 간주됩니다. 바렛 식도 환자에서 이형성증과 암 발생은 일반적으로 장상피화생과 관련이 있습니다. 그러나 바렛 식도에서 이형성증이 발견되는 것은 무엇보다도 이형성증 유병률의 다양성으로 설명됩니다.

바렛 식도 환자를 검사할 때 저등급 이형성증은 4.7%, 고등급 이형성증은 2.5%에서 발견됩니다. 안타깝게도 바렛 식도 환자의 치료 후 생존율에 대한 신뢰할 수 있는 데이터는 없습니다. 이형성증이 항상 암으로 진행되는 것은 아니며, 심지어 "역전" 과정, 즉 암이 소실될 수도 있는 것으로 알려져 있습니다. 이형성증의 정도(중증도)는 생검 조직의 조직학적 검사를 통해서만 판단할 수 있습니다. 생검 조직을 평가할 때 고등급 이형성증과 상피내암을 구분하기 어려운 경우가 많습니다. 상피내암은 점막내암과의 혼동 가능성 때문에 실무에서 점점 더 많이 사용되고 있습니다. 생검 조직학적 검사를 기반으로 한 바렛 식도 이형성증의 해석에는 상당한 차이가 있는 것으로 알려져 있습니다. 따라서 두 명의 병리학자가 독립적으로 생검 조직을 평가하는 것이 바람직합니다.

식도 손상은 산, 담즙, 췌장 효소를 포함하는 역류가 있을 경우 그 강도와 범위가 증가합니다. 담즙산의 영향으로 사이클로옥시게나제-2(COX-2)가 활성화되는데, 실험실 쥐에서 COX-2의 억제는 암 발생 위험을 감소시키는 것으로 나타났습니다. 이형성증과 암을 동반한 환자에서는 COX-2 억제 수준이 증가하는 것으로 나타났습니다.

바렛 식도의 출현을 포함한 위식도 역류질환(GERD)의 발생은 점막에 대한 다양한 공격적인 요인의 영향과 점막 보호 요인의 상태 사이의 불균형과 크게 관련이 있습니다. 보호 요인에는 기계적 청소(정상적인 연동 운동 및 흉부 식도의 긴장도), 정상적인 화학적 청소(중화 생물학적 효과를 갖는 타액과 중탄산염의 최적 생성), 식도 점막의 저항성, 식도, 위, 십이지장의 정상적인 운동성, 그리고 식도-위 접합부와 하부 식도 괄약근의 "항역류 장벽"이 포함됩니다. 하부 식도 괄약근과 함께, His의 각도와 횡격막 식도 입구의 다리는 "잠금" 장벽 형성에 직접적으로 관여합니다.

식도로의 산 역류는 일반적으로 주요 요인으로 간주되며, 특정 조건에서는 가장 공격적일 수 있으며, 주로 식도 말단부 점막 상피에 손상을 입힙니다. 원칙적으로 DGE 역류는 건강한 사람(주로 과식과 "가스 생성" 음료 후 낮에 더 자주 발생하는 생리적 현상이며, 밤에는 덜 발생함)과 식도 pH가 4 미만인 역류 시간이 식도 내 pH 측정 시간의 5%를 초과하는 환자 모두에서 발생할 수 있습니다. 일반적으로 식도 하부 1/3의 pH는 식도 내 pH 측정에 따라 정상 6.0이며, pH 4 미만에서는 산 역류가, pH 7.0 이상에서는 알칼리성(담즙) 역류가 발생할 수 있습니다.

담즙의 식도 역류는 배럿 식도로 인해 악화된 GERD 환자의 약물 치료 실패의 주요 원인 중 하나로 점차 여겨지고 있으며, 이는 양성자 펌프 억제제를 사용한 환자 치료에만 기인합니다. 본 연구의 관찰에 따르면, 양성자 펌프 억제제를 장기간 지속적으로 투여하면 위 점막 벽세포의 산 분비가 감소하여 담즙산 농도가 증가할 수 있는 조건이 조성됩니다(위 점막 벽세포에서 분비되는 담즙산이 산으로 유의미하게 희석되지 않은 상태에서). 이는 다시 담즙산(염)이 식도 점막에 병리적으로 작용하여 배럿 식도가 나타나게 됩니다(진행).

배럿 식도 환자의 위동정맥 점막에서 담즙에 의한 병리학적 변화의 강도는 점막에 대한 담즙의 영향과 관련된 만성 위염에서 합병증이 없는 GERD 환자와 만성 위염과 비궤양성 소화불량을 가진 환자보다 더 두드러지는데, 이는 역류액에 포함된 담즙이 식도의 장상피화생과 악성종양의 발병에 병리학적 역할을 할 수 있는 요인임을 시사한다.

운동성, pH, 내시경 검사, 빌리텍 검사로 측정한 병태생리학적 이상 소견과 바렛 식도 관련 요인들을 조사한 결과, 위식도 역류가 있는 여성(남성 대비)은 24시간 pH 검사 양성, 하부 식도 괄약근 결손, 또는 횡격막 탈장 발생 위험이 유의미하게 낮았습니다. 위식도 역류가 있는 여성은 식도 산 노출이 유의미하게 낮았습니다. 식도 빌리루빈 노출 증가는 GERD가 있는 남녀 모두에서 바렛 식도와 관련된 유일한 유의미한 요인이었습니다. 바렛 식도를 가진 여성과 남성은 DGE 역류의 중증도가 비슷한 것으로 보이며, 임상적으로 GERD가 있는 환자에서 여성이 바렛 식도 발생을 예방하는 데 도움이 되지 않는 것으로 보입니다. 이런 환자의 경우 빌리루빈이 식도에 노출되면 배럿 식도가 발생하는 주요 원인이 되며, 특히 장기간 산 억제제 치료를 받는 경우 더욱 그렇습니다.

이러한 데이터는 바렛 식도를 포함한 역류성 식도염(GERD) 환자의 치료 옵션을 선택할 때 식도 점막에 대한 담즙산의 영향을 고려해야 하며, 필요한 경우 환자 치료에 담즙산의 병리학적 영향을 제거하는 약물(예: 비흡수성 제산제 추가 처방)을 사용해야 한다는 저희의 관찰 결과를 어느 정도 뒷받침해 주었습니다. 이러한 결론을 뒷받침하는 또 다른 근거는 역류성 식도염 환자와 바렛 식도 환자 모두에서 위산 생성량이 항상 높은 것은 아니라는 기존 연구 결과입니다.

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바렛식도와 헬리코박터 파일로리

배럿 식도 환자에서 헬리코박터 파일로리(HP)의 빈도에 대한 다양한 자료가 있는데, 이는 배럿 식도와 HP의 유병률을 결정하는 방법, 인구 등에 크게 의존하는 것으로 보입니다. GERD를 앓고 있는 환자의 경우 HP는 44.2%의 사례에서 관찰되는 반면, 배럿 식도에서는 39.2%의 사례에서 관찰됩니다(통계적으로 신뢰할 수 없음). 배럿 식도 환자를 이형성 부재, 저등급 이형성, 고등급 이형성 또는 선암의 존재 여부에 따라 하위 그룹으로 나누었을 때, 고등급 배럿 이형성(14.3%)과 선암(15%) 환자에서 HP의 유병률이 대조군(44.2%), 배럿 식도 환자(35.1%) 또는 저등급 이형성이 있는 배럿 식도(36.2%, p = 0.016) 환자에 비해 유의하게 낮은 것으로 나타났습니다. GERD 환자 중 고등급 배럿 이형성 및 식도 선암은 HP에 감염되지 않은 환자에서 훨씬 더 흔하며, 이는 배럿 식도의 특징으로 간주되는 상피에서 선암이 발생할 가능성을 줄여 보호 역할을 하는 것으로 보입니다.

이 가설은 1998-2001년 초에 중앙위장병연구소(모스크바)(CRIG)에서 다음 사실을 확립한 연구 결과 분석을 바탕으로 제안되었습니다. GERD에서 위 점막의 HP 식민지화 빈도가 감소함에 따라 식도 점막에서 더 두드러진 병리학적 변화가 발생할 가능성이 증가합니다. 즉, 더 심각한 GERD 과정이 나타납니다. 이 입장은 HP 음성 개인에서 오메프라졸 치료 후 이차적인 산 과다분비가 관찰된다는 사실에 의해 뒷받침됩니다. 이 과다분비의 정도는 치료 중 위내 pH의 증가 수준과 상관관계가 있습니다. HP 양성 개인에서 이 현상은 염산 분비의 지속적인 억제로 인해 가려집니다.

중앙소화기연구소는 HP 제균이 GERD 환자의 장기적인 치료 결과를 악화시키는데, 이는 주로 공격적인 요인인 산 분비 증가에 기인한다는 사실을 밝혀냈습니다. HP 감염이 식도암 위험을 감소시킨다는 것은 명백합니다. CaA 양성 HP 균주의 집락 형성은 식도 분절의 길이와 관계없이 바렛 식도의 짧고 긴 분절 형성 및 악성 변성과 관련하여 보호 역할을 할 수 있습니다.

소화성 식도궤양의 원인은 무엇일까요? 이 문제는 최근 많이 논의되지 않았습니다. 이전에 연구자들은 식도 말단부의 중층 편평 상피를 배경으로 발생하는 장상피화생과 위상피화생의 발생을 언급했습니다. 하지만 일부 연구자들은 위상피화생 부위에서는 소화성 식도궤양이, 장상피화생 부위에서는 식도 선암이 발생할 수 있다고 주장했습니다. 일부 서양 연구자들은 일반적으로 특수한 원통형(각주형) 상피가 존재하는 장상피화생만을 식도 선암 발생의 위험 요인으로 언급하며, 실제로 어떤 상피가 식도궤양을 유발하는지에 대한 질문은 회피합니다.

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