당뇨병 성 다발성 신경 병증의 통증

당뇨병 성 다발성 신경 병증은 당뇨병의 빈번한 합병증입니다. 당뇨병에서 말초 신경계에 가장 흔한 손상의 변종은 말단 대칭 감각과 감각 운동성 다발성 신경 병증이다. 이와 같은 형태의 다발성 신경 병증에는 종종 통증 증후군이 동반됩니다. 당뇨병 성 다발성 신경 병증은 신경 병증 성 통증의 가장 흔한 원인입니다. 

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역학

대부분의 저자에 따르면, 당뇨병 성 다발성 신경 병증에서 통증 증후군의 발병률은 18-20 %에 이릅니다.

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병인

당뇨병 성 다발성 신경 병증의 발병 기전은 복잡하고 다 요인 적이다. 당뇨병에 솔비톨의 세포 내 축적 과도한 단백질 당화, 산화 스트레스 등의 대사성 질환 등의 원인은 크게 신경 세포의 구조와 기능을 방해 인해 고혈당증이다. 내피 세포도 손상되어 미세 혈관 장애를 일으킨다. 저산소증과 허혈의 결과로 개발, 산화 스트레스와 신경 손상의 과정을 더욱 활성화시킵니다. 당뇨병 성 다발성 신경 병증의 발병을위한 중요한 병인 기전은 신경 영양 인자의 결핍으로 간주됩니다.

당뇨병 성 다발성 신경 병증에서 통증이 발달하는 기전과 관련하여 통증 민감성을 제공하는 미세 감각 섬유의 손상이 주요 원인이다. 중요한 기전은 말초 및 중추 감작의 기전, 영향을받는 신경의 이소성 피질로부터 발생하는 맥박, 나트륨 채널의 과도한 발현 등이다.

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조짐 당뇨병 성 다발성 신경 병증의 통증

당뇨병 성 다발성 신경 병증에서 통증 증후군은 양성 및 음성 감각 현상의 조합으로 특징 지어진다. 전형적인 불만 - 발과 다리의 따끔 거림과 감각이 밤에 심해집니다. 동시에 환자는 날카 롭고 총격을 받고 욱신 거리고 불타는 고통을 경험할 수 있습니다. 일부 환자에서는 이질통과 과민 반응이 주목됩니다. 위의 모든 장애는 신경 병성 통증의 긍정적 인 감각 증상에 기인합니다. 음성 증상이 질환의 초기 단계에서 적당히 표현 다리의 말단부에있는 통증 지각 감퇴 및 온도를 포함하지만, 진행은 근위 연장 손에 발생할 수있다. 일반적으로 Tendon 반사 작용은 감소되고 근력 약화는 발의 근육에만 국한됩니다.

Epineurium의 혈관 신생 과정에 의해 유발 된 당뇨병 성 비대칭 성 신경 병증으로 통증이 덜 자주 발생할 수 있습니다. 이 형태는 일반적으로 경증 당뇨병이있는 노인에서 발생합니다 (종종 진단되지 않은 경우도 있습니다). 통증은 허리 엉덩이 부위 또는 허리 부분에서 발생하며 한 쪽 다리를 아래로 펼칩니다. 이 경우, 허리의 근육의 약점과 체중 감량, 골반의 같은쪽에 유의하십시오. 복구는 대개 양호하지만 항상 완료되는 것은 아닙니다.

당뇨병 성 흉추 - 요추부 근층 병증은 감염된 뿌리의 신경 분포 영역에서 피부 과민증 및 감각 이상과 함께 통증이 특징입니다. 이 형태의 당뇨병 성 다발성 신경 병증은 종종 당뇨병의 긴 병력을 가진 노인 환자에서 발생하며, 일반적으로 기능 회복을 늦추는 경향이 있습니다.

혈액 내 포도당 농도의 현저한 증가 (케톤 산증)로 급성 통증 신경 병증이 발생할 수 있으며 심각한 연소통 및 체중 감소로 나타납니다. 아주 두드러진 이질통과 통각 과민과 감각과 운동 장애는 미미합니다.

치료 당뇨병 성 다발성 신경 병증의 통증

통증 증후군 (증상 치료) 및 영향을받는 신경 (병리학 적 치료)의 기능의 회복의 감소 - 당뇨병 성 신경 병증의 치료는 2 개 방향을 포함한다. 병리학 적 치료가 중요하며, 대체로 예후를 결정하지만, 동시에 그것은 보통 신속한 임상 개선이 수반되지 않고, 후자의 경우, 치옥 산 benfotiamine, 신경 성장 인자, 알 도스 환원 효소 저해제, 단백질 키나아제 C 등이다. (긴 반복되는 과정을 필요 ) 종종 환자의 삶의 질을 감소시키는 주요 요인이다 고통에 거의 영향을 가지고 있습니다. 따라서, 통증 증후군 환자에서 신경 병증 성 통증의 경감을 목표로 증상 치료를 평행.

신경 병증 다양한 비 - 약리학 적 방법을 사용하여 당뇨병 성 신경 병증 통증 (비골 신경 외과 감압, 레이저 치료, 침술, 자기 치료, 바이오 피드백, 경피 electroneurostimulation)하지만, 그 효과의 완화를 위해 아직까지 검증되지 않은 남아 있으므로베이스 치료 약물이다 - 항우울제, 항 경련제, 오피오이드 및 국소 마취제를 포함한다. 단순한 진통제 및 스테로이드 성 소염 진통제는 신경 병증 성 통증에 대한 효과가 아니라는 것을 강조해야한다.

• 가장 효과적인 항우울제 아미 트립 틸린 (25-150 밀리그램 / 일)에서. 점차 증가 저용량 (10 밀리그램 / 일)로 치료를 시작 추천. 동시에, 바람직하지 않은 효과의 숫자 결과 노르 에피네프린 및 세로토닌, 아미 트립 틸린 (다른 삼환계 항우울제) 블록 시냅스 m-콜린성 수용체 및 알파 1 - 아드레날린 수용체 및 gistaminovge 수용체의 재 흡수를 차단 이외에 (구강 건조, 동 빈맥, 변비, 요폐, 혼란, 기억 장애, 졸음, 기립 성 저혈압, 현기증). 삼환계 항우울제는 심장 질환, 녹내장, 요폐, 또는 자율 장애 환자에서주의하여 사용해야합니다. 노인 환자에서는 불균형과인지 장애를 일으킬 수 있습니다. 선택적 세로토닌 재 흡수 억제제는 부작용이 있지만, 당뇨병 성 신경 병증 (플루옥세틴, 파록세틴)의 신경 병증 성 통증 환자에서 수행 된 임상 시험은 제한된 유효성을 증명하고있다. 최근 몇 년 동안, 이러한 벤라팍신 및 둘록 세틴 (duloxetine)과 같은 항우울제의 다른 클래스의 효과를 입증했다.
• 신경 병증 통증의 치료에서 1 세대 항 경련제의 효과는 나트륨 채널을 차단하고 presynaptic 감각 뉴런에서 이소성 활동을 억제하는 능력과 관련이 있습니다. 케이스의 경우 63~70% 효과적인 당뇨 신경 병증 통증 형태 카바하지만이 적용되는 경우 바람직하지 않은 부작용 (현기증, 복시, 설사,인지 장애)를 갖는다. 많은 연구가 phenytoin과 valproic acid를 사용할 때 긍정적 인 효과를 나타냈다. 2 세대 항 경련제의 당뇨병 성 다발성 신경 병증의 경험은 전체적으로 매우 제한적입니다. Topiramate, oxcarbazepine, lamotrigine의 효능에 관한 데이터는 거의없고 모순적입니다. 가바펜틴 및 프레가 발린에 관해서도 신뢰할만한 결과가 얻어졌다. 성인의 신경 병성 통증 치료에있어서 프리가 발린의 효능은 통제 된 임상 시험 9 회 (입원 기간 - 최대 13 주)에서 입증됩니다. 가바펜틴과 프레가 발린의 작용 메커니즘은 말초 감각 뉴런의 의존성 칼슘 채널의 잠재력에 대한 ₂ 시그마 서브 유닛 에 결합하는 것에 기초 한다. 이것은 칼슘이 신경 세포로 들어가는 것을 감소시켜, 이소성 운동의 감소와 통증의 주요 중재자 (글루타메이트, 노르 에피네프린 및 물질 P)의 방출을 초래한다. 두 약물 모두 내약성이 우수합니다. 가장 흔한 부작용은 현기증 (21.1 %)과 졸음 (16.1 %)입니다. 실시한 무작위 임상 시험을 토대로, 신경 병성 통증 증후군의 치료에서 이들 약물의 사용에 대한 실제적인 권고가 제시된다. 가바펜틴은 하루 300mg의 용량으로 처방되어야하고, 1800mg / 일까지 점차적으로 증가시켜야합니다 (필요한 경우 최대 3600mg / 일). 프레가 발린은 가바펜틴과는 달리 선형 약물 동태 학을 가지고 있으며, 필요에 따라 1 일 1 회 투여 량을 300 mg / 일로 늘릴 수있다. 최대 용량은 600 mg / day입니다.
• 오피오이드의 사용 가능성은 위험한 합병증의 위험뿐만 아니라 정신적, 육체적 의존도 때문에 제한적입니다. 그렇기 때문에 고통스러운 당뇨병 성 다발성 신경 병증의 치료에 폭넓게 적용되지 못했습니다. 2 건의 무작위 대조 연구에서 트라마돌 (400mg / day)의 효능이 입증되었으며, 약물은 통증을 현저하게 감소시키고 사회 및 신체 활동을 증가시켰다. 트라마돌은 오피오이드 뮤 수용체에 대한 친화도가 낮고 또한 세로토닌 및 노르 에피네프린의 재 흡수 억제제이다. 많은 연구자들에 따르면, 트라마돌의 남용의 가능성은 다른 오피오이드보다 훨씬 낮습니다. 가장 흔한 부작용은 현기증, 메스꺼움, 변비, 졸음과 기립 성 저혈압입니다. 부작용과 의존의 위험을 줄이려면 tramadol을 저용량 (하루에 1-2 회 1 회)으로 시작해야합니다. 필요한 경우 용량은 3-7 일마다 증가합니다 (최대 용량은 하루 100mg 4 회, 고령 환자의 경우 300mg / 일).
• 신경 병성 당뇨병 통증에서 국소 마취제 (리도카인과 패치) 사용에 대한 임상 데이터는 공개 라벨 연구에 국한되어 있습니다. 마취제의 국부 적용은 적용 부위에서만 통증을 감소시킬 수 있다는 것을 명심해야한다. 즉, 통증이 적은 환자에서 통증을 완화시킬 수있다. 분명히, 국소 마취제의 사용에 대한보다 정확한 권고를 위해서는 추가적인 통제 연구가 필요합니다. Capsaicin은 빨간 고추 또는 칠리 페퍼의 포드에서 얻은 국소 마취제입니다. 캅사이신의 작용 메커니즘은 말초 감각 신경 종말에있어서 물질 P의 축적 물의 고갈에 기초한다고 믿어진다. 한 연구에서, 캅사이신 (8 주 이내)을 국부적으로 적용함으로써 통증의 중증도를 40 %까지 줄일 수있었습니다. 캅사이신의 첫 번째 적용으로 통증이 종종 강화된다는 점에 유의해야합니다. 가장 일반적인 부작용은 capsaicin 응용 프로그램의 장소에서 빨갛게, 타는 감각과 따끔 따끔합니다. 일반적으로 당뇨병 성 다발성 신경 병증의 통증 치료를위한 일차 약제로서 증거 기반 약제의 기준을 고려하여 가바펜틴 또는 프레가 발린을 권장 할 수 있습니다. 두 번째 라인의 약물에는 항우울제 (duloxetine, amitriptyline)와 트라마돌이 포함될 수 있습니다. 실용적인 경험에 따르면 어떤 경우에는 합리적인 폴리 약물 요법이 편리합니다. 이 점에서, 항 경련제 (가바펜틴 또는 프레가 발린)을 최대한 허용 가능한 조합 항우울제 (둘록 세틴, 벤라팍신 또는 아미 트립 틸린)와 트라마돌.

예방

다발성 신경 병증의 발병을 예방하기위한 주요 조건은 정상 혈당으로 간주되지만, 모든 경우에 달성 될 수는 없으므로, 일반적으로 질병은 진보적 인 과정을.니다. 

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