당뇨병성 다발성 신경병증의 통증

당뇨병성 다발신경병증은 당뇨병의 흔한 합병증입니다. 당뇨병에서 말초신경계 손상의 가장 흔한 형태는 원위대칭 감각신경병증 및 감각운동신경병증입니다. 이러한 다발신경병증은 대부분 통증 증후군을 동반합니다. 당뇨병성 다발신경병증은 신경병증성 통증의 가장 흔한 원인입니다.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

역학

대부분의 저자에 따르면, 당뇨병성 다발신경병증에서 통증 증후군의 빈도는 18-20%에 이릅니다.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

병인

당뇨병성 다발신경병증의 병인학적 기전은 복잡하고 다인자적입니다. 당뇨병으로 인한 고혈당은 세포 내 소르비톨 축적, 과도한 단백질 당화, 산화 스트레스와 같은 대사 장애를 유발하여 신경 세포의 구조와 기능을 심각하게 교란합니다. 내피 세포 또한 손상되어 미세혈관 기능 장애를 유발합니다. 이로 인한 저산소증과 허혈은 산화 스트레스와 신경 손상 과정을 더욱 활성화합니다. 신경영양인자 결핍 또한 당뇨병성 다발신경병증의 중요한 병인학적 기전으로 여겨집니다.

당뇨병성 다발신경병증에서 통증 발생 기전은 통증 민감도를 담당하는 미세 감각 섬유의 손상으로 여겨진다. 말초 및 중추 감각, 영향을 받는 신경의 이소성 병소에서 자극 발생, 나트륨 채널의 과도한 발현 등이 매우 중요한 기전이다.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

조짐 당뇨병성 다발성 신경병증 통증

당뇨병성 다발신경병증의 통증 증후군은 양성 감각 현상과 음성 감각 현상이 복합적으로 나타나는 것이 특징입니다. 전형적인 증상은 발과 정강이의 저림과 무감각이며, 밤에 심해집니다. 동시에 환자는 날카롭고, 쏘는 듯한, 박동하는 듯한, 타는 듯한 통증을 경험할 수 있습니다. 일부 환자는 이질통과 감각 과민을 경험합니다. 위의 모든 질환은 신경병증성 통증의 양성 감각 증상으로 분류됩니다. 음성 증상에는 통증과 온도 감각 저하가 포함되며, 질병 초기에는 중등도로 나타나며 다리 원위부에 국한되지만, 질병이 진행됨에 따라 근위부로 확산되어 팔에도 나타날 수 있습니다. 건 반사는 대개 감소하며, 근력 약화는 발 근육에만 국한됩니다.

드물지만, 신경외막의 혈관염으로 인한 당뇨병성 비대칭 신경병증에서 통증이 발생할 수 있습니다. 이러한 형태는 경증 당뇨병(종종 진단되지 않은 경우도 있음)이 있는 노인에게서 주로 발생합니다. 통증은 허리나 엉덩이 부위에서 발생하며 한쪽 다리로 퍼집니다. 동시에 같은 쪽 허벅지와 골반 근육의 약화와 얇아짐이 관찰됩니다. 회복은 대개 양호하지만, 항상 완벽한 것은 아닙니다.

당뇨병성 흉요추 신경근병증은 신경근이 위치한 신경근 부위의 통증과 함께 피부 감각 과민 및 감각 감퇴가 동반되는 것이 특징입니다. 이러한 형태의 당뇨병성 다발신경병증은 당뇨병 병력이 오랜 고령 환자에게서 흔히 발생하며, 일반적으로 기능 회복을 지연시키는 경향이 있습니다.

혈당 농도가 현저히 증가(케톤산증)하면 급성 통증성 신경병증이 발생할 수 있으며, 이는 심한 작열감과 체중 감소로 나타납니다. 이질통과 통각과민이 매우 심하며, 감각 및 운동 장애는 경미합니다.

치료 당뇨병성 다발성 신경병증 통증

당뇨병성 다발신경병증 치료는 통증 증후군의 심각도를 감소시키는 대증적 치료와 영향을 받은 신경의 기능을 회복시키는 병리학적 치료의 두 가지 방향으로 진행됩니다. 후자의 경우, 티오트산, 벤포티아민, 신경 성장 인자, 알도스 환원효소 억제제, 단백질 키나제 C 억제제 등이 사용됩니다. 병리학적 치료는 매우 중요하며 예후에 큰 영향을 미치지만, 일반적으로 빠른 임상적 호전을 보이지 않고(장기간의 반복 치료가 필요함) 통증 증후군에 거의 효과가 없으며, 통증 증후군은 환자의 삶의 질을 저하시키는 주요 요인입니다. 따라서 통증 증후군 환자에게는 신경병증성 통증 완화를 목표로 대증적 치료가 병행됩니다.

당뇨병성 다발신경병증에서 신경병성 통증을 완화하기 위해 다양한 비약물적 방법(비골신경 수술적 감압술, 레이저 치료, 침술, 자기 치료, 바이오피드백, 경피적 전기 신경 자극)이 사용되지만, 그 효과는 아직 입증되지 않았습니다. 따라서 치료의 기본은 항우울제, 항경련제, 오피오이드, 국소 마취제와 같은 약물 치료입니다. 특히 단순 진통제와 NSAID는 신경병성 통증에 효과적이지 않다는 점을 강조해야 합니다.

• 항우울제 중 아미트립틸린(25~150mg/일)이 가장 효과적입니다. 저용량(10mg/일)으로 치료를 시작하여 점진적으로 증량하는 것이 권장됩니다. 아미트립틸린(및 다른 삼환계 항우울제)은 노르에피네프린과 세로토닌의 재흡수를 차단할 뿐만 아니라, 시냅스 후 m-콜린성 수용체, 알파1-아드레날린성 수용체, 히스타민 수용체를 차단하여 여러 부작용(구강 건조, 동성 빈맥, 변비, 소변 정체, 혼란, 기억력 저하, 졸음, 기립성 저혈압, 현기증)을 유발합니다. 삼환계 항우울제는 심장 질환, 녹내장, 소변 정체 또는 자율신경계 질환이 있는 환자에게는 주의해서 사용해야 합니다. 고령 환자에게는 균형 장애와 인지 기능 저하를 유발할 수 있습니다. 선택적 세로토닌 재흡수 억제제(SSRI)는 부작용이 적지만, 당뇨병성 다발신경병증으로 인한 신경병증성 통증 환자를 대상으로 실시된 임상시험(플루옥세틴, 파록세틴)에서는 효과가 제한적인 것으로 나타났습니다. 최근 몇 년 동안 벤라팍신과 둘록세틴과 같은 다른 계열의 항우울제가 효과가 있는 것으로 입증되었습니다.
• 신경병성 통증 치료에 있어 1세대 항경련제의 효과는 나트륨 채널을 차단하고 시냅스 전 감각 뉴런의 이소성 활동을 억제하는 능력과 관련이 있습니다. 당뇨병성 다발신경병증의 통증성 형태에서 카르바마제핀은 63-70%의 사례에서 효과적이지만, 종종 바람직하지 않은 부작용(어지럼증, 복시, 설사, 인지 장애)을 유발합니다. 여러 연구에서 페니토인과 발프로산을 병용했을 때 긍정적인 효과가 나타났습니다. 당뇨병성 다발신경병증에서 2세대 항경련제 사용 경험은 일반적으로 매우 제한적입니다. 토피라메이트, 옥스카르바제핀, 라모트리진의 효과에 대한 데이터는 적고 상충됩니다. 가바펜틴과 프레가발린에 대해서는 고무적인 결과가 얻어졌습니다. 성인의 신경병성 통증 치료에 있어 프레가발린의 효능은 9건의 대조 임상시험(투여 기간 - 최대 13주)을 통해 입증되었습니다. 가바펜틴과 프레가발린의 작용 기전은 말초 감각 뉴런의 전위 의존성 칼슘 채널의 α2 _{시그마 소} 단위체와의 결합에 기초합니다. 이는 뉴런으로의 칼슘 유입을 감소시켜 이소성 활동과 주요 통증 매개체(글루탐산염, 노르에피네프린, 물질 P)의 방출을 감소시킵니다. 두 약물 모두 내약성이 우수합니다. 가장 흔한 부작용은 현기증(21.1%)과 졸음(16.1%)입니다. 무작위 임상 시험을 바탕으로 신경병증성 통증 증후군 치료에 이 약물을 사용하는 것에 대한 실질적인 권장 사항이 제시됩니다. 가바펜틴은 300mg/일의 용량으로 처방해야 하며, 필요한 경우 1800mg/일(최대 3600mg/일)까지 점진적으로 증량해야 합니다. 프레가발린은 가바펜틴과 달리 선형적인 약동학을 가지며, 초기 용량은 150mg/일이고, 필요한 경우 1주일 후 300mg/일로 증량할 수 있습니다. 최대 용량은 600mg/일입니다.
• 오피오이드는 위험한 합병증 발생 위험과 정신적, 신체적 의존성으로 인해 사용이 제한적입니다. 따라서 통증성 당뇨병성 다발신경병증 치료에 널리 사용되지 않습니다. 두 건의 무작위 대조 시험에서 트라마돌(400mg/일)의 효과가 입증되었습니다. 이 약물은 통증의 심각성을 현저히 감소시키고 사회생활 및 신체 활동을 증가시켰습니다. 트라마돌은 오피오이드 뮤 수용체에 대한 친화도가 낮으며 세로토닌과 노르에피네프린 재흡수 억제제이기도 합니다. 많은 연구자들에 따르면, 트라마돌 남용 가능성은 다른 오피오이드보다 훨씬 낮습니다. 가장 흔한 부작용은 현기증, 메스꺼움, 변비, 졸음, 기립성 저혈압입니다. 부작용과 의존성 위험을 줄이려면 트라마돌을 저용량(하루 1~2회 50mg)으로 시작해야 합니다. 필요한 경우 3~7일마다 복용량을 늘립니다(최대 복용량은 100mg씩 하루 4회, 노인 환자의 경우 300mg/일).
• 신경병성 당뇨병 통증에 국소 마취제(리도카인 패치)를 사용하는 것에 대한 임상 데이터는 공개 연구에 국한되어 있습니다. 마취제의 국소 적용은 적용 부위의 통증만 줄일 수 있다는 점을 명심해야 합니다. 즉, 통증 분포 영역이 작은 환자에게 사용하는 것이 좋습니다. 분명히 국소 마취제 사용에 대한 더 정확한 권장 사항은 추가적인 통제 연구가 필요합니다. 캡사이신은 붉은 고추 또는 고추의 꼬투리에서 추출한 국소 마취제입니다. 캡사이신의 작용 기전은 말초 감각 신경 말단의 물질 P 고갈에 기반하는 것으로 여겨집니다. 한 연구에서는 캡사이신을 국소적으로 적용(8주간)한 결과 통증의 심각도가 40% 감소했습니다. 캡사이신을 처음 적용하면 통증이 더 심해지는 경우가 많다는 점에 유의해야 합니다. 가장 흔한 부작용은 캡사이신 적용 부위의 발적, 작열감, 따끔거림입니다. 일반적으로 근거 중심 의학의 기준을 고려할 때, 가바펜틴 또는 프레가발린은 당뇨병성 다발신경병증 통증 증후군 치료에 1차 약물로 권장될 수 있습니다. 2차 약물로는 항우울제(둘록세틴, 아미트립틸린)와 트라마돌이 있습니다. 실제 경험에 따르면 경우에 따라 합리적인 다약물요법이 권장됩니다. 이러한 경우, 항경련제(가바펜틴 또는 프레가발린), 항우울제(둘록세틴, 벤라팍신 또는 아미트립틸린)와 트라마돌의 병용 요법이 가장 적합합니다.

예방

다발신경병증 발병을 예방하기 위한 주요 조건은 정상 혈당을 유지하는 것으로 여겨지지만, 모든 경우에 이를 달성하는 것은 불가능하므로 이 질병은 일반적으로 점진적으로 진행됩니다.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]