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당뇨병성 신장병 치료
최근 리뷰 : 06.07.2025
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당뇨병성 신증의 효과적인 치료는 조기 진단과 질병 단계에 따른 적절한 치료입니다. 당뇨병성 신증의 일차 예방은 미코알부민뇨 발생을 예방하는 것, 즉 조절 가능한 위험 요인(탄수화물 대사 보상 수준, 사구체 내 혈류역학 상태, 지질 대사 장애, 흡연)에 영향을 미치는 것을 목표로 합니다.
당뇨병성 신증 치료의 기본
1~3기 당뇨병성 신병증의 예방 및 치료의 주요 원칙은 다음과 같습니다.
- 혈당 조절
- 혈압 조절(당뇨병 환자의 경우 미량알부민뇨가 없는 경우 혈압 수치는 <135/85 mmHg, 미량알부민뇨가 있는 경우 <130/80 mmHg, 단백뇨가 있는 경우 <120/75 mmHg)이어야 함)
- 이상지질혈증 조절
고혈당은 신장의 구조적 및 기능적 변화를 유발하는 요인입니다. 두 가지 주요 연구, 즉 DCCT(당뇨병 조절 및 합병증 연구, 1993)와 UKPDS(영국 전향적 당뇨병 연구, 1998)는 집중적인 혈당 조절 전략이 제1형 및 제2형 당뇨병 환자에서 미세알부민뇨 및 알부민뇨 발생 빈도를 확실하게 감소시키는 것으로 나타났습니다. 혈관 합병증 발생을 예방할 수 있는 탄수화물 대사의 최적 보상은 정상 또는 정상에 가까운 혈당 수치와 7% 미만의 당화혈색소(HbA1c) 수치를 전제로 합니다.
당뇨병 환자의 혈압을 조절하면 신증을 예방하고 신증의 진행 속도를 늦출 수 있습니다.
동맥 고혈압의 비약물적 치료에는 다음이 포함됩니다.
- 음식과 함께 섭취하는 나트륨 양을 하루 100mmol로 제한합니다.
- 신체 활동을 늘리다
- 최적의 체중을 유지하고,
- 알코올 섭취 제한(하루 30g 미만)
- 금연,
- 포화지방의 섭취를 줄인다.
- 정신적 스트레스 감소
당뇨병성 신병증에 대한 항고혈압 치료
당뇨병 환자를 치료하기 위해 항고혈압제를 선택할 때 탄수화물과 지질 대사에 미치는 영향, 당뇨병의 다른 이상 경과, 신장 기능 장애의 경우 안전성, 신장 보호 및 심장 보호 특성의 존재 여부를 고려해야 합니다.
ACE 억제제는 뛰어난 신보호 효과를 가지고 있으며, 사구체내 고혈압 및 미세알부민뇨의 중증도를 감소시킵니다(BRILLIANT, EUCLID, REIN 등의 연구에 따르면). 따라서 ACE 억제제는 동맥압이 상승된 경우뿐만 아니라 정상인 경우에도 미세알부민뇨에 적응증이 있습니다.
- 카프토프릴은 하루 3회 12.5-25mg을 경구로 지속적으로 복용하거나
- 페린도프릴은 1일 1회 2-8mg을 경구 투여하거나 지속적으로 투여합니다.
- 라미프릴은 1일 1회 1.25-5mg을 경구 투여하거나 지속적으로 투여합니다.
- 트란돌라프릴은 1일 1회 0.5-4mg을 경구 투여하거나 지속적으로 투여합니다.
- 포시노프릴을 경구로 10-20mg 1일 1회, 연속 또는
- 퀴나프릴 경구 2.5-10mg 1일 1회, 연속 또는
- 에날라프릴을 하루 2회, 2.5~10mg씩 지속적으로 경구 복용합니다.
ACE 억제제 외에도 베라파밀 그룹의 칼슘 길항제는 신장 보호 및 심장 보호 효과가 있습니다.
안지오텐신 II 수용체 길항제는 동맥 고혈압 치료에 중요한 역할을 합니다. 제2형 당뇨병과 당뇨병성 신병증에 대한 이 약물의 신보호 효과는 IRMA 2, IDNT, RENAAL이라는 세 가지 대규모 연구에서 입증되었습니다. 이 약물들은 ACE 억제제(특히 제2형 당뇨병 환자)의 부작용 발생 시 처방됩니다.
- 발사르탄 경구투여 80-160mg 1일 1회, 연속투여 또는
- 이르베사르탄 경구 150-300mg 1일 1회, 연속 또는
- 콘데사르탄 실렉세틸 경구 투여 4-16mg 1일 1회, 연속 투여 또는
- 로사르탄 경구투여 25-100mg 1일 1회, 연속투여 또는
- 텔미사트란을 1일 1회 20~80mg씩 지속적으로 경구 복용합니다.
ACE 억제제(또는 앙지오텐신 II 수용체 차단제)를 신보호제 술로덱시드와 함께 사용하는 것이 좋습니다. 술로덱시드는 신장의 사구체 기저막의 손상된 투과성을 회복하고 소변에서 단백질 손실을 줄입니다.
- 술로덱사이드 600 LE를 1일 1회 주 5일, 2일 휴식과 함께 3주 동안 근육 주사한 후, 250 LE를 1일 1회 경구로 2개월 동안 투여합니다.
이 치료 과정은 1년에 2회 실시하는 것이 좋습니다.
고혈압의 경우, 복합요법을 사용하는 것이 좋습니다.
당뇨병성 신병증에서의 이상지질혈증 치료
당뇨병성 신병증 4기 이상을 동반한 당뇨병 환자의 70%는 이상지질혈증을 동반합니다. 지질 대사 장애가 발견되는 경우(LDL > 2.6mmol/l, TG > 1.7mmol/l), 고지혈증 교정(지질 저하 식이)이 필수적이며, 효과가 없는 경우 저지질혈증 약물을 사용합니다.
LDL > 3 mmol/l인 경우, 스타틴의 지속적인 사용이 필요합니다.
- 아토르바스타틴 - 경구 5-20mg 1일 1회, 치료 기간은 개인 또는
- 로바스타틴은 10~40mg을 1일 1회 경구 투여하며, 치료 기간은 개인 또는
- 심바스타틴은 10~20mg을 하루 한 번 경구로 복용하며, 치료 기간은 개인에 따라 다릅니다.
- 스타틴 복용량은 LDL <2.6 mmol/l, TG <1.7 mmol/l의 목표 수치를 달성하도록 조정됩니다.
- 고립성 고중성지방혈증(> 6.8 mmol/l) 및 정상 SCF의 경우 피브레이트가 표시됩니다.
- 페노피브레이트 경구투여 200mg 1일 1회, 투여기간은 개인 또는
- 시프로피브레이트를 경구로 100-200mg/일 투여하며, 치료 기간은 개인별로 결정합니다.
미량알부민뇨 단계에서 손상된 사구체 내 혈류역학을 회복하려면 동물성 단백질 섭취를 1g/kg/일로 제한해야 합니다.
중증 당뇨병성 신병증의 치료
치료 목표는 동일합니다. 그러나 신기능 저하와 조절하기 어려운 중증 동맥 고혈압을 고려해야 합니다.
저혈당 치료
현저한 당뇨병성 신증 단계에서는 탄수화물 대사의 최적 보상(당화 혈색소 (HbA1c) < 7%)을 달성하는 것이 매우 중요합니다. PSSS를 투여받은 제2형 당뇨병 환자에서 단백뇨가 나타나면 약물 선택에 여러 가지 제약이 따르는데, 이는 신독성 효과의 위험이 증가하기 때문입니다. 이러한 측면에서 가장 안전한 약물은 신장 배설율이 낮은 약물, 특히 일부 2세대 PSMS(글리퀴돈, 글리클라자이드)와 메글리티나이드(레파글리나이드)입니다.
- 글리비돈 경구 15-60mg 1일 1-2회 또는
- 글리클라자이드를 경구로 1일 1회 30-120mg 또는
- 레파글리나이드는 0.5~3.5mg을 하루 3~4회 경구 투여합니다.
이 약물들은 만성 신부전 초기 단계(혈청 크레아티닌 수치 최대 250μmol/L)에서도 혈당이 적절히 조절된다면 사용 가능합니다. SCF < 30ml/min인 경우, 환자를 인슐린 투여로 전환해야 합니다.
항고혈압 치료
항고혈압제 단독요법이 효과가 충분하지 않은 경우, 병용요법이 처방됩니다.
- 카프토프릴은 하루 3회 12.5-25mg을 경구로 지속적으로 복용하거나
- 페린도프릴은 1일 1회 2-8mg을 경구 투여하거나 지속적으로 투여합니다.
- 라미프릴은 1일 1회 1.25-5mg을 경구 투여하거나 지속적으로 투여합니다.
- 트란돌라프릴은 1일 1회 0.5-4mg을 경구 투여하거나 지속적으로 투여합니다.
- 포시노프릴을 경구로 10-20mg 1일 1회, 연속 또는
- 퀴나프릴 경구 2.5-40mg 1일 1회, 지속적으로
- 에날라프릴을 하루 2회 2.5-10mg씩 지속적으로 복용합니다.
+
- 암로디핀 경구투여 5-10mg 1일 1회, 연속투여 또는
- 아테놀롤은 하루 2회 25-50mg을 경구로 지속적으로 복용하거나
- 비소프롤올을 경구로 5-10mg 1일 1회, 연속 또는
- 베라파밀은 하루 3-4회 40-80mg을 경구로 지속적으로 또는
- 딜티아젬을 경구로 60~180mg을 하루 1~2회 연속 복용하거나
- 인다파미드 경구 2.5mg 1일 1회(아침 공복 시), 연속 복용 또는
- 메토프롤랄은 하루 2회 50-100mg을 경구 투여하거나 지속적으로 투여합니다.
- 모크소니딘은 하루 한 번 200mcg을 경구로 지속적으로 복용하거나
- 네비볼롤 경구 5mg 1일 1회, 연속 또는
- 푸로세미드를 일주일에 2~3회, 아침 공복에 40~160mg씩 경구 복용합니다.
다음과 같이 여러 약물을 조합하는 것도 가능합니다.
- 카프토프릴은 하루 3회 12.5-25mg을 경구로 지속적으로 복용하거나
- 페린도프릴은 1일 1회 2-8mg을 경구 투여하거나 지속적으로 투여합니다.
- 라미프릴은 1일 1회 1.25-5mg을 경구 투여하거나 지속적으로 투여합니다.
- 트란돌라프릴은 1일 1회 0.5-4mg을 경구 투여하거나 지속적으로 투여합니다.
- 포시노프릴을 경구로 10-20mg 1일 1회, 연속 또는
- 퀴나프릴 경구 2.5-40mg 1일 1회, 연속 또는
- 에날라프릴을 하루 2회 2.5-10mg 경구 복용, 지속적으로
+
- 암로디핀 경구투여 5-10mg 1일 1회, 연속투여 또는
- 인다파미드 경구 2.5mg 1일 1회(아침 공복 시), 연속 복용 또는
- 푸로세미드는 공복에 40~160mg을 주 2~3회 지속적으로 경구투여한다.
+
- 아테놀롤은 하루 2회 25-50mg을 경구로 지속적으로 복용하거나
- 비소프롤올을 경구로 5-10mg 1일 1회, 연속 또는
- 메토프롤롤을 경구로 50-100mg을 하루 2회, 지속적으로 또는
- 모크소니딘 경구 200mcg 1일 1회, 연속 또는
- 네비볼롤을 1일 1회 5mg씩 경구 복용합니다.
혈청 크레아티닌 수치가 300μmol/L 미만이면 ACE 억제제 용량을 절반으로 줄입니다. 또한, SCF가 감소하고 혈중 크레아티닌 및 요소 질소 수치가 증가함에 따라 대부분의 다른 항고혈압제 복용량을 재검토합니다. 크레아티닌 수치가 300μmol/L를 초과하면 투석 전에 ACE 억제제 복용을 중단합니다.
만성 신부전증 환자의 대사 및 전해질 장애 교정
단백뇨가 나타나면 저단백, 저염식이를 처방하고, 동물성 단백질 섭취를 체중 1kg당 0.6~0.7g(단백질 평균 40g)으로 제한하고, 충분한 칼로리(35~50kcal/kg/일)를 섭취하고, 소금 섭취를 1일 3~5g으로 제한합니다.
혈중 크레아티닌 수치가 120~500μmol/l일 경우, 신빈혈, 골이영양증, 고칼륨혈증, 고인산혈증, 저칼슘혈증 등을 포함한 만성 신부전증의 증상 치료를 시행합니다. 만성 신부전증이 진행됨에 따라 인슐린 필요량 변화와 관련된 탄수화물 대사 조절에 어려움이 발생합니다. 이러한 조절은 매우 복잡하며 환자 개개인에 맞춰 시행해야 합니다.
고칼륨혈증(> 5.5 mEq/L)의 경우 환자에게 다음이 처방됩니다.
- 히드로크로티아지드 25-50mg을 아침 공복에 경구 복용하거나
- 푸로세미드를 일주일에 2~3회, 아침 공복에 40~160mg을 경구 복용합니다.
+
- 혈중 칼륨 수치가 5.3meq/l 이하로 유지될 때까지 1일 4회, 15g씩 경구로 폴리스티렌 설포네이트 나트륨을 복용 합니다.
혈중 칼륨 수치가 14 mEq/L에 도달하면 약물 복용을 중단할 수 있습니다.
혈중 칼륨 농도가 14 mEq/L 이상이거나 ECG에서 심각한 고칼륨혈증 징후(PQ 간격 연장, QRS 복합체 확장, P파 평활화)가 있는 경우 ECG 모니터링 하에 다음을 긴급히 투여합니다.
- 글루콘산칼슘 10% 용액 10ml를 2~5분에 걸쳐 분사형으로 정맥 주사합니다. 심전도에 변화가 없으면 주사를 반복할 수 있습니다.
- 가용성 인슐린(인간 또는 돼지)은 단시간 작용하는 10-20 U의 포도당 용액(포도당 25-50 g)을 제트 스트림으로 정맥 주사합니다(정상 혈당의 경우). 고혈당의 경우 혈당 수치에 따라 인슐린만 투여합니다.
- 중탄산나트륨 7.5% 용액 50ml를 제트 스트림으로 정맥 주사하고, 5분 이내에 (동반되는 산증의 경우) 투여한다. 효과가 없으면 10~15분 후에 투여를 반복한다.
위의 조치가 효과가 없을 경우 혈액투석을 실시한다.
질소혈증 환자의 경우 엔테로소르벤트가 사용됩니다.
- 활성탄 경구투여 1-2g 3-4일, 치료기간은 개인에 따라 결정 또는
- 포비돈 분말을 경구로 5g(물 100ml에 녹임)을 하루 3회 복용하며, 치료 기간은 개인에 따라 다릅니다.
인-칼슘 대사 장애(주로 고인산혈증 및 저칼슘혈증)가 있는 경우, 식이요법을 처방하여 음식 내 인산염 섭취량을 하루 0.6~0.9g으로 제한하고, 효과가 없을 경우 칼슘제를 사용합니다. 혈중 인의 목표 농도는 4.5~6mg%, 칼슘은 10.5~11mg%입니다. 이 경우 이소성 석회화 위험은 최소화됩니다. 중독 위험이 높으므로 인산염을 결합하는 알루미늄 겔의 사용은 제한해야 합니다. 1,25-디하이드록시비타민 D의 내인성 합성 억제와 부갑상선 호르몬에 대한 뼈 조직의 저항성은 저칼슘혈증을 악화시키며, 이는 비타민 D 대사산물로 치료합니다. 중증 부갑상선기능항진증의 경우, 과형성 부갑상선을 수술적으로 제거하는 것이 필요합니다.
고인산혈증 및 저칼슘혈증 환자에게는 다음이 처방됩니다.
- 탄산칼슘은 초기 복용량으로 0.5-1g의 원소 칼슘을 하루 3회 식사 중에 경구로 복용하고, 필요한 경우 2-4주마다 복용량을 늘립니다(최대 하루 3회 3g까지). 혈액 인 수치가 4.5-6mg%, 칼슘은 10.5-11mg%에 도달할 때까지 복용합니다.
±
- 칼시트리올 0.25-2mcg을 1일 1회, 혈청 칼슘 농도 조절 하에 주 2회 경구 투여합니다. 임상적 증상이나 심혈관계 질환을 동반한 신빈혈이 있는 경우 처방됩니다.
- 에포에틴 베타를 100-150 U/kg 용량으로 주 1회 피하 주사하여 헤마토크릿이 33-36%, 헤모글로빈 수치가 110-120 g/l가 될 때까지 투여합니다.
- 황산철 경구투여 100mg(2가철 기준) 1일 1~2회 식전 1시간 전, 장기투여 또는
- 수산화철(III) 수크로스 복합체(용액 20mg/ml) 50-200mg(2.5-10ml)을 주입 전 0.9% 염화나트륨 용액에 희석하여(약물 1ml당 용액 20ml) 정맥 점적주사로 100ml씩 15분씩 주 2-3회 투여하며, 치료 기간은 개인 또는
- 수산화철(III) 수크로스 복합체(용액 20mg/ml) 50~200mg(2.5~10ml)을 분당 1ml의 속도로 제트 스트림으로 정맥 주사하며, 주 2~3회 투여하며, 치료 기간은 개인에 따라 결정한다.
당뇨병 환자의 만성 신부전을 치료하기 위한 체외수축술의 적응증은 다른 신장 질환 환자보다 조기에 결정됩니다. 당뇨병 환자는 체액 저류, 질소 및 전해질 불균형이 SCF 수치가 높을수록 발생하기 때문입니다. SCF가 15ml/min 미만으로 감소하고 크레아티닌 수치가 600μmol/l로 증가하면 혈액투석, 복막투석, 신장이식과 같은 대체 요법의 적응증과 금기 사항을 평가해야 합니다.
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요독증 치료
혈청 크레아티닌 수치가 120~500μmol/L 범위 내에서 증가하면 만성 신부전의 보존적 단계를 나타냅니다. 이 단계에서는 중독 제거, 고혈압 증후군 중단, 수분-전해질 장애 교정을 목표로 하는 대증적 치료가 시행됩니다. 혈청 크레아티닌 수치가 500μmol/L 이상 증가하거나 고칼륨혈증(6.5~7.0mmol/L 초과)이 나타나면 만성 신부전 말기 단계로 접어들었으며, 체외투석을 통한 혈액 정화가 필요합니다.
이 단계의 당뇨병 환자는 내분비내과 전문의와 신장내과 전문의가 공동으로 치료합니다. 만성 신부전 말기 환자는 투석기를 갖춘 신장내과 전문 병동에 입원합니다.
만성 신부전증의 보존적 단계에서 당뇨병성 신증의 치료
인슐린 치료를 받는 제1형 및 제2형 당뇨병 환자의 경우, 만성 신부전이 진행됨에 따라 외인성 인슐린 용량 감소를 필요로 하는 저혈당 상태(자브로다 현상)가 발생하는 경우가 많습니다. 이 증후군의 발생은 신실질의 심각한 손상으로 인해 인슐린 분해에 관여하는 신장 인슐린 분해효소의 활성이 감소하는 것과 관련이 있습니다. 따라서 외인성으로 투여된 인슐린은 느리게 대사되어 혈액을 오랫동안 순환하며 저혈당을 유발합니다. 경우에 따라 인슐린 필요량이 급격히 감소하여 의사는 일정 기간 동안 인슐린 주사를 중단해야 할 수도 있습니다. 모든 인슐린 용량 변경은 혈당 수치를 지속적으로 모니터링한 후에만 이루어져야 합니다. 경구 혈당 강하제를 투여받았던 제2형 당뇨병 환자 중 만성 신부전이 발생한 환자는 인슐린 치료로 전환해야 합니다. 만성 신부전증이 발병하면 거의 모든 설포닐우레아계 약물(글리클라자이드와 글리퀴돈 제외)과 비구아니드계 약물의 배설이 급격히 감소하여 혈액 내 농도가 증가하고 독성 효과의 위험이 커지기 때문입니다.
혈압 교정은 말기 신부전의 발병을 늦출 수 있는 진행성 신장 질환의 주요 치료법으로 자리 잡고 있습니다. 항고혈압 치료의 목표는 당뇨병성 신증의 단백뇨 단계와 마찬가지로 혈압을 130/85mmHg 이하로 유지하는 것입니다. 당뇨병성 신증의 다른 단계와 마찬가지로, 1차 선택 약물은 ACE 억제제입니다. 그러나 이러한 약물은 만성 신부전의 중증 단계(혈청 크레아티닌 수치 300μmol/L 이상)에서는 신여과 기능의 일시적인 악화 및 고칼륨혈증 발생 가능성으로 인해 신중하게 사용해야 합니다. 만성 신부전 단계에서는 단독 요법으로는 혈압을 안정적으로 유지하기 어려운 경우가 많으므로, 다양한 계열의 항고혈압제(ACE 억제제 + 루프 이뇨제 + 칼슘 채널 차단제 + 선택적 베타 차단제 + 중추신경계 작용 약물)를 병용하는 것이 권장됩니다. 만성 신부전 환자의 동맥 고혈압은 4가지 약물을 병용하는 요법으로만 원하는 혈압을 달성할 수 있는 경우가 많습니다.
신증후군 치료의 주요 원칙은 저알부민혈증을 해소하는 것입니다. 혈청 알부민 농도가 25g/L 미만으로 떨어지면 알부민 용액 주입이 권장됩니다. 루프 이뇨제를 동시에 사용하며, 푸로세미드(예: 라식스)의 용량은 600-800mg/일, 심지어 1000mg/일까지 가능합니다. 칼륨보존성 이뇨제(스피로노락톤, 트리암테렌)는 고칼륨혈증 발생 위험 때문에 만성 신부전 단계에서는 사용하지 않습니다. 티아지드계 이뇨제는 신장의 여과 기능 저하를 유발하기 때문에 신부전 환자에게 금기입니다. 신증후군에서 소변으로 단백질이 대량으로 손실됨에도 불구하고, 동물성 단백질 함량이 체중 1kg당 0.8g을 초과하지 않도록 저단백질 식단 원칙을 고수해야 합니다. 고콜레스테롤혈증은 신증후군의 특징이므로, 치료 요법에는 반드시 저지혈증 약물(가장 효과적인 약물은 스타틴 계열)이 포함됩니다. 만성 신부전 단계의 당뇨병성 신증과 신증후군을 동반한 당뇨병 환자의 예후는 매우 불량합니다. 이러한 환자는 만성 신부전을 치료하기 위한 체외 치료법을 즉시 준비해야 합니다.
만성 신부전증 환자는 혈청 크레아티닌 수치가 300μmol/L를 초과하는 경우 동물성 단백질 섭취를 최대한 제한해야 합니다(체중 1kg당 최대 0.6g). 만성 신부전증과 신증후군이 동반된 경우에만 체중 1kg당 0.8g의 단백질 섭취가 허용됩니다.
평생 저단백 식단이 필요한 경우, 영양 상태가 좋지 않은 환자는 체내 단백질 분해와 관련된 문제를 경험할 수 있습니다. 따라서 아미노산의 케톤 유사체(예: 케토스테릴)를 사용하는 것이 좋습니다. 이 약물로 치료할 때는 고칼슘혈증이 자주 발생하므로 혈중 칼슘 수치를 모니터링해야 합니다.
만성 신부전 환자에게 흔히 발생하는 빈혈은 일반적으로 적혈구 생성을 촉진하는 호르몬인 신장 에리트로포이에틴 합성 감소와 관련이 있습니다. 재조합 인간 에리트로포이에틴(에포에틴 알파, 에포에틴 베타)은 대체 요법으로 사용됩니다. 치료 중 혈청 철분 결핍이 증가하는 경우가 많으므로, 더욱 효과적인 치료를 위해 에리트로포이에틴 요법과 철분 함유 약물을 병용해야 합니다. 에리트로포이에틴 요법의 합병증으로는 중증 동맥 고혈압, 고칼륨혈증, 그리고 높은 혈전증 위험이 있습니다. 이러한 모든 합병증은 환자가 혈액투석을 받는 경우 조절이 더 쉽습니다. 따라서 만성 신부전 환자의 7~10%만이 투석 전 단계에서 에리트로포이에틴 요법을 받으며, 약 80%는 투석으로 전환될 때 이 치료를 시작합니다. 조절되지 않는 동맥 고혈압과 중증 관상동맥 심장 질환의 경우 에리트로포이에틴 치료는 금기입니다.
만성 신부전증은 신장에서 칼륨 배설 감소로 인한 고칼륨혈증(5.3mmol/L 이상)을 특징으로 합니다. 따라서 환자는 칼륨이 풍부한 음식(바나나, 말린 살구, 감귤류, 건포도, 감자)을 식단에서 제외하는 것이 좋습니다. 고칼륨혈증이 심정지를 초래할 수 있는 수준(7.0mmol/L 이상)에 도달하는 경우, 생리적 칼륨 길항제인 10% 글루콘산칼슘 용액을 정맥 투여합니다. 이온 교환 수지를 사용하여 체내 칼륨을 제거합니다.
만성 신부전증에서 칼슘-인 대사 장애는 고인산혈증과 저칼슘혈증의 발생을 특징으로 합니다. 고인산혈증을 교정하려면 인이 풍부한 식품(생선, 경질 및 가공 치즈, 메밀 등) 섭취를 제한하고, 장에서 인을 결합하는 약물(탄산칼슘 또는 아세트산칼슘)을 투여합니다. 저칼슘혈증을 교정하기 위해 칼슘 제제와 콜레칼시페롤이 처방됩니다. 필요한 경우 과형성된 부갑상선을 수술적으로 제거합니다.
장흡수제는 장 내 독성 물질을 흡착하여 체외로 배출하는 물질입니다. 만성 신부전증에서 장흡수제는 요독성 독소를 혈액에서 장으로 재흡수시키는 동시에, 장내 독소가 장에서 혈류로 유입되는 것을 감소시키는 것을 목표로 합니다. 활성탄, 포비돈(예: 장흡수제), 미니소르브, 이온교환수지를 장흡수제로 사용할 수 있습니다. 장흡수제는 주약 복용 후 1.5~2시간, 식간에 복용해야 합니다. 장흡수제를 사용할 때는 배변 활동을 규칙적으로 관찰하는 것이 중요하며, 필요한 경우 완하제를 처방하거나 관장을 시행할 수 있습니다.
만성 신부전 말기 당뇨병성 신증의 치료
미국과 여러 유럽 국가(스웨덴, 핀란드, 노르웨이)에서 당뇨병은 체외 치료를 필요로 하는 신장 질환의 주요 원인이 되었습니다. 동시에 당뇨병 환자의 생존율도 크게 증가했습니다. 당뇨병 환자의 만성 신부전을 치료하는 체외 치료의 일반적인 적응증은 다른 신장 질환 환자보다 일찍 나타납니다. 당뇨병 환자의 투석 적응증은 SCF가 15ml/min으로 감소하고 혈청 크레아티닌 수치가 600μmol/l 이상인 경우입니다.
현재 말기 만성 신부전증 환자에게는 혈액투석, 복막투석, 신장이식이라는 세 가지 대체 요법이 사용됩니다.
지속 투석의 이점:
- 하드웨어적 혈액 정화 방법은 일주일에 3번(매일은 아님) 시행됩니다.
- 의료진의 정기적인 모니터링(주 3회)
- 시력을 잃은 환자(독립적인 치료가 불가능한 환자)가 이 방법을 이용할 수 있는 가능성.
연속 투석의 단점:
- 혈관 접근 제공의 어려움(손상된 혈관의 취약성으로 인해)
- 혈역학적 장애의 악화
- 전신 동맥압 관리의 어려움
- 심혈관 병리의 급속한 진행
- 망막병증의 진행
- 혈당 조절의 어려움
- 영구 입원.
혈액투석을 받는 당뇨병 환자의 생존율은 1년 후 82%, 3년 후 48%, 5년 후 28%입니다.
복막투석의 이점:
- 입원 치료가 필요하지 않음(가정 환경에 맞게 조정됨)
- 전신 및 신장 혈역학에 대한 보다 안정적인 지표를 제공합니다.
- 독성 매체 분자의 높은 제거를 보장합니다.
- 인슐린의 복강내 투여가 가능합니다.
- 혈관 접근이 필요하지 않습니다.
- 혈액투석보다 2~3배 저렴합니다.
복막투석의 단점:
- 일일 절차(하루 4~5회)
- 시력 상실로 인해 독립적으로 절차를 수행할 수 없음
- 재발성 복막염이 발생할 위험
- 망막병증의 진행.
미국과 유럽에 따르면, 복막투석을 받는 당뇨병 환자의 생존율은 혈액투석을 받는 환자보다 낮지 않으며, 당뇨병 환자의 경우 혈액투석을 사용하는 환자보다 훨씬 높습니다. 지속적 외래 복막투석(CAPD)을 받는 당뇨병 환자의 첫해 생존율은 92%, 2년은 76%, 5년은 44%입니다.
신장 이식의 이점:
- 이식 기능 기간 동안 신부전을 완치함
- 망막병증의 안정화
- 다발신경병증의 역전
- 좋은 재활;
- 만족스러운 생존율.
신장 이식의 단점:
- 수술적 개입의 필요성
- 이식 거부 위험
- 스테로이드 약물을 복용할 때 대사 조절을 유지하는 데 어려움이 있음
- 세포독성제 복용으로 인한 감염성 합병증의 위험이 높음
- 이식된 신장에서 당뇨병성 사구체경화증이 재발합니다.
신장 이식 후 환자의 생존율은 1년 이내 94%, 5년 이내 79%, 10년 이내 50%입니다.
신장과 췌장을 합친 이식
이러한 복합 수술의 아이디어는 환자의 완전한 임상적 재활 가능성에 의해 정당화됩니다. 성공적인 장기 이식은 신부전 및 당뇨병 자체의 증상을 제거하는 것을 수반하며, 이는 신장 병리를 유발합니다. 동시에, 이러한 수술 후 당뇨병 환자와 이식 환자의 생존율은 단독 신장 이식보다 낮습니다. 이는 수술 수행에 있어 기술적 어려움이 크기 때문입니다. 그럼에도 불구하고 2000년 말까지 미국에서는 1,000건 이상의 신장 및 췌장 복합 이식이 시행되었습니다. 환자의 3년 생존율은 97%였습니다. 환자의 삶의 질이 크게 향상되었고, 당뇨병으로 인한 표적 장기 손상 진행이 중단되었으며, 환자의 60~92%에서 인슐린 비의존성이 확인되었습니다. 의학의 새로운 기술이 발전함에 따라 향후 이러한 유형의 대체 요법이 주도적인 위치를 차지할 가능성이 있습니다.
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당뇨병성 신병증 치료의 새로운 소식
현재 당뇨병성 신증의 예방 및 치료를 위한 새로운 방법들이 모색되고 있습니다. 그중 가장 유망한 방법은 신장 사구체 기저막의 생화학적 및 구조적 변화에 영향을 미치는 약물을 사용하는 것으로 여겨집니다.
사구체 기저막 선택성 회복
당뇨병성 신증의 발병에서 중요한 역할을 하는 것은 사구체 기저막의 일부이며 신장 필터의 전하 선택성을 보장하는 글리코사미노글리칸 헤파란 황산염의 합성 장애입니다. 혈관막에 이 화합물을 보충하면 손상된 막 투과성을 회복하고 소변으로 인한 단백질 손실을 줄일 수 있습니다. 당뇨병성 신증 치료를 위해 글리코사미노글리칸을 사용하려는 첫 번째 시도는 G. Gambaro 등(1992)이 스트렙토조토신 당뇨병을 앓고 있는 쥐 모델에서 이루어졌습니다. 당뇨병 발병 시 조기 투여가 신장 조직의 형태학적 변화와 알부민뇨의 출현을 예방하는 것으로 밝혀졌습니다. 성공적인 실험 연구를 통해 당뇨병성 신증의 예방 및 치료를 위한 글리코사미노글리칸을 함유한 약물의 임상 시험으로 넘어갈 수 있었습니다. 비교적 최근, 알파 바서만(이탈리아)의 베셀 두에 F(INN - 술로덱사이드) 글리코사미노글리칸 제제가 러시아 제약 시장에 출시되었습니다. 이 제제는 저분자량 헤파린(80%)과 데르마탄(20%)의 두 가지 글리코사미노글리칸을 함유하고 있습니다.
과학자들은 다양한 단계의 당뇨병성 신증이 있는 제1형 당뇨병 환자를 대상으로 이 약물의 신보호 활성을 연구했습니다. 미량알부민뇨 환자의 경우, 소변 중 알부민 배설량이 치료 시작 1주 후부터 유의하게 감소했으며, 약물 중단 후 3~9개월 동안 달성된 수준을 유지했습니다. 단백뇨 환자의 경우, 소변 중 단백질 배설량이 치료 시작 3~4주 후 유의하게 감소했습니다. 달성된 효과는 약물 중단 후에도 유지되었으며, 치료 관련 합병증은 관찰되지 않았습니다.
따라서 글리코사미노글리칸 계열의 약물(특히 술로덱사이드)은 헤파린의 부작용이 없고, 당뇨병성 신증의 병리학적 치료에 사용하기 쉬운 효과적인 수단으로 볼 수 있습니다.
단백질의 비효소적 당화에 대한 효과
고혈당 상태에서 사구체 기저막 구조 단백질의 비효소적 당화는 구조의 붕괴와 단백질의 정상적인 선택적 투과성 상실을 초래합니다. 당뇨병의 혈관 합병증 치료에 있어 유망한 방향은 비효소적 당화 반응을 차단할 수 있는 약물을 찾는 것입니다. 흥미로운 실험적 발견은 아세틸살리실산이 단백질 당화를 감소시키는 능력을 보였다는 것입니다. 그러나 당화 억제제로서의 사용은 약물의 효과를 나타내는 용량이 상당히 커야 하며, 이로 인해 부작용이 발생할 수 있기 때문에 임상적으로 널리 사용되지는 않았습니다.
20세기 80년대 말부터 실험 연구에서 비효소적 당화 반응을 중단시키기 위해 아미노구아니딘이라는 약물이 성공적으로 사용되어 왔는데, 이 약물은 가역적 당화 생성물의 카르복실기와 비가역적으로 반응하여 이 과정을 중단시킵니다. 최근에는 당화 최종 생성물 생성을 더욱 특이적으로 억제하는 피리독사민이 합성되었습니다.
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포도당 대사의 폴리올 경로에 대한 효과
알도스 환원효소의 영향으로 폴리올 경로를 통한 포도당 대사가 증가하면 인슐린 비의존성 조직에 소르비톨(삼투압 활성 물질)이 축적되어 당뇨병의 후기 합병증 발생에 기여합니다. 이 과정을 차단하기 위해 알도스 환원효소 억제제(톨레스타트, 스타틸) 계열의 약물이 임상에서 사용됩니다. 여러 연구에서 알도스 환원효소 억제제를 투여받은 제1형 당뇨병 환자의 알부민뇨가 감소하는 것으로 나타났습니다. 그러나 이러한 약물의 임상적 효능은 당뇨병성 신경병증이나 망막병증 치료에서 더 뚜렷하고 당뇨병성 신병증 치료에서는 그 효과가 미미합니다. 이는 포도당 대사의 폴리올 경로가 다른 인슐린 비의존성 조직의 혈관보다 당뇨병성 신장 손상의 발병 기전에서 차지하는 역할이 적기 때문일 수 있습니다.
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내피세포 활성에 미치는 영향
실험 및 임상 연구를 통해 엔도텔린-1이 당뇨병성 신증 진행의 매개체 역할을 한다는 것이 명확히 밝혀졌습니다. 따라서 많은 제약 회사들은 엔도텔린-1의 증가된 생성을 차단할 수 있는 약물 개발에 집중하고 있습니다. 현재 엔도텔린-1 수용체를 차단하는 약물에 대한 실험적 연구가 진행 중입니다. 첫 번째 결과는 이러한 약물들이 ACE 억제제보다 효과가 떨어진다는 것을 시사합니다.
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치료 효과 평가
당뇨병성 신증의 예방 및 치료 효과에 대한 기준에는 당뇨병의 효과적인 치료를 위한 일반적인 기준과 당뇨병성 신증의 임상적으로 나타나는 단계를 예방하고, 신여과 기능의 감소 속도와 만성 신부전의 진행을 늦추는 것이 포함됩니다.
예측
제2형 당뇨병 에서 요독증으로 인한 사망률은 약 5~10%입니다. 탄수화물 대사를 보상하는 집중 인슐린 치료는 당뇨병성 신증 위험을 60%까지 감소시켜 진행성 경과를 늦추고 신부전의 발병을 예방하거나 적어도 상당히 지연시킬 수 있습니다. ACE 억제제 치료를 조기에 시작하면 진행 속도뿐만 아니라 전체 사망률과 심혈관 사망률도 크게 감소시킵니다.
지난 10년 동안 당뇨병성 신증 환자의 삶의 질이 향상되었습니다. SCF 감소 속도를 늦춤으로써 투석 전 기간을 연장할 수 있었습니다. 혈액투석을 받는 당뇨병 환자의 5년 생존율은 60%를 넘고, 신장 이식 후 10년 생존율은 50%를 넘습니다. 말기 신부전증이 있는 당뇨병 환자에게 체외 치료를 제공하는 문제는 여전히 심각한 문제로 남아 있으며, 이는 당뇨병성 신증의 가능한 한 빠른 진단과 적절한 병인학적 치료법의 적시 투여에 집중하게 합니다.