당뇨병의 영양성 궤양

발 병변 치료의 타당성을 위해서는 당뇨병성 발 증후군의 진단이 필수적입니다. 당뇨병성 영양성 궤양은 내분비계 질환인 발의 병리학적 상태로, 말초 신경, 혈관, 피부 및 연조직, 뼈와 관절 손상을 배경으로 발생하며, 급성 및 만성 궤양성 결손, 뼈 및 관절 병변, 화농성 괴사 및 괴저성 허혈 과정으로 나타납니다.

당뇨병의 영양성 궤양에 대한 복합 치료의 주요 구성 요소:

• 인슐린과 기타 항당뇨제를 처방하여 혈당 수치를 안정화시켜 질병을 보상합니다.
• 영향을 받은 사지의 고정 또는 하차
• 현대 드레싱을 이용한 궤양성 괴사 병변의 국소 치료
• 전신적 표적 항생제 치료
• 중대한 허혈 완화
• 수술적 치료에는 상황에 따라 사지의 재혈관화, 궤양 결손 부위의 괴사 절제술 및 피부 이식이 포함됩니다.

당뇨병 환자의 영양성 궤양 치료는 사지 절단으로 이어지는 심각한 합병증 발생을 예방하는 가장 중요한 조치입니다. 여러 저자에 따르면, 궤양 결손의 완전한 치유를 위해서는 6주에서 14주간의 외래 치료가 필요합니다. 골수염, 가래 등 복잡한 궤양 결손의 치유에는 더 오랜 시간이 필요하며, 입원 치료만 해도 30일에서 40일 이상 지속됩니다.

적절한 치료를 시행하려면 당뇨병의 영양성 궤양과 같은 궤양성 결손의 치유에 영향을 미치는 모든 요소를 평가하는 것이 필요합니다.

• 신경병증(단계적 음叉를 이용한 진동 감도 측정, 통증, 촉각 및 온도 감도, 힘줄 반사, 근전도 검사)
• 혈관 상태(동맥 맥동, 동맥의 초음파 도플러 및 이중 혈관 스캐닝, 재건 수술을 계획할 때 - 혈관 조영술, 자기 공명 혈관 조영술 포함)
• 미세순환 장애(경피산소긴장도, 레이저 도플러 유량측정, 열화상 등)
• 조직 손상의 양과 깊이(상처의 시각적 평가 및 수정, 광도 측정, 연조직 초음파, 방사선 촬영, CT, MRI)
• 감염성 요인(모든 유형의 미생물총에 대한 정성적, 정량적 결정 및 항균제 감수성 평가).

발 변형과 생체역학적 장애는 발바닥 표면의 압력이 비정상적으로 재분배되도록 하며, 이와 관련하여 발의 하중을 줄이는 것이 당뇨병성 궤양성 질환의 예방 및 치료의 기본입니다. 당뇨병성 영양성 궤양은 발에 가해지는 기계적 하중이 제거될 때까지 치유될 수 없습니다. 이는 전문 정형외과 센터에서 각 환자별로 맞춤 제작된 정형외과용 깔창과 신발, 그리고 발 보조기를 사용하여 달성됩니다. 더 심각한 경우나 입원 치료 시에는 침상 안정, 목발, 휠체어를 사용합니다.

당뇨병성 단순 발바닥 위축성 궤양은 가벼운 합성 소재(전체 접촉 캐스트)로 만든 착탈식 부츠로 효과적으로 치료할 수 있습니다. 이러한 소재(스카치캐스트-3M 및 셀로캐스트-로만)는 매우 견고할 뿐만 아니라 가벼워 환자의 활동성을 유지합니다. 이 붕대를 적용할 때 하중을 발뒤꿈치 쪽으로 재분배하여 궤양 결손 부위를 지지하는 발 앞부분의 압력을 감소시키는 방식으로 하중을 분산시킵니다. 당뇨병성 발바닥 위축성 궤양의 돌출부에 붕대를 형성할 때, 궤양 결손 부위에 지지가 가해지지 않도록 창을 만듭니다. 이 붕대는 탈착이 가능하여 보행 시에만 사용할 수 있으며, 관리가 용이합니다. 사지 허혈, 사지 부종 및 염증성 변화가 있는 경우에는 이 붕대를 사용하지 마십시오.

당뇨병성 영양성 궤양은 치료 방법이 다릅니다. 치료 방법은 상처의 상태와 단계에 따라 달라집니다. 국소 치료 및 관리만으로도 장기적인 손상, 신경병증, 허혈을 보완할 수 있지만, 적절한 국소 치료 전략을 선택하면 회복 과정을 가속화할 수 있습니다. 당뇨병성 영양성 궤양은 과산화수소, 과망간산칼륨 등의 공격적인 소독제로 치료할 수 없습니다. 이러한 소독제는 신경병증과 허혈로 인해 조직에 추가적인 손상을 줄 수 있습니다. 궤양 표면은 등장성 염화나트륨 용액으로 처리해야 합니다. 궤양성 병변 치료를 위해 세포독성 성분이 포함되지 않은 상호작용 드레싱을 사용하려고 합니다. 이러한 드레싱에는 하이드로겔 및 하이드로콜로이드 계열의 제제, 알긴산염, 콜라겐 기반 생분해성 상처 드레싱, 메시 비외상성 상처 드레싱, 그리고 상처의 단계와 진행 양상, 그리고 특정 드레싱 사용의 적응증 및 금기 사항에 따라 처방되는 기타 제제가 포함됩니다.

당뇨병성 영양성 궤양의 둘레에 심한 과각화증이 있고 괴사 조직이 형성되는 경우, 일반적으로 사용되는 방법은 메스를 사용하여 과각화증 및 조직 괴사 부위를 기계적 제거하는 것입니다. 메스를 이용한 손상된 조직 절제와 자가분해 또는 화학적 세척의 효과에 대한 고품질 비교 연구는 아직 수행되지 않았지만, 전문가들은 수술이 최선의 방법이라는 데 동의합니다. 당뇨병성 합병증 영양성 궤양(담낭염, 건염, 골수염 등)의 경우, 병리 과정 전체를 넓게 열고 비생존 조직을 제거하여 화농성 괴사 병소를 외과적으로 치료하는 것이 좋습니다. 심한 사지 허혈을 동반한 합병증이 없는 당뇨병성 영양성 궤양은 괴사절제술로 치료하지 않습니다. 이러한 상황에서 적극적인 개입은 궤양 결손의 확대, 감염 활성화 및 발 일부의 괴저 발생으로 이어질 수 있기 때문입니다.

감염으로 인해 합병증이 발생한 당뇨병성 영양성 궤양은 생명을 위협하는 질환으로, 진행된 경우 또는 부적절한 치료 시 25~50%의 경우 사지 절단으로 이어집니다. 환자가 기저 질환이 없는 환자보다 감염성 병변 발생에 더 취약한지는 논란의 여지가 있습니다. 그러나 당뇨병성 발 증후군에서 감염의 결과가 더 심각하다는 것은 의심의 여지가 없으며, 이는 발의 해부학적 구조의 독특하고 복잡한 특성, 그리고 대사 장애, 신경병증 및 허혈로 인한 염증 반응의 특이성 때문일 가능성이 높습니다. 임상적으로 연조직염으로 대표되는 당뇨병성 영양성 궤양의 표재성 감염의 원인균은 전형적으로 그람 양성 호기성 및 혐기성 구균입니다. 당뇨병 환자의 영양성 궤양은 화농성 괴사 과정에서 힘줄, 근육, 관절, 뼈를 침범하는 심부 발 감염으로 악화되며, 조직 허혈의 경우 감염은 다균성이며 일반적으로 그람 양성 구균, 그람 음성 간균, 혐기성 세균이 함께 발생합니다. 이러한 상황에서 항균 요법은 권고 수준 "A"인 수많은 무작위 연구에서 효과가 확인되었습니다. 연조직염의 경우, 시프로플록사신 또는 오플록사신과 클린다마이신 또는 메트로니다졸, 레보플록사신 또는 목시플록사신을 단독 요법으로, 보호 페니실린(아목시클라브 등)을 경험적 항균 요법으로 처방합니다. 위의 방법 외에도, III-IV 세대 세팔로스포린과 메트로니다졸, 설페라존, 카바페넴의 병용 요법이 심부 발 감염에 사용됩니다.

중증 허혈의 징후는 다양한 우회로 중재술, 혈관내 방법(피하 경혈관성형술, 동맥 스텐트 시술 등) 또는 이 두 가지 기술의 조합을 통해 완화됩니다. 허혈성 당뇨병성 발 증후군 환자 대부분에서 사지 재관류술이 기술적으로 가능합니다. 사지 허혈이 해소되고 정상적인 미세순환이 회복된 후, 궤양 결손 부위의 상처 진행 과정은 허혈성, 혼합형 및 신경병증성 당뇨병성 발 증후군 환자에서 동일하며 예후가 양호합니다. 사지 재관류술을 통해 혈류를 회복할 수 없는 경우, 당뇨병성 영양성 궤양은 사지 손실 위험이 높습니다.

하지 동맥 재건술 후에는 금연하고, 고혈압과 이상지질혈증을 조절하며, 아세틸살리실산과 혈소판 분해제를 처방해야 합니다. 여러 위약 대조 연구에서 프로스타글란딘 E(알프로스타딜) 계열 약물 투여를 포함한 약물 치료가 임계 하지 허혈 환자의 말초 혈류에 긍정적인 영향을 미치는 것으로 나타났습니다. 그러나 이러한 치료법이 특정 약물이나 치료법을 일상 생활에 도입하는 데 효과적이라는 설득력 있는 데이터는 아직 없습니다.

당뇨병성 신경병증 치료에서도 유사한 상황이 발생합니다. 사용되는 약물로는 티옥트산 제제(티옥타시드), 종합 비타민제(밀감마 등), 액토베긴 등이 있습니다. 당뇨병성 영양성 궤양과 같은 병리 치료에 있어 이러한 약물의 효능은 근거 중심 의학의 관점에서 연구된 바 없습니다. 그러나 티옥트산 제제를 이용한 신경병증 증상 및 징후 제거에 대한 무작위 연구에서는 그 자체로나 위약 대비 상대적으로 낮은 효능을 보였습니다.

상처 과정 2단계에서 당뇨병성 발 증후군의 외과적 치료는 발의 지지 기능을 보존하고 환자의 조기 재활을 위해 다양한 성형외과 기법을 이용한 재건 및 회복 수술로 완료해야 합니다. 발바닥 궤양성 결손, 발의 절단부 끝부분, 그리고 발꿈치 부위의 외과적 치료를 위해 다양한 전층 피부 이식술이 사용됩니다. 가장 흔히 사용되는 기술은 회전 근막피부피판 이식술이며, 경우에 따라 지마니-오스본(Zimani-Osborne)에 따른 이엽성 근막피부족저피판(bilobed fasciocutaneous plantar flap)과 디펜바흐(Dieffenbach)에 따른 발의 슬라이딩 VY 피판을 이용한 이식술이 사용됩니다. 발바닥 병변이 중족골두 골수염이나 중족지절관절 골관절염과 동반되는 경우, 변위된 발가락의 등쪽 피부피판을 이용한 이식술이 사용됩니다. 큰 발바닥 궤양 결손을 봉합하기 위해 발의 비지지 표면에서 채취한 회전식 피부-근막 피판을 사용할 수 있습니다. 그런 다음, 공여부 상처는 분리된 피부 피판으로 봉합합니다.

당뇨병 환자의 영양성 궤양을 폐쇄하는 데 있어 플라스틱 치료법의 효과를 보수적 치료법과 비교한 대규모 다기관 무작위 연구는 없지만, 전문가들은 수술적 치료가 이러한 질병을 제거하는 데 더 빠르고 비용 효율적인 방법이라는 데 동의합니다.

일부 연구에 따르면 당뇨병의 영양성 궤양과 같은 병리의 치료 예후는 질병의 기간에 따라 달라지지 않지만, 환자의 고령 및 노령은 치료 결과에 상당한 영향을 미치며 사지 절단 위험이 높은 것으로 나타났습니다.