어린이 혼수 상태: 원인, 증상, 진단, 치료

혼수상태(그리스어로 '코타'는 깊은 수면을 의미)는 의식 장애, 정신 활동 부족, 운동, 감각 및 신체의 식물 기능 장애를 특징으로 하는 증후군입니다. 성인과 달리 소아의 혼수상태는 해부학적 및 생리적 특징으로 인해 더 자주 발생합니다. 혼수상태는 다양한 신체적, 감염성, 외과적, 신경학적 및 정신적 질환의 심각한 형태를 동반합니다.

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어린이의 혼수상태의 원인

혼수상태 발생의 주요 요인은 저혈량증, 저산소증, 저혈당증, VEO(뇌전도) 및 AOS(뇌전도) 장애, 독성 및 외상성 뇌 손상입니다. 이러한 요인들이 합쳐져 뇌 부종을 유발하여 혼수상태 발병의 악순환을 끊습니다.

저혈량증

소아의 여러 유형의 혼수상태에서 주요 역할을 하며 뇌의 비가역적 변화를 유발합니다. 중추신경계 대사는 혈류에 의해 결정됩니다. 뇌 관류의 임계 수준은 40mmHg입니다(이보다 낮은 수준에서는 뇌 내 혈액 순환이 급격히 중단되어 완전히 중단됩니다).

저산소증

뇌 조직은 골격근보다 20배, 심근보다 5배 더 많은 산소를 소비하기 때문에 산소 결핍에 매우 민감합니다. 심혈관계 및 호흡 부전은 일반적으로 뇌의 산소 결핍을 초래합니다. 혈당 수치 감소 또한 뇌 기능에 상당한 영향을 미칩니다. 혈중 혈당 수치가 2.2mmol/l 미만(신생아의 경우 1.7mmol/l 미만)일 경우 의식 상실과 발작이 발생할 수 있습니다. 수분 및 전해질 불균형 또한 뇌 기능을 저해합니다. 혈장 삼투압이 급격히 감소(290~250mosm/l 이하)하거나 증가(340mosm/l 이상)할 경우 의식 장애와 혼수 상태가 발생할 수 있습니다. 저나트륨혈증(< 100 mmol/l), 저칼륨혈증(< 2 mmol/l), 저칼륨혈증(> 1.3 mmol/l)과 혈장 내 칼륨(> 8-10 mmol) 및 마그네슘(> 7-8 mmol/l) 농도의 증가는 심장 기능 장애로 인한 의식 상실, 저칼슘혈증 발작 또는 소위 마그네슘 마취가 발생하는 것을 동반합니다.

뇌 손상

타격(뇌진탕이나 뇌좌상) 또는 압박(예: 뇌척수액이나 혈종)으로 인한 직접적인 기계적 손상과 관련된 뇌 외상은 중추신경계의 형태학적 및 기능적 장애를 초래합니다. 외상은 항상 미만성 또는 국소성 뇌부종을 동반하며, 이는 뇌척수액과 혈액 순환을 악화시켜 뇌 저산소증과 손상 악화에 기여합니다.

독성 뇌병증은 다양한 질병에서 오랫동안 연구되어 왔습니다. 아마도 병인학적 중요성은 단일 독성 물질이 아니라 여러 원인이 복합적으로 작용할 것입니다. 동시에, 신경독성 물질이나 약물 중독의 경우, 그 물질들이 유발 요인이라는 것은 의심의 여지가 없습니다.

영아 혼수의 가장 유력한 원인은 감염성 과정(수막염, 뇌염, 전신 감염성 중독증)으로 인한 원발성 또는 이차성 중추신경계 병변입니다. 미취학 아동의 경우 일반적으로 중독이, 6세 이상 아동의 경우 두부 외상이 원인입니다. 연령에 관계없이 대사 장애(저산소증 포함)로 인해 의식 저하가 발생할 수 있습니다.

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감염성 질환을 앓고 있는 어린이의 혼수상태

의식 장애, 경련, 혈역학적 장애는 전염성 중독의 전형적인 증상입니다.

이로 인한 독성-저산소성 뇌 손상은 순환 장애, VEO(혈류량)와 AOS(산소분압) 불균형, DIC 증후군, 장기 부전, PON(두정맥동) 및 기타 질환 증상의 복합적인 영향으로 발생합니다. 소아 급성 감염 시 독성 증후군은 신경독성증(뇌 반응), 쇼크(감염성 독성 또는 저혈량성 쇼크), 탈수(탈수)를 동반한 독성증의 형태로 나타날 수 있습니다.

약물 투여의 선택과 순서는 병리학적 증후군의 구체적인 형태에 따라 달라집니다. 감염성 중독증으로 인해 발생하는 혼수상태에 대한 기본 치료 요법은 여러 단계로 구성됩니다. 항경련제 치료(경련 발생 시), 생명 유지 기능 유지(무호흡, 순환 정지), 항쇼크 치료(쇼크 발생 시), 해독, VEO(정맥동) 및 AOS(정맥동) 교정, 지혈 안정화, 뇌부종 및 저산소증 조절, 이인요법 및 대증요법, 수분 보충(탈수 시) 등이 있습니다.

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원산지별로는 다음과 같습니다.

• 내부 장기의 병리 또는 중독(대사성 또는 감염성 독성 뇌병증)으로 인한 신체성 혼수상태
• 중추신경계의 일차적 손상으로 인한 뇌 또는 신경학적 혼수상태.

원발성 혼수(뇌 조직 및 막에 직접적인 손상을 입힘)와 속발성 혼수(내장 기능 장애, 내분비 질환, 전신성 신체 질환, 중독 등과 관련됨)도 구분됩니다. 또한, 임상적으로 중요한 다음과 같은 명칭이 사용됩니다: 천막상 혼수, 천막하 혼수, 대사성 혼수. 혼수는 두개내압 상승, 부종, 뇌 구조 탈구를 동반할 수 있으므로, 간부전과 같은 대사 장애를 동반하는 "안정성" 혼수와 외상성 뇌 손상, 수막염, 뇌염을 동반하는 "불안정성" 혼수로 구분합니다.

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어린이의 혼수상태 증상

아이의 혼수상태를 나타내는 임상적 증상은 의식 상실이다.

아이가 어릴수록 비교적 동일한 영향을 미치는 혼수상태로 발전하기 쉽습니다. 동시에, 어린아이는 뇌 조직의 보상 능력과 가소성 예비력이 나이가 많은 아이와 성인보다 훨씬 높기 때문에 혼수상태의 예후가 더 좋으며, 손상된 중추신경계 기능의 회복도 더 완벽합니다.

VA Mikhelson 등(1988)은 졸음, 섬망, 혼미, 혼수상태 및 말기 혼수상태를 구별할 것을 제안했습니다.

졸음, 혼미 - 환자는 잠을 자고, 쉽게 깨어나며, 질문에 정확하게 대답할 수 있지만, 곧 바로 잠이 듭니다. 이러한 증상은 바르비투르산염이나 항정신병제 중독 시 흔히 나타납니다. 어린아이들은 나이에 비해 습득한 기술을 빠르게 잃어버립니다.

섬망 - 환자는 흥분하고 움직일 수 있지만, 공간과 시간 감각 상실과 함께 의식을 잃고, 시각 및 청각적 환각이 과다하게 나타납니다. 섬망은 일반적으로 아트로핀 중독이나 일부 식물(광대버섯) 중독에서 관찰되는 중증 급성 감염의 최고조에 수반됩니다.

혼미 - 의식이 없고, 방향 감각을 잃고, 움직이지 못하며, 긴장증이 나타날 수 있음 - 기이한 자세로 굳어짐(납음조). 심한 수분 섭취 시 흔히 관찰됨.

졸음증(sopor) - 의식은 없지만, 큰 소리에 웅얼거리는 형태로 단음절로 말을 할 수 있습니다. 역행성 건망증은 통증을 포함한 강한 자극에 대한 운동 반응이 적절한 협응 없이 나타나는 증상으로, 주로 사지의 보호 운동과 찡그린 표정의 형태로 나타납니다. 동공 반사는 유지됩니다. 건 반사가 증가합니다. 추체 반사 징후와 떨림이 나타납니다. 배뇨와 배변이 조절되지 않습니다.

본질적으로, 위에서 언급한 모든 의식 장애의 종류는 혼수상태의 한 종류입니다.

혼수상태에서는 말을 할 수 없고, 의식을 완전히 잃는 기억상실(건망증)이 나타나고, 말기 혼수상태에서는 근육이완과 무반사가 나타납니다.

혼수상태의 분류는 뇌 손상 수준(측두-후두 진행)을 기준으로 합니다.

1. 시뇌 혼수상태(피질피질 위치)
2. 중뇌 혼수상태(제대뇌 위치). "인형의 눈" 검사는 양성입니다.
3. 상체(다리 아랫부분). "인형의 눈" 검사 음성, 이완성 사지마비 또는 체축을 따라 힘줄 반사와 근긴장이 해리됨, 흡기 시 멈춤(비오트형). 고열;
4. 하부줄기 혼수. 구근 장애: 자발 호흡 소실, 혈압 강하, 빈맥에서 서맥으로의 전환 및 심정지. 저체온증. 동공이 넓어지고 광반응이 없음. 근육 이완.

혼수상태에서 벗어나다

혼수상태에서 회복하는 데 걸리는 시간은 매우 다양합니다. 의식과 신경 기능이 거의 즉각적으로 완전히 회복되는 경우도 있고, 수개월 또는 수년이 걸리는 경우도 있습니다. 회복 과정은 중추신경계 기능이 완전히 회복되거나, 지속적인 신경학적 결함이 남아 언제든 중단될 수 있습니다. 어린이는 뇌 손상을 보상하는 놀라운 능력을 가지고 있으므로, 혼수상태가 절정에 달했을 때는 매우 신중하게 예후를 판단해야 합니다.

깊고 오래 지속되는 혼수 상태에서 회복하는 과정은 종종 점진적으로 이루어지며, 회복 속도는 뇌 손상 정도에 따라 달라집니다. 혼수 상태에서 완전히 회복되는 것이 항상 관찰되는 것은 아니며, 중추신경계 기능 회복을 위해 수개월에서 수년간의 적극적인 재활 치료가 필요한 경우가 많습니다. 혼수 상태에서 회복하는 단계는 다음과 같습니다.

• 식물인간 상태(생명에 필요한 최소한의 수준으로 자발적인 호흡, 혈액 순환, 소화가 독립적으로 제공됨)
• 무안구 증후군(라틴어: pallium - 망토). 수면과 각성 변화가 불규칙합니다. 환자는 눈을 뜨고, 동공 광반응은 활발하지만 시선은 고정되지 않습니다. 근긴장이 증가합니다. 사지마비(tetraparesis) 또는 마비(plegia) 증상이 나타납니다. 병적인 반사(피라미드 징후)가 나타납니다. 독립적인 움직임은 없습니다. 치매(정신박약). 괄약근 기능이 조절되지 않습니다.
• 무동성 함구증 - 운동 활동이 다소 증가하고, 환자는 시선을 고정하고, 사물을 따라가며, 간단한 말과 명령을 이해합니다. 감정의 둔감함과 가면 같은 얼굴이 나타나지만, 환자는 ("눈물을 흘린다"는 의미로) 울 수 있습니다. 독립적으로 말을 할 수 없습니다. 환자는 단정하지 못합니다.
• 언어적 접촉이 회복되었습니다. 언어는 서툴고 단음절로 나타납니다. 환자는 방향 감각을 잃고, 정신이 나갔으며, 감정적으로 억제되지 않았습니다(눈물이나 공격성, 분노가 가장 흔하게 관찰되고, 드물게는 행복감도 나타납니다). 환자는 빠르게 탈진하고 지칩니다. 포만감 상실로 인해 과식증과 다갈증이 자주 관찰됩니다. 깔끔함의 부분적인 회복은 가능합니다.
• 언어 기능, 기억력, 언어 능력, 지능이 회복됩니다. 예후적 중요성은 혼수상태 발생 후 2~3주 후에 나타나는 자세에 기인합니다. 피막박리 - 상지를 구부리고 하지를 뻗은 자세(권투 선수 자세). 흉골을 누르면 어깨가 내전되고, 전완과 손이 굽고, 손가락이 굽고, 사지가 폄됩니다.
• 대뇌 제거(decerebration) - 팔다리를 곧게 펴고 근육을 과긴장시키는 자세, 고전적 형태에서는 후두근 긴장(opisthotonus)까지. 이러한 자세는 뇌 손상의 심각성을 보여주는데, 앞으로는 이를 극복하는 것이 매우 어려울 것입니다.

호흡 및 혈관운동 중추의 억제를 동반한 심부 혼수 상태만이 독립적인 병리학적 의미를 갖습니다. 의식 완전 소실 및 무반사 발생 외에도, 혼수 상태가 악화됨에 따라 특징적인 호흡 변화가 나타납니다. 피질 박리(혼수 I)에서는 병적인 체인-스토크스 호흡 유형이 관찰되고, 뇌탈출(혼수 II)에서는 쿠스마울 호흡 유형이 관찰되며, 마지막 단계에서 드물지만 얕은 호흡이 나타납니다. 이와 동시에 혈역학적 지표가 변화하여 동맥압과 심박수가 점진적으로 감소합니다.

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소아 혼수상태 진단

소아의 혼수 상태를 확인하기 위해 의식 장애의 정도, 반사 상태, 그리고 뇌막 증상 복합체의 존재라는 세 가지 주요 기준점을 사용합니다. 환자의 의식을 객관적으로 평가할 때 중요한 것은 의사의 음성에 대한 반응, 언어 이해(의미적 의미와 감정적 색채), 질문에 대한 답변(정확하거나 부정확하게), 공간과 시간 탐색 능력, 그리고 진찰에 대한 반응(적절하거나 부적절함)입니다. 환자가 위의 기법에 반응하지 않으면 통증 자극(통증 지점에서 손가락으로 표재 조직 압박 - 흉쇄유돌근 또는 승모근 돌출부, 주사 또는 특수 깨끗한 바늘로 피부를 가볍게 찌르는 것)을 사용합니다.

손짓	특성	평점, 포인트
눈을 뜨다	임의적	4
	소리치며	3
	고통을 위해	2
	결석한	1
운동 반응	명령이 실행되고 있습니다	6
	반발	5
	철수	4
	굽힘	3
	확대	2
	결석한	1
음성 기능	옳은	5
	혼란스러운	4
	소리치다	2
	결석한	1
동공의 광반응	정상	5
	느린	4
	고르지 않은	3
	아니소코리아	2
	결석한	1
뇌신경 반응	저장됨	5
	반사작용 없음:	4
	섬모	3
	각막	2
	기관에서 나온 "인형 눈"	1
급격한 복통	아니요	5
	현지의	4
	일반 과도 현상	3
	일반 연속	2
	완벽한 휴식	1
자발적 호흡	정상	5
	주기적	4
	과호흡	3
	저환기	2
	무호흡증	1

G. Teasdale과 B. Jennet은 1974년에 혼수상태의 깊이를 측정하는 척도를 제안했습니다. 이 척도는 글래스고 척도(Glasgow scale)라고 불리며, 소생술 의사들의 실무에서 널리 사용됩니다. 이 척도는 중추신경계의 기능을 7가지 자세로 평가합니다.

혼수상태의 심각도를 평가하기 위해 글래스고 척도와 병원용으로 수정된 글래스고-피츠버그 척도가 사용됩니다.

글래스고 척도는 눈 뜨기, 언어 및 운동 반응 등의 징후를 통해 음성 및 통증 반응의 특성을 평가하는 데 사용됩니다. 최고 점수는 15점입니다. 9점 미만은 매우 심각한 상태로 간주됩니다. 최저 점수는 3점입니다. 글래스고-피츠버그 척도는 뇌신경 반응, 발작 유무, 호흡 양상을 추가로 평가합니다. 이 척도의 최고 점수는 35점입니다. 뇌사 시에는 7점입니다. 환자가 인공호흡기를 사용하고 있는 경우(즉, "자발호흡" 및 "언어 반응"과 같은 지표를 평가할 수 없는 경우), 척도 점수는 각각 25점과 5점으로 감점됩니다.

혼수상태가 악화됨에 따라 결막반사와 각막반사가 가장 먼저 억제됩니다. 각막반사의 소실은 예후에 좋지 않은 신호로 간주됩니다. 혼수상태의 심각도를 평가할 때 진단적으로 중요한 정보는 안두반사(oculocephalic reflex)를 확인하는 것입니다. 의식이 없는 환자가 머리를 좌우로 돌릴 때 양쪽 눈이 동시에 움직이지 않고 시선이 정중앙에 고정된 것처럼 보인다면(인형의 눈 효과), 이는 대뇌반구의 병리(혼수상태 I)와 뇌간 손상의 부재를 시사합니다.

혼수상태에 있는 아동의 상태를 평가하려면 브루진스키 반사와 바빈스키 반사를 확인해야 합니다. 혼수상태에 있는 아동에게 단측 바빈스키 반사가 나타나는 것은 검사 대상 사지의 반대쪽 뇌에 국소적 병변이 있음을 나타냅니다. 양측 반사가 소실된 후 나타나는 것은 뇌 조직의 국소적 병변과 관계없이 혼수상태가 심화되었음을 나타냅니다. 척추 병변의 경우, 반사는 확인되지 않습니다. 혼수상태에 있는 아동에게 양성 브루진스키 증상이 관찰되는 것은 막 자극(수막염, 수막뇌염, 지주막하 출혈)을 나타냅니다. 또한, 동공 직경의 변화, 안구 및 안저의 움직임을 평가해야 하며, 특히 뇌 조직의 국소적 병변으로 인한 비대칭 가능성에 주의를 기울여야 합니다. 대사성 혼수상태에서는 빛에 대한 동공의 반응이 보존됩니다.

필요한 진단 절차(병원 도착 전 단계 포함)에는 ECG 평가, 헤모글로빈 농도 측정, 혈당 수치, 케톤뇨증 검출, 소변에서 향정신성 약물 존재 여부와 타액에서 에탄올 존재 여부 검사(시각적 시험지 사용), CT 및 MRI가 포함됩니다.

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어린이 혼수상태에 대한 응급 치료

순환 부전이 합병된 2-3기 혼수상태의 경우, 100% O2 과산소화 후 _아트로핀 을 예비적으로 투여하면서 기관내 삽관을 시행합니다. 경추 손상 가능성을 염두에 두고 경추 고정이 필요합니다. 위 내용물을 흡인하고 감압하기 위해 관을 삽입합니다. 그 후, 소아의 경우 수축기 혈압을 80mmHg 이상으로 유지하고, 외상성 뇌손상의 경우 뇌관류를 연령 기준 하한치보다 10mmHg 높게 유지하기 위해 레오폴리글루신 또는 결정질을 주입합니다. 기도가 확보되지 않은 경우, 이송 중 환자를 옆으로 눕힙니다(반쯤 뒤집힌 상태). 체온과 이뇨 작용을 모니터링하는 것이 필수적입니다(방광 파열 가능성!).

저혈당이 의심되는 경우 20~40% 포도당 용액을 투여합니다. 베르니케 뇌병증을 예방하기 위해 포도당 용액 주입 전에 티아민을 투여해야 합니다. 혼수상태에 있는 청소년의 뇌 신경세포를 보호하기 위해 세맥스, 멕시돌, 메틸에틸피리디놀(에목시핀)과 같은 최신 항산화제를 사용할 수 있습니다.

이러한 환자에게는 액토베긴과 같은 항히폭산제가 처방됩니다. 항산화제(아스코르브산)와 더불어 에너지 전 보호제(리암베린과 사이토플라빈)가 지속적으로 투여됩니다. 병원에서는 중추 신경계 활성화를 위해 콜린유사제(콜린 알포세레이트(글리아틸린))를 추가로 투여하는 것이 좋습니다. 호흡 억제제와 정신자극제는 권장되지 않습니다.

혼수상태에 있는 환자는 중환자실에서 응급 입원을 하게 됩니다. 신경외과 병원에서 진료 및 수술적 치료의 필요성을 판단하는 것은 매우 중요합니다(외상성 뇌손상으로 인한 천막상 혼수상태, 뇌내 및 경막하 혈종, 지주막하 출혈).

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