어린이 투베르쿨린 진단

투베르쿨린 진단은 투베르쿨린을 이용하여 신체의 MBT(결핵균 감염) 특이 감작을 확인하는 일련의 진단 검사입니다. 투베르쿨린이 개발된 이후 오늘날까지 투베르쿨린 진단은 그 중요성을 잃지 않았으며, 소아, 청소년 및 젊은층을 검사하는 중요한 방법으로 남아 있습니다. 결핵균(감염 또는 BCG 백신 접종)에 감염되면 신체는 특정 면역 반응을 보이고, 이후 결핵균 항원이 유입되면 민감하게 반응합니다. 이러한 민감성은 지연형(즉, 특정 반응이 24~72시간 후 나타나는)으로, 지연형 과민증이라고 합니다. 투베르쿨린은 특이도가 높아 매우 높은 농도에서도 작용합니다. 자연 감염이나 BCG 백신 접종으로 인해 신체가 이전에 감작된 사람에게 투베르쿨린을 피내 투여하면 진단적 가치가 있는 특이 반응이 나타납니다.

투베르쿨린은 MBT의 배양 여과액 또는 미생물체에서 얻은 제제입니다. 투베르쿨린은 불완전 항원-합텐으로, 투여 시 인체에 감작을 일으키지 않고 특정 지연형 과민 반응만 유발합니다. 투베르쿨린 PPD-L 제제는 피부, 피내, 피하로 투여합니다. 투여 경로는 투베르쿨린 검사 유형에 따라 다릅니다. 인체가 MBT에 사전 감작된 경우(자연 감염 또는 BCG 백신 접종 결과), 투베르쿨린 투여에 대한 특정 반응 반응이 나타납니다. 이는 투베르쿨린 투여 후 6~8시간 후에 다양한 정도의 염증성 침윤 형태로 나타나기 시작하며, 이 침윤의 세포 기반은 림프구, 단핵구, 대식세포, 상피세포 및 거대세포입니다. 지연형 과민반응의 유발 기전은 항원(투베르쿨린)이 효과 림프구 표면의 수용체와 상호작용하여 세포 면역 매개체를 방출하는 것입니다. 이 매개체는 항원 파괴 과정에 대식세포를 포함합니다. 일부 세포는 사멸하면서 조직에 손상을 주는 단백질 분해 효소를 방출합니다. 다른 세포들은 특정 손상 부위 주변에 축적됩니다. 염증 반응은 투베르쿨린 투여 부위뿐만 아니라 결핵균 감염 부위 주변에서도 발생합니다. 감작된 세포가 파괴되면 발열성을 가진 활성 물질이 방출됩니다. 모든 투베르쿨린 투여 방법에 따른 반응의 발현 시간과 형태는 피내 투여와 근본적으로 다르지 않습니다. 지연형 과민반응의 최고조는 48~72시간에 나타나며, 이때 비특이적 성분이 최소로 감소하고 특이적 성분이 최대치에 도달합니다.

시술에 대한 표시

결핵 진단은 집단 진단과 개별 진단으로 나뉜다.

집단 투베르쿨린 진단은 인구 집단의 결핵 검진에 사용됩니다. 집단 투베르쿨린 진단에는 투베르쿨린 2단위를 사용하는 망투 검사(Mantoux test) 한 가지 검사만 사용됩니다.

BCG 접종을 받은 모든 소아 및 청소년은 이전 접종 결과와 관계없이 2회 TE를 사용한 망투 검사를 연 1회 실시합니다. 생후 12개월에 첫 번째 망투 검사를 받아야 합니다. BCG 접종을 받지 않은 소아의 경우, 생후 6개월부터 BCG 접종 전까지 6개월마다 한 번씩 망투 검사를 실시하고, 이후에는 일반적으로 인정되는 방법에 따라 연 1회 실시합니다.

개별 투베르쿨린 진단은 개별 검사를 실시하는 데 사용됩니다. 개별 투베르쿨린 진단의 목적은 다음과 같습니다.

• 예방접종 후 알레르기와 감염성 알레르기(지연성 과민증)의 감별 진단
• 결핵 및 기타 질병의 진단 및 감별 진단
• 개인의 결핵균 민감도 한계치 결정
• 결핵 과정의 활동 결정
• 치료 효과 평가.

또한 일반 의료망에는 1년에 2회 2TE로 Mantoux 검사를 받는 아동 및 청소년 그룹이 있습니다.

• 당뇨병, 위궤양 및 십이지장궤양, 혈액질환, 전신질환, 장기간 호르몬 치료를 받는 HIV 감염 환자(1개월 이상)
• 만성 비특이성 질환(폐렴, 기관지염, 편도염)을 앓고 있는 환자, 원인을 알 수 없는 미열 환자
• 아이의 나이에 관계없이 결핵 예방접종을 하지 않은 경우
• 의료 기록이 없는 전문 시설(보호소, 센터, 접수 및 유통 센터)에 있는 사회적 위험 집단의 어린이와 청소년은 시설에 입원하자마자 2TE를 사용한 망투 검사를 받고, 그 후 2년 동안 연 2회 검사를 받습니다.

2TE를 사용한 Mantoux 검사의 금기 사항

• 악화 시 피부 질환, 급성 및 만성 감염성 및 신체성 질환(간질 포함)
• 알레르기 질환, 급성 및 아급성기의 류머티즘, 기관지 천식, 악화 시 피부 증상이 뚜렷한 특이체질.
• 소아 감염에 대한 격리가 선언된 어린이 집단에서는 결핵 검사를 실시하는 것이 허용되지 않습니다.
• 다른 예방 백신(DPT, 홍역 백신 등) 접종 후 1개월 이내에는 망투 검사를 실시하지 않습니다.

망투 검사는 임상 증상이 사라진 후 1개월 뒤 또는 격리가 해제된 직후에 실시합니다.

금기사항을 파악하기 위해 의사(간호사)는 검사를 실시하기 전에 의료 문서를 조사하고, 설문 조사를 실시하고, 검사를 받는 사람을 검사합니다.

역학적 대량 결핵 진단 결과를 통해 우리는 어린이와 청소년 중에서 다음과 같은 그룹을 식별할 수 있습니다.

• MBT에 감염되지 않은 어린이 및 청소년 - 매년 TE 2건으로 Mantoux 검사에서 음성 판정을 받은 어린이 및 청소년, PVA에 감염된 어린이 및 청소년
• MBT에 감염된 어린이와 청소년.

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개별 결핵 진단

개별 투베르쿨린 진단을 수행할 때, 피부, 피내, 피하 투여를 포함한 다양한 투베르쿨린 검사를 시행합니다. 다양한 투베르쿨린 검사에는 세균성 알레르겐이 사용됩니다. 표준 희석액의 정제 투베르쿨린(피부, 피하, 피내 투여용 정제 결핵 알레르겐)과 정제 건조 투베르쿨린(피부, 피하, 피내 투여용 정제 결핵 알레르겐 건조)이 모두 사용됩니다. 표준 희석액의 정제 투베르쿨린은 결핵 치료 기관, 소아과, 체세포 및 감염성 질환 병원에서 사용할 수 있습니다. 정제 건조 투베르쿨린은 결핵 치료 기관(결핵 진료소, 결핵 병원, 요양소)에서만 사용할 수 있습니다.

투베르쿨린 반응 평가

투베르쿨린 반응의 강도는 여러 요인(생물체의 특이적 감작, 반응성 등)에 따라 달라집니다. MBT에 감염된 거의 건강한 소아의 경우, 투베르쿨린 반응은 일반적으로 활동성 결핵 환자보다 덜 두드러집니다. 결핵 소아의 경우, 성인 결핵 환자보다 투베르쿨린에 대한 감수성이 더 높습니다. 중증 결핵(수막염, 속립성 결핵, 건락성 폐렴)의 경우, 생물체의 반응성이 현저히 억제되어 투베르쿨린에 대한 감수성이 낮은 경우가 많습니다. 반대로, 일부 결핵(눈 및 피부 결핵)에서는 투베르쿨린에 대한 높은 감수성이 동반되는 경우가 많습니다.

결핵균에 대한 반응으로, 이전에 감작되었던 사람의 신체에 국소적, 전반적 및/또는 초점적 반응이 나타납니다.

• 투베르쿨린 투여 부위에 국소 반응이 나타나며, 충혈, 구진(침윤), 수포, 수포, 림프관염, 괴사 등으로 나타날 수 있습니다. 피부 및 피내 투베르쿨린 투여 시 국소 반응은 진단적 가치가 있습니다.
• 전신 반응은 인체의 전반적인 변화를 특징으로 하며, 건강 악화, 체온 상승, 두통, 관절통, 혈액 검사 변화(단핵구감소증, 이상단백혈증, 적혈구침강속도(ESR)의 경미한 상승 등)의 형태로 나타날 수 있습니다. 전신 반응은 투베르쿨린 피하 투여 시 가장 흔하게 발생합니다.
• 국소 반응은 특정 병변의 초점, 즉 다양한 국소 결핵 병소에서 환자에게 발생합니다. 국소 반응은 임상적으로(폐결핵의 경우 객혈, 기침 증가, 가래 증가, 흉통, 카타르 현상 증가가 나타날 수 있음; 폐외 결핵의 경우 결핵 병소 부위의 염증 변화 증가) 및 방사선학적으로(결핵 병소 주변의 국소 주변 염증 증가) 나타납니다. 투베르쿨린을 피하 투여하면 국소 반응이 더욱 심해집니다.

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결핵 진단 결과 평가

테스트 결과는 다음과 같이 평가할 수 있습니다.

• 음성 반응 - 침윤물(구진)과 충혈이 전혀 없고, 0~1mm 크기의 자극 반응이 있으면 허용 가능합니다.
• 의심스러운 반응 - 2-4mm 크기의 침윤물(구진)이 있거나 침윤물 없이 어떤 크기의 충혈이 존재하는 경우
• 양성 반응은 5mm 이상의 침윤물(구진)이 나타나는 것으로, 여기에는 수포, 림프관염, 파종(결핵 주사 부위의 구진 주위에 여러 개의 다른 크기의 구진이 형성됨)이 존재합니다.

긍정적인 반응 중에서는 다음과 같은 점이 강조되었습니다.

• 약하게 양성 - 유두종 크기 5-9 mm
• 중간 강도 - 유두종 크기 10-14mm
• 뚜렷한 - 유두종 크기 15-16mm
• 과민성 - 어린이와 청소년의 경우 유두종의 크기가 17mm 이상이고, 성인의 경우 21mm 이상입니다. 또한 과민성 반응에는 유두종의 크기에 관계없이 수포성 괴사 반응, 림프관염, 낭종이 포함됩니다.

다음의 경우 2 TE를 사용한 Mantoux 검사에서 양성 결과가 나온 경우 백신 접종 후 알레르기로 간주됩니다.

• 이전 BCG 백신 접종 또는 재접종을 받은 경우 2 TE에 대한 양성 반응과 의심스러운 반응 사이에 연관성이 확인되었습니다(즉, BCG 백신 접종 또는 재접종 후 처음 2년 동안 양성 반응이나 의심스러운 반응이 나타남).
• 결핵에 대한 반응(유두종)의 크기와 BCG 접종 후 나타나는 흉터의 크기는 상관관계가 있습니다. 7mm 이하의 유두종은 9mm 이하의 BCG 흉터에 해당하고, 11mm 이하인 경우 9mm 이상의 흉터에 해당합니다.
• 망투 검사에 대한 가장 큰 반응은 BCG 백신 접종 또는 재접종 후 처음 2년 동안 나타나며, 그 후 5~7년 동안은 백신 접종 후 결핵균에 대한 민감성이 사라집니다.

다음의 경우 2 TE PPD-L에 대한 반응은 감염성 알레르기(지연형 과민증)의 결과로 간주됩니다.

• 결핵균 2TE에 대한 음성 반응이 BCG 백신 접종이나 재접종과 관련이 없는 양성 반응으로 전환되는 경우, 이전 백신 접종 후 알레르기가 발생한 후 유두종의 크기가 6mm 이상 증가하는 경우 - 초기 결핵 감염, 즉 전환기.
• 1년 이내에 결핵균에 대한 민감도가 급격히 증가(6mm 이상)하는 경우(이전에 감염성 알레르기를 앓은 결핵균 양성 어린이 및 청소년의 경우)
• 수년에 걸쳐 점진적으로 결핵균에 대한 민감도가 증가하고, 2 TE에 대한 중간 강도 또는 심각한 반응이 형성됩니다.
• BCG 백신 접종 또는 재접종 후 5~7년, 사라지는 경향 없이 동일한 수준의 결핵균에 대한 지속적인(3년 이상) 민감성 - 단조로운 결핵균 민감성
• 이전에 감염성 알레르기가 있었던 경우(일반적으로 소아과 의사가 이전에 관찰하고 예방 치료를 모두 받은 소아 및 청소년의 경우) 결핵에 대한 민감도가 약해지는 경우입니다.

소아 및 청소년을 대상으로 실시한 결핵 진단 결과에 대한 연구에서는 2 TE PPD-L에 대한 반응 강도가 여러 요인에 따라 달라지는 것으로 나타났으며, 이는 환자를 검사할 때 고려해야 할 사항입니다.

2 TE에 대한 반응의 강도는 결핵에 대한 재접종의 빈도와 다중도에 따라 달라진다는 것이 알려져 있습니다. 이후의 각 재접종은 투베르쿨린에 대한 민감도가 증가하는 것을 수반합니다. 차례로, BCG 재접종 빈도가 감소하면 Mantoux 검사의 양성 결과 수가 2배, 과민증의 경우 7배 감소합니다. 따라서 재접종을 취소하면 MBT가 있는 어린이와 청소년의 실제 감염 수준을 파악하는 데 도움이 되며, 이를 통해 필요한 기간 내에 BCG 재접종을 받은 청소년을 모두 포함할 수 있습니다. 역학적으로 유리한 조건에서는 14세에 재접종을 한 번만 하고, 역학적으로 불리한 조건에서는 7세와 14세에 재접종을 두 번 하는 것이 좋습니다. 회전이 있는 2 TE의 평균 유두종 크기는 12.3 ± 2.6mm인 것으로 나타났습니다. EB Mewe(1982)에 따르면 백신을 맞지 않은 건강한 어린이의 경우 2 TE PPD-L당 유두종의 크기가 10mm를 넘지 않는 것으로 나타났습니다.

2 TE에 대한 지연형 과민반응의 강도는 여러 요인의 영향을 받습니다. 많은 저자들이 Mantoux 반응 강도가 백신 접종 후 BCG 흔적 크기에 따라 달라진다는 것을 확인했습니다. 백신 접종 후 흉터가 클수록 투베르쿨린에 대한 민감도가 높아집니다. 양성 반응의 빈도는 연령에 따라 증가합니다. 체중이 4kg 이상으로 태어난 어린이는 투베르쿨린에 대한 민감도가 더 높고, 11개월 이상 모유 수유를 하는 경우에도 2 TE에 대한 높은 반응이 나타납니다(아마도 우유의 철분 함량이 낮기 때문일 수 있음). 기생충 침입, 음식 알레르기 및 급성 호흡기 질환은 투베르쿨린에 대한 민감도를 증가시킵니다. 투베르쿨린에 대한 민감도가 높으면 혈액형 II(A)가 더 자주 검출되며, 이는 같은 혈액형을 가진 폐결핵 환자에서 삼출성 형태의 형태학적 반응에 대한 소인과 상관관계가 있습니다.

외인성 재감염, 갑상선 기능 항진증, 알레르기, 바이러스성 간염, 독감, 비만, 동반 감염성 질환, 만성 감염병이 있는 경우, 특정 단백질 제제를 투여하는 배경 하에, 갑상선과 결핵 반응이 증가합니다.

영어: 영유아 및 미취학 아동의 투베르쿨린 감수성에 대한 연구에서 3세 및 7세 아동의 음성 반응 빈도가 감소한 것으로 나타났습니다. 이 기간은 소아 감염 예방 접종(DPT, DPT-M, ADS-M, 홍역, 볼거리 백신)과 일치합니다. 위 예방 접종 후 1일에서 10개월 이내에 2 TE와 함께 Mantoux 검사를 실시하면 투베르쿨린 감수성이 증가하는 것으로 나타났습니다. 이전의 음성 반응은 의심스럽고 양성이 되며 1~2년 후에는 다시 음성이 됩니다. 따라서 투베르쿨린 진단은 소아 감염 예방 접종 전 또는 예방 접종 후 1개월 이내에 계획해야 합니다. 소아 감염 예방 접종 전에 Mantoux 검사를 실시하는 경우, 투베르쿨린 반응의 크기가 전문가의 개입을 필요로 하지 않는 경우 Mantoux 검사에 대한 반응을 기록하는 날에 실시할 수 있습니다.

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