음낭과 고환의 폐쇄성 부상 및 외상

평시에는 음낭과 고환의 폐쇄성 손상과 외상이 우세하며, 비뇨생식기 손상의 9~13%를 차지합니다. 평시에는 음낭과 고환의 폐쇄성 손상이 개방성 손상(19.4%), 자연성 손상(0.5%), 그리고 탈구성 손상(고환 탈구 - 0.1%)보다 더 흔합니다(최대 80%). 열, 방사선, 화학, 전기적 손상으로 인한 음낭과 고환의 폐쇄성 손상과 외상은 매우 드뭅니다.

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음낭과 고환에 폐쇄성 손상과 외상이 발생하는 원인은 무엇입니까?

음낭 외상 시, 음낭 자체보다 음낭 장기가 손상되는 빈도가 낮습니다(25~50%의 경우). 손상 순간 고환을 들어 올리는 근육의 반사 수축이 발생하여 고환이 외상력의 충격 영역에서 벗어나는 것으로 알려져 있기 때문입니다. 폐쇄성 외상은 치골 바로 위에 위치한 고환에 강한 타격이 가해지면 고환 파열로 이어집니다. 경우에 따라 갑자기 가해진 힘으로 고환이 서혜관 쪽으로 밀려 올라가거나 심지어 복강으로 밀려들어갈 수도 있습니다. 이러한 손상은 오토바이 운전자의 교통사고에서 넓은 연료 탱크와의 갑작스러운 충돌로 인해 더 흔하게 발생합니다. 고환 탈구라고 불리는 이러한 탈구 손상은 매우 드뭅니다. 탈구는 편측 또는 양측 모두 발생할 수 있으며, 탈구된 고환은 대부분 손상되지 않습니다.

A. Ya. Pytel(1941)은 폐쇄성 고환 탈구를 외측(피하) 탈구와 내측 탈구의 두 가지 유형으로 나누었습니다. 외측 탈구에는 서혜부, 치골, 대퇴부, 회음부, 그리고 음경의 피하 탈구가 포함되고, 내측 탈구에는 서혜부 및 대퇴부, 복강내, 그리고 비구로의 탈구가 포함됩니다. 고환의 서혜부 및 치골 탈구가 가장 흔하게 발생합니다.

음낭 및 고환 외상은 모든 연령대에서 보고되지만, 15세에서 40세 사이의 청소년과 남성에게 가장 흔하게 발생합니다. 음낭 및 고환 외상 환자의 5%는 10세 미만의 어린이입니다. 문헌에는 둔위(breech) 자세의 신생아 고환 손상에 대한 내용도 있습니다. 폐쇄성 음낭 및 고환 외상은 대개 단독 손상이지만, 관통된 물체에 의해 발생하는 경우 반대쪽 고환, 음경 및/또는 요도가 손상될 수 있습니다. 남성 외생식기 외상은 대부분 음낭과 고환이 양쪽 모두 손상됩니다. 편측 손상은 훨씬 덜 흔합니다(1~5%).

음낭 및 고환 손상의 증상

음낭은 혈관이 풍부하고 결합 조직이 느슨하기 때문에 폐쇄성 손상(멍, 졸림)이 발생하면 대량 멍과 출혈성 침윤의 형태로 표재성 출혈이 자주 발생하며, 종종 음경, 회음부, 허벅지 안쪽, 복벽 앞쪽으로 퍼집니다.

이 경우, 유출된 혈액은 외측 정관 근막보다 더 깊이 침투하지 않고 음낭 벽에 축적됩니다. 폐쇄성 손상 시 통증은 일반적으로 심하지 않으며, 곧 음낭의 무거움과 긴장감으로 이어집니다. 출혈로 인해 음낭 피부는 자청색, 때로는 거의 검은색을 띱니다. 음낭을 촉진하면 중등도의 통증이 느껴지고, 혈액이 침투한 조직은 반죽처럼 부드럽습니다. 그러나 음낭 벽을 통해 고환, 그 부속기, 그리고 정삭을 촉진하는 경우가 많습니다.

음낭과 함께 음낭 장기도 한쪽이 손상될 수 있으며, 드물게는 양쪽이 손상될 수 있습니다. 이 경우 고환, 고환 부속기, 정삭, 그리고 이러한 장기의 막이 폐쇄성(피하) 타박상과 파열될 수 있습니다. 이러한 손상은 심부 출혈(혈종)을 동반하며, 이는 질외 출혈과 질내 출혈로 구분됩니다.

질외 출혈의 경우, 유출된 혈액이 고환의 질막보다 더 깊이 침투하지 않습니다. 혈종의 크기는 다양하며, 일반적으로 명확한 경계가 없습니다. 어떤 경우에는 출혈이 작아 정삭의 제한된 영역에서만 느껴지기도 하고, 다른 경우에는 출혈성 침윤이 고환에서 서혜관의 바깥쪽 구멍까지 확장됩니다. 이러한 출혈은 정삭과 질막 바깥쪽에 위치한 고환막의 일부가 손상될 때 발생합니다. 이러한 출혈에서는 고환을 만질 수 있습니다.

질내 출혈(혈종)은 외상성 혈종이라고 합니다. 이 유형의 출혈은 고환이나 질 점막이 손상되었을 때 발생합니다. 진찰 및 촉진 시 이러한 출혈은 고환막의 음낭수종으로 오인될 수 있습니다. 전형적인 혈종은 음낭수종 중 고환막이 파열되어 발생합니다. 정확한 손상 병력, 촉진 시 통증, 그리고 음성 투광 증상이 진단에 결정적인 역할을 합니다.

그러나 질외 출혈과 질내 출혈을 명확하게 구분하는 것이 항상 가능한 것은 아닙니다. 심각한 손상은 음낭의 여러 층에 혈액이 축적되고 여러 가지 출혈이 복합적으로 발생하게 합니다.

음낭, 특히 고환과 부고환의 폐쇄성 또는 피하 손상은 심한 통증을 유발하며, 구토, 경련, 실신, 쇼크를 동반하는 경우가 많습니다. 음낭의 부피가 증가하고, 긴장하며, 고환이 만져지지 않는 경우가 많습니다. 고환 손상이 없더라도 혈류가 증가할 수 있습니다.

고환 탈구는 다발성 손상 환자(복부 CT 촬영 결과)에서 흔히 발견됩니다. 탈구(dislocation)의 경우, 고환은 대부분 손상되지 않지만, 넓은 서혜관과 가성 잠고환(false cryptorchidism)으로 인해 정삭 부위에서 꼬이는 경우가 있습니다. 이는 장기의 혈액 공급 장애로 이어집니다. 탈구된 고환의 꼬임은 단백질 외피의 파열을 동반합니다. 고환 탈구는 부상 직후 진단이 어렵지 않지만, 심각한 사고의 경우 다발성 장기 손상을 입을 수 있으며, "사라진" 고환이 발견되지 않을 수도 있습니다. 환자가 의식이 있는 경우, 사타구니에 심한 통증을 호소할 수 있습니다. 진찰 중 음낭의 빈 반쪽이 확인되고, 사타구니 부위에서 고환이 촉진되는 경우가 많습니다. 변위된 고환을 촉진하면 극심한 통증을 호소합니다.

정삭의 폐쇄성 손상은 정삭이 상당히 잘 보호되어 있기 때문에 비교적 드뭅니다. 일반적으로 정삭 손상의 경우, 정삭 타박상만 진단되며, 이 경우 수술적 처치가 필요하지 않습니다. 혈종이 큰 경우에는 수술적 처치가 가능합니다.

음낭 및 고환 외상의 합병증

고환 손상과 그에 따른 외상성 고환염 및 고환주위염 의 결과는 고환 실질의 경화 및 위축성 변화입니다. 수술 및 상처 배농을 부당하게 거부하면 혈종이 형성되고 화농됩니다. 이러한 합병증의 예방은 시기적절하고 철저한 수술과 항균 요법을 사용하는 것입니다.

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음낭 및 고환 외상의 진단

뚜렷한 임상 양상에도 불구하고, 음낭 장기의 폐쇄성 손상은 음낭에 동반되는 손상으로 인해 진단하기 어려운 경우가 많습니다.

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음낭 및 고환 외상의 기기 진단

고환 둔상(blunted gondial injury)에서 초음파 검사는 민감도와 특이도 데이터가 상이하기 때문에 논란의 여지가 있습니다. 그러나 일차 검사로서 초음파는 고환 내 및/또는 고환 외 혈종, 고환 파열, 심지어 고환 뇌진탕이나 이물질까지 진단할 수 있기 때문에 중요한 위치를 차지합니다.

일부 저자들은 초음파 검사는 혈종(수종은 수술의 적응증으로 간주됨)이 없는 경우에만 시행해야 하며 신체 검사 결과가 유익하지 않다고 생각합니다.

요약하자면, 보존적 치료를 시행해야 하는 경우 초음파 검사가 필요하다고 결론 내릴 수 있으며, 정상 초음파 소견은 이를 뒷받침할 수 있습니다. 또한 부고환 손상은 초음파 영상 촬영에 적합하지 않다는 점에 유의해야 합니다.

초음파를 사용하여 얻은 정보는 도플러 이중 단층촬영으로 보완할 수 있으며, 이를 통해 고환 관류 상태에 대한 정보를 얻을 수 있으며 혈관 손상과 거짓 동맥류를 식별할 수도 있습니다.

초음파와 MRI는 고환 피하 파열을 진단하는 데 유용한 정보를 제공합니다. CT나 MRI는 고환 손상 시 추가적인 정보를 제공할 수 있습니다. 하지만 이러한 검사의 도움을 받더라도 음낭과 그 장기의 손상 정도를 정확하게 판단하고 고환 손상을 배제하는 것은 불가능합니다. 이러한 경우에는 음낭 재치환술이라는 수술이 필요합니다.

음낭 및 고환 외상의 감별 진단

고환 탈구는 손상 직후에 인지하는 것이 어렵지 않습니다. 탈구는 변위된 고환 부위의 통증, 즉 손상 전 음낭에 있던 고환이 없어짐으로 나타납니다. 변위된 고환을 촉진하면 매우 극심한 통증을 느낍니다. 병력을 면밀히 수집하면 오래된 고환 탈구와 고환의 잔류 또는 탈구 여부를 구별하는 데 도움이 됩니다.

음낭이 손상되면 정삭과 고환이 꼬일 수 있으며, 이는 넓은 사타구니 관과 거짓 은고환으로 인해 더욱 쉽게 발생합니다.

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음낭 및 고환 손상 치료

폐쇄된 음낭 손상의 치료는 손상의 특성과 심각도에 따라 달라집니다.

음낭 및 고환 외상의 비약물 치료

표재성 출혈을 동반한 멍과 음낭벽의 경미한 출혈성 침윤은 보존적 치료를 시행합니다. 손상 후 첫 몇 시간 동안은 음낭을 고정하고, 현수 붕대나 압박 붕대를 사용하여 음낭을 높은 위치로 올립니다. 손상된 음낭을 국소적으로 냉각하기 위해 수건으로 감싼 얼음 팩을 사용합니다. 손상 후 2~3일째부터는 온찜질, 핫팩, 솔룩스, 좌욕, 파라핀 도포 등 강도를 높이는 온열 시술을 시행합니다. 음낭으로의 풍부한 혈액 공급은 출혈 부위의 빠른 흡수를 촉진합니다.

고환 파열 없이 혈류만 있는 경우, 혈류가 반대쪽 고환 용적의 3배를 초과하지 않는다면 보존적 치료가 가능합니다. 그러나 이러한 접근법은 표준으로 간주될 수 없습니다. 혈류가 큰 경우, 고환 파열이 없더라도 3일 이상 지연된 수술적 처치와 고환절제술의 필요성이 상당히 높기 때문입니다. 45~55%의 경우, 늦은 처치로 인해 고환절제술이 필요하게 되며, 그 원인으로는 통증과 감염이 있습니다. 이와는 반대로, 조기 수술적 처치를 통해 90% 이상의 경우 고환을 보존하고 입원 기간을 단축할 수 있습니다.

음낭 및 고환 외상의 수술적 치료

음낭과 그 장기의 폐쇄성 외상에는 최근 보수적인 치료법이 널리 사용되고 있습니다. 동시에, 적극적인 수술적 처치가 대기하는 것보다 더 바람직한 것으로 여겨지고 있습니다. 임상 경험에 따르면, 조기(손상 후 몇 시간 또는 며칠 내)에 외과적 처치를 하는 것이 고환 조직의 생존력과 기능을 보존하는 가장 효과적인 방법이며, 대기하는 것보다 환자의 빠른 회복에 기여합니다.

조기 수술적 치료의 적응증은 다음과 같습니다. 고환 파열, 음낭의 출혈성 침윤으로 인한 신체의 광범위한 표재성 출혈; 특히 급속도로 증가하고 심한 통증, 메스꺼움, 구토, 쇼크를 동반하는 심부 출혈; 무혈 정복 시도 실패 후 고환의 폐쇄성 탈구, 정삭 염전. 수술적 치료의 장점은 음낭 및 그 장기의 손상이 단순한 타박상보다 더 심각하다는 의심이 있는 경우입니다.

후기 수술의 적응증은 음낭의 장기간 지속되는 비소실성 혈종입니다. 음낭과 그 장기의 고립된 폐쇄 손상에 대한 수술의 금기 사항은 사실상 없습니다.

중증 복합 외상의 경우, 고환 수술이 2차 시술로 시행될 수 있습니다. 수술 전 준비는 표준입니다. 트리메카인, 프로카인(노보카인)을 이용한 정삭 차단은 고환 및 그 부속기 손상으로 인한 심한 통증과 쇼크에 적응됩니다. 동시에 표준적인 쇼크 방지 조치가 시행됩니다. 음낭의 광범위한 출혈의 경우, 트리메카인, 프로카인(노보카인) 용액을 사용하여 서혜관 내 정삭을 침윤시켜 차단합니다. 음낭 및 그 장기의 고립성 폐쇄 손상의 경우, 국소 침윤 마취와 전도 마취를 병행하여 외과적 수술을 시행할 수 있습니다.

기존 손상 정도에 따라 다음 작업을 수행합니다.

• 표재성 및 심부 혈종을 제거하고 최종적으로 출혈을 멈춥니다.
• 음낭 기관의 교정, 고환, 그 부속물 및 막의 생존이 불가능한 조직을 제거합니다.
• 고환의 백막에 장선 봉합사를 적용하고, 고환을 절제하고 제거하고, 상피내막절제술을 실시합니다.
• 탈구의 경우 고환을 음낭으로 낮추고 고정하고, 정삭이 꼬인 경우 정삭을 풀어 고환을 정상 위치에 고정합니다.
• 정관 봉합 또는 결찰.

고환의 백막이 파열된 경우, 돌출된 실질 조직을 건강한 조직에서 잘라내고 백막을 흡수성 봉합사로 봉합합니다. 고환 위에 질막을 봉합하고, 직경 0.5~0.6cm의 작은 배액관을 삽입하여 음낭 아랫부분을 통해 배출합니다. 음낭에 두피상처가 있는 경우, 고환을 허벅지 또는 치골상부 피부 아래에 일시적으로 위치시킵니다. 개방성 손상의 경우, 광범위 항생제를 처방해야 합니다.

대부분의 경우 정삭이 손상되거나 고환이 파열된 경우 재건 수술은 불가능합니다. 따라서 특히 양쪽 고환이 모두 손상된 경우, 음낭과 그 장기로의 혈액 공급의 특성, 그리고 경우에 따라 측부 혈관의 발달이 정삭 파열 시 손상된 고환과 그 부속기의 생존을 보장할 수 있기 때문에 관망하는 접근법을 사용할 수 있습니다. 일반적으로 음낭과 그 장기는 회전 장치를 사용한 부주의한 작업으로 파열됩니다. 이러한 손상에서 고환 손상은 대부분 완전하며 재건 수술이 불가능합니다. 미세 수술이 필요할 수 있는 사례로는 정신 질환자가 고의로 음낭과 고환을 절단하는 경우가 있습니다. 고환이 손상되지 않았다면 손상 후 몇 시간 이내에 미세 수술적 재혈관화를 시도할 수 있습니다.

고환 탈구의 경우, 다른 심각한 손상이 없고 촉진 시 고환이 움직이지 않는 경우, 환자는 상태 개선 및 통증 완화를 위해 정맥 마취를 받습니다. 부드러운 마사지 동작을 통해 고환을 음낭으로 밀어 넣어야 합니다. 만약 이것이 성공적이지 않거나 고환의 구조적 안정성에 의문이 있는 경우, 환자는 수술실로 이송되어 정기적인 재수술을 받아야 합니다. 재수술을 통해 고환의 안정성을 회복하고 음낭으로 옮겨야 합니다.

따라서 고환 탈구의 경우, 탈구된 고환을 먼저 폐쇄적으로 재위치시키는 것이 적절하며, 이 방법이 효과가 없을 경우 개방적 재수술을 시행합니다. 이 과정에서 고환 고정술 또는 (고환이 생존 불가능한 경우) 고환 절제술을 시행합니다. 양측 고환 탈구의 경우에도 고환 고정술이 정자 수치의 저하를 유발하지 않는다는 것이 입증되었습니다.

고환 외상에 대한 모든 수술은 상처 배농과 붕대 감는 것으로 마무리되며, 이를 통해 음낭을 높은 위치로 올려줍니다. 폐쇄성 손상의 가장 심각한 합병증은 음낭 괴저입니다.