갑상선 기능 저하증 치료

모든 형태의 갑상선기능저하증 치료의 주요 방법은 갑상선 제제를 이용한 대체 요법입니다. TSH 제제는 알레르기 유발 물질이므로 이차성(뇌하수체) 갑상선기능저하증의 치료제로는 사용되지 않습니다. 최근, 생물학적으로 비활성인 TSH의 내인성 자극 및 분비 장애로 인한 이차성 갑상선기능저하증 환자에게 TRH를 25~30일 동안 비강 내(400~800~1000mg) 또는 정맥 내(200~400mg) 투여하는 것의 효과에 대한 연구가 발표되었습니다.

가장 흔한 국내산 약물은 소의 건조 갑상선에서 얻은 0.1g 또는 0.05g 당의정 형태로 된 티로이딘입니다. 티로이딘의 요오드티로닌 양과 비율은 약물 배치에 따라 상당히 다릅니다. 약 0.1g의 티로이딘에는 8-10mcg의 T3와 30-40mcg의 T4가 함유되어 있습니다 _. 이 _약물 의 불안정한 조성은 특히 정확한 최소 용량이 필요한 치료 초기 단계에서 사용 및 효과 평가를 복잡하게 만듭니다. 위장관 점막에서의 흡수가 좋지 않기 때문에 약물의 효과가 감소하거나 때로는 완전히 일정하지 않습니다.

약국 네트워크에는 갑상선 외에도 100mcg T4 _, 트리요오드티로닌 20 및 50mcg(독일)의 티록신 정제와 복합 약물인 티레오콤(70mcg T4, 10mcg T3 _및 150mg 요오드화칼륨), 티레오톰(40mcg T4 _, 10mcg T3 ₎ 및 티레오톰 포르테(120mcg T4 _, 30mcg T3 ₎ 가 있습니다. 복합 약물은 TSH 분비를 더 효과적으로 억제합니다. 갑상선 기능 저하증에 대한 대체 요법은 중독성 갑상선종 치료 중 항갑상선제를 과다 복용한 경우나 갑상선을 수술적으로 제거한 후 초기에 발생하는 경우와 같이 일시적인 질병 형태를 제외하고 평생 동안 시행합니다. 현재, 갑상선 약물은 항갑상선 약물과 함께 독성 갑상선종을 치료하는 데 사용되어 갑상선종 유발 효과와 과다 복용을 방지하지만, 과다 복용은 항상 충분히 신중하게 이루어지지는 않습니다. 갑상선 호르몬은 종종 독성 효과가 없어지기 전에 처방되고, 정당하지 않게 많은 용량으로 투여됩니다.

갑상선기능저하증 치료의 주요 원칙은 특히 치료 초기에 환자의 연령, 갑상선기능저하증의 중증도, 동반 질환의 유무, 약물의 특성을 고려하여 신중하고 점진적으로 용량을 선택하는 것입니다. 환자의 나이가 어리다고 해서 치료 초기에 갑상선 약물을 적극적으로 사용할 수 있다고 생각하는 것은 오산입니다. 의학적 전략에서 결정적이고 제한적인 요소는 나이(물론 나이도 중요하지만)가 아니라, 치료하지 않은 질환의 중증도와 기간입니다. 갑상선기능저하증이 심할수록, 그리고 연령에 관계없이 환자가 대체 요법을 받지 않은 기간이 길수록, 전반적인 민감도, 특히 갑상선 약물에 대한 심근의 감수성이 높아지고 적응 과정도 점진적으로 이루어져야 합니다. 단, 긴급 조치가 필요한 혼수 상태는 예외입니다.

트리요오드티로닌은 티록신보다 5~10배 더 강력한 생물학적 활성을 가지고 있습니다. 작용의 첫 징후는 4~8시간 후에 나타나며, 2~3일째에 최대 효과를 보이고, 10일 후에는 완전히 소실됩니다. 경구 복용 시, 복용량의 80~100%가 흡수됩니다. 빠른 효과 덕분에 갑상선 기능 저하증으로 인한 혼수 상태나 발생 위험과 같은 위급한 상황에서도 사용할 수 있습니다. 반면, 트리요오드티로닌은 혈중 농도를 안정적으로 유지하기 위해 빈번하고 분할 투여가 필요하기 때문에 단독 요법에는 적합하지 않습니다. 이 경우, 특히 고령 환자의 경우 심장 기능 저하의 위험이 증가합니다. 티록신을 사용하는 것이 더 바람직하며, 티록신이 없는 경우에는 복합제 또는 소량의 티록신을 _티 로이딘과 병용하는 것이 좋습니다. 순환 T3의 80%가 티록신의 말초 대사 결과로 형성 _되고 20%만이 갑상선 유래이므로 티록신으로 치료하면 진정한 생리적 비율에 접근할 확률이 높습니다. 이 약물은 트리요오드티로닌과 마찬가지로 위장관에서 잘 흡수되지만, 작용 속도가 더 느리기 때문에(반감기가 6~7일) 경구 및 정맥 투여 시 T3의 많은 부정적인 특성이 없습니다. T3의 초기 복용량은 2~5mcg, 티로이딘은 0.025~0.05g 이내여야 합니다. T3의 복용량은 _처음에3 ~5일마다 2~5mcg씩, 티로이딘은 7~10일마다 0.025~0.05g씩 늘립니다. 복합 약물을 사용할 때 초기 복용량은 정제의 1/4~1/8입니다. 추가 증가는 더욱 천천히 진행됩니다. 최적의 복용량에 도달할 때까지 1~2주에 한 번씩 증가시킵니다.

외국 연구자들은 티록신을 사용할 것을 권장하는데, 10-25mcg로 시작하여 4주마다 25mcg씩 용량을 증가시킵니다(최대 100-200mcg). 비교 연구에서 25mcg의 T3는 주로 내장 기관(심근)에 미치는 영향 측면에서 100mcg의 T4와 동등한 것으로 밝혀졌지만 T3에 덜 의존하는 TSH 분비 수준에는 해당하지 않습니다 _. T4의 영향으로 인한 지질 장애의 제거는 TSH 수치의 정상화와 병행하여 진행되며, 종종 그보다 앞서 진행됩니다. 제안된 계획은 순전히 지표적입니다. 갑상선 기능 저하증과 임신이 결합된 경우 유산과 태아의 선천적 기형을 예방하기 위해 본격적인 대체 요법을 실시해야 합니다.

이미 언급했듯이, 빈맥 및/또는 동맥 고혈압이 호르몬 투여를 방해해서는 안 됩니다. 그러나 갑상선 치료 시작과 함께 심근의 베타-아드레날린 수용체가 내인성 카테콜아민에 민감하게 반응하여 빈맥을 유발하거나 악화시킵니다. 이러한 경우, 갑상선 호르몬과 함께 소량(10~40mg/일)의 베타 차단제를 병용하는 것이 필요합니다. 이러한 약물 병용은 심혈관계의 갑상선 치료에 대한 민감도를 감소시키고 적응 기간을 단축시킵니다. 갑상선기능저하증 환자에게 베타 차단제는 갑상선 호르몬과 병용하여만 사용됩니다.

이차성 갑상선기능저하증은 종종 피질저하증과 동반되며, 갑상선 호르몬 용량의 급격한 증가는 급성 부신 기능 부전을 유발할 수 있습니다. 이러한 경우, 코르티코스테로이드 대체 요법을 갑상선 치료와 동시에 또는 그보다 약간 앞서서 처방해야 합니다. 중증 갑상선기능저하증 환자의 경우, 소량의 글루코코르티코이드(코르티손 25-50mg, 폴코르톨론 4mg, 프레드니솔론 5-10mg)를 투여하면 첫 2-4주 동안 갑상선 호르몬에 적응하는 데 도움이 될 수 있습니다. 특히, 자발성 갑상선기능저하증 환자에서 코르티코스테로이드가 전신 상태와 면역생화학적 지표에 미치는 긍정적인 효과가 관찰되었습니다. 병발 질환은 갑상선 치료를 중단할 필요가 없습니다. "신선한" 심근경색의 경우, 갑상선 호르몬 투여를 며칠 전에 중단하고 저용량으로 재처방합니다. 트리요오드티로닌보다는 티록신이나 티로이딘을 사용하는 것이 더 적절합니다. 이 경우, 갑상선 호르몬이 항응고제의 효과를 강화하는 능력을 고려해야 합니다.

갑상선기능저하증 혼수 치료의 복잡성은 환자의 중증도와 복잡한 치료 조치의 필요성뿐만 아니라, 환자의 연령이 고령인 경우가 많기 때문에 갑상선 약물에 대한 심근의 민감도가 높아 고용량의 사용이 제한됩니다. 대사 균형이 낮으면 강심 배당체, 이뇨제, 진정제 등의 과다 복용이 쉽게 발생합니다. 갑상선기능저하증 혼수 치료는 고용량의 갑상선 호르몬과 글루코코르티코이드를 병용하는 것을 기본으로 합니다. 6시간마다 250mcg의 티록신을 정맥 주사하여 치료를 시작하는 것이 권장되며, 이는 24시간 이내에 말초 조직의 호르몬 수치가 증가하고 포화되도록 합니다. 그런 다음 유지 용량(50-100mcg/일)으로 전환합니다. 그러나 티록신의 효과가 늦게 나타나고 시간이 지남에 따라 더 오래 지속되기 때문에 대부분의 저자는 전반적인 대사 효과를 훨씬 더 빨리 나타내고 혈액-뇌 장벽을 통해 중추 신경계를 더 빨리 침투하는 트리요오드티로닌으로 치료를 시작할 것을 권장합니다.T3의 초기 용량은 _100mcg 이며 위관을 통해 투여한 다음 12시간마다 100-50-25mcg를 추가하며 체온 상승과 임상 증상의 역학에 따라 용량을 조절합니다.위장관 점막을 통한 느린 흡수로 인해 트리요오드티로닌은 정맥 투여가 필요합니다.기성 약물이 없는 경우 정제로 조합합니다.AS Efimov 등은 문헌 분석을 기반으로 갑상선 기능 저하증 혼수에 대한 자세한 설명에서 비경구 투여를 위한 트리요오드티로닌 제조에 대한 구체적인 권장 사항을 제공합니다.

갑상선 호르몬과 동시에 프레드니솔론 10~15mg 또는 수용성 히드로코르티손 25mg을 2~3시간마다 점적 또는 위관을 통해 투여하고, 히드로코르티손 50mg을 하루 3~4회 근육 주사합니다. 2~4일 후 용량을 점차 감량합니다.

쇼크 방지 조치에는 5% 포도당, 혈장 대체제, 그리고 안지오텐신 투여가 포함됩니다. 노르에피네프린은 갑상선 약물과 병용 시 관상동맥 부전을 증가시키므로 사용해서는 안 됩니다. 심장 과부하를 예방하고 저나트륨혈증이 악화될 수 있으므로 수액 투여는 제한해야 합니다(하루 1000ml 이하). 그러나 저나트륨혈증은 충분한 용량의 글루코코르티코이드로 교정할 수 있습니다. 심장 배당체(cardiac glycoside)가 사용되지만, 심근의 민감도 증가로 인해 과다 복용 증상이 쉽게 발생합니다. 산증을 제거하고 폐환기를 개선하기 위해 산소 공급이 필요하며, 심한 경우 호흡 조절이 필요합니다. 추가적인 열 손실을 방지하기 위해 담요로 감싸고 실내 온도를 시간당 1°C씩 천천히 25°C 이하로 올리는 수동 단열이 권장됩니다. 말초 혈관 확장이 내부 장기의 혈역학을 악화시키므로 능동적인 표면 가열(히팅 패드, 반사판)은 권장하지 않습니다. 의식이 회복되고 전반적인 상태가 호전되고 심박수와 호흡이 정상으로 돌아오면 필요한 갑상선 약물 복용량을 유지하고 글루코코르티코이드를 점차적으로 중단합니다.

죽상동맥경화증, 고혈압, 협심증, 심근경색증 환자의 경우 갑상선 기능 부전의 완전한 보상은 불가능합니다. 경미한 갑상선 기능 저하증을 유지하는 것만으로도 약물 과다 복용을 어느 정도 예방할 수 있습니다. 혈중 갑상선 자극 호르몬과 갑상선 호르몬 수치의 정상화 자체가 목표는 아니지만, TSH 감소 속도와 정도가 보상 속도와 용량의 적절성을 나타낼 수 있습니다.

여러 연구에 따르면 심근 수용체는 뇌하수체 수용체보다 갑상선 호르몬, 특히 T3에 훨씬 더 민감합니다 _. 따라서 임상적 과다 복용 증상은 혈액 내 TSH 수치가 정상화되기 훨씬 전에 발생합니다. 적절한 용량을 선택하고 효과를 평가할 때 임상 증상, 심전도, 지질 스펙트럼 개선 및 아킬레스 반사 시간의 정상화의 역학에 중점을 두어야 합니다. 용량이 안정될 때까지 매번 증가 후 심전도 모니터링을 수행합니다. 필요한 경우 관상동맥 혈관 확장제와 강심 배당체를 사용합니다. 그러나 갑상선 호르몬은 심근의 강심 배당체에 대한 민감도를 감소시키고 갑상선 기능 저하증에서는 대사가 느려 과다 복용 증상이 쉽게 발생한다는 점을 기억해야 합니다. 보상 재평가는 특히 고령 환자의 경우 최소 1년에 한 번 수행해야 합니다. 보상 안정성을 변경하는 여러 요소를 고려해야 합니다. 따라서 겨울철에는 갑상선 약물의 필요성이 증가하지만, 나이가 들면서(60세 이상) 오히려 감소합니다. 보상 작용을 위해서는 3~6개월의 치료 기간이 필요합니다. 티록신은 1일 1~2정, 티로콤은 1.5~2.5정, 티로톰은 2~4정입니다. 갑상선 호르몬에 대한 말초 저항성이 있는 환자의 경우, 1일 용량은 평소보다 상당히 높습니다.

예후는 양호합니다. 갑상선 치료 효과의 초기 증상은 첫 주 말에 오한 감소, 때로는 이뇨 증가로 나타납니다. 그러나 정상 갑상선 기능 회복 후에도 체액 저류가 지속될 수 있으며, 이는 바소프레신 생성 부족을 시사합니다. 80~110mcg의 티록신을 투여하면 6~9주 안에 운동 능력의 50% 회복과 신체 활동에 대한 지방 분해 효과가 나타나고, 노르에피네프린 정맥 투여가 이루어지지만, 이는 대부분 마지막 투여가 아닙니다.

이러한 데이터는 환자의 작업 능력을 평가하고 중증 환자의 경우 직장 복귀를 강요하지 않을 때 고려해야 합니다. 대상성 갑상선기능저하증의 경우, 작업 능력은 일반적으로 유지됩니다.