급성 세균성 수막염

급성 세균성 수막염은 뇌의 세포막에서 극심한 치명적인 화농성 감염입니다.

이 질환 의 주요 증상 은 두통, 발열 및 뻣뻣한 목입니다. 응급 처치 없이는 기절과 혼수 상태가 발생합니다. 진단은 CSF 분석의 결과에 기초합니다. 3 세대 및 4 세대의 cephalosporins, vancomycin 및 ampicillin의 질병 발병 초기 항생제 치료는 일반적으로 경험적입니다. 추가로 할당 된 글루코 코르티코이드. 사망률은 여전히 높습니다.

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급성 세균성 수막염의 원인은 무엇입니까?

- 수명의 처음 두 개월간 일으키는 박테리아 뇌막염 가능하지만 주요 병원균 복수은 그룹 B 스트렙토 있으며, 나이 세리아 메닝 기티 디스 (수막염 균) 및 폐렴 구균 (폐렴). 수막 구균은 사람의 약 5 %에서 비 인두에서 발견됩니다. 그들은 공수와 접촉으로 퍼졌습니다. 불분명 한 이유 때문에 소수의 항공사 만 수막염을 앓고 있습니다.

수막 구균 성 수막염은 생후 첫해의 어린이에게 가장 흔하게 발생합니다. 질병은 폐쇄 집단 (군대 병영, 학생 호스텔, 기숙 학교에서)에서 전염병으로 변하기 쉽습니다.

성인에서 폐렴 구균이 수막염의 가장 흔한 원인입니다. 높은 위험 그룹은 만성 중이염, 부비동염, 유양 돌 기염, 재발 성 수막염, 폐렴 구균 성 폐렴, 겸상 적혈구 질환, asplenia [발육 부전 비장]와 liquorrhea 및 알코올 남용과 사람과 환자를 포함한다. 백신 접종의 도입으로 폐렴 구균 성 수막염의 유병률이 감소합니다.

뇌수막염 그람 음성 병인 (바람직하게는 대장균, 클레 브시 엘라 아종. 그리고 엔테로 박터 아종.) 면역 개인 가장 가능성은 CNS 및 뇌 외상, 균혈증 수술 후 (예를 들면, 조작 비뇨 기관 후) 또는 원내 감염의 감염 후 . 손상된 면역 체계를 가진 사람에서, 일부 마을에서 수막염의 원인이 에이전트는 속의 구성원이 될 수 있습니다 슈도모나스. 헤모필루스 인플루엔자 타입 B 세균성 수막염의 원인 물질로 인해 광범위한 예방 접종에 이제 드문 일이다, 그러나 때때로 외상성 뇌 손상 후 면역 억제 사람과 예방 접종을받지 않은 개인에 서있다.

Staphylococcal 수막염은 머리 부상, 신경 외과 적 개입 (종종 복합 감염) 또는 균혈증 (심내막염 환자에서)으로 침투 한 후에 발생할 수 있습니다. Listerioznyi 뇌막염은 모든 연령에서 발생할 수있는 만성 신장 감염, 장기 이식 후 글루코 코르티코이드와 세포 독성 약물과 간 기능 장애 또는 치료와 면역 억제제를 가진 사람에서 더 일반적이다.

박테리아는 비강 세포 또는 감염의 다른 병 (예 : 폐렴)의 식민지에서 혈액 학적 방법으로 뇌의 막에 보통 도달합니다. CSF에 대한 박테리아의 영양성은 완전히 이해되지는 않지만, 박테리아가 캡슐화 할 수있는 능력과 섬모의 존재가 식민지 형성 과정에서 일정한 역할을한다. 섬모의 맥락막 신경총 (choroidal plexus) 및 다른 박테리아의 표면 구조에있는 수용체의 존재는 박테리아가 액체를 함유 한 공간으로 침입하는 것을 용이하게합니다.

박테리아 감염 근처의 소스 (예를 들면, 부비동염, 중이염) 또는 외부 환경 CSF 접촉 (예컨대, 뇌 관통 외상, 신경 외과 개입 meningomyelocele, 누공의 존재)의 경우에 연장 된 상기 CSF와 접촉하여 입력 할 수있다.

급성 세균성 수막염의 병태 생리

박테리아의 세포 표면 구성 요소의 작용에 의해, 보완 및 염증성 사이토 카인 (TNF, IL-1) 공간 likvorosoderzhaschie 러시 호중구이다. 호중구는 membranotoksichnye는 대사가 국소 허혈이나 경색과 뇌 부종으로 이어지는, 개발 된 혈전 정맥염 및 혈관염의 결과로, 혈관 내피 세포의 손상을 생산하고 있습니다. 혈관염은 뇌부종의 추가 증가에 기여 혈액 - 뇌 장벽의 무결성을 위반 때문입니다. 하여 수두증을 개발, 뇌척수액 재 흡수 과정의 순환을 차단하고 주류의 화농성 삼출물. 성장 뇌 부종 및 수두증 더 체계적 종종 양자 출혈성 경색 부신을 개발하는 저 나트륨 혈증 항 이뇨 호르몬 (SNADG)의 부적절한 합성으로 인해 증후군, 혈관 내 응고 증후군 (DIC) 전파 및 패 혈성 쇼크를 포함하여 합병증 (증후군을 개발, 두개 내 압력을 증가 워터 하우스 - Friderichsen).

급성 세균성 수막염의 증상

수막염의 일반적인 발열, 두통, 목의 근육과 구토의 강성의 발병은 종종 호흡기 질환의 증상이 선행된다. 매우 심각한 상태는 24 시간 이내에 성인에서 발병 할 수 있으며 어린이에게는 더 빠릅니다. 증상 Brudzinskogo Kernig 약 1/2의 환자, 환자의 30 %는 발작을 개발 표시 10-20 %가 뇌 신경 [뇌신경 예 III (눈 돌림 신경), VII (안면 신경) 또는 VIII 페어링]의 증상이 그리고 국소 신경 증상 의 다른 변이 . 어린이 의식의 이전 2 년 이상 및 성인 질환은 다음과 같은 순서로 개발 : 흥분 - 무감각을 - 졸음 - 무감각 - 혼수. Opisthotonus가 발생할 수 있습니다.

탈수증은 흔히 관찰되며, 혈관 붕괴는 충격으로 대체 될 수 있습니다. 감염 (특히 수막 구균)의 경우, 관절, 폐, 부비동 및 기타 기관에 침투하여 몸 전체에 보급되는 것이 특징입니다. 점상 (출혈) 또는 자주색 발진은 일반화 된 패혈증 및 수막 구균 성 수막염을 나타냅니다. 머리, 귀, 척추 및 피부에 대한 면밀한 검사를 통해 감염원 또는 출입구를 확인할 수 있습니다. 척수, 누공, 모반 또는 모발 번식이 심해지면 수막 골수염의 존재를 나타낼 수 있습니다.

2 세 미만의 어린이에게는 수막 신호가 없어 질 수 있습니다. 생후 첫 두 달 간의 소아에서 수막염의 임상 증상은 비특이적이며 특히 질병의 초기 단계에서 나타납니다. 종종 발열, 저체온증, 영양 장애, 졸음, 구토 및 과민 반응이 있습니다. 나중에, 간질 발작, 큰 소리의 비명 소리, 부풀어 오름 및 긴장은 접안 할 수있다. 며칠 후, 어린이들은 간질 발작, 지속적인 발열 및 뇌수종으로 나타나는 경막 하 출혈을 일으킬 수 있습니다.

노인에서는 증상이 비특이적 일 수도 있습니다 (예 : 열이 있거나없는 억제), 수막 신호는 부재하거나 부전 할 수 있습니다. 이 경우 목의 움직임 (모든 방향)은 관절염으로 인한 것일 수 있습니다. 관절염은 수막 증의 발현으로 오해되어서는 안됩니다.

부분 치료 된 수막염. 병의 초기 단계에서 환자의 평균 이염이나 부비동염이있는 경우, 수막염의 전형적인 징후가 나타나기 전에 항생제가 처방됩니다. 일부 약물은 전염성 과정을 부분적으로 (그러나 일시적으로) 억제하여 질병의 진행을 느리게하고 수막 증상을 약화시킵니다. 이 상황 은 수막염 진단을 상당히 복잡하게 만듭니다 .

급성 세균성 수막염의 진단

2 세 미만 어린이 발열, 혼수 또는 과민성, 고음의 비명 소리, 부부는 molera, 수막 표지판, 또는 저체온증이 의심되는 급성 세균성 수막염의 기초입니다. 마찬가지로 나이가 많은 어린이와 성인에서 박테리아 수막염은 뇌막종 증상이 있거나 불명확 한 기원에 대한 의식이 손상된 경우, 특히 발열 및 위험 요인이있는 경우 생각해야합니다.

급성 세균성 수막염, 특히 수막 구균이 몇 시간 내에 사망 할 수 있기 때문에 응급 진단과 치료가 필요합니다. 응급 요추 천자 및 항생제와 글루코 코르티코이드 치료는 실험실 검사 결과를 기다리지 않고 표시됩니다.

CSF 압력을 증가시킬 수 있습니다. 그램 번짐이있는 도말에서 CSF의 미생물은 환자의 80 %에서 결정됩니다. CSF에서 호중구의 수는 대개 2000 / μL를 초과합니다. 포도당의 농도는 중추 신경계의 포도당 수송 장애와 호중구와 박테리아의 흡수 때문에 40mg / dl 미만으로 감소합니다. 단백질 수준은 일반적으로 100mg / dL 이상입니다. 파종 결과는 90 %에서 양성이었습니다. 부분적으로 치료하면 위음성이 될 수 있습니다. 수막을 식별하기 헤모필루스 인플루엔자 타입 B, 폐렴 구균 그룹 B 균주 및 Kl기를 항원 E를 . 대장균 은 라텍스 응집 반응을 이용한다. 말굽의 아메 바소 세포의 lysate의 도움으로, 내 독소의 혈액에 그램 음성 박테리아의 존재가 밝혀졌습니다 (LAL 테스트). LAL 검사와 라텍스 응집 반응은 부분적으로 치료 된 수막염과 수막염의 경우 면역 결핍의 배경과 병원균이 CSF에서 분리되지 않은 경우에도 병원균을 확인하는 데 도움이됩니다. PCR은 유사한 상황에서 병원체를 확립하는 것을 돕는다.

CT 영상은 정상이거나 심실 크기의 감소, 고랑의 평활화 및 반 구체의 대류 표면에 대한 밀도 증가를 보여줍니다. 가돌리늄이 함유 된 MRI는 지주막 염증을 진단하는 가장 좋은 방법입니다. 획득 된 영상은 뇌 농양의 징후, 부비동과 유양 돌기의 감염, 두개골 뼈의 골절 및 선천성 기형을 확인하기 위해주의 깊게 연구해야합니다. 나중에 - 며칠 또는 몇 주 안에 정맥 경색이나 의사 소통이 수두로 감지 될 수 있습니다.

감염성 및 비 감염성 질병의 숫자는 세균성 뇌막염과 유사 할 수 있습니다, 그것은 CT 및 CSF 분석 결과와 함께 질병의 임상 사진을 구별하는 데 도움이됩니다. 발열, 두통, 뻣뻣한 목 근육에도 불구하고, 바이러스 성 뇌막염은, 그러나, 그것은 상당히 가볍고 뇌척수액의 다른 변화이다. 신속하고 갑작스러운 발병, 심한 두통, 뻣뻣한 목 근육이 더 발열이 없다, 그러나, 지주막 하 출혈에 대한 일반적인 감지 출혈, CSF는 적혈구의 큰 숫자를 포함하거나 RT에 ksantohromnuyu 색깔이있다. 발열, 두통, 및 손상 의식과 함께 뇌 농양은, 그러나, 목 근육은 농양이 폭발의 내용하지 않는 보조 뇌막염의 번개 개발 likvorosoderzhaschee 공간으로, 특성 딱딱하지 않습니다. 심한 전신 감염 (예를 들면, 패혈증, 감염성 심내막염)이 손상 의식, 열이 발생할 수 있습니다, 조직 관류 감소하지만, 뻣뻣한 목은 발생하지 않으며, 병변없이 또는 약간의 백혈구와 CSF 나. 소뇌 편도의 쐐기 목 근육의 (에 의한 폐쇄성 수두증에) 의식과 강성의 차 장애를 일으킬 수 있지만, 거기에 더 열이없고, 진정한 이유는 쉽게 CT 검사 나 MRI로 진단된다. 뇌막의 가벼운 발열과 두통, 의식 변화, 염증은 뇌 혈관염 (예를 들어, 루푸스) 및 정맥 혈전증에서 관찰되었다, 그러나이 질병 CSF의 변화는 바이러스 성 뇌염과 유사하다.

급성 발병 질환, 전격 물론, 임상 증상 및 곰팡이 나 아메바 성 뇌막염에서 CSF의 연구 결과 (나이 글 레리 아속)은 세균성 수막염의 패턴과 거의 구별 수막뇌염. 그람 얼룩과 표준 작물이 발견되면 박테리아가 검출되지 않습니다. 현미경으로 뇌척수액을 조사하고 선택적 영양 매체에 파종하면 곰팡이를 검출 할 수 있습니다. 아메바의 특징적인 움직임은 두꺼운 방울의 방법으로 비 원심 분리 된 CSF를 연구 할 때 나타납니다. 또한 그들은 선택적인 매체에 심고 있습니다. 결핵성 수막염의 경우 드물지만 예외적 인 경우 아 급성 또는 만성 경로가 전형적입니다. 변화의 본질에 의한 결핵의 CSF는 급성 세균성 및 무균 성 뇌막염의 중간 위치를 차지합니다. 진단을 확인하려면 특수한 염색 방법을 사용하십시오 (산성 박테리아 또는 면역 형광성의 경우).

혈액 검사 시드 (양성 혈액 배양의 경우 50 %에서 제조 된) 혈액 백혈구 화학식의 전체 임상 분석, 혈액 화학 (전해질, 혈청 글루코스, 우레아 및 잔류 질소), 및 응고를 포함한다. 혈장 내 Na 함량 모니터링은 SNAP을 확인하기 위해 수행되며 응고 인자의 매개 변수를 모니터링하면 ICE 발병의 시작을 놓칠 수 있습니다. 소변 배양, 비 인두로부터의 배출, 호흡기 분비 및 피부 병변으로부터의 배출이 수행됩니다.

고열 환자가 적절한 치료를 할 때 또는 환자가 갑자기 출혈성 발진 및 DIC의 흔적을 표시에도 불구하고, 충격 나오지 않을 때 워터 하우스 - Friderichsen 증후군을 의심 할 수있다. 코티솔 수준을 결정하고 CT, MRI 또는 초음파 부신을 실시하고 있습니다.

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급성 세균성 수막염의 예후와 치료

질병의 조기 발견을위한 항균 및 증상 치료는 급성 세균성 수막염의 치사율을 10 % 이하로 낮추었습니다. 그러나 신생아, 노인 및 면역 결핍증 환자의 경우 후기 진단시 치사율이 높습니다. 예후는 백혈구 감소증이나 워터 하우스 프리 데릭 센 (Waterhouse-Frideriksen) 증후군의 발병으로 불리합니다. 생존자는 청각 장애 및 다른 뇌신경 손상, 뇌경색, 반복 경련 발작 및 정신 장애를 경험할 수 있습니다.

급성 세균성 수막염이 의심되면 항생제와 글루코 코르티코이드로 치료하는 것은 혈액 샘플을 채취하고 파종을 위해 CSF를 복용 한 직후에 시작됩니다. 덜 심각한 경우와 의심되는 진단에서 CSF 분석 결과가 얻어 질 때까지 항생제의 예약을 연기 할 수 있습니다. 요추 천자를 시행하기 전에 항생제 요법이 시작되면 특히 폐렴 구균 감염의 경우 세균 검사의 위음성 결과를 얻을 확률이 증가하지만 나머지 연구 결과에는 영향을 미치지 않습니다.

Dexamethasone은 어린이의 경우 0.15 mg / kg, 정맥 내 성인의 경우 6 시간마다 10 mg을 항생제 투여 15 분 전에 시작하여 4 일간 지속해야합니다. Dexamethasone은 항생제의 작용하에 세균 용해에 의해 방출되는 친 염증성 사이토 카인의 방출을 억제하여 청력 상실 및 기타 신경 학적 합병증을 예방할 수 있습니다. Dexamethasone은 무균 성 수막염에서 면역 보호를 방해하지 않도록 면역 결핍 환자에게 처방되어서는 안됩니다. CSF의 원인 물질이 분리되지 않으면 항결핵제 치료를 보완하는 것이 좋습니다. 작물이 성장을시키지 않거나 24-48 시간 후 배양 물이 확인되면 글루코 코르티코이드의 투여를 중단해야한다. 적절한 항생제 커버가없는 24 시간 이상의 글루코 코르티코이드 투여는 감염 과정을 악화시킬 수 있습니다. 또한 글루코 코르티코이드는 혈액 뇌 장벽을 통해 반코마이신이 침투하는 것을 방지하므로 반코마이신의 용량을 증가시켜야합니다.

CSF 분석 결과의 정확성에 의문이있는 경우 요추 천자는 8-24 시간 후에 반복 될 수 있습니다 (환자의 상태가 나 빠지면 빠름). 임상 결과와 CSF 분석의 최종 결과가 무균 성 수막염의 진단을 확인하면 항생제를 중단해야합니다. 환자의 상태가 항생제 치료의 배경에 대해 심한 경우 (가능하면 접종의 위음성 결과의 원인이 됨) 항생제 투여가 중단되지 않습니다.

항생제의 선택은 병원균의 종류와 환자의 나이에 달려 있습니다. 일반적으로 세 번째 세대의 세 팔로 스포린 (예 : 세프 트리 악손, 세 포탁 시임)은 모든 연령대의 환자로부터 격리 된 대부분의 병원균에 보편적으로 효과적입니다. 3 세대 세 팔로 스포린 대신에 4 세대 세 페핌의 세 팔로 스포린 (cephalosporin)을 처방받을 수 있습니다. 또한, cefepime은 Pseudomonas aeruginosa의 수막염에 적용됩니다. 현재, 폐렴 구균의 cephalosporin에 대한 저항성 확산과 관련하여 vancomycin을 rifampin과 함께 (또는없이) 대체하려고합니다. 암피실린은 리스테리아에 대한 효과를 유지합니다. 아미노 글리코 시드가 혈액 뇌 장벽에 잘 침투하지는 않지만 신생아에서 그람 음성균 수막염의 경험적 치료에 여전히 사용됩니다. 세균 학적 연구의 결과에 따라 질병의 병인을 명확히 한 후 항생제 치료가 교정됩니다.

. 항생제 치료의 시작은 CSF 세포 수와 불임의 지속적인 모니터링 실시 후 - 24 항생제는 계속 48 시간마다 체온 정상화 후 1 주일 이상 투여 및 (몇 주가 걸릴 수 있습니다 전체 정상화) 거의 정상에 CSF 매개 변수를 개선한다. 항균제의 투여 량은 막의 염증 과정이 감소함에 따라 투과성이 감소하기 때문에 임상 개선 후 감소하지 않습니다.

박테리아 수막염에 대한 정맥 내 항생제의 용량

	복용량
항생제	아이들	성인
세프 트리 악손	50 mg / kg h / h 12 시간	2 시간 12 시간
Cefotaxim	50 mg / kg	2 시간 4-6 시간
세프 자지 데임	50 mg / kg b / w 8 시간	2g / h 8 시간
세 페핌	2 시간 12 시간	2g / s8-12h
암피실린	75 mg / kg	2-3 g / h 4 시간
페니실린 G	4 백만 단위 h / h 4 시간	4 백만 단위 h / h 4 시간
나프 실린과 옥사 실린	50 mg / kg	2g / h 4 시간
반코마이신	15 mg / kg	500-750 mg h / h 6 h
겐타 마이신과 토 브라 마이신	2.5 ㎎ / ㎏	2 mg / kg b / w 8 시간
아미 카신	10 mg / kg	7.5 mg / kg h / h 12 시간
리팜핀	6.7 mg / kg	600 mg h / h 24 시간
클로람페니콜	25 ㎎ / ㎏	1 g / h 6 시간

신장 기능을 모니터해야합니다.

징후 요법은 체온의 정상화, 부종의 컵, 전해질 장애의 교정, 발작 및 쇼크를 목표로합니다. Waterhouse-Friderixen 증후군의 의심이 다량의 하이드로 코티 존 (4 시간마다 정맥 주사로 100 ~ 200mg 또는 초기 보루스 주사 후 연속 주입시)으로 처방되는 경우; 혈액에서 호르몬의 농도에 대한 자료가 부족하여 치료를 지연시키는 이유가되지 못합니다.

강하게 뇌부종 제어를 표현하는 경우, 유체의 양은 주입하고, 중앙 및 transtentorialnogo 탈출을 방지하는 호흡 (파코 제어 지정할 ₂ 25-30 mmHg에서), 만니톨 (0.25-1.0 g / kg / H) 및 덱사메타손 (4 mg 씩 IV 4 회); 두개 내압을 모니터링하십시오. 심실 크기가 증가함에 따라 뇌내 압력의 모니터링이 연결되고 과다 뇌척수액을 제거하기 위해 심실이 배액되지만 예후는 일반적으로 바람직하지 않습니다.

경막 하 출혈이있는 어린 아이에서는 두개골의 이음새를 통해 매일 경막 하 구멍을 반복하여 체액을 제거해야합니다. 번호 출력 에서 각 측 술 하지 수 보다 20 mL로 / 일 바이어스 수질을 피하기 위해서이다. 삼출액에도 불구하고 구멍이 나면서 3-4 주간 지속되면 경막 하 막을 절제 할 수있는 수술이 시행됩니다.

심한 수막 구균 수막염의 경우 염증 반응을 효과적으로 억제하기 위해 drotrekogin alpha (활성화 된 단백질 C)를 투여하는 것이 좋습니다. 뇌막염의 배경에 대한 패혈증의 발달과 함께, 환자가 Droscogene을 받거나 싫든간에 두개 내 출혈의 위험은 극적으로 증가합니다.

급성 세균성 수막염 예방

모든 어린이는 뇌막염의 병원균 인 미생물의 80 % 이상을 차지하는 복합 7가 폐렴 구균 백신의 도입을 권장합니다. 표준 고성능 항 혈우 성 백신은 2 개월의 나이에 투여됩니다. 4가 수막 구균 백신은 2 세의 나이에 면역 결핍 또는 기능성 asplenia가있는 소아에게 투여됩니다. 또한, 풍토 성 지역으로 여행하는 여행자들은 백신 접종을 받고 실험실 의료 종사자는 일상적으로 수막 구균 감염증 샘플에 직접 접촉합니다. 군대에 거주하는 학생들의 수막 구균 백신 접종과 군대에 대한 징집을 예방하는 것이 좋습니다.

환자의 공기 중 감염을 제한하기 위해 수은염은 적어도 처음 24 시간 동안 호흡기 격리가있는 특수 상자에 넣어집니다. 장갑, 마스크 및 의료용 가운이 사용됩니다. 환자, 의료 관계자 및 환자와 밀접하게 접촉 한 다른 사람들의 가족 구성원 중 노출 후 예방을 실시해야합니다. 2 회 / 일, 600 ㎎, 어린이 - - 10 밀리그램 / kg 2 × / 일 신생아 - 5는 면역 수막 구균 백신 이루어져 수막 구균 성 수막염의 경우 48 시간 (성인 경구 리팜피신 (확산 방지) mg / kg 2 회 / 일). 대안으로, 세프 트리 악손의 단일 근육 내 투여가 가능합니다 (성인 250mg, 어린이 125mg) 또는 ciprofloxacin 500mg (성인 전용) 1 회 투여. 혈우병 예방을 위해 rifampicin은 1 일 1 회 (600mg / day 이하) 구두로 20mg / kg을 4 일간 복용합니다. 유치원과 보육원에서 유아 (만 2 세)를위한 예방 접종 예방 조치를 실시하는 것과 관련하여 만장일치가 없습니다. 폐렴 구균 감염과 접촉 한 후, 화학 예방 접종은 대개 수행되지 않습니다.