결핵 백신(BCG)

소아 결핵 예방의 주요 방법은 BCG 및 BCG-M 백신 접종입니다. BCG 백신 1차 접종은 모든 건강한 신생아에게 생후 3~7일째에 실시합니다. 재접종은 7세와 14세 아동 중 2회 TE(결핵균 감염)로 RM 검사에서 음성으로 나타난 경우를 대상으로 하며, MBT(결핵균 감염)에 감염된 아동은 재접종을 받지 않습니다. 15세가 되면 투베르쿨린 검사 결과와 관계없이 결핵 예방 접종을 실시하지 않습니다. 모든 예방 접종 활동은 소아 감염 예방 접종 일정에 따라 진행됩니다.

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다양한 감염병에 대한 인공 면역을 형성하기 위한 백신 접종은 20세기 의학에서 가장 널리 퍼진 예방 수단이 되었습니다. 미생물의 독성, 감염병 발병 기전에서 면역 체계의 역할, 그리고 특이성에 따라 백신 접종은 질병(천연두, 파상풍, 소아마비)의 발생을 예방하는 경우도 있고, 질병의 진행 과정에 영향을 미치는 경우도 있습니다. 질병에 대한 대량 면역 접종 방식을 결정하는 주요 기준은 특정 역학적 조건에서의 생물학적 타당성입니다. 백신의 비효과가 낮을수록 백신 사용의 부정적 결과(합병증)가 더욱 중요해집니다. 결과적으로, 역학적 상황의 개선은 자연스럽게 백신 접종 전략의 수정으로 이어집니다.

문헌에서 가장 논란이 많은 쟁점은 결핵에서 BCG의 예방적 역할입니다. 외국 문헌에서 BCG 백신에 대한 의견은 매우 다양합니다. BCG 백신의 개별적인 효능에 대한 의구심에서부터 항결핵 예방 접종의 효과에 대한 전면적인 부정까지 다양합니다.

연구 데이터에 따르면 현재 사용되는 백신의 효과는 일반화된 결핵에 대한 보호 측면에서 최대 15~20년 동안 60~90%입니다. BCG의 효과를 평가하는 다양한 접근 방식에도 불구하고, 발표된 자료는 주로 결핵 발생률이 낮은 선진국에서 대량 예방 접종을 포기하고 결핵 고위험군, 즉 이민자, 외국인 근로자 및 결핵 감염 유병률이 높은 국가에서 온 사람들의 어린이에게 선택적 예방 접종으로 전환하는 경향을 반영합니다. 동시에 대부분의 저자들은 BCG가 일반화된 결핵에 대해 큰 보호 역할을 하며 감염 유병률, 즉 결핵균 감염에 대한 예방 접종의 영향이 부족하다는 것을 증명합니다. 따라서 결핵이 풍토병인 국가의 어린 아이들에게 예방 접종이 가장 적합합니다. 이러한 경우 WHO는 신생아 예방 접종을 권장합니다.

외국 연구자들과 달리, 우리나라에서 수행된 연구들에서는 항결핵 백신의 효과에 의문을 제기하는 근거가 거의 없습니다. 모든 연구자들은 BCG 백신의 높은 효과를 입증하여, 백신 접종자의 질병 발생률을 비접종자에 비해 감소시켰습니다. 현재 BCG 백신은 결핵 역학에 긍정적인 영향을 미치고 있습니다. 백신의 질을 향상시키고 인구 보호 범위를 확대하는 것은 여전히 중요합니다. BCG 백신의 조기 접종은 가장 위험한 임상 결핵(특히 속립성 결핵과 결핵성 수막염)에 대한 예방 효과를 제공하므로, 어린 나이부터 소아 예방 접종을 확대하는 것이 중요합니다.

결핵 예방접종 방법론

러시아에서는 신생아 결핵에 대한 대량 예방 접종을 결핵 백신(BCG)과 경미한 1차 면역을 위한 결핵 백신(BCG-M)의 두 가지 제제로 실시하고 있으며, 이는 피내 투여용 현탁액 제조를 위한 동결건조물입니다. BCG 및 BCG-M 백신은 BCG-1 백신 균주의 생결핵균으로, 1.5% 글루탐산나트륨 용액에 동결건조되어 있으며, 다공성 분말 형태의 흡습성 덩어리 또는 흰색 또는 크림색 정제입니다. BCG-M 백신은 주로 사멸된 세포로 인해 접종 용량에서 BCG 결핵균의 함량이 절반으로 줄어든 제제입니다. 결핵 예방 접종은 산부인과 병원, 미숙아 간호과, 소아과, 산부인과 병원의 특수 교육을 받은 의료진이 실시해야 합니다. 1차 예방접종은 건강한 만삭 신생아에게 생후 3~7일째에 실시합니다. 2 TE PPD-L의 망투 검사에서 음성 반응을 보인 7세 및 14세 아동에게는 재접종을 실시합니다.

• 어린이의 첫 번째 재접종(출생 시 접종)은 6~7세(1학년 학생)에 실시합니다.
• 2차 재접종은 14~15세(중학교 9학년 학생 및 1학년 중등 전문 교육 기관의 청소년)에 실시합니다.

가정에서의 예방 접종은 금지되어 있습니다. 종합병원에서는 예방 접종 대상 아동을 사전에 의사(구급대원)가 선정하고, 예방 접종 당일 의무적인 체온 측정을 실시하며, 의학적 금기 사항 및 병력, 의무적인 임상 혈액 및 소변 검사를 고려합니다. 오염 방지를 위해 결핵 예방 접종과 같은 날 다른 비경구적 처치(페닐케톤뇨증 및 선천성 갑상선 기능 저하증 혈액 채취 포함)를 병행하는 것은 허용되지 않습니다. 예방 접종 요건을 준수하지 않으면 예방 접종 후 합병증 위험이 높아집니다. 생후 첫 며칠 동안 예방 접종을 받지 않은 아동은 예비 투베르쿨린 진단 없이 소아 종합병원이나 기타 예방 기관에서 생후 2개월 동안 예방 접종을 받습니다. 생후 2개월 이상의 아동은 예방 접종 전에 표준 희석액으로 정제된 투베르쿨린 2TE를 사용하여 망투 검사를 먼저 받아야 합니다. 결핵균에 음성 반응이 나타난 어린이에게는 예방접종을 실시합니다.

백신 도입에 대한 반응

BCG 또는 BCG-M 백신의 피내 투여 부위에서 직경 5-10mm의 침윤물 형태로 특정 반응이 발생하고 중앙에 작은 결절이 생기고 천연두 유형의 딱지가 형성됩니다.어떤 경우에는 농포가 관찰됩니다.때때로 침윤물 중앙에 약간의 장액성 분비물이 있는 작은 괴사가 나타납니다.신생아의 경우 정상적인 백신 접종 반응은 4-6주 후에 나타납니다.재접종 환자의 경우 1-2주 후에 국소 백신 접종 반응이 발생합니다.반응 부위는 특히 수중 시술 중 기계적 자극으로부터 보호해야 합니다.붕대를 붙이거나 반응 부위를 치료하지 말고 부모에게 이에 대해 경고해야 합니다.반응은 2-3개월 이내에 역전될 수 있으며 때로는 더 오랜 기간이 걸릴 수 있습니다.백신 접종자의 90-95%에서 백신 접종 부위에 직경 10mm까지의 표재성 흉터가 형성됩니다. 백신을 접종한 어린이에 대한 모니터링은 일반 의료망의 의사와 간호사가 수행합니다. 이들은 예방 접종 후 1개월, 3개월, 12개월에 백신 반응을 확인하고 국소 반응의 크기와 특성을 기록해야 합니다.

• 구진;
• 딱지가 생긴 농포(배출물이 있거나 없음)
• 흉터;
• 색소침착 등

BCG 및 BCG-M 예방접종 금기사항

BCG 및 BCG-M 예방접종에는 몇 가지 금기사항이 있습니다.

• 급성 질환:
  • 자궁 내 감염
  • 화농성-화농성 질환
  • 신생아의 중등도에서 중증 용혈성 질환
  • 심각한 신경계 손상과 뚜렷한 신경학적 증상
  • 일반화된 피부 병변.
• 원발성 면역결핍 상태, 악성 신생물.
• 가족 내 다른 어린이에게서 전신성 BCG 감염이 발견되었습니다.
• HIV 감염:
  • 2차 질환의 임상적 증상이 있는 어린이의 경우,
  • 임신 중에 항레트로바이러스 치료를 받지 않은 신생아의 어머니의 경우.

신생아에게는 BCG-M 백신을 가볍게 접종합니다. 면역억제제와 방사선 치료가 처방되는 경우, 치료 종료 후 12개월 후에 접종합니다.

일시적으로 예방 접종이 면제된 사람은 관찰 및 등록을 받고, 증상이 완전히 회복되거나 금기 사항이 해소된 후 예방 접종을 받아야 합니다. 필요한 경우 적절한 임상 및 실험실 검사를 실시합니다. 이 목록에 포함되지 않은 모든 사례에 대해 관련 전문의의 허가를 받아 결핵 예방 접종을 실시합니다. 가정, 보육 시설 및 기타 기관에서 감염 환자와 접촉한 경우, 격리 기간 이후에 예방 접종을 실시합니다.

결핵 예방접종 및 재접종 후 합병증

항결핵 백신은 생 BCG 박테리아를 약독화하여 만든 것이므로, 예방접종 후 합병증을 피할 수는 없습니다.

BCG 예방접종과 관련된 합병증은 오랫동안 알려져 왔으며, BCG 예방접종이 널리 사용되기 시작한 이래로 계속 발생해 왔습니다.

1984년 국제결핵연맹(WHO)이 제시한 분류에 따르면, BCG 예방접종으로 인한 합병증은 다음과 같이 4가지 범주로 나뉩니다.

• 국소 병변(피하 침윤, 냉농양, 궤양) 및 국소 림프절염
• 치명적이지 않은 지속적이고 확산된 BCG 감염(루푸스, 골염)
• 전파성 BCG 감염은 선천적 면역 결핍증으로 인해 발생하는 치명적인 결과를 초래하는 전신성 병변입니다.
• BCG 후 증후군(결절성 홍반, 고리형 과립종, 발진).

의사의 행동 알고리즘에는 아동을 검사하는 다음 단계가 포함됩니다.

그는 결핵 백신을 접종한 후였습니다.

• 소아과에서 어린이를 진찰할 때, 소아과 의사는 결핵 백신을 피내 접종한 모든 어린이가 국소 백신 반응이 치유될 때까지 1개월, 3개월, 6개월마다 진찰을 받아야 한다는 점을 기억해야 합니다.
• 검사하는 동안 소아과 의사는 주사 부위와 국소(경부, 겨드랑이, 쇄골 위, 쇄골 아래) 림프절의 상태에 주의를 기울입니다.
• 백신 접종 부위에 심각한 궤양(10mm 이상)이 생기거나, 지정된 말초 림프절 중 하나에 10mm 이상 증가가 생기거나, 국소 백신 반응이 장기간(6개월 이상) 치유되지 않는 경우 소아과 결핵 전문의와 상담을 받아야 합니다.

임상 증상

소아에서 확인된 모든 합병증의 주요 임상 징후와 경과를 분석한 결과, 대부분 백신 접종 반응 부위 또는 국소 림프절의 염증 변화 형태로 발생하는 것으로 나타났습니다. 켈로이드 흉터 형태의 합병증은 국소 백신 접종 반응의 병리학적 치유로 인해 발생했습니다. BCG 접종으로 인한 심각한 합병증은 매우 드물며, 발생 위험도 훨씬 낮습니다.

염증성 합병증은 일반적으로 국소 백신 접종 반응이 나타나는 동안 나타납니다. 훨씬 드물게는 백신 접종 후 1~2년, 극히 드물게는 3~4년 후에 발생합니다. 합병증을 신속하게 파악하기 위해 소아과 의사는 산모에게 백신 접종 후 나타나는 정상적인 반응을 알리고, 정기적으로 아이를 진찰합니다.

림프절염. 염증성 합병증의 경우, 겨드랑이 림프절이 가장 흔히 영향을 받으며, 주로 어린아이에게서 발견됩니다. 겨드랑이 림프절염은 가장 심각한 합병증입니다. 증상은 시간에 따라 달라지며, 가장 흔한 것은 국소 백신 접종 반응 발생 시기, 즉 백신 접종 후 1~4개월 후입니다. 림프절이 비대해지고 화농될 수도 있습니다. 이 질환은 점진적으로 시작됩니다. 아이를 목욕시킬 때, 어머니는 왼쪽 겨드랑이 부위, 때로는 쇄골상부 또는 쇄골하부 림프절이 비대해지는지 주의 깊게 살펴봅니다. 림프절은 점차 커집니다. 병원에 갈 때쯤이면 림프절은 콩이나 헤이즐넛 크기까지 커집니다. 감염된 림프절의 경도는 처음에는 부드럽고 탄력이 있지만, 나중에는 치밀해집니다. 림프절 촉진은 통증이 없으며, 림프절 위쪽 피부는 변화가 없거나 약간 분홍빛을 띠고, 국소 온도는 정상입니다. 이러한 징후를 통해 의사는 특히 늦게 합병증이 발생한 경우 질병의 원인을 정확하게 판단할 수 있습니다.

아이가 작을수록 임상 증상이 더 빨리 나타납니다. 1~2개월 후에는 림프절 크기가 호두알만 합니다. 치료를 받지 않으면 림프절 중앙이 연화되어 림프절 전체 건락화, 건락성 종괴의 돌파, 중등도 또는 다량의 화농성 분비물을 동반한 누공 형성으로 빠르게 이어집니다. 일반적으로 누공성 형태라도, 특히 발병 첫 달에는 아이에게 특별한 증상이 나타나지 않지만, 치료를 받지 않으면 중독 증상(아열, 식욕 부진, 무기력, 과민성, 체중 감소, 빈혈, 간 비대)이 나타날 수 있습니다. 치료를 받으면 증상은 2~2.5주 후에 빠르게 사라집니다.

백신 접종 후 림프절염의 특징적인 임상 양상에도 불구하고 진단 오류를 배제하기 위해 실험실 연구 방법을 사용합니다. 병리학적 병소의 중심부, 즉 림프절이 가장 심하게 연화되는 부위에 천자를 시행하여 내용물을 추출합니다. 준비된 도말표본은 세포학적 검사 및 세균학적 검사에 필요합니다. 또한, 멸균 시험관 내 점상세포를 세균학적으로 검사합니다(비특이적 세균총 및 결핵균 배양).

• 천자 부위의 세포학적 검사에서 시야에 백혈구, 파괴된 호중구, 그리고 건포성 덩어리가 관찰됩니다. 이러한 소견은 진단의 정확성을 뒷받침합니다. 상피양 세포는 거의 발견되지 않습니다.
• 형광 현미경으로 도말 검체를 세균학적으로 검사하면 시야에 항산성 항산균(BCG)이 몇 개 발견되는 경우가 많습니다. 5~6일 후 비특이적 세균총 검사를 시행하면 음성 결과를 보입니다.
• 2~3개월 후 MBT 배양에서 항산균이 증식합니다. BCG 접종 여부를 확인하기 위해 항체 검사를 실시합니다.

백신 접종 부위에 침윤물이 형성되고 중앙에 화농이 있거나 없는 경우가 있으며, 크기는 15~30mm입니다. 이보다 더 큰 침윤물은 매우 드뭅니다. 침윤물 발생은 국소 림프절 반응과 동반될 수 있습니다. 침윤물은 최대 10mm까지 커지고, 부드럽고 탄력 있는 형태를 보입니다. 치료 시작 2주 후, 경과가 양호하면 림프절 반응은 가라앉습니다. 림프절은 더 이상 관찰되지 않거나 크기가 감소합니다. 백신 접종 후 1~2개월 이내에 침윤물이 발생하므로 진단은 어렵지 않습니다.

한랭 농양(연화증)은 종양과 유사한 형태로, 그 위의 피부는 변화가 없거나 옅은 분홍색을 띠고, 국소 체온은 상승하지 않으며, 촉진 시 통증은 없고, 중심부에서 변동(연화)이 관찰됩니다. 한랭 농양은 종종 좌측 액와 림프절의 반응과 동반됩니다. 림프절은 10mm까지 커지고 반죽처럼 부풀어 오릅니다. 임상 증상과 함께, 농양이 가장 연화된 부위에서 채취한 점상 조직을 검사하는 검사실 검사를 통해 진단의 정확성을 확인합니다.

저희 자료에 따르면, 산부인과 병원에서 예방접종 후 합병증이 발생한 소아의 경우, 77.1%에서 림프절염이, 19.1%에서 냉증 농양이 보고되었습니다. 진료실에서 예방접종 후 합병증이 발생한 소아의 경우, 냉증 농양은 63%, 림프절염은 37%였습니다. 따라서 진료실에서 예방접종을 받은 소아는 산부인과 병원에서 예방접종을 받은 소아보다 냉증 농양 합병증이 3.3배 더 자주 발생하는 것으로 나타났습니다. 냉증 농양은 백신 접종 기술 위반을 의미하며, 이는 진료실 의료진의 교육 수준이 낮음을 시사합니다.

감기성 농양을 적절한 시기에 진단하지 않으면 자연스럽게 열리고 그 자리에 궤양이 형성됩니다.

합병증의 한 유형인 궤양은 상당한 크기(직경 10~20~30mm)를 특징으로 하며, 가장자리가 함몰되어 있고 주변 침윤이 약하게 나타나 중앙에 궤양이 있는 침윤과 구별되며, 바닥은 풍부한 화농성 분비물로 덮여 있습니다. 이 경우 진단에 어려움이 없습니다. 위 체계에 따른 연구는 궤양 발생과 백신 접종 사이의 연관성을 확인합니다. 궤양 내용물에서 비특이적 세균총을 검사하면 음성 결과를 보이는 경우가 많으며, 이는 질병의 원인을 확인하는 데에도 도움이 됩니다.

켈로이드 흉터(그리스어로 '종양'을 뜻하는 keleis, '유형'을 뜻하는 eidos에서 유래)는 형태학적 및 조직화학적 특성 면에서 BCG 접종 후 발생하는 켈로이드 흉터는 자연적으로 발생하거나 다른 원인(주로 외상 후)으로 발생하는 켈로이드 조직과 다르지 않습니다. 켈로이드 흉터의 결합 조직에서 주요 세포 형태는 잘 발달된 과립 소포체와 층상 복합체를 가진 기능적으로 활성한 섬유아세포입니다. 일반적인 켈로이드 조직 발생 원인, 특히 백신 접종 후 흉터 부위의 켈로이드 조직 발생 원인은 아직 밝혀지지 않았습니다. 그러나 켈로이드 흉터 발생에 영향을 미치는 요인으로는 사춘기 전 및 사춘기 발달 시기, 유전적 소인(결합 조직 발달 부족), 외상, 국소적인 비치유성 백신 반응 등이 있습니다. 재접종 시 재투여되는 BCG 백신 자체의 영향도 배제할 수 없습니다.

일반적으로 켈로이드 흉터는 학령기 아동에게서 재접종 후, 그리고 (매우 드물게) 1차 접종 후에도 발견됩니다. 켈로이드 흉터는 크기가 다양한 종양과 유사한 형태로, 피부 표면 위로 솟아오르며, 치밀하고 때로는 연골질의 질감을 지닙니다. 주요 징후는 켈로이드 두께에 모세혈관이 존재하는 것으로, 진찰 시 명확하게 관찰됩니다. 흉터의 모양은 둥글고 타원형이며, 때로는 별 모양입니다. 흉터 표면은 매끄럽고 광택이 납니다. 색상은 옅은 분홍색, 푸른빛이 도는 진한 분홍색, 갈색 등 다양합니다. 켈로이드 흉터를 진단할 때는 비대성 흉터와 감별해야 합니다. 비대성 흉터는 피부 표면 위로 거의 솟아오르지 않고, 흰색 또는 연한 분홍빛을 띠며, 표면이 고르지 않고, 두께에 모세혈관망이 보이지 않습니다. 또한, 발달 과정의 역학은 정확한 진단에 도움이 됩니다.

• 켈로이드 흉터는 일반적으로 천천히 그러나 지속적으로 자라며, 주변 부위에 가려움증을 동반합니다.
• 비대성 흉터는 가려움증을 유발하지 않으며 점차 사라집니다.

관찰 중에 의사는 켈로이드 흉터가 자라고 있는지 확인해야 합니다. 2~5%의 경우 켈로이드 성장이 저절로 멈추기 때문입니다. 이러한 흉터의 크기는 직경 10mm를 넘지 않습니다. 이 질문에 대한 답은 BCG 재접종 후 2년 동안 아동과 청소년을 관찰해야만 얻을 수 있습니다. 자라지 않는 켈로이드 흉터로 진단된 경우, 환자는 발견 후 2년 이내에 약국 등록부에서 제외됩니다. 켈로이드는 천천히 자랍니다. 1년 동안 흉터는 2~5mm씩 자랍니다. 점차적으로 해당 부위에 가려움증이 나타납니다. 켈로이드 흉터가 제때 진단받지 않고 오래 지속될수록 가려움증이 더 심해집니다. 나중에는 어깨까지 퍼지는 불쾌한 통증이 가려움증과 함께 나타납니다.

BCG 골염. 파행과 보행 기피가 이 질환의 초기 증상입니다. 급성 발병은 무증상 골 병변이 관절강 내로 파고드는 것과 관련이 있습니다. 관절이 침범되면 부종, 윤곽선 매끄러움, 충혈 없이 국소적인 피부 온도 상승("백색 종양")과 사지 근육의 강직 및 위축, 촉진 및 축 하중 시 국소 통증 증가, 운동 범위 제한이 관찰됩니다. 관절강 내로의 삼출액(슬개골의 변동, 부종, 사지의 강제적인 위치 여부로 판단)과 보행 장애가 발생할 수 있습니다. 손상이 심해지면 관절 구축, 화농성 농양, 누공이 발생합니다. 전반적인 상태가 악화되고 체온이 약간 상승합니다.

BCG 골염이 의심되는 경우, 환부에 대한 두 개의 투사면으로 된 방사선 사진이나 CT 검사를 추가로 시행하여 병리학적 특징적인 징후(국소 골다공증, 골 위축, 긴 관상골의 골단부 골간단 부위 파괴 병소와 조밀한 포함물 음영, 골격 분리, 관절면 접촉 파괴, 관절강 협착, 관절 연조직 음영의 압착)를 확인합니다. 환자의 부모뿐만 아니라 조부모 및 환자와 접촉했던 다른 친척을 포함한 모든 가족 구성원에 대한 방사선 검사도 필요합니다.

전신성 BCG염은 BCG 백신 접종의 가장 심각한 합병증으로, 면역결핍 상태의 신생아에게 발생합니다. 외국 저자들은 전신성 BCG염의 발생 빈도를 백신 접종자 100만 명당 0.06~1.56명으로 보고합니다. BCG 감염의 전파 및 전신화와 관련된 이러한 드문 백신 접종 후 합병증은 다양한 림프절, 피부 및 근골격계 손상을 동반하며, 결핵성 질환으로 인한 다양한 장기 및 시스템 손상으로 인해 발생하는 다형성 임상 증상을 동반하는 중증 전신 질환입니다. 부검 결과 속립 결절과 건락성 괴사 병소가 발견되었으며, 이를 통해 BCG 백신 균주의 결핵균을 분리할 수 있었고, 간 및 기타 장기의 화농성 병소도 확인되었습니다. 이러한 합병증은 면역결핍 상태의 소아에서 발생하는 것으로 알려져 있습니다.

예방접종 후 합병증(전신성 합병증 제외) 치료는 결핵 전문의의 감독 하에 외래에서 시행하는 것이 좋습니다. 결핵 전문 병원이나 종합병원에 소아를 입원시키는 것은 바람직하지 않습니다. 소아 결핵 전문의가 없는 경우(소아가 전문의가 없는 마을이나 지역에 거주하는 경우), 종합병원의 입원실에 입원시키는 것이 바람직합니다. 진단된 합병증의 종류와 관계없이 의사는 항결핵 항균제를 처방해야 합니다. 그러나 약물의 종류, 용량, 병용, 투여 기간은 개인마다 다를 수 있으며 합병증의 종류, 증상의 심각도, 소아의 연령, 약물 내성을 고려하여 결정됩니다. 결핵 예방접종 후 합병증이 있는 모든 소아는 V 등록 그룹에 따라 진료실에서 관찰됩니다.