결핵 예방 화학 요법

화학예방요법은 결핵 발병 위험이 가장 높은 사람들의 질병 발생을 예방하기 위해 항결핵제를 사용하는 것입니다. 특정 화학요법제의 도움으로 인체에 침투한 결핵균의 개체 수를 줄이고 면역 세포들이 완벽하게 상호작용할 수 있는 최적의 환경을 조성할 수 있습니다. 예방 목적으로 항결핵제를 사용하면 결핵 발생 가능성이 5~7배 감소합니다.

경우에 따라 소아, 청소년, 성인에게 화학예방요법이 시행됩니다. 결핵균에 감염되지 않고 투베르쿨린에 음성 반응을 보이는 경우를 1차 화학예방요법이라고 합니다. 1차 화학예방요법은 일반적으로 결핵 발생률이 높은 지역에 거주하는 사람들에게 단기적인 응급 조치입니다. 2차 화학예방요법은 결핵균에 감염되었지만(투베르쿨린에 양성 반응을 보임) 결핵의 임상적 또는 방사선적 징후가 없는 환자, 그리고 이전에 결핵을 앓은 후 장기에 잔류 변화가 있는 환자에게 처방됩니다.

결핵의 화학적 예방이 필요합니다.

• 결핵균에 처음 감염된 경우(결핵 검사의 "역전") 임상적으로 건강한 어린이, 청소년 및 30세 미만의 개인(투약 요법은 위험 요소를 고려하여 개별적으로 결정함)
• 활동성 결핵 환자(박테리아 배설물 포함)와 가정 내에서 접촉하는 어린이, 청소년 및 성인:
• 아동 기관에서 활동성 결핵 환자와 접촉한 아동 및 청소년(환자가 MBT에 노출되었는지 여부와 관계없음)
• 결핵퇴치 서비스 기관의 영토 내에 거주하는 아동 및 청소년
• 결핵 발병률이 높은 지역에서 일하는 가축 사육업자 가족의 아이들, 자신의 농장에서 결핵에 걸린 가축을 키우는 가족의 아이들.
• 이전에 결핵 증상이 있었던 신규 진단 개인 및 결핵 치료를 받은 개인:
• 결핵 후 장기에 현저한 잔류 변화가 있는 사람(잔류 변화의 특성을 고려하여 화학 예방 과정을 실시함)
• 산부인과 병원에서 BCG 백신을 접종한 신생아는 결핵이 있는 산모에게서 태어났지만, 적절한 시기에 질병이 발견되지 않은 경우(화학적 예방은 백신 접종 후 8주 후에 실시함)
• 이전에 결핵을 앓았던 흔적이 있는 사람, 질병을 악화시킬 수 있는 불리한 요소(급성 질환, 수술, 부상, 임신)가 있는 경우
• 결핵 치료를 받았고 폐에 현저한 잔류 변화가 있는 사람, 위험한 역학적 환경에 있는 사람
• 이전에 결핵을 앓았던 흔적이 있는 사람으로서, 다양한 약물(예: 글루코코르티코이드)로 치료하면 결핵이 악화될 수 있는 질환(당뇨병, 교원증, 실리코증, 사르코이드증, 위궤양 및 십이지장 궤양 등)이 있는 경우.

화학예방 약물을 선택할 때 결핵균에 대한 효과와 특이성에 특별한 주의를 기울여야 합니다. 가장 타당한 것은 이소니코틴산 히드라지드와 그 유사체의 사용입니다. 일반적으로 화학예방은 이 그룹에서 가장 활성이 높은 약물인 이소니아지드로 시행합니다. 2 TE의 Mantoux 검사에서 과민 반응이 있는 소아, 청소년 및 젊은이(30세 미만)의 경우, 이소니아지드와 에탐부톨, 두 가지 약물로 예방하는 것이 권장됩니다. 성인과 청소년의 경우, 이소니아지드의 일일 복용량은 0.3g이고, 소아의 경우 8-10mg/kg입니다. 이소니아지드 불내성의 경우, 프티바지드를 사용합니다. 성인은 0.5g을 하루 2회, 소아는 20-30mg/kg을 하루 2회 복용합니다. 성인과 어린이 모두 비타민 _B6 와 C를 처방받아야 합니다.

화학예방요법은 일반적으로 3~6개월 동안 시행됩니다. 위험 요인과 적응증을 고려하여 6개월 후에 재치료를 시행할 수 있습니다. 화학예방요법의 요법과 방법은 개별적으로 결정됩니다.

특정한 역학적 상황에서는 결핵에 대한 화학적 예방이 다른 인구 집단에게 처방될 수 있습니다.

예방적 화학요법

현재, 원발성 결핵 감염 초기의 소아 및 청소년에게 화학예방요법의 권고가 입증되었습니다. 화학예방요법의 효과는 다음과 같은 다양한 요인에 의해 영향을 받습니다.

• 동반 질환의 존재 및 신체의 비특이적 반응성
• 이소니아지드 불활성화 속도(느린 아세틸화제는
  효율성이 더 높음)
• 연령(7세 미만 어린이의 경우 다양한 환경 요인에 적응하는 능력이 낮기 때문에 효율성이 낮음)
• 과정의 계절성(겨울과 여름의 효율성 저하)
• BCG 예방접종 및 재접종의 질
• 다양한 (예를 들어, 감각 저하 약물) 약물의 사용.

사회경제적, 인구학적 변화로 인한 역학적 상황 악화는 결핵 감염자 수 증가로 이어졌습니다. 러시아의 결핵 아동 감염률은 선진국보다 10배 높습니다. 지난 10년 동안 처음으로 결핵에 감염된 아동의 수는 두 배 이상 증가했으며, 일부 지역에서는 전체 아동 인구의 최대 2%를 차지합니다. 따라서 아동 인구 중 가장 취약한 계층에 대한 예방 조치가 필요합니다. 안타깝게도 1970년대부터 존재해 온 전통적인 화학 예방법은 항상 효과적인 것은 아닙니다.

결핵의 화학적 예방 및 예방적 치료의 주요 문제는 예방을 위한 약물의 선택, 투여 기간의 결정, 치료의 효과와 위험성 평가입니다.

1971년부터 결핵 위험군에 속하는 소아 및 청소년에게 화학예방요법이 의무화되었습니다. 투베르쿨린에 대한 양성 또는 과민 반응이 확인된 후 3개월 동안 이소니아지드 10mg/kg을 투여합니다. 양성 반응이 지속되면 두 가지 약물을 병용하여 3개월 동안 2차 화학예방요법을 처방합니다.

이소니아지드와 유사 약물군에 속하는 약물을 복용하면 만족스러운 보호 효과를 얻을 수 있지만, 이소니아지드를 장기간(6~12개월) 복용하면 결핵균에 대한 약물 내성이 생길 가능성이 높고 간 독성이 있으므로 다른 옵션을 찾아야 할 필요성이 있습니다.

대체 치료 요법:

• 리팜피신을 피라지나미드(이소니아지드와 함께 또는 없이)와 함께 복용하면 치료 기간을 3개월로 단축할 수 있습니다.
• 리팜피신을 단독 요법으로 복용(효과는 이소니아지드와 비슷하지만 독성은 낮음)
• 독성이 덜한 이소니아지드 유사체 사용
• 리팜피신 유도체의 사용.

결핵균(Mycobacterium tuberculosis)의 약물 내성 증가와 결핵 환자의 치료 효과 감소는 주로 약물 복용이 불규칙하거나 최적의 치료 계획(용량 및 투여 빈도)을 준수하지 않기 때문입니다. 따라서 화학예방요법을 시행할 때는 명확한 계획과 엄격한 관리가 필수적입니다. 결핵 요양소, 요양원 형태의 학교 및 유치원, 외래 환자를 대상으로 최적의 화학예방요법 방식을 선택하는 것이 중요합니다.

많은 국내 저자들은 위험 요인이 있는 경우 두 가지 약물을 병용하여 화학예방요법을 시행해야 한다고 생각합니다. 특히 섬유성 해면상 결핵 환자의 경우, 박테리아 배설물과의 접촉과 같이 전염성이 좋지 않은 상황에서는 소아 결핵 발병을 예방하기 위해 개별적으로 화학예방요법을 선택하고 반복 투여해야 합니다.

약물내성 결핵균이 널리 퍼지는 상황에서, 소아는 항결핵제, 특히 이소니아지드에 내성을 가진 균주에 점점 더 많이 노출되고 있습니다. 이러한 상황에서는 이소니아지드 단독 요법의 화학예방 효과가 현저히 감소하므로, 3개월 이상 예비 약제를 사용해야 합니다.

이는 20세기 초에 개발된 화학예방 요법을 개정하고 질병의 위험 요소(의학적-생물학적, 역학적, 사회적, 임상적-가계적)를 고려하여 예방 치료에 차별화된 접근 방식을 사용해야 할 필요성을 정당화합니다. 이러한 위험 요소는 감염 및 결핵의 확률, 결핵 감수성의 특성, 감염된 어린이의 신체의 면역 반응성 상태를 결정합니다.

위험군 아동·청소년 예방치료 조직

처음으로 결핵균에 감염된 소아 및 청소년("비라주", 잠복 결핵 감염 초기)과 고위험군에 속하는 소아의 경우 예방 치료는 소아과 의사가 처방합니다.

소아 및 청소년의 결핵 발병에 영향을 미치는 위험 요인: 역학적, 의학적-생물학적, 연령 관련, 성별 관련 및 사회적 요인.

역학적(특정) 요인:

• 결핵 환자와의 접촉(가족이나 우연한 접촉)
• 결핵에 걸린 동물과의 접촉. 의학적 및 생물학적(특정) 요인:
• 효과 없는 BCG 예방접종(BCG 예방접종의 효과는 예방접종 후 흔적의 크기로 평가함: 예방접종 흔적의 크기가 4mm 미만이거나 없으면 면역 보호가 불충분한 것으로 간주됨)
• 결핵균에 대한 과민증(2 TE를 사용한 망투 검사에 따름)

의학적 및 생물학적(비특이적) 요인:

• 동반되는 만성 질환(요로감염, 만성기관지염, 기관지 천식, 알레르기성 피부염, 만성간염, 당뇨병, 빈혈, 정신신경병리학)
• 병력(자주 아픈 어린이 그룹)에서 급성 호흡기 바이러스 감염이 빈번히 발생합니다.

연령 및 성별(비특정) 요인:

• 최대 3세
• 사춘기 전과 청소년기(13~17세)
• 여성(청소년기에는 소녀들이 아플 가능성이 더 높습니다).

사회적(비특정) 요인:

• 부모의 알코올 중독, 약물 중독
• 부모의 감옥 생활, 실업 등
• 고아원, 아동 보호 시설, 사회 복지 시설에서 생활하고, 부모의 권리를 박탈당하고, 노숙 상태에 처해 있음.
• 대가족, 한부모 가족;
• 이주민 환경에서 살고 있음.

결핵 전문의에게 의뢰해야 하는 지표

• 2 TE에 대한 Mantoux 반응 수준 및 위험 요소의 존재와 관계없이 초기 1차 결핵 감염 기간("전환")
• 위험 요소의 존재 여부와 관계없이 2 TE가 있는 과민성 Mantoux 반응
• 2 TE를 동반한 Mantoux 반응 유두종의 크기가 6mm 이상 증가하는 경우, 2 TE를 동반한 Mantoux 반응의 수준과 위험 요소의 존재 여부에 관계없이,
• 위험 요소의 존재 여부와 관계없이 2 TE에서 평균 강도와 심각성을 보이는 Mantoux 반응과 함께 수년에 걸쳐 결핵에 대한 민감도가 점진적으로 증가합니다.
• 2개 이상의 위험 요소가 존재하는 경우, 중간 강도와 심각도의 튜베르쿨린에 대한 지속적인 민감성, 2 TE를 동반한 만투 반응,
• 사회적 위험 집단에 속하는 어린이와 청소년에게 결핵에 대한 심각한 반응(15mm 이상의 유두종)이 나타나는 경우.

소아 및 청소년을 결핵과 의사에게 의뢰하는 데 필요한 정보

• BCG 예방접종 및 재접종 날짜
• 출생 순간부터 2TE를 동반한 연간 Mantoux 반응에 대한 데이터
• 결핵 환자와의 접촉 여부 및 기간에 대한 데이터
• 아이의 가까운 친척에 대한 형광 투시 검사 결과
• 이전 급성, 만성, 알레르기 질환에 대한 데이터:
• 결핵과 의사의 이전 검진 데이터
• 임상 및 실험실 검사 결과(일반 혈액 검사, 일반 소변 검사)
• 전문가 의견(동반되는 질병이 있는 경우)
• 아동 또는 청소년의 사회적 역사(생활 환경, 재정적 안정, 이주 역사)

결핵과 전문의는 차등적으로 예방 치료를 처방합니다. 특정 위험 요인(BCG 백신 미접종, 결핵 환자 접촉)이 있는 경우, 치료는 병원이나 요양소에서 시행되며, 그 외의 경우에는 예방 치료의 양과 장소를 개별적으로 결정합니다.

결핵 전문의의 추가 검진을 받고 국소적 과정을 배제한 후, 어린이에게 화학적 예방 요법이나 예방적 치료가 처방됩니다.

화학요법 약물을 이용한 결핵의 특정 예방은 두 가지 유형의 어린이와 청소년을 대상으로 시행됩니다.

결핵의 1차 예방 - 결핵 환자와 접촉한 감염되지 않은 어린이와 청소년(결핵과 전문의와 함께 IV GDU)

결핵의 2차 예방 - 감염된 어린이와 청소년의 경우 결핵 진단 검사(결핵과 의사가 실시하는 VI GDU)에서 양성 결과가 나온 후에 실시합니다.

화학예방요법을 처방해야 하는 그룹

• 감염된 어린이와 청소년:
  • - 국소적 변화 없이 1차 결핵 감염의 초기 기간("결핵 검사의 회전율")
  • 초기의 1차 결핵 감염(결핵 검사 결과 과민 반응) 시 결핵에 대한 과민 반응이 나타나는 경우
  • 결핵에 대한 민감도가 증가함에 따라:
  • 결핵균에 대한 과민증이 있음
  • 위험 요인과 함께 결핵에 대한 지속적인 민감성을 보이는 경우.
• 결핵 환자와 접촉하는 어린이와 청소년.

결핵 위험군 소아의 예방 치료는 역학적 및 사회적 위험 요인을 고려하여 개별적으로 이루어져야 합니다. 외래 환경에서 항결핵제(이소니아지드, 프티바지드 또는 메타지드) 한 가지를 이용한 화학예방요법은 추가적인 (특이적 또는 비특이적) 위험 요인이 없는 IV, VIA, VIB군 소아에게만 투여할 수 있습니다. 결핵 환자와의 접촉 및 다른 위험 요인의 존재는 결핵 발생에 기여하는 위협적인 지표입니다. 이러한 소아에 대한 예방 치료는 전문 소아 기관에서 두 가지 항결핵제를 함께 투여합니다. 알레르기 질환이 있는 환자에게는 탈감작 요법을 병행하여 예방 치료를 시행합니다.

소아에게는 3개월 동안 화학예방요법을 시행하고, 위험 요인에 따라 3~6개월 동안 개별적으로 예방 치료를 시행합니다. 화학예방요법(예방 치료)의 효과는 임상적 및 검사실 검사 결과와 투베르쿨린 검사 결과를 통해 판단합니다. 투베르쿨린 감수성 감소, 만족스러운 임상적 및 검사실 검사 결과, 그리고 질환의 소실은 예방 조치의 효과를 나타냅니다. 투베르쿨린 감수성 증가 또는 임상적 및 검사실 검사 결과의 음성 반응은 소아에 대한 추가 검사가 필요합니다.

화학예방을 실시하기 위한 방법론

치료는 결핵과 전문의의 종합적인 검진 후 시행됩니다. 위험 요인이 없고 임상적, 검사실적 및 면역학적 지표에 변화가 없는 신규 결핵 환자(PIIPA)의 예방 치료는 니코틴산 히드라지드 및 유사체 계열의 약물 중 하나(이소니아지드 또는 메타지드 10mg/kg, 프티바지드 20mg/kg, 1일 1회, 아침에 피리독신과 병용)를 6개월 동안 투여합니다. 치료는 외래 또는 요양소에서 시행합니다.

예방적 치료를 위해 두 가지 항균제를 사용합니다. 이소니아지드 10mg/kg을 하루 한 번, 아침에 피리독신과 에탐부톨 20mg/kg 또는 피라지나미드 25mg/kg을 하루 한 번 병용하여 투여합니다. 위험 요인이 있고 신체 반응성의 임상적, 검사실적, 면역학적 지표가 변화한 소아에게 처방합니다. 2 TE PPD-L을 사용한 망투 반응에서 투베르쿨린에 대한 민감도는 현저하고 과민하며, 민감도 역치는 6배 희석 이상에서 나타나고, 양성 반응은 점진적 피르케 반응의 3배 희석 이상에서 나타납니다. 치료는 간헐적 요법, 병원 또는 요양소에서 투베르쿨린 민감도의 역학에 따라 6개월 동안 시행합니다.

결핵 검사(GDU 0) 후 결핵에 감염된 환자에서 투베르쿨린 감수성(GDU VIB)이 증가하고, 질병 위험 요인이 없는 비특이적 감염 부위를 소독한 경우, 외래 또는 요양소에서 간헐적으로 항결핵제 1정을 6개월 동안 예방적으로 투여해야 합니다. 위험 요인이 있거나, 신체 반응성에 대한 임상적, 검사실적, 면역학적 지표의 변화가 있는 경우, 두 가지 항균제(간헐적 투여 가능)로 예방적 치료를 시행합니다. 2 TE PPD-L을 사용한 Mantoux 반응에서 투베르쿨린 감수성은 현저하고 과민하며, 감수성 역치는 6배 희석 이상에서, 양성 반응은 점진적 피르케 반응의 3배 희석 이상에서 나타납니다. 치료는 투베르쿨린 감수성 역학에 따라 외래 또는 요양소에서 6개월 동안 시행합니다.

위험 요인이 없고 임상적, 검사실적, 면역학적 지표에 변화가 없는 투베르쿨린 과민증(HTS VIB)의 경우, 외래 또는 요양소에서 항결핵제 1정을 항히스타민제와 병용하여 3개월 동안 예방적 치료를 해야 합니다. 투베르쿨린 과민증이 정상으로 감소하면(원발 감염 제외) 치료를 중단할 수 있습니다. 투베르쿨린 과민증이 지속되면 항결핵제 2정을 6개월 동안 계속 복용합니다. 흉부 장기의 X선 단층촬영이 필요합니다. 복부 장기의 초음파 검사와 BK 검사를 위한 소변 검사를 시행합니다.

위험 요소가 존재하고, 신체 반응성과 과민성을 나타내는 임상적, 실험실적, 면역학적 지표에 변화가 있으며, 6배 이상의 희석액에 대한 투베르쿨린 감수성 역치를 가지고 있고, 피르케 반응의 3배 이상의 희석액에 양성 반응을 보이는 경우, 투베르쿨린 감수성 역학에 따라 병원이나 요양소에서 6개월 동안 예방 치료를 실시합니다.

결핵 병소(GDU IV)에 있는 소아 및 청소년 중 결핵에 감염되지 않고 1년 이상 감염되어 추가적인 의학적 및 사회적 위험 요인이 없는 경우, 항결핵제 1정으로 3개월 동안 치료를 받습니다. 치료 종료 후에도 투베르쿨린(2 TE PPD-L)에 대한 음성 반응이 지속되면, 결핵에 감염되지 않은 사람은 약국에서 결핵 전문의의 감독을 받습니다.

투베르쿨린 검사에서 "변화"가 나타나거나 투베르쿨린에 대한 과민증이 발견되면, 결핵균의 약물 내성을 고려하여 두 가지 항결핵제를 최대 6개월 동안 계속 투여해야 하며, 흉부 장기의 X선 단층촬영, 복부 장기의 초음파 검사, 그리고 결핵균 소변 검사를 병행해야 합니다. 투베르쿨린에 대한 감수성이 낮은 결핵 감염 소아는 3개월 치료 후 결핵과 전문의의 감독을 받습니다. 관찰 기간 동안 투베르쿨린 감수성이 증가하면, 두 가지 항결핵제를 3개월 동안 반복 투여하는 것이 처방됩니다.

투베르쿨린에 과민 반응을 보이거나 투베르쿨린 검사에서 "전환"이 나타나거나 투베르쿨린 감수성이 6mm 이상 증가한 소아 및 청소년이 결핵균을 배출하는 결핵 환자와 접촉하는 경우, 결핵균의 약제 감수성을 고려하여 두 가지 항결핵제를 사용한 예방적 치료를 시행합니다. 추가적인 의학적 및 사회적 위험 요인이 있는 경우, 요양소 또는 병원에서 치료를 시행합니다.

HIV 감염 소아 및 청소년의 결핵 화학예방

HIV 감염자의 화학예방요법은 결핵 위험을 감소시키고 환자의 수명을 연장할 수 있습니다. 화학예방요법의 적응증은 HIV 감염 환자의 결핵 감염 유병률과 관련이 있습니다. 화학예방요법의 적용 여부와 기간을 결정하는 중요한 기준은 결핵을 앓고 있는 HIV 감염 환자 중 결핵에 감염된 사람의 수입니다. 이 지표는 치료 여부에 따라 환자의 생존 기간이 달라집니다. 결핵균을 배출하는 HIV 양성 결핵 환자의 생존 기간은 짧고, AIDS 환자의 생존율은 1년에 미치지 못합니다.

예방적 치료를 위한 환자를 선택하는 기준 중 하나는 표준 희석액(2 TE)의 투베르쿨린을 피내 투여했을 때 나타나는 구진의 크기이지만, 이 지표와 HIV 감염 환자의 혈액 내 CD4 ⁺ 림프구 수 사이에 직접적인 상관관계는 발견되지 않았습니다. 화학예방요법의 효과는 면역이 억제되고 보존된 개인에서 동일합니다. 화학예방요법의 간접적 이점은 HIV 감염자와 결핵 환자의 접촉의 특성과 치료를 받거나 받지 않은 그러한 개인의 생존 기간에 따라 달라집니다. 환자의 고위험군(2 TE PPD-L에 양성 반응을 보이거나 투베르쿨린에 반응이 없는 HIV 감염 약물 중독자)에 속하는 것은 화학예방요법의 직접적인 지표입니다. 특정 화학요법을 적절히 시행하면 발병률은 연간 100건당 5.7건에서 1.4건으로 감소합니다.

화학예방요법의 시기와 약물 복용 순서는 아직 명확히 정해지지 않았습니다. 가장 타당한 치료는 혈중 CD4 ^{+ 림프구 수가 200/mm³} 이하인 HIV 감염 환자에게 6개월 동안 이소니아지드를 투여하는 것입니다. 이 치료법은 환자의 기대 수명을 평균 6~8개월 연장하고, 임상적 결핵 발병을 19~26% 예방할 수 있습니다.

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