결핵 - 정보 개요

결핵은 결핵균 복합체(Mycobacterium tuberculosis complex)를 구성하는 결핵균속(Mycobacteria)의 미생물에 감염되었을 때 발생하는 질병입니다. 이 복합체에는 결핵균(Mycobacterium tuberculosis), 우결핵균(Mycobacterium bovis), 아프리카결핵균(Mycobacterium africanum) 등 여러 종의 결핵균이 포함됩니다(우결핵균과 아프리카결핵균은 병원성이 가장 강합니다).

한 명의 세균 보균자가 매년 평균 10명을 감염시킬 수 있습니다. 다음과 같은 상황에서는 감염 가능성이 높아집니다.

• 대량의 박테리아를 배출하는 결핵 환자와 접촉했을 때;
• 박테리아 보균자와 장기간 접촉한 경우(가족과 함께 사는 경우, 폐쇄된 기관에 있는 경우, 직업적 접촉 등)
• 박테리아 보균자와 밀접하게 접촉(아픈 사람과 같은 방에 있거나, 폐쇄된 집단에 있는 경우).

결핵균 감염 후 임상적으로 발현되는 질환이 발생할 수 있습니다. 건강한 감염자가 평생 결핵에 걸릴 확률은 약 10%입니다. 결핵 발병은 주로 인체 면역 체계의 상태(내인성 요인)와 결핵균과의 반복적인 접촉(외인성 중복감염)에 따라 달라집니다. 다음과 같은 상황에서 결핵 발병 확률이 증가합니다.

• 감염 후 첫 몇 년 동안:
• 사춘기 동안;
• 결핵균에 재감염된 경우:
• HIV 감염이 있는 경우(확률은 연간 8-10%로 증가)
• 동반 질환(당뇨병 등)이 있는 경우:
• 글루코코르티코이드와 면역억제제 치료 중.

결핵은 의학적, 생물학적 문제일 뿐만 아니라 사회적 문제이기도 합니다. 심리적 안정, 사회정치적 안정, 물질적 생활 수준, 위생 문해력, 주민의 전반적인 문화, 주거 환경, 자격을 갖춘 의료 서비스 이용 가능성 등은 결핵 발병에 매우 중요합니다.

1차 감염, 내인성 재활성화 및 외인성 과감염의 역할

원발성 결핵 감염은 사람이 처음 감염되었을 때 발생합니다. 일반적으로 이는 충분한 특이 면역을 유발하며 질병으로 이어지지 않습니다.

외인성 이중감염의 경우 결핵균이 체내로 반복적으로 침투하여 번식하는 것이 가능합니다.

박테리아 보균자와의 긴밀하고 장기간의 접촉을 통해 결핵균은 반복적으로 그리고 대량으로 체내에 유입됩니다. 특이 면역이 없는 경우, 초기 대량 중복 감염(또는 지속적인 재감염)은 종종 급성 진행성 전신성 결핵으로 발전합니다.

일차 감염 후 특이 면역이 발달한 경우에도, 후기 중복 감염은 질병 발생에 기여할 수 있습니다. 또한, 외인성 중복 감염은 결핵 환자의 질병 악화 및 진행에 기여할 수 있습니다.

결핵의 내인성 재활성화는 활성 상태를 유지하거나 악화된 장기의 일차 또는 이차 병소에서 발생합니다. 가능한 원인으로는 기저 질환 또는 악화된 동반 질환으로 인한 면역력 저하, HIV 감염, 스트레스 상황, 영양실조, 생활 환경 변화 등이 있습니다. 내인성 재활성화는 다음과 같은 유형의 사람들에게서 발생할 수 있습니다.

• 이전에 활동성 결핵의 징후가 전혀 없었던 감염된 사람의 경우:
• 활동성 결핵을 앓았지만 임상적으로 완치된 사람(한 번 감염되면 평생 체내에 결핵균이 남아 있어 생물학적 치료가 불가능함)
• 결핵이 점차 쇠퇴하는 환자의 경우.

감염된 개인에게서 내인성 재활성화 가능성이 있기 때문에 모든 전염성 환자와 비전염성 환자가 임상적으로 치료되었더라도 결핵은 감염 저장소로 남을 수 있습니다.

결핵: 역학

세계보건기구(WHO)에 따르면, 매년 전 세계적으로 900만 명이 결핵에 걸리고 200만 명 이상이 결핵으로 사망하며, 결핵 환자의 95%가 개발도상국에 거주하고 있습니다. 선진국에서는 지난 10년간 이민자들로 인해 결핵 발생률이 20~40% 증가한 반면, 원주민의 결핵 유병률은 감소하는 것으로 나타났습니다.

20세기 초 러시아에서는 결핵으로 인한 사망률이 유럽 국가들과 거의 같았습니다. 그 후 사망률이 점진적으로 감소했습니다. 그러나 지난 세기 동안 사망률이 급격히 증가하고 전염병 상황이 악화된 네 가지 시기가 나타났습니다. 제1차 세계 대전, 남북 전쟁, 산업화(1930년대), 대조국 전쟁입니다. 네 번째 시기는 소련 붕괴로 시작되어 경제 위기를 배경으로 발전했습니다. 1991년부터 2000년까지 결핵 발생률은 10만 명당 34건에서 85.2건으로 증가했습니다(미국의 수치는 7건입니다). 이 기간 동안 사망률도 10만 명당 7.4건에서 20.1건으로 증가했습니다. 이 나라의 전염병 상황이 급격히 악화된 이유 중 하나는 구소련 공화국에서 인구가 이주한 것으로 여겨집니다. 이주민의 결핵 유병률은 토착민의 6~20배에 달합니다. 현재 유럽 선진국의 결핵 사망률은 러시아보다 10~20배, 독일은 40배, 미국은 50배 낮습니다.

결핵의 증상

대부분의 결핵 전문의는 결핵에 대한 집중 치료를 결핵에 대한 집중적인 화학요법, 예를 들어 세 가지가 아닌 다섯 가지 이상의 항결핵제를 동시에 사용하는 치료로 이해한다는 점을 명심해야 합니다. 현재 결핵에 대한 집중 치료의 개념에 대한 명확한 정의는 없습니다. 현재 널리 알려진 바에 따르면, 마취과 소생술사는 주로 호흡 부전, 심부전, 폐출혈과 같은 결핵 합병증의 교정 및 치료를 담당해야 하며, 수술 전 집중적인 준비 방법과 수술 후 초기 결핵 환자 모니터링 방법을 숙지해야 합니다. 우리나라에서는 전통적으로 결핵 전문의가 화학요법제를 처방합니다.

폐결핵의 임상 형태

결핵에는 여러 형태가 있으며, 각 형태는 다양한 합병증을 동반하기 때문에 중환자실 의사는 결핵의 다양한 임상 형태에 대한 최소한의 정보만 알고 있어야 합니다. 그러나 전통적으로 합병증 치료는 마취과 의사-소생사가 담당합니다. 일부 임상 형태에 대한 설명은 중환자실 의사에게 그다지 중요하지 않기 때문에 간략하게 기술되어 있습니다.

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전파성 폐결핵

이 형태의 질병은 결핵균의 혈행성, 림프혈행성 또는 림프성 전파로 인해 폐에 생산적인 염증을 동반한 다발성 결핵성 병소가 형성되는 것을 특징으로 합니다. 혈행성 전파의 경우, 병소는 양쪽 폐에서 발견됩니다. 치료가 효과적이지 않거나 부적절할 경우, 만성 파종성 폐결핵으로 발전하여 경화증, 광범위 섬유증, 폐기종이 발생합니다.

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국소성 폐결핵

국소성 폐결핵은 2~10mm 크기의 병변이 여러 개 나타나는 것이 특징입니다. 이 질환의 특징적인 특징은 임상 증상이 적다는 것입니다. 국소성 폐결핵은 경미한 결핵으로 간주됩니다. 치료 결과, 병변은 사라지거나 흉터로 변합니다. 오래된 병변이 악화되면 석회화가 관찰됩니다.

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침윤성 폐결핵

침윤성 결핵에서는 폐의 분절(또는 폐엽)로 퍼지는 건락성 병소가 형성됩니다. 이러한 형태의 결핵은 종종 급성 및 진행성 경과를 보입니다. 적절한 치료를 통해 침윤은 폐 조직 구조의 회복과 함께 퇴행할 수 있습니다. 하지만 적절한 치료에도 불구하고 침윤 부위에 결합 조직 압박이 형성되는 경우가 있습니다.

Caseous pneumonia

건포성 폐렴은 결핵의 가장 심각한 형태로 간주됩니다. 이 질환은 급성 진행성 경과와 높은 사망률을 특징으로 하며, 치료하지 않을 경우 사망률이 100%에 달합니다. 폐에서는 대엽성 또는 다발성 소엽성 병변을 동반한 건포성 괴사 영역이 관찰됩니다. 대엽성 건포성 폐렴과 소엽성 건포성 폐렴을 구분합니다. 효과적인 치료를 받으면 폐렴 부위에 섬유성 해면상 폐결핵이 발생합니다.

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폐결핵

폐결핵은 직경 1cm 이상의 피막성 건포성 병변입니다. 이 질환은 무증상(또는 저증상) 만성 경과를 특징으로 합니다. 폐에서 원형 병변이 검출된 모든 환자에서 결핵은 말초암보다 진단 빈도가 약간 낮습니다. 이 질환은 결핵 환자의 사망 원인으로 간주되지 않습니다.

해면상 결핵

해면상 폐결핵은 폐벽에 염증이나 섬유화 없이 공기 공동이 존재하는 경우 진단됩니다. 임상 증상은 대개 경미합니다.

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섬유해면체결핵

섬유해면상결핵은 폐에 방(chamber)이 존재하고, 폐벽뿐만 아니라 주변 조직까지 심한 섬유화가 진행되며, 수많은 종자(seeding) 병소가 형성되는 것이 특징입니다. 섬유해면상결핵은 일반적으로 장기간(발병 또는 지속적인) 진행성 경과를 보입니다. 이러한 임상적 형태의 질환(및 합병증)은 폐결핵 환자의 주요 사망 원인 중 하나입니다.

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간경변성 폐결핵

간경변성 폐결핵에서는 폐와 흉막의 광범위한 섬유화와 활동성 결핵 병소 및 치유된 결핵 병소의 존재가 관찰됩니다. 간경변은 폐와 흉막의 변형성 경화증의 결과입니다. 폐렴성 간경변은 일반적으로 섬유성 해면상 결핵의 결과로 발생합니다. 이러한 임상적 형태의 질환을 앓는 환자는 대개 폐심부전, 폐출혈, 그리고 내부 장기의 아밀로이드증으로 사망합니다.

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결핵성 흉막염 및 흉막 농흉

결핵성 흉막염은 흉막에 염증이 생겨 흉막강으로 삼출되는 질환입니다. 폐결핵이나 다른 장기의 결핵 합병증으로 발생할 수 있습니다. 이 질환은 섬유소성(건성) 흉막염, 삼출성 흉막염, 결핵성 농흉의 세 가지 임상 형태를 보입니다. 때때로 결핵성 흉막염은 다른 장기의 결핵 증상이 없는 독립적인 질환으로 발생하기도 하며, 이 경우 흉막염이 결핵 감염의 첫 징후입니다. 흉막결핵의 경우 장액성-섬유소성 또는 출혈성 흉막삼출액이 검출됩니다. 파괴성 폐결핵의 경우, 흉막강이 흉막강으로 천공되어 흉막강 내용물이 침투합니다. 그러면 흉막강이 감염되고 결과적으로 농흉이 형성됩니다. 흉막농흉 환자는 종종 폐심부전, 호흡부전, 내부 장기 아밀로이드증으로 진단받습니다.

선진국에서는 흉막의 결핵성 농흉이 인과적 형태로 간주됩니다. 이 질환은 대부분 개발도상국에서 보고됩니다. 따라서 중국의 한 연구에서는 중환자실에 입원한 환자(175명)의 흉막 삼출액과 흉막 농흉을 분석했습니다. 그 결과, 미생물학적 검사에서 175명 중 3명에서만 결핵균이 검출되었습니다.

나열된 질병들은 폐결핵의 임상적 형태를 완전히 나열한 것은 아닙니다. 때때로 기관지, 기관, 후두 결핵, 결핵성 림프절염 및 기타 질환이 진단되기도 하는데, 이러한 질환들은 중환자실 의사의 전문적인 치료를 필요로 하는 경우가 훨씬 적습니다.

중추신경계 결핵

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결핵성 수막염

선진국에서는 결핵성 수막염 사례가 매우 드물게 보고됩니다. 예를 들어 미국에서는 연간 300~400건 이하로 보고됩니다. 적절한 치료를 받지 않으면 대부분의 환자는 3~8주 이내에 사망합니다. 치료를 받으면 사망률은 7~65%입니다. 결핵성 수막염은 소아와 성인 모두에서 진단됩니다. 일반적으로 이 질환은 폐결핵이나 다른 장기의 결핵 환자에게서 발생합니다. 그러나 결핵성 수막염의 유일한 임상 증상으로 언급되는 경우도 있습니다. 염증 과정은 종종 수막에서 뇌막질(수막뇌염)뿐만 아니라 척수막질(척수막염)까지 퍼집니다.

결핵성 수막염의 초기 증상은 미열과 전신 권태감입니다. 이후 고열(최대 38~39°C), 두통 심화(수두증 발생으로 인한), 구토가 나타납니다. 일부 환자에게는 수막 증상이 나타나기도 합니다. 때로는 고열과 수막 증상이 나타나는 급성으로 시작되기도 합니다. 이러한 임상 양상은 주로 소아에게서 나타납니다. 적절한 치료를 받지 않으면 혼미와 혼수 상태가 발생하며, 이후 환자는 대개 사망합니다.

혈액 검사 시, 밴드 이동을 동반한 백혈구 증가가 관찰되며, 때로는 백혈구 수가 정상 수치와 일치하기도 합니다. 림프구 감소증과 적혈구 침윤 속도(ESR) 증가가 특징적입니다.

결핵성 수막염 진단에 뇌척수액 검사는 매우 중요합니다. 림프구가 우세한 세포증식(세포 성분 함량 증가)(100-500 cells/μl)과 단백질 함량이 6-10 g/l로 증가(조대 분산 분획으로 인해)하는 것이 관찰됩니다. 염화물과 포도당의 양이 감소하는 것이 기록됩니다. 결핵성 수막염의 경우, 24시간 후 시험관에서 채취한 뇌척수액에서 피브린 침착(망사 또는 헤링본 형태)이 관찰됩니다. 특정 치료 시작 전에 척추 천자를 시행한 경우, 때때로 뇌척수액에서 결핵균이 검출됩니다(20% 미만의 경우). 뇌척수액 효소면역측정법을 통해 항결핵 항체를 검출할 수 있습니다(90%의 경우).

결핵성 수막염은 9~12개월의 장기 치료가 필요합니다. 특정 항결핵 치료 외에도 글루코코르티코이드 약물이 처방됩니다. 글루코코르티코이드를 한 달 동안 복용한 후 점진적으로 용량을 줄이면 원격 신경계 합병증 발생 가능성과 그 수를 줄일 수 있는 것으로 알려져 있습니다. 이러한 약물은 특히 소아에게 효과적입니다. 수두증 증상이 발견되면 탈수 치료가 처방되고, 요추 천자를 통해 10~20ml의 뇌척수액을 제거합니다. 중증 두개내 고혈압의 경우 수술적 감압술이 권장됩니다. 생존 환자의 50%에서 신경계 합병증이 발생합니다.

뇌결핵종

뇌결핵종은 소아와 20세 이하 젊은 환자에서 가장 흔하게 진단됩니다. 이 질환은 다양한 장기의 결핵이나 흉강 내 림프절 결핵 환자에서 발생하지만, 일부 환자에서는 뇌결핵만이 유일한 임상 형태로 나타납니다. 결핵종의 국소화는 다양하며 뇌의 어느 부위에서나 발견됩니다. 이 질환은 관해를 동반한 파동형 경과가 특징입니다. 결핵종은 장기간의 아열 상태를 배경으로 발생합니다. 두통, 메스꺼움, 구토가 나타나며, 뇌막 증상이 종종 관찰됩니다. 신경학적 증상의 중증도와 유무는 결핵의 국소화에 따라 달라집니다.

일반 방사선 사진에서 결핵은 주로 칼슘염의 침착에 의해 결정됩니다. 따라서 결핵 진단의 주요 방법으로는 컴퓨터 단층촬영과 자기공명영상이 고려됩니다.

치료는 수술로만 가능합니다. 수술은 수술 전과 수술 후 전체 기간 동안 항결핵제를 복용하는 것을 전제로 시행됩니다.

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심혈관 결핵

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결핵성 심낭염

결핵 발생률이 낮은 국가에서는 이 임상 형태가 심각하지만 드문 합병증으로 간주되며, 노인과 HIV 감염 환자에게 더 자주 발생합니다. 러시아에서는 병리학적 연구에 따르면 결핵성 심낭염이 매우 흔하게 보고되며, 폐결핵으로 사망한 환자의 1.1~15.8%에서 병리학적 과정에 심장이 관여하는 것으로 나타났습니다. 때때로 심낭염이 결핵의 첫 임상 징후로 나타나기도 합니다. 그러나 일반적으로 심낭염은 다른 장기의 결핵과 함께 진단됩니다. 흉막과 복막 손상(다발성 장막염)이 관찰되는 경우가 많습니다.

이 질환은 일반적으로 아급성으로 발병하며, 발열, 호흡곤란, 체중 감소를 동반한 결핵 임상 증상으로 가려집니다. 경우에 따라 급성으로 발병하여 흉통과 심낭 마찰음(pericardial friction)을 동반하기도 합니다. 심낭 삼출액은 거의 항상 검출되며, 심한 경우에는 심장 눌림증(cardiac tamponade)이 발생합니다. 삼출액(주로 출혈성)을 검사하면 다량의 백혈구와 림프구가 검출되며, 30%의 경우 결핵성 항산균이 검출됩니다. 생검을 통해 60%의 경우 결핵성 심낭염을 진단할 수 있습니다.

정확한 진단을 내리기 위해서는 엑스레이 진단, CT, 초음파 검사가 매우 중요합니다.

주된 치료 방법은 항암화학요법이지만, 때로는 수술과 심낭 절개술을 실시하기도 합니다.

결핵은 심낭 외에도 병리학적 과정에서 심근, 심내막, 심외막, 대동맥 및 관상동맥을 침범하는 경우가 많습니다.

골관절 결핵

뼈 및 관절 결핵은 골격의 어느 부위에나 영향을 미치는 질환입니다. 가장 흔한 부위는 척추, 고관절, 무릎, 팔꿈치, 어깨 관절, 그리고 손발뼈입니다. 림프혈행성 감염으로 인해 발생합니다. 이 과정은 주변 뼈와 연조직으로 퍼져 농양과 누공을 유발할 수 있습니다.

주요 치료 방법은 감염원을 제거하고 뼈와 관절의 기능을 회복하는 것을 목표로 하는 특정 화학요법과 수술적 개입입니다.

비뇨기 결핵

감염이 혈행성 또는 림프혈행성으로 확산되면 신장, 요관, 또는 방광이 영향을 받습니다. 신결핵(종종 다른 장기의 결핵과 동반됨)은 전신성 결핵 감염의 징후입니다. 신장 조직이 파괴되면 골반강으로 이어지는 공동이 형성됩니다. 공동 주변에 새로운 부패 공동이 생겨 다해면체 결핵이 형성됩니다. 이후 이 과정은 골반강, 요관, 방광으로 확산되는 경우가 많습니다. 치료는 특정 항암 화학요법과 수술적 개입입니다.

복부 결핵

수십 년 동안 이 질병은 매우 드물게 진단되었기 때문에 일부 전문가들은 복부 결핵(건락성 폐렴과 함께)을 잔류형으로 분류합니다. 그러나 지난 10~15년 동안 이 병리의 유병률이 급격히 증가했습니다. 우선, 장간막 림프절이 침범되어 결핵성 중선염이 발생합니다. 이 과정은 복강 내 다른 림프절 그룹뿐만 아니라 복막, 장, 골반 장기로 전이되는 경우가 흔합니다. 만성형에서는 림프절의 석회화가 흔히 관찰됩니다. 일반적으로 결핵성 복막염은 때때로 독립적인 질환으로 발생하며, 전신 결핵 또는 복부 장기 결핵의 합병증입니다. 장 결핵도 때때로 독립적인 질환으로 발생하지만, 주로 복강 내 림프절이나 다른 장기의 결핵이 진행됨에 따라 발견됩니다. 장결핵성 궤양은 장벽의 천공을 일으킬 수 있습니다.

결핵이 의심되는 부위에 대한 생검을 동반한 복강경 검사는 진단을 내리는 데 매우 중요합니다.

치료는 장기(최대 12개월) 항암화학요법입니다. 수술적 치료는 일반적으로 장폐색, 결핵성 궤양 천공 등 복부 결핵 합병증이 발생할 때 시행됩니다.

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결핵의 다른 임상 형태

생식기, 피부, 눈의 결핵과 같은 다른 임상적 형태의 질병은 중환자실 의사에게는 그다지 중요하지 않습니다.

결핵의 분류

• 폐결핵
  • 전파성 폐결핵
  • 국소성 폐결핵
  • 침윤성 폐결핵
  • 건포성 폐렴
  • 폐결핵
  • 해면상 결핵
  • 섬유해면체결핵
  • 간경변성 폐결핵
  • 결핵성 흉막염 및 흉막 농흉
  • 기관지 결핵
  • 기관 결핵
  • 후두결핵
  • 결핵성 림프절염
• 중추신경계 결핵
  • 결핵성 수막염
    • 결핵성 수막뇌염
    • 결핵성 수막염의 척추형
  • 뇌결핵종
• 심혈관 결핵
  • 결핵성 심낭염
• 뼈와 관절의 결핵
• 비뇨기 결핵
• 복부 결핵
  • 결핵의 다른 임상 형태
    • 생식기 결핵
    • 낭창
    • 눈의 결핵

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결핵 치료

다양한 국소 결핵의 주요 치료 방법은 화학요법으로 간주됩니다. 화학요법의 치료 효과는 항균 작용에 기인하며, 항산균의 번식을 억제하거나 파괴하는 것을 목표로 합니다(정균 및 살균 효과). 리팜피신, 스트렙토마이신, 이소니아지드, 피라지나마이드, 에탐부톨이 주요 항결핵제로 사용됩니다.

예비 약물은 약제 내성 결핵 치료에 사용됩니다. 여기에는 카나마이신, 카프레오마이신, 아미카신, 사이클로세린, 플루오로퀴놀론, 에티오나마이드, 프로티오나마이드, 리파부틴, 아미노살리실산(PAS)이 포함됩니다. 일부 약물(예: 리팜피신, 플루오로퀴놀론, 에탐부톨, 사이클로세린, 프로티오나마이드)은 세포 내 및 세포 외 결핵균에 대해 동일한 활성을 나타냅니다. 카프레오마이신과 아미노글리코사이드는 세포 내에 국한된 결핵균에 대한 효과가 약합니다. 피라지나마이드는 정균 활성이 비교적 낮습니다. 그러나 이 약물은 많은 약물의 효과를 증강시키고, 세포 내로 잘 침투하며, 카제오스의 산성 환경에서 유의미한 효과를 나타냅니다.

표준 치료 요법은 리팜피신, 이소니아지드, 피라지나미드, 에탐부톨(또는 스트렙토마이신)의 병용 투여입니다. 우리나라는 신장내과가 잘 발달되어 있어, 전통적으로 신장내과 전문의가 항암화학요법의 요법, 방법 및 기간을 결정합니다.

흥미로운 점은 세계 최초의 무작위 연구가 결핵학 분야에서 수행되었다는 것입니다. 1944년 미국에서 스트렙토마이신이 도입되었습니다. 1947년에서 1948년 사이에 영국에서 결핵 환자를 대상으로 최초의 연구가 수행되었습니다. 대조군은 침상 안정을 관찰한 환자였고, 주요군은 스트렙토마이신을 추가로 투여받은 환자였습니다. 그러나 이 연구에서는 약물의 양이 부족했고, 그 효과는 아직 명확하게 입증되지 않았습니다. 스트렙토마이신의 양이 적었기 때문에 이 연구는 윤리적으로 허용 가능한 것으로 간주되었습니다.

연구 결과, 폐결핵 치료에 스트렙토마이신을 사용하면 대조군의 사망률이 26.9%에서 스트렙토마이신 사용군에서는 7.3%로 감소하는 것으로 나타났습니다. 실제로, 이는 근거 중심 의학뿐만 아니라 현대 결핵 항암화학요법의 탄생을 알리는 신호탄이라고 할 수 있습니다.