화상 쇼크

화상 쇼크는 피부와 그 기저 조직에 광범위한 열 손상이 발생하여 발생하는 병리학적 과정으로, 심각한 혈역학적 장애를 유발하며, 특히 환자 신체의 미세순환 및 대사 과정의 교란이 두드러집니다. 이 증상은 2~3일간 지속됩니다.

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화상쇼크는 어떻게 발생하나요?

광범위한 화상을 입는 순간부터 순환 장애는 특별한 의미를 갖게 되는데, 이는 화상 부위의 혈장 손실로 인해 더욱 심해집니다. 화상 후 몇 시간 동안 순환 적혈구와 혈장량이 감소하여 기저세포암(BCC)이 감소하고, 이로 인해 혈액이 농축됩니다(혈액 농축). 모세혈관 투과성이 급격히 증가하고(화상 부위뿐만 아니라 손상되지 않은 조직에서도) 상당량의 단백질, 수분, 전해질이 방출되면서 화상 환자의 순환 혈장량이 현저히 감소합니다. 저단백혈증은 주로 저알부민혈증으로 인해 발생합니다. 또한 화상 환자의 조직에서 단백질 분해가 증가하여 저단백혈증이 더욱 악화됩니다. 순환 적혈구량 감소는 열 손상 시 화상 부위의 적혈구가 파괴되고, 더 나아가 미세순환 장애로 인해 모세혈관에 적혈구가 병적으로 침착되어 발생합니다. BCC가 감소하면 심장으로 혈액이 돌아가는 양이 감소하고 심장산출량도 감소합니다.

심한 화상 후 심근 수축력 저하 또한 심박출량 조기 감소의 원인으로 여겨집니다. 결과적으로 다양한 장기와 조직으로 흐르는 혈류량이 감소하고, 이는 혈액의 유동 특성 저하와 함께 심각한 미세순환 장애를 초래합니다. 동시에 화상 후 첫 몇 시간 안에 혈류 속도가 급격히 감소하여 모세혈관의 상당 부분이 활성 순환에서 제외되는 현상이 관찰됩니다. 형성된 원소의 응집물이 작은 혈관에 나타나 적혈구가 모세혈관을 통해 정상적으로 이동하는 것을 방해합니다. 이러한 혈역학적 장애에도 불구하고 화상 쇼크는 정상적인 동맥압을 동반합니다. 이는 교감신경-부신계 활동 증가로 인한 혈관경련으로 인한 총 말초 혈류 저항 증가, 혈액 농축 및 혈액 유동 특성 저하로 인한 혈액 점도 증가에 의해 촉진됩니다. 순환 장애는 조직으로의 산소 전달을 급격히 방해하고 저산소증을 유발합니다. 미토콘드리아 호흡 효소의 억제로 인해 전달된 산소조차도 산화 반응에 완전히 관여하지 못하게 되어 이러한 현상은 더욱 악화됩니다. 저산화된 대사산물, 특히 젖산은 산소 포화 계수를 산증으로 변화시킵니다. 대사성 산증은 심혈관계의 추가적인 기능 장애를 유발합니다.

화상 쇼크에는 경미함, 심각함, 매우 심각함의 세 가지 정도가 있습니다.

경미한 화상 쇼크는 깊은 화상 면적이 체표면의 최대 20%에 달할 때 발생합니다. 환자는 의식이 명료한 상태로 병원에 입원하며, 간혹 단기간의 불안을 호소하기도 하고, 드물게 구토와 오한을 동반하기도 합니다. 중등도의 갈증이 우려됩니다. 피부의 일부 창백함이 나타날 수 있습니다. 혈압은 정상 범위 내에 있으며, 경미한 빈맥(분당 100~110회)이 발생할 수 있습니다. 신장 기능 장애는 특징적이지 않으며, 일일 이뇨는 정상이고, 적혈구증이나 질소혈증은 없습니다. 대부분의 환자의 체온은 첫날에는 정상 또는 아열대이며, 둘째 날에는 38°C에 도달합니다. 혈액 농도는 중등도이며, 적혈구용적률은 55~58%를 넘지 않지만, 이러한 변화는 둘째 날에는 멈춥니다. 혈중 백혈구 수가 15~18x109/L로 증가하고, 경미한 저단백혈증(총 단백질 수치가 55g/L로 감소)이 특징적입니다. 빌리루빈혈증, 전해질 불균형, 산증은 일반적으로 나타나지 않습니다. 중등도의 고혈당(최대 9g/L)은 첫날에만 관찰됩니다. 일반적으로 대부분의 환자는 부상 후 첫날이 끝날 무렵이나 둘째 날 초에 경미한 화상 쇼크에서 회복됩니다. 이러한 회복 기간은 평균 24~36시간입니다.

심각한 화상 쇼크는 신체 표면의 20~40% 부위에 깊은 화상이 있는 경우 발생합니다. 손상 후 첫 몇 시간 동안은 불안과 운동성 불안이 특징적이며, 곧 의식은 유지된 채 무기력증이 나타납니다. 환자는 오한, 갈증, 화상 부위의 통증으로 고통받습니다. 상당수의 환자에서 구토가 관찰됩니다. 화상이 없는 피부와 눈에 보이는 점막은 창백하고 건조하며 차갑습니다. 말단청색증이 흔히 나타납니다. 분당 최대 120회의 빈맥과 혈압 저하가 특징적입니다. 일반적으로 신장 기능이 저하되어 일일 이뇨량이 300~400ml로 감소합니다. 혈뇨, 알부민, 때로는 혈색소뇨증이 나타나고, 이틀째에는 혈중 잔류 질소가 40~60mmol/L로 증가합니다. 혈액 농축이 유의미하게 나타나고(헤마토크릿 70-80%, Hb 180-200 g/l), 혈액 응고 속도는 1분으로 감소합니다. 최대 40x109/l의 백혈구 증가가 관찰되고, 호중구증가, 골수구까지 젊은 형태, 림프구 감소증, 호산구 감소증이 종종 나타납니다. 백혈구 수는 3일째에 감소합니다. 총 혈장 단백질 함량은 첫날 50 g/l, 둘째 날 40 g/l로 감소합니다. 혈소판 수도 약간 감소합니다. 호흡성 대사성 산증이 복합적으로 발생합니다.

매우 심각한 화상 쇼크는 신체 표면의 40% 이상 부위에 깊은 화상이 있을 때 발생합니다. 환자의 전반적인 상태는 대개 심각하고 의식은 혼란스럽습니다. 단기적인 흥분은 곧 억제와 무관심으로 변합니다. 피부는 차갑고 창백합니다. 특징적인 증상으로는 심한 갈증, 오한, 메스꺼움, 반복적인 구토, 분당 최대 130~150회의 빈맥, 그리고 맥박 충만 약화가 있습니다. 수축기 혈압은 첫 몇 시간 동안 90mmHg까지 감소할 수 있으며 중심 정맥압도 떨어집니다. 호흡곤란과 청색증, 높은 혈액 농도(Hb 200~240g/L, 헤마토크릿 70~80%)가 나타납니다. 소변량이 급격히 감소하여 무뇨증에 이르고, 일일 이뇨량은 200~300ml를 넘지 않습니다. 소변은 짙은 갈색에 가까운 검은색이며 타는 냄새가 납니다. 화상 후 첫 몇 시간 동안 산증이 발생하고 장 마비가 발생합니다. 체온이 낮아집니다. 이 기간은 56~72시간이며, 사망률은 90%에 달합니다.

화상 쇼크는 어떻게 치료하나요?

소아 화상 쇼크는 월리스(Wallace) 방식, 즉 소아의 체중(kg)과 화상의 %를 곱한 값에 따라 주입-수혈 요법으로 치료합니다. 이 양의 수액은 손상 후 48시간 이내에 투여해야 합니다. 신체의 생리적 수분 필요량(연령에 따라 하루 700~2000ml)은 5% 포도당 용액을 추가로 투여하여 충족시킵니다.

처음 8-12시간 동안 일일 수액량의 2/3를 투여하고 나머지는 다음 12시간 동안 투여합니다.경미한 화상 쇼크에는 일일 주입 매체 투여량이 필요하며 성인은 약 3000ml, 어린이는 최대 1500-2000ml입니다.심각한 화상 쇼크는 각각 4000-5000ml와 2500ml입니다.극도로 심각한 화상 쇼크는 각각 5000-7000ml와 최대 3000ml입니다.노인과 노인의 경우 주입 속도를 약 2배로 줄이고 용량을 3000-4000ml/일로 줄여야 합니다.심혈관 및 호흡기 질환이 동반된 화상 환자의 경우 수혈량도 일일 용량의 1/4 ~ 1/3로 줄여야 합니다.

위의 주입-수혈 요법 계획은 대략적인 것입니다. 앞으로 화상 쇼크는 혈압, 중심 정맥압, 심박수, 시간당 이뇨량, 헤모글로빈 수치, 헤마토크릿, 혈장 내 칼륨 및 나트륨 농도, 산-염기 균형 등을 조절하여 치료할 것입니다. CVP 수치가 낮을 경우(70mmH2O 미만), 주입액의 양과 투여 속도를 늘려야 합니다. 수치가 높을 경우(150mmH2O 초과), 심부전을 나타내며 주입을 중단하거나 투여량을 줄여야 합니다. 적절한 치료를 통해 시간당 이뇨량은 40-70ml/h, 혈장 내 나트륨 농도는 130-145mmol/L, 칼륨 농도는 4-5mmol/L가 됩니다. 저나트륨혈증은 10% 염화나트륨 용액 50-100ml를 투여하여 신속하게 중단할 수 있으며, 이는 일반적으로 고칼륨혈증을 제거합니다. 고나트륨혈증의 경우, 인슐린과 함께 25% 포도당 용액 250ml를 투여하는 것이 지시됩니다.

수액-수혈 요법의 적절성은 임상 자료를 바탕으로 판단합니다. 갈증과 피부 건조는 체내 수분 부족과 고나트륨혈증 발생을 나타냅니다(경구 수분 섭취량을 늘리고 5% 포도당 용액을 투여해야 함). 창백하고 차가운 피부는 말초 순환 장애를 나타냅니다(덱스트란(레오폴리글루신), 젤라틴(젤라티놀), 헤모데즈 투여). 심한 두통, 경련, 시력 저하, 구토, 타액 분비는 세포 과수화 및 수분 중독과 함께 관찰됩니다(삼투성 이뇨제 사용 필요). 피하 정맥 허탈, 저혈압, 피부 탄력 감소는 나트륨 결핍의 특징입니다(전해질 용액, 10% 염화나트륨 주입 필요). 환자의 상태가 호전되고 이뇨가 회복되며 검사 결과가 정상화되면 2~3일 동안 주입량을 절반으로 줄일 수 있습니다.

화상 환자에게 수혈-주입 치료를 시행할 때는 중심정맥(쇄골하정맥, 경정맥, 대퇴정맥)에 카테터를 삽입하는 것을 우선적으로 고려해야 하며, 신중한 치료 후 환부 피부를 통해 카테터를 삽입할 수도 있습니다. 그러나 이러한 카테터는 화농성 패혈증 합병증 발생 위험 때문에 장기간 사용해서는 안 됩니다.

때때로 출혈이 동반된 복합 열기계적 외상으로 인한 매우 심각한 화상 쇼크는 두 개의 카테터가 삽입된 중앙 정맥을 통해 동시에 실시하는 주입 요법으로 치료합니다.

화상 쇼크 상태에서 환자가 벗어나기 위한 기준:

• 중심 혈역학의 지속적인 안정화
• 이뇨 회복, 혈액 농축 제거
• 열이 나기 시작함.