인공 심장 판막 환자의 임신 관리 및 재 인도 전술

지난 20 년 동안 인공 심장 판막을 가진 임산부의 수가 증가하는 추세가있었습니다. 산부인과에서 내과는 심장 전문의 인해 임신의 생리적 특성 (과다 응고하는 경향)에, 같은 환자를 유지하는 문제가, 출산시 출혈 자궁을 개발의 가능성, 제왕 절개의 배경에 항 응고의 어려움 보정. 인공 심장 판막 환자에 의한 봉합 실패 또는 인공 판막의 혈전에 임플란트 주위 누공의 형성에 의한 혈전 색 전성 합병증, 세균성 심내막염, 보철 기능 장애에 대한 위험이 있습니다. 세계 통계에 따르면, 인공 심장 판막 환자의 모성 사망률은 2.9 %입니다.

오랫동안 인공 심장 판막 임산부 관리에 대한 통일 된 표준이나 임상 권고는 없었습니다. 2003 년 심장의 미국 대학 및 임신 여성의 심혈관 질환의 치료를위한 임신과 유럽 심장 학회의 권고 사항의 관리에 관한 별도의 장을이 2006 년과 2008 년에 개정 인수 심장 결함을 가진 환자의 관리를위한 미국 심장 협회 (American Heart Association)의 권고가 있었다. 2010 년 우리나라에는 전 러시아 심장 학회 (All-Russian Scientific Society of Cardiology)의 전문가위원회에서 개발 한 "임신 중 심혈관 질환 진단 및 치료"라는 국가 권장 사항이있었습니다. 이 가이드 라인 세부 밸브, 위치, 및 이전에 혈전이나 심장 리듬 장애, 혜택 및 로깅 응용 프로그램의 가능한 합병증 등의 추가 위험 인자의 종류에 따라 인공 심장 판막 임신 여성, 사용할 수있는 프로토콜을.

인공 심장 판막 임신의 문제에 관한 문헌에서는 임신 계획 임신의 대안 여자와 그녀의 파트너에 대한 자세한 설명뿐만 아니라 어머니와 태아 모두에 대한 혜택과 항 응고 치료의 각 프로토콜의 위험에 대한 정보를 제공에 대한 필요성을 강조한다.

인공 심장 판막의 임신 위험은 인공 보철의 종류와 위치, 병리학 적 병리학의 존재 여부에 달려 있습니다. 따라서 대동맥 판막 보철물을 이용한 임신은 인공 보철물 승모판, 폐동맥판 또는 삼첨판 막 또는 다발성 인공 보철판보다 혈전 형성 위험이 적습니다. 보철물의 초기 혈전 형성 성은 그 유형에 달려 있습니다. 카보 메딕스 (Carbomedics), 메드 트로닉 홀 (Medtronic Hall), 성 (St. Jude Medicals는 낮은 혈전 형성 성을 가지지 만 Starr-Edwards prostheses는 혈전 생성이 매우 큽니다. 이전의 혈전 색전증, 심방 세동, 승모판 협착증,과 응고 증세가있는 경우 임신 중 합병증의 위험이 증가합니다. 지금까지 많은 질문이 논쟁의 여지가 있습니다. 임신을 계획중인 여성에게 밸브를 설치할 필요가있을 때 밸브의 가장 선호되는 유형에 대한 합의가 없습니다. 생체 조직은 혈전 형성 위험이 낮지 만 빨리 퇴행합니다. 기계식 밸브는 내구성이 뛰어나지 만 평생 항응고제 치료가 필요하며 혈전 및 출혈 합병증의 위험이 증가합니다. 밸브 선택에 관한 질문은 각각의 경우에 개별적으로 결정되어야합니다.

현재 인공 심장 판막, 와파린 및 기타 비타민 K 길항제를 사용한 항 응혈 치료의 경우 헤파린 (분 지형 및 저 분자량 헤파린)이 사용됩니다. 와파린의 사용은 믿을 수있는 항 응고 작용을하지만 종종 태아의 합병증 (예 : 태아 증, 조기 출산 및 조기 출산 중 낙태)으로 이어집니다. 임신 중 5-12 주에 와파린을 복용 한 환자의 쿠마린 태아 감염 위험은 약 5-10 %입니다. 배아주기의 빈도와 약물 용량 간의 가능한 연관성이 표시됩니다. 따라서 하루에 5mg을 넘는 와파린 용량은 거의 50 %의 경우에 태아 발생을 초래합니다. 와파린 복용시 혈액 응고 시스템 제어는 INR (밸브 보철물의 위치에 따라 목표 레벨 2.0-3.5)에 의해 제어됩니다.

헤파린은 태아에게 위험을 초래하지 않지만 항 응고와 관련하여 효과적이지 않습니다. 전체 임신 중 헤파린에 의한 혈전 색전증 합병증의 발생률은 33 % (와파린 사용시 3.9 %)입니다. 산부인과 연습에서의 사용을 제한 출혈, 골다공증, 헤파린 유도 혈소판 감소증, 혈전 색 전성 합병증, - 그러나 어머니로부터 헤파린의 사용의 심각한 합병증이있다. APTTV를 끊임없이 감시하고 일정 수준을 유지하기가 어렵 기 때문에 미분 획 헤파린에 임신 한 여성을 지휘하는 것은 문제가된다. 이러한 경우 저 분자량 헤파린의 사용은 논란의 여지가있다. 인공 심장 판막을 이용한 임신 중 사용은 여전히 불충분하다.

인공 심장 판막에 의한 임신의 여러 보고서가 있습니다 와파린에 임신의 대안은 위험 embriopaty을 줄이기 위해 13 주 헤파린 미분 획 또는 저 분자량의 교체와 개념 전에 와파린을 취소 할 수 있습니다. 그리고 warfarin은 임신 34 주까지 처방되고 다시 분만 또는 저 분자량 헤파린으로 옮겨집니다. 또한 와파린을 5 ~ 12 주간의 미분 획 헤파린으로 대체 한 다음 35 주까지 와파린을 재개 할 수 있습니다. 36 주부터 출생까지 와파린은 헤파린으로 대체됩니다. 항 -Xa의 통제하에 전체 임신 중에 저용량의 헤파린을 치료 용량으로 유지 관리하는 프로토콜이 있습니다 (피하 주사 4 시간 후 제조업체가 권장하는 최대 HA 값을 권장합니다). 마지막으로 APTTV 수준을 정상 수치 (보통 24-34 초)보다 1.5-2 배 높은 수준으로 유지하면서 미분 획 헤파린에 전체 임신을 유지하는 것이 가능합니다. 제왕 절개 수술 8 시간 전에 heparin은 INR 2.0 수준에 도달 할 때까지 warfarin과 함께 출생 후 재개되면서 취소됩니다. 그런 다음 헤파린은 취소됩니다.

와파린 복용 중에 산과 적 상황이 발생할 경우 비타민 K의 효과가 24 시간 이내에 달성되기 때문에 출혈을 줄이기 위해 신선한 냉동 혈장이 필요합니다. 임신 중 항응고제 치료에 대한 결정은 혈전 색전증 위험의 평가를 포함해야하며, 예를 들어 밸브의 유형 및 위치, 혈전 색전 장애의 병력 및 환자의 선호도가 치료 선택에 영향을 미쳐야합니다.

문헌에는 인공 심장 판막 환자에서의 노동에 대한 설명이 있습니다. GAZU RKB MZ RT에서 1981 년 이후로, 인공 심장 판막을 가진 13 명의 환자에서 전달이 수행되었다. 그러나 우리가 사용할 수있는 문헌에서 우리는 인공 심장 판막을 가진 환자에서 반복적 인 분만에 대한 설명에 직면하지 않았습니다. 이 문제에 대한 관련성과 지식이 부족할 경우 우리는 자체 임상 관찰을 제공합니다.

2007 년 10 월, 임신의 진단과 건강의 임신 가우스 RCH RT 정부의 병리의 부서에 등록 된 임신 A. 이십사년는 37-38주, 1996 년 두 잎 뚜렷한 대동맥 부전 대동맥 판막에 대동맥 판막 치환술, 심장 리듬 장애 이후 상태 anamnesis (심실 성 빈맥), 상행 대동맥의 확장, CHF0, FK1.

Anamnesis에서 : 1996 년 그녀는 bicuspid 대동맥 판막 (Carbomedics 보철물을 가진 대동맥 판막의 보철)을 이용하여 대동맥판 막 폐쇄 부전으로 수술을 받았다. 술후 PTI 수준을 63 ~ 65 %로 유지하면서 하루에 페닐린 1,5 알을 복용했습니다. 임신 기간 (2007 년) 동안 그녀는 14-15 주까지 페 길린을 복용 한 다음 와파린 2.5mg으로 옮겼습니다. (INR의 통제하에 선량 조절 2.25-2.5, PTI - 40-50 % 수준).

임신 과정 : 특징없는 첫 번째 및 세 번째 삼중 체. 초음파를위한 두 번째 삼 분기에는 IA 학위의 태아기 혈류를 위반했습니다. 하루 병원에서 태아기 혈류를 개선하기위한 치료가 시행되었습니다. Echocs : AK 보철은 정상적으로 기능합니다. 심장 구멍의 치수는 정상 범위 이내입니다. 상행 대동맥의 확장. 중등 증 및 삼첨판 폐쇄 부전. 불충분 한 징후가없는 폐동맥 판막.

외래 병리학 적 측면을 고려하여 계획된 방식으로 제왕 절개 수술로 임신을 완료하기로 결정했다.

와파린은 2.5mg으로 처방됩니다. 하루에 1 회, 2.0-3.0 범위의 목표 INR 수준 및 50-70 % (80-100 % 표준) 범위의 PTI를 유지하기위한 선량 조정이 필요합니다. 와파린 전달 9 일 전에 헤파린을 APTTV (목표 수준 45 초)의 통제하에 하루에 3 회 5000 ED의 피하 투여로 중단했다. 임신 38-39 주에 제왕 절개 수술을 받았고, Apgar 척도에서 8-9 점을 내고 2890 명의 소녀가 나왔다. 수술 기간은 51 분입니다. 실혈량은 700 ml였다. 수술은 합병증없이 진행되었습니다. 항생제 치료는 수술 중 (제대를 죄어 준 후) 시작되어 수술 후 계속되었다. 수술 10 시간 후 APTT의 목표치를 달성하기 위해 APTT의 통제하에 하루에 3 번 헤파린 5,000 단위를 피하 주사했다. 출산 후 3 일째에는 와파린을 각각 2.5mg 씩 복용했습니다. 1 일 1 회. 동시에, 헤파린의 복용량은 하루에 3 번 2500 단위로 감소되었습니다. 분만 후 5 일째, 헤파린 투여가 중단되었다. 2 일 동안 와파린의 용량은 MNO와 PTI를 매일 모니터링하면서 조정되었습니다. 산후 기간은 합병증없이 진행되었다. 수술 후 12 일째에는 warfarin을 5mg 투여하는 배경에 반대했다. Coagulogram에 하루에 안정화.

심장병 전문의의 감독하에 만족스러운 상태로 출산 후 13 일에 퇴원합니다. 첫 주 3 회, 두 번째 주 2 회, 세 번째 주 1 회, 다음 주 2 주 1 회에 PTI 및 INR을 권장 제어. 산후 후기 산모의 합병증은 관찰되지 않았다. 현재 소녀는 4 세이며 성장과 정상적으로 성장하고 있습니다. 개발중인 동료로부터 뒤처지지 않습니다.

2011 년 2 월에 높은 용량의 와파린 (하루 5mg) 복용을 배경으로 계획되지 않은 두 번째 임신이 발생하여 11 주 만에 완전 자연 유산이 발생했습니다. 같은 해 8 월 29 세에 예기치 않은 3 차 임신이 있었는데 환자는이를 유지하기로 결정했습니다.

2012 년 5 월, 임신 GASU RKB MZ RT의 병리학과에 진단서를 입력하십시오 : 임신 36 주, 자궁에 흉터; 대동맥판 막 치환술 후 대동맥 판막 폐쇄로 인한 대동맥판 막 폐쇄 부전, 상행 대동맥의 중등도 확장으로 1996 년 대동맥 판막 치환술 후 증상이 호전되었다. CHF 0. FC 1. 태아의 염색체 이상 (초음파에 따름). 자궁 내 성장 지연의 비대칭 형태. 가족 구강 검진을 받았다.

이 임신의 과정 : 임신은 와파린 5mg의 용량으로 계획되지 않은 상태로 발생했습니다. 하루에. 임신 사실을 밝힌 후, 와파린의 복용량은 3.125 mg으로 감소되었습니다. 태아에 대한 약물의 기형 유발 효과를 줄이기 위해 (목표 INR 2.5-3.5). 초음파 검사를위한 두 번째 삼 분기에 태아기 혈류의 침범이 밝혀졌다. 치료는 태아의 혈류를 개선하기 위해 수행되었다. 임신 33 주에 초음파 검사를 시행 한 결과 염색체 이상 (ventriculomegaly), 관상 뼈의 단축 (비대칭 ZVUR)이 발견되었다. 가족 역사는 부담 스럽습니다 - 환자의 두 번째 남편은 hypochondroplasia, 50 %의 자손에 대한 위험과 상속의 상 염색체 유형이 있습니다. 임신 한 여성은 그녀에게 제공된 닥터 코드를 거부했습니다.

출생 전날 태아의 초음파 검사를 시행했는데, 태아의 크기는 37-38 주, 위는 35-36 주, 관상 뼈는 31-32 주, 측방 뇌실은 7mm였다. 과일 무게 2620 g. 태아의 목에 하나의 코드가 있습니다. 자궁은 반흔의 돌출부에 3,4-3,8 mm입니다.

Echo CS 동안 대동맥 판막 보철물의 기능에는 이상이 없었다. 상행 대동맥의 중간 정도의 확장이 관찰되었다.

치료 : 와파린의 용량을 2.5mg으로 줄였습니다. 하루에. 임산부를 출산 9 일 전부터 하루 3 회 헤파린 5000 ED로 옮긴 후, 헤파린 투여 량을 1 회 투여 후 APTT의 조절하에 하루 4 번 5000 ED로 증가시켰다. 배달 8 시간 전에 헤파린은 취소됩니다.

재태 연령 38 주에 계획된 제왕 절개술을 실시한 결과, 신장이 47.5cm 인 2450g의 살아있는 암컷이 Apgar 척도에서 8-9 점 씩 올라갔습니다. 수술 기간은 40 분입니다. 500 ml의 혈액 손실. 합병증은 그렇지 않았습니다. 수술 중 및 수술 후 세균성 심내막염을 예방하기 위해 항균 요법이 처방됩니다. 아이는 신생아 학자에 의해 검사되었다. 진단은 다음과 같이 이루어진다 : 1 등급의 자궁 내 hypotrophy. 다른 병리는 확인되지 않았다.

헤파린의 투여는 배달 후 12 시간 후 5,000 단위로 하루 3 회 재개되었다. 제왕 절개 후 1 일째, 헤파린을 제거하고, 0.6 mg의 프랙티 파린을 투여 하였다. 하루에 2 번, D- 다이머 (d-dimer)의 통제하에 피하 주사를 맞았을 때, 같은 날 2.5mg의 와파린 사용이 재개되었다. 5mg 및 추가로 6.5mg (목표 INR을 달성하기 위해)의 용량을 순차적으로 보정한다. 수술 후 5 일째, INR 2.3; PTI 50 %. 합병증이없는 산후 기간.

환자는 혈액 응고 시스템의 매개 변수에 따라 항 응고 요법의 용량을 교정하기 위해 심장 전문의 감독하에 만족스러운 상태로 수술 후 9 일째 퇴원했다.

문헌에 따르면, 인공 심장 판막을 가진 여성의 임신 발병 및 연장은 권장하지 않습니다. 임상 관찰의 관심은 적절하게 선택된 항 응혈 치료법을 사용하여 인공 심장 판막을 가진 환자에게 유리한 결과가 다시 전달된다는 사실에 있습니다.

산부인과 Niginaullina Nigina Amonovna의 의료 과학 지원자 후보자. 인공 관리 심장 판막 환자의 반복적 인 임신 및 전술 관리 // 실용 의학. 2012 년 12 월 8 일 (64) / 1 권

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