이상지질혈증

이상지질혈증은 혈장 콜레스테롤 증가 및/또는 중성지방 또는 HDL 수치 감소를 의미하며, 이는 죽상동맥경화증 발생에 기여합니다. 이상지질혈증은 원발성(유전적 원인) 또는 속발성으로 나타날 수 있습니다. 진단은 혈장 내 총 콜레스테롤, 중성지방, 지단백 수치를 측정하여 이루어집니다. 이상지질혈증은 특정 식이요법, 운동, 그리고 지질 저하제를 기반으로 치료합니다.

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원인 이상지질혈증

이상지질혈증은 단일 또는 다중 유전자 돌연변이로 인해 발생하며, 이로 인해 중성지방과 LDL 콜레스테롤의 과다 생성 또는 방출 결함, 또는 HDL 콜레스테롤의 과소 생성 또는 과다 방출이 발생합니다. 이상지질혈증, 전신성 죽상경화증 및 관상동맥 심장 질환의 조기 발병(60세 이전), 관상동맥 심장 질환 가족력, 또는 혈청 콜레스테롤 수치가 240mg/dL(6.2mmol/L) 이상인 경우와 같이 임상적 특징이 있는 환자에서 원발성 지질 장애가 의심됩니다. 원발성 장애는 소아에서 가장 흔한 원인이며, 성인에서도 소수의 경우에서 발생합니다. 많은 명칭이 여전히 지단백질을 젤에서 전기영동하여 a 사슬과 b 사슬로 나누는 이전 명명법을 반영하고 있습니다.

성인의 이상지질혈증은 대부분 이차적 원인으로 발생합니다. 선진국에서 이상지질혈증 발생의 가장 중요한 요인은 앉아서 생활하는 습관, 과식, 특히 포화지방, 콜레스테롤, 트랜스지방산(TFA)을 함유한 지방질 식품의 남용입니다. TFA는 수소 원자가 첨가된 다중불포화지방산으로, 식품 가공 과정에서 가장 널리 사용되는 동맥경화성 포화지방입니다. 다른 흔한 이차적 원인으로는 당뇨병, 알코올 남용, 만성 신부전 또는 신기능 완전 상실, 갑상선기능저하증, 원발성 담즙성 간경변 및 기타 담즙 정체성 간 질환, 약물 유발 병리(티아지드계 약물, 차단제, 레티노이드계 약물, 고활성 항레트로바이러스제, 에스트로겐 및 프로게스테론, 글루코코르티코이드 등)가 있습니다.

이상지질혈증은 당뇨병 환자에서 흔히 발생합니다. 당뇨병 환자는 고중성지방혈증과 높은 LDL 수치, 그리고 동시에 낮은 HDL 수치(당뇨병성 이상지질혈증, 고중성지방혈증, 고아포비타민 B)와 함께 죽상경화증이 발생하는 경향이 있기 때문입니다. 제2형 당뇨병 환자는 이상지질혈증과 같은 질환이 발생할 위험이 특히 높습니다. 임상적으로는 심한 비만 및/또는 당뇨병 조절 불량이 복합적으로 나타날 수 있으며, 이는 혈중 유리지방산(FFA) 순환 증가로 이어져 간에서 초저밀도지단백(VLDL) 생성을 증가시킬 수 있습니다. 초저밀도지단백(VLDL)이 풍부한 중성지방은 이러한 중성지방과 콜레스테롤을 LDL과 HDL로 전환시켜 중성지방이 풍부하고 크기가 작으며 저밀도인 LDL을 형성하고 중성지방이 풍부한 HDL을 제거합니다. 당뇨병성 이상지질혈증은 제2형 당뇨병 환자의 생활 습관의 특징인 과도한 일일 열량 섭취와 신체 활동 감소로 인해 악화되는 경우가 많습니다. 2형 당뇨병을 앓고 있는 여성은 심혈관 질환이 발생할 위험이 특히 높습니다.

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병인

지질 측정은 장기적인 과정이기 때문에 정상 지질 수치와 비정상 지질 수치를 자연스럽게 구분할 수는 없습니다. 혈중 지질 수치와 심혈관 질환 위험 사이에는 선형 관계가 있기 때문에 "정상" 콜레스테롤 수치를 가진 많은 사람들이 수치를 더욱 낮추려고 노력합니다. 결과적으로 이상지질혈증이라는 질환을 나타내는 특정 수치 범위는 존재하지 않습니다. 이상지질혈증이라는 용어는 추가적인 치료적 교정이 가능한 혈중 지질 수치를 지칭합니다.

이러한 조정의 이점에 대한 증거는 약간 높은 LDL 수치의 경우 강력하고, 높은 트리글리세리드 수치를 낮추고 낮은 HDL 수치를 높이는 작업의 경우 약합니다. 그 이유 중 하나는 높은 트리글리세리드 수치와 낮은 HDL 수치가 남성보다 여성의 심혈관 질환에 대한 강력한 위험 요인이기 때문입니다.

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조짐 이상지질혈증

이상지질혈증 자체는 특별한 증상이 없지만, 관상동맥 심장 질환 및 하지 혈관의 폐쇄성 죽상경화증을 포함한 심혈관 질환의 임상적 증상으로 이어질 수 있습니다. 고중성지방 수치[> 1000 mg/dL (> 11.3 mmol/L)]는 급성 췌장염을 유발할 수 있습니다.

높은 LDL 수치는 눈꺼풀 황색종증, 각막 혼탁, 그리고 아킬레스건, 팔꿈치건, 슬개건 및 중수지절관절 주변에서 발견되는 건황색종을 초래할 수 있습니다. 가족성 고콜레스테롤혈증을 가진 동형접합 환자는 발바닥 또는 피부 황색종과 같은 추가적인 임상적 특징을 보일 수 있습니다. 중성지방 수치가 현저히 높은 환자는 몸통, 등, 팔꿈치, 엉덩이, 무릎, 팔뚝, 발에 황색종성 병변이 나타날 수 있습니다. 비교적 드문 이상베타리포단백혈증 환자는 손바닥 및 발바닥 황색종을 보일 수 있습니다.

중증 고중성지방혈증[>2000 mg/dL (>22.6 mmol/L)]은 망막 동맥과 정맥에 흰색의 크림색 침전물(망막지질혈증)이 나타날 수 있습니다. 혈중 지질의 급격한 증가는 혈장에 흰색의 "우유색" 침전물이 나타나는 것으로 임상적으로 나타납니다.

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양식

이상지질혈증은 전통적으로 지질과 지단백질 크기의 증가 양상(프레드릭슨 분류)에 따라 분류됩니다. 이상지질혈증은 원발성 고콜레스테롤혈증과 속발성 고콜레스테롤혈증으로 나뉘며, 콜레스테롤만 증가하는 경우 ( 순수 고콜레스테롤혈증 또는 단독 고콜레스테롤혈증)와 콜레스테롤과 중성지방이 모두 증가하는 경우(혼합형 고콜레스테롤혈증 또는 복합형 고콜레스테롤혈증)로 세분됩니다. 위의 분류 체계는 정상 혈장 콜레스테롤 및 중성지방 수치에도 불구하고 특정 지단백질 이상(예: HDL 감소 또는 LDL 증가)을 고려하지 않으며, 이러한 이상은 질병으로 이어질 수 있습니다.

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진단 이상지질혈증

이상지질혈증은 혈청 지질 측정을 통해 진단하지만, 환자의 특징적인 임상 양상을 고려할 때 반드시 필요하지 않을 수 있습니다. 정기적인 지질 측정(지질 프로파일)에는 총 콜레스테롤(TC), 중성지방, HDL, LDL이 포함됩니다.

혈장 내 총 콜레스테롤, 중성지방, HDL을 직접 측정합니다. 총 콜레스테롤과 중성지방 수치의 정량적 값은 킬로미크론, VLDL, LDLP, LDL, HDL을 포함한 모든 순환 지단백질의 콜레스테롤과 중성지방 함량을 반영합니다. 총 콜레스테롤 수치의 변동률은 약 10%이며, 중성지방은 질병의 병리학적 형태가 없더라도 매일 측정 시 최대 25%까지 변동할 수 있습니다. 총 콜레스테롤과 HDL은 금식 없이 측정할 수 있지만, 대부분의 환자에서 가장 정확한 결과를 얻으려면 공복에 검사를 시행해야 합니다.

모든 측정은 건강한 환자(급성 염증성 질환 제외)를 대상으로 해야 합니다. 급성 염증 상태에서는 중성지방 수치가 증가하고 콜레스테롤 수치가 감소하기 때문입니다. 지질 스펙트럼은 급성 심근경색 발생 후 첫 24시간 동안은 신뢰할 수 있지만, 그 이후에는 변화가 나타납니다.

가장 흔히 측정되는 LDL은 HDL과 VLDL에 포함되지 않은 콜레스테롤의 양입니다.VLDL은 중성지방 함량(TG/5)에서 계산합니다.즉, LDL = TC [HDL + (TG/5)](Friedland 공식).VLDL 콜레스테롤은 중성지방 수준(TG/5)에서 계산합니다.VLDL 입자의 콜레스테롤 농도는 일반적으로 해당 입자의 총 지질 함량의 1/5이기 때문입니다.이 계산은 중성지방이 < 400 mg/dL이고 환자가 금식 중일 때만 유효합니다.음식 섭취가 혈중 중성지방 수치를 증가시키기 때문입니다.LDL은 LDL과 아폴리포단백질(HDL과 킬로미크론 제외)에 포함된 콜레스테롤을 측정하여 계산할 수 있습니다.

LDL-C는 혈장 초원심분리(HDL과 LDL에서 킬로미크론과 VLDL 분획을 분리)를 통해 혈액에서 직접 측정할 수 있으며, 효소면역측정법(ELA)을 통해서도 측정할 수 있습니다. 중성지방이 높은 일부 환자에서 혈장에서 직접 측정하는 것이 LDL-C 상승 여부를 확인하는 데 유용할 수 있지만, 이러한 직접 검사는 임상에서 흔히 사용되지는 않습니다. 아포지단백(Apo B)의 역할은 현재 연구되고 있는데, 아포지단백(Apo B) 수치가 총 비HDL 콜레스테롤(즉, VLDL에 포함된 콜레스테롤, VLDL 잔여물, IDL, LDL)을 반영하며 LDL 단독 측정보다 관상동맥 심장 질환 위험 예측에 더 효과적일 수 있기 때문입니다.

20세 이상 모든 성인을 대상으로 공복 지질 수치를 측정하고, 이후 5년마다 반복 측정해야 합니다. 지질 측정과 함께 당뇨병, 흡연, 고혈압, 관상동맥 심장 질환 가족력 등 다른 심혈관 위험 요인의 존재 여부를 확인해야 합니다. 남성의 경우 55세까지, 여성의 경우 65세까지 직계가족의 경우 관상동맥 심장 질환 가족력이 있는 경우입니다.

환자가 더 이상 추가 검진을 받을 필요가 없는 특정 연령은 없지만, 환자가 80세가 되면 검진을 받을 필요가 전혀 없다는 것은 분명하며, 특히 관상동맥 질환이 생긴 경우에는 더욱 그렇습니다.

당뇨병, 고혈압, 흡연, 비만 등 죽상경화증 위험 요인이 있는 20세 미만 환자, 가까운 친척, 조부모, 형제자매 중 관상동맥 심장 질환 가족력이 있는 환자, 또는 콜레스테롤 수치가 240mg/dL(6.2mmol/L 이상) 이상인 가족력이나 이상지질혈증이 있는 환자에게 선별 검사가 권장됩니다. 입양 사례처럼 가족력 정보가 없는 경우, 담당 의사의 판단에 따라 선별 검사를 시행합니다.

유전성 관상동맥 질환이 있고 지질 수치가 정상(또는 정상에 가까운)인 환자, 심혈관 질환 가족력이 있는 환자, 또는 약물 치료에 반응하지 않는 고LDL 수치 환자의 경우에도 아폴리포단백[Lp(a)] 수치를 측정해야 합니다. 경계선상 고LDL 수치를 보이는 환자의 경우, 약물 치료의 방향을 결정하기 위해 혈장에서 Lp(a) 수치를 직접 측정할 수도 있습니다. 이러한 환자에서 C-반응성 단백질과 호모시스테인 수치도 측정할 수 있습니다.

공복 혈당, 간 효소, 크레아티닌, TSH 수치, 소변 단백질 등을 측정하는 등 이상지질혈증과 같은 질환을 유발하는 이차적 원인을 조사하기 위한 실험실 방법은 새로 진단된 이상지질혈증 환자 대부분과 지질도의 개별 구성 요소에 대한 설명할 수 없는 부정적 역학이 있는 경우에 시행해야 합니다.

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치료 이상지질혈증

이상지질혈증은 관상동맥 심장 질환이 있는 모든 환자에게 처방(2차 예방)을 통해 치료하며, 경우에 따라 관상동맥 심장 질환이 없는 환자에게도 처방(1차 예방)을 통해 치료합니다. 성인 죽상경화증 치료(ATP III) 위원회가 국가 심혈관 교육 프로그램(NCEP)의 틀 안에서 개발한 지침은 성인 환자에게 치료제 처방의 적응증을 직접적으로 정의하는 가장 권위 있는 과학적이고 실용적인 출판물입니다. 이 지침은 높은 LDL 수치를 감소시키고 높은 중성지방 수치, 낮은 HDL 수치, 그리고 대사 증후군 치료를 목표로 하는 2차 예방을 시행할 것을 권장합니다. 대안적인 치료 지침(셰필드 테이블)은 심혈관 질환 위험 예방을 위해 총콜레스테롤(TC):HDL 비율과 관상동맥 심장 질환 위험 요인 검증을 병행하지만, 이러한 접근 방식은 원하는 예방 치료 효과를 가져오지 못합니다.

소아를 위한 치료 전략은 아직 개발되지 않았습니다. 소아기에 특정 식단을 엄격하게 준수하는 것은 어려운 일이며, 소아기에 지질 수치를 낮추는 것이 향후 소아 환자의 심혈관 질환 예방에 효과적인 방법이라는 것을 뒷받침하는 신뢰할 만한 과학적 근거는 없습니다. 또한, 저지혈증 치료의 처방과 그 장기간(수년)에 걸친 효과에 대해서는 상당한 논쟁의 여지가 있습니다. 그럼에도 불구하고 미국 소아과학회(AAP)는 LDL 수치가 높은 일부 소아에게 저지혈증 치료를 권장합니다.

구체적인 치료 계획은 확인된 지질 이상에 따라 달라지지만, 혼합형 지질 이상도 흔합니다. 일부 환자에서는 단일 지질 이상에 대해 다기법적 접근이 필요할 수 있지만, 다른 환자에서는 여러 지질 이상에 단일 치료가 효과적일 수 있습니다. 치료에는 항상 고혈압 및 당뇨병 치료, 금연, 그리고 10년 내 심근경색 또는 심혈관 질환 사망 위험이 10% 이상인 환자(프레이밍엄 표 1596 및 1597 참조)의 경우 저용량 아스피린을 의무적으로 복용해야 합니다.

일반적으로 치료 계획은 남녀 모두에게 동일합니다.

LDL 수치 상승

ATP III 가이드라인은 LDL-C 수치가 높고 CHD 병력이 있는 성인에게 치료를 권장합니다.

환자를 미래의 심장 사건 위험이 있는 것으로 분류하는 임상적 상태는 환자를 관상 동맥 질환(당뇨병, 복부 대동맥류, 말초 혈관 폐쇄 질환 및 증상이 있는 경동맥 질환과 같은 CAD 동등 질환) 또는 두 가지 관상 동맥 위험 요인이 있는 것으로 분류하는 상태와 유사합니다.ATP III 지침은 이러한 환자의 LDL-C 수치를 100mg/dL 미만으로 유지할 것을 권장하지만, 실제로는 LDL-C 수치를 70mg/dL 미만으로 유지하는 것이 훨씬 더 엄격한 목표임이 분명합니다.이는 매우 높은 위험(예: 확립된 관상 동맥 질환 및 당뇨병 및 기타 잘 조절되지 않는 위험 요인이 있는 환자 또는 대사 증후군 또는 급성 관상 동맥 증후군이 있는 환자)이 가장 적합합니다.약물 치료를 처방할 때 약물 용량이 LDL 수치를 최소 30-40% 감소시키는 것이 바람직합니다.

미국심장학회(AAP)는 LDL-C 수치가 110mg/dL 이상인 소아에게 식이요법을 권장합니다. 식이요법에 반응이 좋지 않고 LDL-C 수치가 190mg/dL 이상 지속되며 유전성 심혈관 질환 가족력이 없는 10세 이상 소아에게는 약물 요법이 권장됩니다. LDL-C 수치가 160mg/dL 이상이고 심혈관 질환 가족력이 있거나 심혈관 질환 발병 위험 요인을 두 가지 이상 가진 10세 이상 소아에게도 약물 요법이 권장됩니다. 소아기의 위험 요인으로는 가족력 및 당뇨병 외에도 흡연, 고혈압, 낮은 HDL-C 수치(<35mg/dL), 비만, 신체 활동 부족 등이 있습니다.

치료적 접근법에는 생활 습관 변화(식이요법 및 운동 포함), 약물 치료, 영양 보충제, 물리 치료, 기타 치료법, 그리고 실험적 치료법이 포함됩니다. 이러한 치료법 중 다수는 다른 지질 질환 치료에도 효과적입니다. 적절한 신체 활동은 일부 환자의 LDL 수치를 낮추는 데 직접적인 영향을 미치며, 이는 이상적인 체중 조절에도 도움이 됩니다.

습관적인 식단과 영양 패턴, 신체 활동의 변화는 언제 시행하든 관계없이 어떤 경우든 치료의 초기 요소로 간주되어야 합니다.

치료적 식단은 식단에서 포화지방과 콜레스테롤을 줄이고, 단일불포화지방, 식이섬유, 총 탄수화물을 늘리고, 이상적인 체중을 달성하는 것을 포함합니다. 특히 이상지질혈증이 있는 노인 환자의 경우, 영양사와의 상담이 매우 도움이 될 수 있습니다.

지질 저하 요법을 시작하기 전 생활 습관 개선 기간은 논란의 여지가 있습니다. 심혈관 질환 위험이 중등도에서 낮은 환자의 경우 3~6개월이 적절합니다. 일반적으로 2~3개월 동안 2~3회 병원을 방문하면 환자의 동기를 평가하고 기존 식이요법 준수 정도를 파악하는 데 충분합니다.

생활 습관 개선만으로는 효과가 없을 때 약물 치료를 시행합니다. 그러나 LDL 콜레스테롤 수치가 상당히 높은 [>200 mg/dL (>5.2 mmol/L)] 환자와 심혈관 질환 위험이 높은 환자의 경우, 치료 초기부터 약물 치료와 함께 식이요법 및 운동을 병행해야 합니다.

스타틴은 LDL 수치 교정에 가장 효과적인 약물로, 심혈관 질환 사망 위험을 감소시키는 것으로 나타났습니다. 스타틴은 콜레스테롤 합성의 핵심 효소인 히드록시메틸글루타릴 CoA 환원효소를 억제하여 LDL 수용체를 조절하고 LDL 청소율을 증가시킵니다. 이 계열의 약물은 LDL 수치를 최대 60%까지 감소시키고, HDL 수치를 약간 증가시키며 중성지방 수치를 중간 정도로 감소시킵니다. 스타틴은 또한 내피세포의 산화질소 생성을 자극하여 동맥 내 및/또는 전신 염증을 감소시키는 데 도움을 줍니다. 또한 전신 만성 염증 과정 발생 시 내피세포 대식세포의 LDL 침착과 세포막의 콜레스테롤 함량을 감소시킬 수 있습니다. 이러한 항염증 효과는 지질 증가 없이도 동맥경화성으로 나타납니다. 부작용은 비특이적이지만, 간 효소 증가 및 근염이나 횡문근융해증 발생으로 나타납니다.

근육 중독은 효소 증가 없이도 발생하는 것으로 알려져 있습니다. 부작용 발생은 복합 다발성 장기 병변을 동반하고 다제 요법을 받는 고령 및 노인 환자에게 더 흔하게 나타납니다. 일부 환자의 경우, 치료 중 스타틴을 다른 스타틴으로 대체하거나 처방된 스타틴의 용량을 감량하면 약물 부작용과 관련된 모든 문제가 해결됩니다. 근육 중독은 일부 스타틴을 시토크롬 P3A4 억제제(예: 마크로라이드계 항생제, 아졸계 항진균제, 사이클로스포린) 및 피브레이트, 특히 젬피브로질과 함께 사용할 때 가장 두드러집니다. 스타틴의 특성은 이 그룹의 모든 약물에 공통적이며 각 약물마다 차이가 거의 없으므로, 스타틴의 선택은 환자의 상태, LDL 수치, 의료진의 경험에 따라 달라집니다.

담즙산 흡착제(BAS)는 소장에서 담즙산의 재흡수를 차단하고, 간 LDL 수용체에 강력한 피드백 조절 효과를 나타내며, 담즙 합성을 위해 순환 콜레스테롤을 포획하는 것을 촉진합니다. 이 계열의 약물은 심혈관 질환 사망률 감소에 도움이 됩니다. LDL 수치 감소를 촉진하기 위해 담즙산 흡착제는 일반적으로 스타틴이나 니코틴산 제제와 함께 사용되며, 소아와 임신을 계획하는 여성에게 처방 시 가장 선호되는 약물입니다. 이러한 약물은 지질 저하제 중에서도 상당히 효과적인 약물이지만, 복부 팽만, 메스꺼움, 경련, 변비 등의 부작용으로 사용이 제한적입니다. 또한, 중성지방 수치를 증가시킬 수 있으므로 고중성지방혈증 환자에게는 금기입니다. 콜레스티라민과 콜레스티폴은 콜레세벨람과 달리 다른 약물(모든 알려진 티아지드, 베타 차단제, 와파린, 디곡신, 티록신)과 동시에 투여하면 흡수가 불가능하므로 이러한 약물과 동시에 투여하면 안 됩니다. 이러한 약물을 투여하기 4시간 전이나 투여한 후 1시간 후에 FZK를 처방하면 효과가 완화됩니다.

에제티미브는 콜레스테롤과 피토스테롤의 장 흡수를 억제합니다. 일반적으로 LDL 수치를 15~20% 정도만 감소시키고, HDL 수치는 약간 상승시키고 중성지방은 중등도로 감소시킵니다. 에제티미브는 스타틴 계열 약물에 내약성이 없는 환자에게 단독 요법으로 사용하거나, 이 계열 약물의 최대 용량을 복용 중 LDL 수치가 지속적으로 상승하는 환자에게 스타틴과 병용하여 처방할 수 있습니다. 부작용은 드뭅니다.

저지혈증 식이요법으로 치료를 보완하는 데에는 식이섬유와 식물성 지방(시토스테롤과 캄페스테롤) 또는 스타놀이 함유된 저렴한 마가린을 사용하는 것이 포함됩니다. 후자의 경우, 소장 융모상피에서 콜레스테롤의 경쟁적 치환을 통해 HDL과 TG 수치에 영향을 미치지 않고 LDL 수치를 최대 10%까지 감소시킬 수 있습니다. LDL 수치를 낮추는 식품 성분으로 마늘과 호두를 식단에 추가하는 것은 효과가 미미하기 때문에 권장되지 않습니다.

가족성 고콜레스테롤혈증과 같이 기존 치료에 반응하지 않는 중증 고지혈증(LDL < 300 mg/dL) 환자의 병용 요법에는 추가 요법이 포함됩니다. 이러한 요법에는 LDL 혈장교환술(체외 혈장으로 모든 LDL을 대체하는 방법), 회장 우회술(담즙산 재흡수를 차단하는 방법), 문맥정맥 단락술(LDL 합성을 감소시키는 방법이지만 그 기전은 불분명)이 있습니다. LDL 혈장교환술은 최적의 치료로도 이상지질혈증의 LDL 저하 효과가 충분하지 않은 대부분의 경우에 선택되는 시술입니다. LDL 혈장교환술은 약물 치료에 제한적이거나 전혀 반응이 없는 동형접합 가족성 고콜레스테롤혈증 환자에게도 일반적으로 사용됩니다.

LDL 수치를 낮추기 위해 현재 개발 중인 새로운 방법들 중에는 티아졸리딘디온 유사 및 피브레이트 유사 특성을 가진 퍼옥시좀 증식체 활성화 수용체(PPAR) 작용제, LDL 수용체 활성제, LPL 활성제, 그리고 아포 E 재조합체 사용이 가까운 미래에 가능할 것입니다. 콜레스테롤 제제를 이용한 백신 접종(항-LDL 항체 유도 및 혈청 내 LDL 제거 촉진)과 유전자 변형(유전자 이식)은 현재 연구 단계에 있는 개념적 과학 연구 분야이지만, 몇 년 안에 임상 적용이 가능할 것입니다.

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중성지방 수치 상승

중성 지방 수치 상승이 심혈관 질환 발병에 독립적으로 영향을 미치는지 는 불분명합니다. 중성지방 수치 상승은 관상동맥 심장 질환(예: 당뇨병, 대사 증후군)에 기여하는 수많은 대사 이상과 관련이 있기 때문입니다. 높은 중성지방 수치를 낮추는 것이 임상적으로 유익하다는 것이 일반적인 의견입니다. 고중성지방혈증 교정을 위한 구체적인 치료 목표는 없지만, 일반적으로 중성지방 수치가 150mg/dL(1.7mmol/L) 미만인 것이 바람직한 것으로 간주됩니다. 소아의 고중성지방혈증 치료에 대한 구체적인 지침은 없습니다.

초기 치료에는 생활 습관 변화(적당한 운동, 체중 감량, 정제 설탕 및 알코올 섭취 자제)가 포함됩니다. 3-지방산이 풍부한 생선을 일주일에 2~4회 식단에 추가하는 것이 임상적으로 효과적일 수 있지만, 생선의 3-지방산 함량이 필요량에 미치지 못하는 경우가 많으므로 식이 보충제 섭취가 필요할 수 있습니다. 당뇨병과 이상지질혈증이 있는 환자는 혈당 수치를 면밀히 모니터링해야 합니다. 이러한 조치가 효과가 없으면 지질 저하제를 고려해야 합니다. 중성지방 수치가 매우 높은 환자는 급성 췌장염 발생 위험을 가능한 한 빨리 줄이기 위해 진단 시점부터 약물 치료를 받아야 합니다.

피브레이트는 중성지방 수치를 약 50% 감소시킵니다. 내피세포 LPL을 자극하기 시작하여 간과 근육에서 지방산 산화를 증가시키고 간내 VLDL 합성을 감소시킵니다. 이 계열의 약물은 또한 L-PVP를 거의 20% 증가시킵니다. 피브레이트는 소화불량 증상 및 복통을 포함한 위장관 부작용을 유발할 수 있습니다. 경우에 따라 담석증을 유발할 수도 있습니다. 피브레이트는 스타틴과 함께 처방될 경우 근육 중독을 유발하고 와파린의 효과를 강화합니다.

니코틴산 제제를 사용하면 긍정적인 임상적 효과가 있을 수도 있습니다.

스타틴은 중성지방이 500mg/dL 미만이고 LDL 수치가 증가한 환자에게 사용할 수 있습니다. 스타틴은 LDL과 TG를 모두 낮추지만, VLDL 수치는 그대로 유지합니다. 피브레이트는 중성지방 수치가 높고 이상지질혈증이 있는 환자에게만 선택되는 약물입니다.

고용량 오메가-3 지방산(1~6g/일 에이코사펜타엔산(EPA)과 도코사헥사엔산(DHA))은 중성지방 수치 감소에 유익한 효과가 있을 수 있습니다. EPA와 DHA 지방산은 어유 또는 3-하이드록시에틸 전분 캡슐의 활성 성분으로 발견됩니다. 부작용으로는 트림과 설사가 있으며, 어유 캡슐의 일일 복용량을 식사와 함께 2~3회로 나누어 복용하면 부작용을 줄일 수 있습니다. 3-하이드록시에틸 전분 보충제는 다른 질환 치료에도 유용할 수 있습니다.

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낮은 HDL

HDL 수치를 높이는 치료는 사망 위험을 줄일 수 있지만, 이 주제에 대한 문헌은 제한적입니다. ATP III 지침은 낮은 HDL 수치를 40mg/dL 미만(1.04mmol/L 미만)으로 정의합니다. 이 지침은 HDL 수치에 대한 치료 목표를 명시하지 않으며, HDL 수치를 높이기 위한 의학적 개입은 LDL 목표에 도달한 후에만 시행할 것을 권장합니다. LDL과 TG 수치가 높은 경우, 치료를 통해 HDL 수치가 정상화되는 경우가 많으므로 세 가지 목표를 동시에 달성할 수도 있습니다. 소아의 낮은 HDL 수치 치료에 대한 공식적인 권고는 없습니다.

치료 옵션으로는 운동량 증가와 단일불포화지방 섭취 증가가 있습니다. 알코올은 HDL 수치를 증가시키지만, 여러 부작용 때문에 치료제로 권장되지 않습니다. 생활 습관 개선만으로는 목표 달성에 충분하지 않을 경우 약물 치료가 권장됩니다.

니코틴산(니아신)은 HDL 수치를 높이는 데 가장 효과적인 약물입니다. 작용 기전은 알려져 있지 않지만, HDL 수치를 높이고 HDL 청소를 억제하며 대식세포로부터 콜레스테롤 이동을 촉진할 수 있습니다. 니아신은 또한 중성지방(TG)을 낮추고, 하루 1,500~2,000mg 복용 시 LDL 수치를 낮춥니다. 니아신은 홍조(및 관련 피부 발적), 가려움증, 메스꺼움을 유발합니다. 저용량 아스피린으로 전처치하면 이러한 부작용을 예방할 수 있으며, 소량 분할 복용 시 서서히 작용하여 부작용을 현저히 감소시키는 경우가 많습니다. 니아신은 간 효소 수치를 상승시킬 수 있으며, 드물게 간부전, 인슐린 저항성, 고요산혈증, 통풍을 유발할 수 있습니다. 또한 호모시스테인 수치를 증가시킬 수도 있습니다. LDL 수치가 평균 이상이고 HDL 수치가 평균 이하인 환자의 경우, 스타틴과 니아신을 병용 투여하면 심혈관 질환 예방에 매우 효과적일 수 있습니다.

피브레이트는 HDL 수치를 증가시킵니다. 재조합 HDL(예: 아폴리포단백 A1 밀라노, 아미노산 시스테인이 173번 위치의 아르기닌으로 치환되어 이량체를 형성하는 특수 HDL 변이체) 주입은 현재 죽상동맥경화증 치료에 유망하지만, 추가 개발이 필요합니다. CETP 억제제인 토르세트라핍은 HDL 수치를 유의미하게 증가시키고 LDL 수치를 감소시키지만, 죽상동맥경화증에 대한 효능은 아직 입증되지 않았으며, 이 약물 역시 추가 연구가 필요합니다.

지단백질(a) 수치 상승

지단백(a)의 정상 상한치는 약 30mg/dL(0.8mmol/L)이지만, 아프리카계 미국인과 미국인의 경우 개인별 수치는 더 높습니다. 현재 지단백(a) 수치 상승을 치료할 수 있거나 임상적 효능이 입증된 약물은 거의 없습니다. 니아신은 지단백(a) 수치를 직접적으로 낮추는 유일한 약물로, 고용량으로 투여할 경우 지단백(a) 수치를 약 20%까지 낮출 수 있습니다. 지단백(a) 수치가 높은 환자의 일반적인 치료 전략은 적극적인 LDL 저하입니다.

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2차성 이상지질혈증은 어떻게 치료하나요?

당뇨병성 이상지질혈증은 생활 습관 개선과 함께 LDL 콜레스테롤(LDL) 및/또는 중성지방(TG)을 낮추기 위한 피브레이트 계열 약물과 병용하여 치료합니다. 메트포르민은 중성지방을 낮추므로 당뇨병 환자 치료 시 항고혈당제 중 메트포르민이 선호되는 이유일 수 있습니다. 일부 티아졸리딘디온(TZD) 계열 약물은 HDL과 LDL 콜레스테롤을 모두 증가시킵니다(아마도 동맥경화성 약물은 그보다 약할 것입니다). 일부 TZD 계열 약물은 중성지방도 낮춥니다. 이러한 약물들이 당뇨병 환자의 지질 장애 치료에 있어 주요 지질 저하제로 사용되어서는 안 되지만, 보조 요법으로는 유용할 수 있습니다. 중성지방 수치가 매우 높고 당뇨병이 제대로 조절되지 않는 환자는 경구 혈당 강하제보다 인슐린에 더 잘 반응할 수 있습니다.

갑상선기능저하증, 신장 질환 및/또는 폐쇄성 간 질환 환자의 이상지질혈증은 초기에는 기저 원인 치료를, 그 후에는 지질 대사 이상을 치료하는 것을 포함합니다. 갑상선 기능이 약간 저하된 환자(TSH 수치가 정상 상한치에 도달한 환자)의 지질 프로파일 변화는 호르몬 대체 요법으로 정상화됩니다. 지질 대사 장애를 유발한 약물의 용량을 줄이거나 완전히 중단하는 것은 타당한 것으로 간주되어야 합니다.

이상지질혈증 모니터링

치료 시작 후 지질 수치를 주기적으로 확인해야 합니다. 구체적인 모니터링 간격을 뒷받침하는 자료는 없지만, 치료 시작 또는 치료 변경 후 2~3개월 후에 지질 수치를 측정하고, 이후 지질 수치가 안정된 후에는 1년에 1~2회 측정하는 것이 일반적입니다.

스타틴 계열 약물의 간독성 및 근육 독소 축적은 드물지만(전체 사례의 0.5~2%), 이상지질혈증과 같은 질환의 경우 치료 시작 시 기저 간 및 근육 효소 측정이 널리 권장됩니다. 많은 전문가들은 치료 시작 후 4~12주에 최소 한 번, 그리고 치료 기간 중 매년 간 효소 측정을 추가로 시행합니다. 스타틴 치료는 간 효소 수치가 정상 상한치의 3배를 초과할 때까지 계속할 수 있습니다. 근육 효소 수치는 환자에게 근육통이나 기타 근육 손상 증상이 나타나지 않는 한 정기적으로 모니터링할 필요는 없습니다.

예보

이상지질혈증의 예후는 지질 스펙트럼의 역학과 심혈관 병리의 다른 위험 요소의 존재 여부에 따라 다양합니다.

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