자궁 수술

근치적 수술과 보존적 가소적 수술(월경 기능과 생식 기능 보존 가능)로 구분됩니다. 근치적 수술에는 부속기관 유무에 관계없이 자궁의 질상 절단술과 부속기관 유무에 관계없이 자궁 적출술이 포함됩니다.

보수적 수술에는 자궁경부에 있는 점막하 근종성 림프절을 제거하는 수술, 간질 또는 점막하 림프절을 제거하는 수술, 질을 통해 발달 중인 점막하 근종성 림프절을 제거하는 수술, 자궁저부를 절제하는 수술(자궁탈출술) 및 자궁 고위 절단 수술이 포함됩니다.

증상: 자궁 근종, 자궁선근증, 자궁 및 자궁경부의 악성 신생물, 악성 난소 종양, 발달 이상.

자궁근종의 수술적 치료 적응증: 종양 크기가 큰 경우(임신 13주 이상), 특히 폐경 후; 빠른 종양 성장(1년 내 5주 이상); 악성 종양 의심; 자궁경부 근종, 점막하 근종, 긴 줄기에 있는 장막하 림프절, 출혈성 빈혈을 동반한 월경과다 및 자궁출혈과 같은 자궁 출혈, 통증 증후군, 인접 장기의 기능 장애, 근종 림프절 줄기 염전, 림프절 피막의 괴사 또는 파열, 자궁근종으로 인한 불임 또는 습관성 유산. 발달 이상 적응증: 월경 및 생식 기능 장애를 유발하는 자궁의 모든 발달 이상.

자궁선근증의 지표: 복합 치료에 효과가 없는 I-II도 자궁선근증; III도 자궁선근증; 호르몬 치료에 대한 금기 사항; 자궁선근증의 재발, 자궁 병변의 결합(자궁 내막증과 자궁근종), 자궁 부각의 자궁 내막증.

장액하 근종성 림프절 제거술(복부 보존성 근종절증): 하부 정중선 또는 치골상부 절개를 통해 전복벽을 개방합니다. 자궁을 수술적 상처 안으로 꺼냅니다. 종양 기저부를 절개하여 절개선이 1.5cm 위를 지나고 원형을 이루도록 합니다. 총알 겸자로 림프절을 잡고 들어 올려 둔상 절개법으로 피막과 함께 분리합니다. 그런 다음 자궁의 늘어진 근섬유에 클램프를 적용하여 림프절을 최종적으로 제거합니다. 종양에 영양을 공급하는 혈관이 자궁경 기저부에 위치하므로 지혈을 시행합니다. 첫 번째 절개 시 장액막이 기저부에서 분리되므로 복막 형성술과 동시에 상처 봉합을 시행합니다.

질을 통해 점막하 림프절을 제거하는 기술(근종절제증, 경질보존성 근종절제증): 이 수술은 림프절이 얇고 긴 줄기가 있고 다른 위치에 근종성 림프절이 없는 젊은 여성에게 시행합니다.

자궁경부 전방연을 탄환 겸자로 고정합니다. 림프절의 크기, 자궁경부 길이 및 너비는 디지털 검사를 통해 평가합니다. 탄환 겸자 또는 두 갈래 겸자로 림프절을 잡고, 한 방향으로 회전시키면서 동시에 부드럽게 아래로 당깁니다. 림프절을 제거한 후, 자궁벽 손상, 다른 림프절의 존재 여부, 그리고 진단적 소파술을 확인하기 위해 자궁강 내 기구 검사를 시행합니다. 이 수술을 시행하기 위한 필수 조건은 준비된 수술실을 확보하는 것입니다.

간질 림프절 적출술(복부당 보존적 근종 절제술 - enucleatio) 기술: 개복술은 하부 중앙선 개복술 또는 Pfannenstiel에 따라 시행합니다. 자궁을 상처 부위로 꺼내어 주의 깊게 검사하고 촉진하여 림프절의 위치, 개수, 크기를 확인합니다. 종양 위, 자궁벽이 가장 돌출된 부위에서 복막, 자궁근, 종양 피막을 통해 작은 절개를 합니다. 자궁저부와 난관 각 부위의 절개는 자궁체 내에서 아래에서 위로 비스듬히, 하부 분절 부위의 절개는 자궁 혈관의 구조와 근육 및 신경 섬유의 경로를 고려하여 가로 방향으로 합니다. 조직에서 노출된 림프절 부분을 탄환 겸자로 잡고 가위를 사용하여 무디고 날카로운 방식으로 종양을 적출합니다. 림프절을 당기고 좌우로 돌립니다. 림프절 적출 후 신중한 지혈을 시행합니다. 깊은 상처의 경우, 상처 부위를 근육-근육 림프절로 분리하여 2열로 봉합하여 혈종 형성 및 치유 불량의 원인이 되는 사강이 생기지 않도록 합니다. 그 후, 장액-근육 연속 캣거트 봉합사를 적용합니다.

자궁의 함몰 및 상부 절단(defundatio et amputatio uteri alta): 자궁을 상처 부위로 꺼낸 후, 부속기관을 자궁에서 분리하기 시작합니다. 먼저 절제하려는 부위 위의 자궁 혈관 상행 분지에 클램프를 적용합니다. 혈관을 교차하여 결찰합니다. 클램프는 난관의 자궁 끝과 난소의 고유 인대에 적용됩니다. 부속기관을 자궁에서 잘라내고, 그 끝부분을 catgut으로 결찰합니다. 함몰은 자궁 혈관 상행 분지의 끝부분 위의 자궁강을 향해 정점이 있는 작은 쐐기를 절제하여 수행합니다. 자궁 상부 절단의 경우, 쐐기는 자궁의 하부 분지 또는 그 위에서 자궁 본체에서 절제합니다. 파열 부위의 가장자리는 탄환 겸자로 잡고, 열린 자궁강의 점막은 5% 요오드 팅크로 윤활합니다. 절단된 부위의 절개부 가장자리는 별도의 장선 봉합사로 봉합합니다. 부속기관의 절단된 부위는 절개부 모서리에 고정합니다. 복막 형성은 방광자궁주름의 복막이나 원형 인대 고리를 통해 이루어집니다.

자궁의 질상 절단(자궁의 내부구 수준에서 자궁체를 제거하는 것, 질상 자궁 절단).

부속기 없이 자궁의 질상 절단술(sine adnexix): 하부 정중선 또는 치골상 절개로 복강을 엽니다. 자궁을 상처 부위로 가져오고 복부 장기의 경계를 정한 후 자궁과 부속기를 검사합니다. 자궁은 Musot 겸자로 바닥을 잡고 상처 부위로 가져옵니다. 자궁에서 2~3cm 뒤로 물러나 클램프를 적용한 후 원형 인대를 교차시키고 자궁 높이에서 반대쪽 클램프를 적용합니다. 난소와 나팔관의 고유 인대를 옆으로 당겨 클램프를 유사하게 적용합니다. 클램프 사이에서 위의 형성물을 교차시킵니다. 반대쪽에서도 동일하게 수행합니다. 원형 인대의 절단부 사이에서 방광자궁주름을 가로로 절개한 다음 날카롭거나 무딘 방법으로 복막을 자궁에서 분리합니다. 주름은 내부구 수준 아래의 자궁경부 쪽으로 낮아집니다.

혈관은 자궁 갈비뼈에 수직으로 클램프를 적용하여 내부 os 수준에서 고정하고, 교차하여 catgut으로 결찰하여 자궁 경부 조직을 포획합니다(혈관 다발은 자궁 갈비뼈에 묶여 있음).자궁 본체는 원뿔 형태로 절단하여 자궁 경부의 남은 절단면 가장자리와 잘 맞출 수 있습니다.자궁 경부의 내강은 요오드로 윤활합니다.별도의 catgut 봉합사를 절단면에 적용하여 자궁 경부의 전방 및 후방 부분을 연결합니다.복막화는 방광자궁주름의 광범위 인대의 복막을 통해 수행되며, 자궁 경부의 후방 표면, 나팔관의 복막, 난소의 고유 인대 및 원형 인대를 연속 catgut 봉합사로 포획합니다. 이 경우, 원형 인대, 나팔관, 그리고 난소 고유 인대 끝부분의 원위부에 위치한 복막 부분을 반주머니끈으로 연결하고, 광인대의 후방 및 전방 판을 연결한 후, 복막의 방광자궁주름을 자궁경부 질상부 복막 후방 판을 이용하여 봉합합니다. 반대쪽 복막도 같은 방법으로 시행합니다.

부속기관을 포함한 자궁의 질상 절단 기술(부속기관 포함): 부속기관을 제거하기 위해, 누두골반인대에 클램프를 적용하고, 이때 족집게로 관을 들어올려야 하며, 요관이 끼일 가능성으로부터 자신을 보호해야 합니다.

클램프는 부속기관에 더 가깝게 적용됩니다. 인대는 클램프 사이로 교차되어 캣거트(catgut)로 결찰됩니다. 이후 수술 과정은 동일합니다.

자궁 절제술(자궁의 몸체와 자궁경부를 제거하는 수술, extirpatio uteri).

부속기를 사용하지 않는 자궁적출술(sine adnexix): 첫 번째 단계(자궁 제거, 클램핑, 원형 인대, 난관, 고유 난소 인대 절개 및 결찰)는 자궁의 질상 절단술과 같은 방법으로 시행합니다. 이후, 방광자궁주름을 통과한 후, 방광을 주로 둔기(blunt)를 이용하여 전방 질궁 높이까지 분리합니다. 자궁을 전방으로 들어 올리고, 자궁천골 인대 부착 부위 위 자궁경부 후면을 따라 복막을 절개합니다. 복막을 둔기(blunt)로 벗겨내 자궁경부 질 부분 경계까지 벗겨냅니다. 그런 다음, 양쪽 자궁천골 인대에 클램프를 적용하고, 인대를 교차시킨 후 캣거트(catgut)로 결찰합니다. 자궁 동맥을 결찰하기 위해 복막을 자궁 갈비뼈를 따라 아래로 질궁(窿腔) 높이까지 수축시킵니다. 내구(內骨) 높이에서 자궁 동맥 줄기에 클램프를, 그 아래에는 카운터 클램프를 적용합니다. 혈관들은 그 사이에서 교차합니다. 인접 조직과 함께 혈관 다발의 원위 부분을 아래로, 측면으로 이동시키고 캣거트(catgut)로 결찰합니다. 자궁의 아랫부분은 자궁경부 너머로 클램프를 사용하여 주변 조직에서 벗겨냅니다. 그런 다음 앞쪽 자궁궁을 클램프로 잡고 들어 올려 가위로 엽니다. 알코올로 적신 거즈 스트립을 절개 부위에 삽입하고 질 안으로 삽입합니다. 코처 클램프를 절개 부위와 평행하게 생긴 구멍을 통해 질궁에 적용한 후, 자궁을 클램프 위의 질궁에서 시각적으로 관찰하면서 절단합니다. 클램프를 제거하면서 질은 단속 캣거트 봉합사로 봉합합니다. 복막 형성술은 복막의 전방 및 후방 판을 연속 캣거트 봉합사로 봉합합니다. 부속기관의 절단부는 양쪽을 지갑끈 봉합사로 봉합합니다.

복부 전방벽을 봉합한 후 질에서 거즈 조각을 제거하고 알코올로 질을 치료합니다.

부속기관을 포함한 자궁 절제술(cum adnexix): 부속기관을 제거하려면 한쪽 또는 양쪽의 밑둥치골반인대에 클램프를 적용해야 합니다.

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