정신분열증

조현병은 사고, 감정, 행동에 영향을 미치는 심각하고 만성적인 정신 질환입니다. 조현병 환자는 환청, 섬망 (분열 되거나 무의미한 사고), 시간과 장소에 대한 혼란, 인지 장애 등 다양한 증상을 경험할 수 있습니다. 이 질환은 대개 성인 초기, 특히 청소년기나 청년기에 시작됩니다.

정신분열증의 주요 특징은 다음과 같습니다.

1. 양성 증상: 이러한 증상에는 청각적, 시각적 환각, 섬망(혼란스러운 생각과 말), 망상(현실에 기반하지 않은 믿음), 사고 장애 등이 포함됩니다.
2. 부정적 증상: 부정적 증상에는 무관심, 사회적 철수, 무감각(쾌락을 느낄 수 없음), 실어증(일상적인 일을 수행하는 능력 저하), 언어 장애 등이 있습니다.
3. 무질서: 무질서는 논리적인 사고 순서를 유지하는 능력과 정상적인 사회적, 직업적 기능에 장애가 생기는 것을 말합니다.
4. 인지 증상: 이는 기억, 주의, 계획과 같은 인지 기능의 장애입니다.

정신분열증의 원인은 아직 완전히 이해되거나 연구되지 않았지만, 유전적 요인, 뇌의 신경화학적 불균형, 스트레스, 약물, 유아기 노출과 같은 환경적 요인이 포함될 수 있다고 믿어진다.

조현병 치료에는 약물 치료(정신약물치료)와 심리사회적 개입(심리치료, 재활, 지지)이 병행됩니다. 치료의 목표는 증상을 완화하고, 삶의 질을 향상시키며, 질병을 관리하는 것입니다. 조기에 발견하고 치료하면 조현병의 영향을 줄이고 예후를 개선하는 데 도움이 될 수 있습니다.

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역학

2016년 전 세계 조현병 연령표준화 유병률은 0.28%(95% UI: 0.24–0.31)로 추산되었으며, 이는 조현병이 청소년기와 초기 성인기에 발병하고, 40세경에 유병률이 최고조에 달한 후 고령으로 갈수록 감소하는 양상을 보입니다. 성별 유병률 차이는 관찰되지 않았습니다.[ 4 ]

전 세계적으로 유병률은 1990년 1,310만 건(95% CI: 1,160만~1,480만 건)에서 2016년 2,090만 건(95% CI: 1,850만~2,340만 건)으로 증가했습니다. 연령대는 25~54세입니다.

전 세계적으로 조현병 유병률은 약 1%입니다. 남녀 유병률은 비슷하며 문화권에 따라 비교적 일정합니다. 도시의 사회경제적 수준이 낮은 계층에서 유병률이 더 높은데, 이는 실업과 빈곤이 사회에 미치는 부정적인 영향 때문일 수 있습니다. 마찬가지로, 외로운 사람들의 유병률이 높은 것은 질병 자체 또는 질병의 전조 증상이 사회 기능에 미치는 영향을 반영하는 것일 수 있습니다. 평균 발병 연령은 남성의 경우 약 18세, 여성의 경우 약 25세입니다. 조현병은 아동기에 시작되는 경우는 드물지만, 청소년기 초기와 성인기 후기(때로는 '파프레니아'라고 함)에 발생할 수 있습니다.

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위험 요소

향정신성 약물과 현대의 고감도 신경화학적 방법의 등장으로 중추신경계 기능과 정신 질환 간의 연관성을 규명할 수 있게 되었습니다. 향정신성 약물의 작용 기전에 대한 연구를 통해 정신병과 조현병의 발병 기전에서 특정 신경전달물질의 역할에 대한 여러 가설이 제시되었습니다. 이러한 가설들은 도파민, 노르에피네프린, 세로토닌, 아세틸콜린, 글루타메이트, 여러 펩타이드 신경조절물질 및/또는 그 수용체가 이러한 질환의 발병 기전에 관여한다는 것을 시사했습니다. 조현병의 도파민 가설은 25년 이상 지배적인 위치를 유지해 왔습니다.

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도파민

코카인, 암페타민, 메틸페니데이트를 포함한 정신자극제는 뇌의 도파민 시스템을 활성화합니다. 이러한 약물의 남용은 조현병의 양성 증상을 연상시키는 편집성 정신병을 유발할 수 있습니다. 조현병 환자의 경우, 정신자극제는 정신병의 악화를 유발할 수 있습니다. 반대로, 전형적인 항정신병제의 작용이 도파민 수용체 차단과 관련이 있다는 강력한 증거가 있습니다. 첫째, 대부분의 전형적인 항정신병제는 추체외로 부작용을 유발할 수 있으며, 이는 도파민 신경세포의 사멸과 함께 발생할 수 있습니다(예: 파킨슨병). 둘째, 수용체 결합 연구를 통해 전형적인 항정신병제의 임상 효능과 도파민 D2 수용체 친화도 간의 연관성이 밝혀졌습니다. 더욱이, 항정신병제의 항정신병 효과는 무스카린 수용체, 알파-아드레날린 수용체, 히스타민 수용체, 세로토닌 수용체 등 다른 수용체와의 상호작용에 의존하지 않는다는 것이 밝혀졌습니다. 이러한 모든 사실은 조현병 증상이 뇌의 피질-변연계 영역에서 도파민 수용체의 과도한 자극으로 인해 발생한다는 가설을 뒷받침합니다. [ 21 ]

그러나 조현병 도파민 가설의 약점은 도파민 수용체에 대한 영향이 주로 양성 증상에 영향을 미치고 음성 증상과 인지 장애에는 거의 영향을 미치지 않는다는 것입니다. 또한, 연구자들이 도파민 시스템을 기능적으로 평가했을 때 서로 다른 결과를 얻었기 때문에 조현병에서 도파민 전달의 근본적인 결함을 확립할 수 없었습니다. 혈액, 소변, 뇌척수액 내 도파민과 그 대사산물의 농도를 측정한 결과는 이러한 생물학적 환경의 양이 너무 많아 결정적이지 않았으며, 이는 조현병에서 도파민 시스템의 제한된 기능 장애와 관련된 잠재적 변화를 평준화했습니다.

정신분열증에서 꼬리핵의 도파민 수용체 수가 증가하는 것도 도파민 가설을 뒷받침하는 증거로 볼 수 있지만, 이러한 변화를 해석하는 것은 어렵고, 질병의 결과라기보다는 원인일 가능성이 높습니다.[ 22 ] 도파민 시스템 상태를 평가하는 데 있어 보다 유익한 접근 방식은 D2 수용체와 선택적으로 상호작용하여 결합 용량을 측정할 수 있는 리간드를 사용하는 것입니다. 약물 투여 전후에 점유된 수용체 수를 비교함으로써 도파민 방출과 재흡수 비율을 추정할 수 있습니다. 이 기술을 기반으로 한 양전자 방출 단층촬영(PET)을 이용한 최근 두 연구에서 정신분열증의 고도파민성 이론의 진실성을 뒷받침하는 최초의 직접적인 증거가 제시되었습니다.[ 23 ], [ 24 ]

부검 시 뇌 조직 내 도파민과 그 대사산물을 측정하는 것 또한 중요할 수 있습니다. 그러나 사후 세포가 분해되기 때문에 실제 조직 도파민 농도를 측정하기는 어렵습니다. 더욱이, 항정신병 약물 투여는 부검 생화학 검사 결과에 영향을 미칠 수 있습니다. 이러한 방법론적 한계에도 불구하고, 부검 연구는 조현병 환자와 대조군의 뇌에서 신경화학적 차이를 밝혀냈습니다. 예를 들어, 조현병 환자의 뇌 부검 결과 좌측 편도체(대뇌변연계의 일부)에서 도파민 농도가 증가한 것으로 나타났습니다. 이 결과는 여러 연구에서 확인되었으며, 변화가 편측화되어 있기 때문에 인공적인 결과일 가능성은 낮습니다. 항정신병 약물 치료를 받지 않은 조현병 환자의 뇌에서도 시냅스후 도파민 수용체가 증가한 것으로 보고되었습니다. 이러한 데이터는 수용체 수 증가가 약물 치료의 결과가 아님을 확인시켜 줍니다. 또한 환자가 항정신병제를 복용했는지 여부와 관계없이 뇌의 특정 영역에서 도파민 D4 수용체의 수가 증가했다는 증거가 있습니다.

그러나 도파민 가설은 조현병의 무의도적 및 무쾌감적 증상의 발생을 설명하지 못합니다. 이미 언급했듯이, 음성 증상의 복합체는 양성 증상과 상대적으로 독립적인 것으로 보입니다. 도파민 수용체 작용제가 음성 증상에 긍정적인 영향을 미치는 반면, 수용체 길항제는 인간에서 음성 증상의 발생을 촉진하고 실험실 동물에서 이를 모델화한다는 점은 흥미롭습니다. 따라서 전대상피질과 기타 변연계 구조의 도파민 수치 상승이 부분적으로 양성 정신병적 증상을 유발할 수 있지만, 음성 증상은 전전두엽 피질의 도파민계 활성 감소의 결과일 수 있습니다. 아마도 이것이 뇌의 일부 영역에서 도파민의 과기능과 다른 영역에서의 기능 저하를 동시에 교정하는 항정신병 약물을 개발하기 어려운 이유일 것입니다.

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정신분열증 발병의 글루타민산성 가설

글루탐산염은 뇌의 주요 흥분성 신경전달물질입니다. 조현병 발병 기전에서 글루탐산염의 역할에 대한 관심은 글루탐산염 수용체의 주요 아형인 N-MemuA-D-acuapmame(NMDA) 수용체 복합체에 대한 데이터에서 비롯되었습니다. 뇌의 글루탐산염, 도파민, GABA 작용 시스템 간의 상호작용에 대한 최근 연구에서 펜시클리딘은 급성 및 만성 투여 시 NMDA 수용체 이온 채널을 비경쟁적으로 차단하는 정신병 유발 물질임이 밝혀졌습니다. 펜시클리딘의 급성 투여는 조현병의 양성, 음성, 인지 증상과 유사한 효과를 나타냅니다. 또한, 조현병 환자에서 정신병의 장기적인 악화에 대한 보고는 펜시클리딘의 정신병 유발 특성을 확증합니다. 펜시클리딘을 장기간 투여하면 전전두엽 피질의 도파민 결핍 상태가 유발되며, 이는 음성 증상 발생의 원인일 수 있습니다. 또한, 펜시클리딘과 그 유사체인 케타민은 모두 글루타메르그 전달을 약화시킵니다. 펜시클리딘 남용자에게서 조현병 유사 증상이 관찰되었다는 사실은 건강한 지원자를 대상으로 한 연구에서도 확인되었습니다. 케타민은 조현병의 특징인 일시적이고 경미한 양성, 음성 및 인지 증상을 유발했습니다. 펜시클리딘과 마찬가지로 케타민은 지각 왜곡을 유발했습니다. 따라서 글루타메르그 결핍은 고도파민 상태에서와 동일한 증상을 유발하며, 이는 조현병의 증상과 유사합니다. 글루타메르그 뉴런은 NMDA 수용체를 통해(직접 또는 GABA성 뉴런을 통해) 도파민 뉴런의 활성을 억제할 수 있으며, 이는 글루타메르그 시스템과 조현병의 도파민 이론 사이의 연관성을 설명할 수 있습니다. 이러한 데이터는 조현병과 글루탐산 시스템 부족의 연관성을 뒷받침합니다. 따라서 NMDA 수용체 복합체를 활성화하는 화합물은 조현병에 효과적일 수 있습니다. [ 32 ], [ 33 ]

글루타메르트 시스템을 자극하는 약물 개발의 어려움은 과도한 글루타메르트 활성이 신경독성 효과를 유발한다는 점입니다. 그러나 글리신 자체 또는 D-사이클로세린에 의한 글리신 부위를 통한 NMDA 수용체 복합체의 활성화가 조현병 환자의 음성 증상을 완화하는 것으로 보고되었으며, 이는 글루타메르트 가설의 실제 적용 가능성을 보여주는 훌륭한 사례입니다.

글루탐산성 가설은 조현병의 생화학적 장애 연구에 있어 중요한 돌파구를 제시합니다. 최근까지 조현병에 대한 신경화학적 연구는 경험적으로 개발된 항정신병제의 작용 기전을 연구하는 데 국한되었습니다. 뇌의 신경 조직과 신경전달물질의 특성에 대한 지식이 증가함에 따라, 먼저 병태생리학적 이론을 개발하고 이를 바탕으로 신약을 개발할 수 있게 되었습니다. 오늘날 존재하는 조현병의 기원에 대한 다양한 가설들은 앞으로 신약 개발이 더욱 빠르게 진행될 것이라는 희망을 줍니다.

정신분열증 발병에 대한 기타 신경전달물질 및 신경조절 가설

전두엽 피질과 변연계의 풍부한 세로토닌성 신경 지배, 뇌의 세로토닌성 시스템이 도파민성 뉴런의 활동을 조절하고 광범위한 복잡한 기능의 조절에 참여하는 능력으로 인해 많은 연구자들은 세로토닌이 정신분열증의 발병 기전에서 중요한 역할을 한다는 결론을 내렸습니다. 특히 흥미로운 것은 과도한 세로토닌이 양성 증상과 음성 증상을 모두 유발할 수 있다는 가설입니다.[ 34 ] 이 이론은 클로자핀과 세로토닌 수용체를 차단하는 다른 차세대 항정신병제가 전형적인 항정신병제에 내성이 있는 만성 질환 환자의 양성 증상을 억제하는 능력과 일치합니다. 그러나 많은 연구에서는 세로토닌 수용체 길항제가 정신병, 우울증 또는 약물 치료의 부작용과 관련된 음성 증상을 줄이는 능력에 의문을 제기했습니다. 이러한 약물은 정신분열증의 근본적인 결함을 형성하는 주요 음성 증상에 대한 치료제로 공식적으로 승인되지 않았습니다. 그러나 세로토닌 수용체 길항제(특히 5-HT2a)가 효과적일 수 있다는 생각은 차세대 항정신병제 개발에 중요한 역할을 해왔습니다. D2/5-HT2 수용체 길항제 병용 요법의 장점은 항정신병 효과의 증가보다는 추체외로 부작용 발생률이 낮다는 것입니다. 그러나 이러한 병용 요법은 환자의 순응도(치료에 대한 환자의 의향)를 향상시키므로 치료 효과가 더욱 뛰어납니다.

조현병에서 노르아드레날린 체계 기능 장애의 중요성에 대한 가설도 있습니다. 무쾌감증은 조현병의 가장 특징적인 증상 중 하나로, 만족을 얻고 쾌락을 경험하지 못하는 것으로 나타나며, 다른 결핍 증상들도 노르아드레날린 강화 체계 기능 장애와 관련이 있을 수 있다고 추정됩니다. 그러나 이 가설을 검증하는 생화학적 및 약리학적 연구 결과는 상반되는 것으로 나타났습니다. 도파민 및 세로토닌 가설과 마찬가지로, 조현병에서도 노르아드레날린 체계의 활성이 감소하거나 증가할 수 있다고 추정됩니다.

정신분열증 발병에 대한 일반적인 가설

정신분열증에 대한 향후 연구는 신경해부학적 및 신경화학적 가설의 종합에 기반한 복잡한 모델에 의해 안내될 가능성이 높습니다. 이러한 접근 방식의 한 예로, 피질, 기저핵, 시상(피질하-시상피질 신경 회로를 형성함) 간의 연결을 방해하는 신경전달물질 시스템의 역할을 고려하는 이론이 있습니다. 대뇌 피질은 기저핵으로의 글루타메르그성 투사를 통해 선택된 작용의 실행을 촉진하는 동시에 다른 작용은 억제합니다. [ 35 ] 글루타메르그성 뉴런은 삽입된 GABA 작용성 및 콜린성 뉴런을 자극하여 도파민 작용성 뉴런과 다른 뉴런의 활동을 억제합니다. 이 모델에서 고려된 피질-피질하 회로의 신경해부학적 및 신경화학적 메커니즘에 대한 연구는 정신분열증의 병인에 대한 새로운 가설을 만드는 출발점이 되었습니다. 이러한 모델은 새로운 약물을 위한 신경전달물질 표적을 찾는 데 도움이 되며, 정신분열증에서 펜시클리딘과 같은 기존 약물의 작용 특징 중 일부를 설명합니다.

Kinan과 Lieberman(1996)은 비정형 항정신병제(예: 클로자핀 )가 통상적인 약물(예: 할로페리돌 )에 비해 독특한 작용을 하는 것을 설명하기 위해 현대 신경해부학적 모델을 제안했습니다. 이 모델에 따르면 클로자핀의 독특한 작용은 전형적인 항정신병제가 선조체 기능에 상당한 영향을 미치는 반면, 선조체 뉴런의 활동에는 영향을 미치지 않으면서 변연계에 매우 특이적인 작용을 한다는 사실로 설명됩니다. 유사한 특성을 가진 다른 항정신병제(예: 올란자핀 )도 통상적인 약물에 비해 이점이 있을 수 있습니다. 새로운 항정신병제(예: 리스페리돈 및 세르틴돌 )는 클로자핀만큼 변연계에 제한적이지 않지만 치료 용량에서 신경 장애를 일으킬 가능성이 적다는 점에서 전형적인 항정신병제와 유리하게 비교됩니다. 이 가설과 다른 가설의 타당성에 대한 연구는 약리학적 및 임상적으로 유사한 작용을 하는 새로운 약물이 사용 가능해짐에 따라 계속될 것입니다.

병인

정신분열증 환자에게는 특정 약물군이 처방되지만, 약물의 선택은 종종 진단보다는 환자의 증상과 약물 조합의 특성에 따라 결정됩니다.

지각 왜곡과 행동 혼란은 서로 다른 증상이지만 도파민 D2 수용체 길항제라는 동일한 약물에 반응합니다. [ 36 ], [ 37 ] 이는 항정신병 치료를 논의할 때 이 두 증상 복합체를 함께 고려하는 것을 정당화합니다.

정신분열증에서 음성 증상이 나타나는 기전은 전두엽 피질의 도파민 작용제 활성 감소와 관련이 있으며, 정신병의 기저에 있는 것으로 여겨지는 변연계 구조의 과기능과는 관련이 없습니다. 이와 관련하여 정신병을 억제하는 약물이 음성 증상을 악화시킬 수 있다는 우려가 제기됩니다.[ 38 ], [ 39 ], [ 40 ] 동시에 도파민 수용체 작용제는 음성 증상을 약화시킬 수 있지만 양성 증상을 유발할 수 있습니다. 음성 증상은 정신분열증의 주요 증상 중 하나이며 감정-의지 영역의 지속적인 장애가 특징입니다. 지금까지 이 질병의 가장 중요한 증상을 확실히 감소시킬 수 있는 약물은 없습니다. 그러나 비정형 항정신병 약물의 임상 시험에서 평가 척도를 사용하여 평가한 음성 증상의 심각성을 줄일 수 있음이 나타났습니다. SANS, BPRS, PANSS 척도에는 학교나 직장에서의 활동, 사회적 접촉 제한, 그리고 정서적 분리를 평가하는 문항들이 포함되어 있습니다. 이러한 증상들은 정신병이 약화됨에 따라 감소하는 질환의 일반적인 증상으로 볼 수 있지만, 항정신병제의 부작용(예: 운동완만증, 진정 효과)이나 우울증(예: 무쾌감증)과 연관될 수도 있습니다. 따라서 항정신병제 치료를 받는 동안 심한 편집성 망상을 보이는 환자는 편집성 증상이 호전됨에 따라 사교성이 향상되고 경계심이 줄어들며, 감정 반응도 활발해질 수 있습니다. 하지만 이러한 모든 것은 일차적인 정서-의지 장애의 감소가 아닌 이차적인 음성 증상의 약화로 간주해야 합니다.

주의와 정보 처리를 평가하고 신경해부학적 해석을 포함하는 많은 신경심리학적 검사는 정신분열증 환자의 변화를 보여줍니다. 정신분열증 환자의 인지 장애는 질병의 주요 증상과 직접적인 관련이 없으며 일반적으로 정신병적 증상이 상당히 퇴행하더라도 안정적으로 유지됩니다. [ 41 ], [ 42 ] 주요 음성 증상과 함께 인지 장애는 지속적인 부적응과 삶의 질 저하의 중요한 원인 중 하나인 것으로 보입니다. 전형적인 항정신병제가 질병의 이러한 중추적 증상에 효과가 없다는 것은 항정신병제가 정신병적 증상을 효과적으로 억제하고 재발을 예방할 수 있는 능력에도 불구하고 환자의 장애 수준이 매우 높은 이유를 설명할 수 있습니다.

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조짐 정신 분열증

조현병을 단일 질환으로 보는 개념은 20세기 초 에밀 크레펠린이 편집증, 조현병, 긴장증이 별개의 질환이 아니라 조현병 치매의 증상이라고 주장하면서 등장했습니다. 그는 또한 이러한 정신 질환과 조울증 정신병을 명확하게 구분했습니다. 이는 상당수의 정신 질환 사례가 매독과 연관되어 발견되면서 가능해졌고, 이를 통해 다른 정신 질환 환자군과 구분할 수 있게 되었습니다. 신경매독의 병인, 치료, 그리고 예방의 발견은 의학의 주요 업적 중 하나였으며, 주요 정신 질환의 원인을 찾을 수 있을 것이라는 희망을 안겨주었습니다.

오이겐 블로일러(Eugen Bleuler, 1950)는 이전에 사용되었던 "조현병(dementia praecox)" 대신 "조현병(schizophrenia)"이라는 새로운 용어를 제안하며, 이 질환의 근본적인 정신병리학적 특징은 사고 과정 "내부"와 사고와 감정 사이의 해리("분열")라고 주장했습니다. "조현병"이라는 용어는 이 개념을 표현한 것이었으며, 나아가 이 개념의 발전에 상당한 영향을 미쳤습니다. 후에 분열정동(schizoaffective)과 잠재성(latent)이라는 용어가 추가된 고전적인 형태의 조현병(예: 헤베프레니아(hebephrenia), 편집형(paranoid), 긴장형(catatonic), 단순형(simple))은 여전히 임상에서 진단 목적으로 흔히 사용되고 있지만, 최근에는 공식적인 미국 용어인 DSM-III와 DSM-IV의 영향으로 정신과 용어가 변형되는 경향이 있습니다. 그러나 조현병의 개별 형태를 식별하는 것은 차별화된 치료법을 개발하거나 병인 및 발병 기전을 연구하는 데 있어 비생산적인 것으로 판명되었습니다.

ICD-10에서는 다음과 같은 정신분열증 증상을 열거하고 있습니다. 망상(기괴하고 과장되거나 박해적인), 사고 장애(간헐적이거나 비논리적인 생각의 흐름이나 이해할 수 없는 말), 지각 장애(환각, 수동성, 관련 아이디어), 기분 장애, 운동 장애(긴장증, 동요, 무기력증), 성격 저하, 기능 저하.

일생 동안 조현병은 0.28%(95% UI: 0.24–0.31)에서 발생합니다. 아동기에는 동기와 감정 반응의 약화로 조현병 증상이 나타납니다. 그 결과, 현실 감각이 손상되고, 지각과 사고가 해당 문화권의 규범에서 크게 벗어나게 되는데, 이는 대개 망상과 환청으로 나타납니다. 시각적 환각과 신체화 환각, 사고와 행동의 와해 또한 흔하게 나타납니다.

현실감각 장애를 동반한 정신병은 대개 남성 17~30세, 여성 20~40세에 나타납니다. 정신병적 장애의 경과와 결과는 매우 다양합니다. 일부 환자(약 15~25%)는 첫 번째 정신병적 삽화가 완전 관해로 끝나고, 이후 5년 동안 정신병적 장애가 전혀 나타나지 않습니다(그러나 이후 관찰 과정에서 이러한 환자의 비율은 감소합니다). 다른 환자(약 5~10%)는 심각한 정신병적 장애가 수년간 관해 없이 지속됩니다. 대부분의 환자는 첫 번째 정신병적 삽화 이후 부분 관해가 나타나고, 이후 정신병적 증상의 악화가 주기적으로 관찰됩니다.

일반적으로 정신병 장애의 심각성은 첫 번째 에피소드 이후 5~10년이 지나면 정점에 도달하지만, 정서적-의지적 빈곤화는 더 오랜 기간 지속됩니다.[ 53 ] 조현병 증상의 진행은 종종 조현병과 관련된 원발성 장애의 증가에 따른 결과입니다.여기에는 자폐증, 작업 능력 상실, 학습 장애, 낮은 자존감 및 타인의 자존감이 포함됩니다.결과적으로 환자는 홀로 남겨지고 일자리를 찾을 수 없으며 스트레스를 받게 되며, 이는 증상을 악화시키고 기능 장애를 증가시킬 수 있습니다.또한 조현병 진단 자체가 다른 것들 중에서도 부정적인 반응을 계속 발생시켜 환자의 능력을 더욱 제한합니다.나이가 들면서 조현병 증상이 약해지고 기능 상태가 종종 개선되는 경향이 있지만 환자가 잃어버린 수명을 보상하고 놓친 기회를 보상할 수는 없습니다.

범죄 활동과 정신분열증의 관계

웨슬리 외 연구진은 캠버웰 기록부(Camberwell Register)를 연구하여 "조현병이 범죄 위험 및 빈도 증가와 관련이 있는가?"라는 질문에 대한 답을 찾고자 했습니다. 연구진은 조현병 환자들이 일반적으로 범죄 행위 위험이 높은 것으로 여겨지지는 않지만, 다른 정신 질환 환자들보다 폭력 범죄 유죄 판결 위험이 더 높다는 결론을 내렸습니다. 정신병 환자들은 폭력 범죄 위험과 그에 따른 폭력 유죄 판결 위험이 증가했지만, 이러한 연관성은 동반 질환인 약물 남용이 없는 경우 덜 명확했습니다. 영국 통계청(ONS)의 수감자 정신 질환 유병률 조사에 따르면, 연구 대상 연도의 기능성 정신병 유병률은 유죄 판결을 받은 남성의 경우 7%, 유죄 판결을 받지 않은 구금 남성의 경우 10%, 여성 수감자의 경우 14%였으며, 이는 일반 인구의 0.4%와 비교되는 수치입니다. 이 연구 결과는 위 결과에 대한 재고를 요구할 수 있습니다. 이 규모의 교도소와 일반 인구 집단 간의 정신 질환 발생률 차이가 법원의 정신 질환자 선고 편향으로 설명될 가능성은 매우 낮기 때문입니다. 물론, 이러한 결과는 범죄와 정신 질환 사이의 인과 관계를 전혀 시사하지 않으며, 단지 연관성을 시사할 뿐입니다.

정신분열증과 폭력 범죄의 연관성은 일반적으로 정신분열증과 다른 범죄의 연관성보다 더 많은 주목을 받았습니다.[ 54 ], [ 55 ] 이 주제에 대한 연구에 대한 Taylor의 검토는 정신분열증이 있고 폭력 범죄에 대한 유죄 판결을 받은 사람들의 경우 폭력 행위가 압도적으로 질병 발병 후에 발생한다는 결론을 내립니다.첫 번째 에피소드 정신분열증에 대한 연구에 따르면 첫 번째 에피소드 환자 중 3분의 1 이상이 입원하기 한 달 전에 생명을 위협할 수 있는 행동과 기괴한 성적 행동을 포함하여 폭력적인 행동에 관여했습니다.이러한 환자 중 다수는 첫 번째 입원 전에 경찰과 접촉했지만 입원 후에 기소된 사람은 거의 없습니다.Taylor는 Brixton 교도소의 구금 수감자를 연속 표본으로 정신분열증의 가능성을 조사했습니다.정신분열증이 있는 개인 사이에서 폭력 범죄에 대한 유죄 판결의 유병률은 약 12%~13%였습니다. 대조군의 약 5%에서 8%가 폭력 범죄로 유죄 판결을 받았습니다. 정신 질환자 살인 사건에 대한 국가 기밀 조사 보고서에 따르면, 살인 혐의로 유죄 판결을 받은 사람의 5%가 정신병 증상을 보였습니다. 정신병 환자에 대한 일반적인 생각과는 달리, 피해자는 낯선 사람이 아니라 가족 구성원인 경우가 더 많습니다(Steadman 외 연구의 지역사회 표본에서 폭력 행동에 대한 보다 일반적인 결과).

조현병의 일부 특정 증상은 폭력과 관련이 있습니다. 예를 들어, 핀란드에서 심각한 폭력 사건을 저지른 조현병 환자 집단과 방화범 집단을 연구한 Virkkunen은 이들 중 1/3이 환각이나 망상으로 인해 범죄를 저질렀고, 나머지 2/3는 가족 내 스트레스로 인한 문제로 인해 범죄를 저질렀다는 사실을 발견했습니다. 상황에 대한 위협/통제력 상실 증상은 폭력과 직접적인 관련이 있습니다. 개인의 자율성과 상황에 대한 영향력을 상실하는 증상을 보이는 환자들은 자신과 관련된 위협에 대응하기 위한 자신의 행동을 정당화할 수 있습니다("비이성 속의 합리성").

자신의 생각 때문에 폭력 행위를 저지르는 망상성 정신병 환자들은 자신의 생각을 뒷받침하는 증거에 대한 집착, 그러한 증거가 발견되었다는 확신, 그리고 망상적 집착과 관련된 정서적 변화, 특히 우울증, 분노, 또는 두려움의 양상에서 비폭력 환자와 차이를 보입니다. Taylor 등의 브릭스턴 연구에서는 수동성 망상, 종교적 망상, 그리고 영향력 망상이 폭력 행위와 유의미하게 더 높은 연관성을 보였습니다.

조현병의 활동성 증상, 즉 통제력 상실/위협 증상을 포함한 위험은 약물 남용으로 인해 크게 증가합니다. 후자의 요인의 역할은 Steadman 등의 연구에서 강조됩니다. 이 요인을 통제했을 때, 최근 퇴원한 정신과 환자의 폭력 발생률은 일반 인구의 폭력 발생률보다 높지 않았습니다. 질병의 일부인 환각은 명령 환각이거나 잘못 인식된 맛과 냄새가 통제 망상의 "증거"로 해석될 경우 폭력과 가장 자주 연관됩니다. 조현병 환자의 범죄 실행에서 비정상적인 성격 발달의 역할(병용 질환이든 질병의 결과이든)은 잘 이해되지 않습니다.

[ 56 ], [ 57 ], [ 58 ], [ 59 ]

정신분열증 증상에 대한 이론

정신분열증을 조기에 발병하고 꾸준히 진행되는 신경퇴행성 질환(조숙성 치매)으로 보는 원래 개념은 현재 기각되었습니다. 현대 가설에서는 정신분열증을 신경계 발달 장애와 관련된 신경발달 질환으로 보고, 생애 내내 진행되지 않고 첫 몇 년 동안만 진행한다고 생각하는데, 이는 임상 관찰 결과와 더욱 일치합니다. [ 60 ], [ 61 ] 정신분열증의 유전이상 이론은 확립된 병인 요인의 역할을 이해하는 데 도움이 됩니다. 겨울철 출생, 양성 가족력, 복잡한 임신 및 출산과 같은 정신분열증의 위험 요인은 뇌 발달을 방해하여 조기에 질병에 대한 소인을 형성할 수 있습니다. 예를 들어 정신분열증을 앓는 어머니에게서 태어난 아이와 같이 유전적 소인이 있는 아이를 관찰한 결과 운동, 인지 및 정서 장애의 존재와 이후 정신병 발병 사이에 연관성이 있음이 밝혀졌습니다. 정신병이 아동기와 청소년기에 질병이 진행되어 발생하는 것인지, 아니면 어린 시절에 나타났지만 안정적으로 유지되었던 소인이 청소년기에 심리적 스트레스가 증가한 상황에서 발현되는 것인지에 대한 논쟁이 있습니다. 이러한 이론은 상호 배타적이지 않습니다. 두 이론 모두 경미한 증상이 조기에 나타나고 이후 본격적인 정신병으로 발전한다고 주장하기 때문입니다. 질병이 정신병적 수준에 도달한 후에는 신경영상법, 신경심리학 연구, 임상 관찰, 그리고 최종적으로 병태형성학적 자료가 질병의 추가 진행을 시사하지 않는다는 점에 유의해야 합니다.

정신분열증 환자의 대부분은 평생 부정적인 증상을 보이며, 사회적 부적응이 증가하는 것은 환자와 사회의 관계의 결과일 수 있습니다.[ 62 ] 이는 예를 들어 취업 문제를 고려하는 것과 같이 매우 기본적인 수준에서 설명할 수 있습니다.정신병적 에피소드 후에 환자는 이전의 삶과 직업으로 돌아가기 어렵습니다.증상이 없더라도 고용주, 동료, 친구 및 친척은 그를 유능한 사람으로 간주하지 않습니다.정신분열증 환자의 실업률은 80%에 달하지만 상당수는 일할 수 있는 능력을 유지합니다.이 요소의 중요성은 개발도상국의 사회중심적 문화에 대한 연구에서 잘 입증되었으며, 정신분열증 환자는 스트레스가 훨씬 적은 환경에서 사회적, 직업적 지위를 유지할 수 있습니다.이러한 국가에서는 질병이 더 양성으로 진행됩니다. 정신분열증의 병인과 신경생물학적 기초에 대한 자세한 논의는 카펜터와 부캐넌, 워딩턴에서 제공됩니다.

정신분열증 환자는 질병의 발병 특성, 주요 증상, 과정, 치료 효과 및 결과 면에서 매우 이질적이라는 점이 오랫동안 지적되어 왔습니다. 1974년에, 양성 정신병 증상, 음성 증상 및 대인 관계 위반 사이에 상대적인 독립성이 있음을 나타내는 횡단면 및 장기간 임상 관찰 데이터를 기반으로 한 대안 가설(Strauss et al., 1974)이 제안되었습니다. 이 가설의 핵심은 이러한 증상 그룹이 독립적인 정신병리학적 기반을 가지고 있으며 단일 병리생리학적 과정의 발현을 나타내지 않는다는 것입니다. [ 63 ] 관찰 기간 동안 한 그룹과 관련된 정신병리학적 증상의 심각도 사이에 높은 상관 관계가 나타났고, 반대로 다른 그룹과 관련된 증상의 심각도 사이에는 상관 관계가 관찰되지 않았습니다. 이러한 데이터는 수많은 연구에서 확인되었지만, 한 가지 추가 사항이 있었습니다. 환각과 망상은 서로 밀접한 관련이 있지만, 다른 양성 증상(예: 사고와 행동의 혼란)과는 상관관계가 없는 것으로 밝혀졌습니다. 현재 조현병의 주요 증상은 현실감의 왜곡, 사고와 행동의 혼란, 음성 증상, 인지 장애 등으로 일반적으로 받아들여지고 있습니다. 조현병의 음성 증상에는 감정 반응과 그 외적 증상의 약화, 언어 장애, 사회적 동기 저하 등이 있습니다. 앞서 크레펠린은 이러한 증상을 "의지의 근원이 고갈되는 것"으로 묘사했습니다. 증상군 간의 차이는 약물 치료를 처방할 때 매우 중요합니다. 치료적 관점에서 중요한 다른 임상 증상으로는 우울증, 불안, 공격성과 적대감, 자살 행동 등이 있습니다.

수년 동안 정신분열증에 대한 약물의 효과는 주로 정신병적 증상이나 입원 기간 또는 완화 기간과 같은 관련 매개변수에 미치는 효과에 의해 평가되었습니다. 다양한 증상 그룹의 상대적 독립성을 인식하면서 이러한 각 그룹에 대한 치료 효과에 대한 포괄적인 평가가 표준이 되었습니다. 표준 항정신병 치료는 인지 장애와 정신분열증의 부정적 증상에 거의 효과가 없는 것으로 밝혀졌습니다.[ 64 ] 한편, 이 두 증상 그룹은 환자 상태의 심각성과 삶의 질에 결정적인 영향을 미칠 수 있습니다. 전통적인 약물 치료의 한계에 대한 인식은 이러한 정신분열증 증상을 치료하기 위한 새로운 제제 개발의 원동력이 되었습니다.

조현병은 여러 차례 악화를 거치며 진행될 수 있는 만성 질환이지만, 악화 기간과 양상은 환자마다 다를 수 있습니다. 조현병 환자는 치료를 받기 12개월에서 24개월 전에 정신병적 증상이 나타나는 경향이 있습니다. 병전 기간에는 정상 또는 사회적 역량 저하, 경미한 인지적 혼란이나 지각 왜곡, 쾌락 경험 능력 감소(무쾌감증), 그리고 기타 전반적인 대처 어려움이 포함될 수 있습니다. 이러한 조현병 증상은 미묘하여 과거를 되돌아보며 인지할 수 있거나, 사회적, 학업적, 직업적 기능 저하와 함께 더욱 두드러질 수 있습니다. 전구기에는 위축 또는 고립, 과민성, 의심, 특이한 사고, 지각 왜곡, 그리고 무질서와 같은 준임상적 증상이 나타날 수 있습니다. 질병의 발병(망상과 환각)은 갑작스럽게(며칠 또는 몇 주에 걸쳐) 나타날 수도 있고, 서서히(몇 년에 걸쳐) 나타날 수도 있습니다. 조현병의 경과는 발작적(명백한 악화와 완화를 동반)이거나 지속적일 수 있으며, 기능적 결함이 악화되는 경향이 있습니다. 질병의 후기 단계에서는 질병 양상이 안정되고 장애 정도가 안정되거나 심지어 감소할 수 있습니다.

일반적으로 조현병의 증상은 양성 증상, 음성 증상, 인지 증상, 그리고 비조직적 증상으로 나눌 수 있습니다. 양성 증상은 정상 기능의 과도하거나 왜곡된 상태를 특징으로 하며, 음성 증상은 정상 기능의 감소 또는 상실을 특징으로 합니다. 비조직적 증상에는 사고 장애와 부적절한 행동이 포함됩니다. 인지 증상은 정보 처리 장애와 문제 해결의 어려움을 의미합니다. 임상 양상은 이러한 범주 중 하나 또는 모두의 증상을 포함할 수 있습니다.

조현병의 양성 증상은 망상과 환각, 또는 사고 장애와 부적절한 행동으로 나눌 수 있습니다. 망상은 잘못된 믿음입니다. 박해 망상에서 환자는 자신이 괴롭힘을 당하거나, 미행당하거나, 속고 있다고 믿습니다. 참조 망상에서 환자는 책, 신문, 노래 가사 또는 기타 외부 단서의 구절이 자신에게 관련이 있다고 믿습니다. 사고 삽입 망상 또는 사고 철회 망상에서 환자는 다른 사람이 자신의 생각을 읽을 수 있다고 생각하거나, 자신의 생각이 다른 사람에 의해 전달된다고 생각하거나, 생각과 충동이 외부의 힘에 의해 자신에게 주입되었다고 생각합니다. 환각은 청각, 시각, 후각, 미각 또는 촉각일 수 있지만, 청각 환각이 가장 흔합니다. 환자는 자신의 행동에 대해 언급하거나, 서로 이야기하거나, 비판적이고 모욕적인 말을 하는 목소리를 들을 수 있습니다. 망상과 환각은 환자에게 매우 고통스러울 수 있습니다. [ 65 ]

사고 장애는 일관성 없고 목적 없는 말투와 한 주제에서 다른 주제로 끊임없이 전환하는 무질서한 사고를 포함합니다. 언어 장애는 경미한 무질서부터 일관성 없고 무의미한 말투까지 다양합니다. 부적절한 행동에는 아이 같은 어리석음, 초조함, 부적절한 외모와 매너리즘이 포함될 수 있습니다. 긴장증은 경직된 자세를 유지하거나 움직임이나 목적 없는 자발적인 운동 활동에 대한 지속적인 저항을 포함하는 극단적인 형태의 행동 장애입니다.

이 질병의 부정적(결핍) 증상은 무표정한 정서, 언어 장애, 무쾌감증, 반사회성 등의 형태로 나타납니다. 무표정한 정서에서는 환자의 얼굴이 저표정하게 보이고, 눈 맞춤이 부족하며 표현력이 부족합니다. 언어 장애는 언어 생성 감소, 질문에 대한 단음절 답변, 내면의 공허함을 유발하는 것으로 나타납니다. 무쾌감증은 활동에 대한 관심 부족과 무의미한 활동 증가를 반영할 수 있습니다. 반사회성은 사람들과의 관계에 대한 관심 부족으로 나타납니다. 부정적 증상은 종종 동기 부여 저하와 행동의 목적성 감소로 이어집니다.

인지 결함에는 주의력, 언어 처리, 작업 기억력, 추상적 사고, 문제 해결 능력, 그리고 사회적 상호작용 이해에 대한 문제가 포함됩니다. 환자의 사고는 경직될 수 있으며, 문제 해결 능력, 타인의 관점 이해, 그리고 경험을 통한 학습 능력이 저하됩니다. 조현병 증상은 일반적으로 기능 장애를 유발하고, 직장, 사회적 관계, 그리고 자기 관리에 상당한 지장을 초래합니다. 실업, 고립, 관계 단절, 그리고 삶의 질 저하가 흔하게 나타납니다. 인지 장애의 심각도는 전반적인 장애의 정도를 결정하는 데 중요한 역할을 합니다.

자살

연구에 따르면 정신분열증 환자의 최소 5~13%가 자살로 사망하는 것으로 나타났습니다.[ 66 ] 자살은 정신분열증 환자의 조기 사망의 주요 원인이며, 이는 정신분열증 환자의 평균 수명이 10년 단축되는 이유를 부분적으로 설명할 수 있습니다. 회복에 대한 예후가 가장 좋은 편집형 정신분열증, 늦은 발병 및 적절한 질병 전 기능을 가진 환자는 자살할 가능성도 더 높습니다. 이러한 환자는 슬픔과 고통을 느끼는 능력을 유지하기 때문에 질병의 결과에 대한 현실적인 이해에 따라 절망에 빠져 행동할 가능성이 더 높습니다.

폭행

정신분열증은 폭력적인 행동에 대한 비교적 사소한 위험 요인입니다. 폭력 위협과 경미한 공격적 폭발은 진정으로 위험한 행동보다 훨씬 흔합니다. 폭력적인 행동을 저지를 가능성이 더 높은 환자에는 약물과 알코올을 남용하는 사람, 박해 망상 또는 명령 환각을 겪는 사람, 처방된 치료를 받지 않는 사람이 포함됩니다. 매우 드물게, 고립감을 느끼는 심한 우울증 편집증 환자는 자신의 문제의 유일한 원인으로 생각하는 사람(예: 권위자, 유명인, 배우자)을 공격하거나 살해합니다. 대부분의 정신분열증 환자는 결코 폭력적이지 않습니다. 살인을 저지르는 정신분열증 환자 1명당 100명이 자살합니다.[ 67 ] 정신분열증 환자는 폭력 위협을 느끼거나 음식, 쉼터, 필요한 치료를 받기 위해 응급실에 나타날 수 있습니다.

무대

질병 진행 유형:

• 지속적으로 진행되는, 즉 만성 정신분열증.
• 발작성 정신분열증은 하위 유형이 있습니다.
  • 털과 같은 (발작성 - 진행성);
  • 반복적(주기적).

정신분열증의 단계:

• 초기. 대개 무력증, 무관심으로 시작하여 심한 우울증, 정신병, 섬망, 경조증으로 나타납니다.
• 증상. 증상이 심해지고, 임상 양상이 굳어지고 고정됩니다.
• 마지막, 마지막 단계입니다. 증상은 대개 결핍이고, 임상 양상은 정체됩니다.

질병 발병 속도(진행성)의 정도:

• 악성 정신분열증(급속하게 진행됨)
• 편집형 정신분열증(중간 정도 진행성)
• 느리게 움직이는 형태(저진행형).

[ 68 ], [ 69 ], [ 70 ], [ 71 ]

양식

조현병은 편집형, 와해형, 긴장형, 잔류형, 미분화형의 다섯 가지 형태로 설명됩니다. 편집형 조현병은 인지 기능과 정서는 정상이지만 망상과 환청을 특징으로 합니다. 와해형 조현병은 언어와 행동의 와해, 그리고 무감각하거나 부적절한 정서를 특징으로 합니다. 긴장형 조현병에서는 부동성이나 과도한 운동 활동, 기이한 자세 등 신체 증상이 우세합니다. 미분화형 조현병에서는 증상이 복합적으로 나타납니다. 잔류형 조현병에서는 조현병의 명확한 병력이 있으며, 증상이 더 두드러지고, 이후 장기간 중등도로 표현되는 음성 증상이 나타납니다.

반면, 일부 전문가들은 정서 둔화, 동기 부족, 목표 지향성 저하와 같은 부정적 증상의 존재 여부와 심각도를 기준으로 조현병을 결핍형과 비결핍형으로 분류합니다. 결핍형 환자는 다른 요인(예: 우울증, 불안, 환경 자극 부족, 약물 부작용)을 고려하지 않고 부정적 증상이 지배적입니다. 비결핍형 환자는 망상, 환각, 사고 장애를 경험할 수 있지만, 사실상 부정적 증상은 나타나지 않습니다.

[ 72 ], [ 73 ], [ 74 ], [ 75 ]

진단 정신 분열증

정신분열증을 진단하기 위한 특정 검사는 없습니다. 진단은 환자의 병력, 증상 및 징후에 대한 포괄적인 평가를 기반으로 합니다. [ 76 ] 가족, 친구, 교사 및 동료와 같은 추가 출처의 정보가 종종 도움이 됩니다. 정신 질환 진단 및 통계 편람, 제4판(DSM-IV)에 따르면 진단을 위해서는 두 가지 이상의 특징적인 증상(망상, 환각, 혼란스러운 언어, 혼란스러운 행동, 부정적 증상)이 한 달 동안 상당 부분 나타나고, 사회적, 직업적, 자기 관리 장애가 있는 질병의 전구 증상이나 미세 증상이 6개월 동안 나타나야 하며, 이 중 1개월은 명백한 증상입니다.

다른 질환이나 약물 남용으로 인한 정신병은 환자의 병력 검토 및 검사(검사실 검사 및 신경영상 검사 포함)를 통해 배제해야 합니다. 일부 조현병 환자에서 구조적 뇌 이상이 발견되지만, 진단을 내릴 만큼 특이적이지는 않습니다.

유사한 증상을 보이는 다른 정신 질환으로는 조현병 관련 질환이 있습니다. 일과성 정신병적 장애, 조현형 장애, 분열정동 장애, 망상 장애 등이 있습니다. 또한, 기분 장애는 일부 사람들에게 정신병을 유발할 수 있습니다. 일부 인격 장애(특히 분열성 인격 장애)는 조현병과 유사한 증상을 보이지만, 대개 증상이 더 경미하고 정신병적이지는 않습니다.

정신병이 발생하면 첫 번째 단계는 원인을 규명하는 것입니다. 원인이 밝혀지면 치료와 예방이 더욱 구체화될 수 있습니다. 정확한 진단이 효과적인 치료의 핵심이라는 사실은 망상 증상에서 확인할 수 있습니다. 망상 증상은 조현병뿐만 아니라 측두엽 간질, 암페타민 중독, 그리고 정동 장애의 조증 단계에서도 나타날 수 있습니다. 이러한 각각의 증상은 특별한 치료가 필요합니다.

[ 77 ], [ 78 ], [ 79 ], [ 80 ]

감별 진단

조현병 감별 진단 알고리즘은 미국정신의학회 정신질환 진단 및 통계 편람(DSM-IV) 제4차 개정판에 나와 있습니다. 이 알고리즘에 따르면, 정신병 환자의 경우 먼저 신체 질환과 약물 남용을 배제해야 합니다. 그런 다음 증상이 정동 장애에 의한 것인지 여부를 확인해야 합니다. 그렇지 않은 경우, 임상 양상에 따라 조현병 또는 분열형 장애로 진단합니다. 다양한 원인의 정신병적 장애 치료에는 고유한 특징이 있지만, 일반적으로 모든 경우에 항정신병제가 사용됩니다.

[ 81 ], [ 82 ], [ 83 ], [ 84 ], [ 85 ], [ 86 ], [ 87 ], [ 88 ], [ 89 ], [ 90 ]

치료 정신 분열증

조현병은 분명히 정신과 치료 의뢰가 필요한 질환입니다. 이 경우 정신병적 경험과 범행 사이에 직접적인 연관성이 있을 필요는 전혀 없습니다. 피고인이 질병을 앓고 있다는 사실만으로도 충분합니다. 일반적으로, 실제 사례를 통해 확인되듯이, 범죄가 양성 정신병적 증상과 연관되지 않았다면, 질병으로 인한 환자의 성격 저하와 관련이 있는 것으로 간주됩니다. 물론, 범죄가 삶의 범죄 패턴의 일부였고, 우연히 조현병에 걸린 사람들도 있지만, 일반적으로 현재 정신과 치료가 필요한 사람들에게는 그러한 치료가 제공되어야 합니다. 특히 만족스러운 입원 서비스가 없는 경우, 이러한 치료가 항상 제공되는 것은 아닙니다. 한편, 피고인이 완치된 상태에서 범죄를 저질렀고, 이것이 그의 범죄 "경력"의 일부라면, 그는 자신의 행동에 대한 책임을 져야 합니다. 조현병은 매우 심각하여 피고인이 재판에 참여할 자격이 없는 것으로 간주될 수 있습니다. 이 질병은 살인 사건에서 책임을 줄이는 근거가 되며, 맥노튼 규칙을 적용하는 근거가 될 수도 있습니다.

정신병적 증상 발생부터 치료 시작까지의 시간은 초기 치료 반응의 속도, 치료 반응의 질, 그리고 음성 증상의 심각성과 상관관계가 있습니다. 조기 치료는 일반적으로 더 빠르고 완전한 반응을 가져옵니다. 첫 번째 에피소드 발생 시 치료하지 않으면 환자의 70~80%가 12개월 이내에 후속 에피소드를 경험하게 됩니다. 항정신병 약물을 장기간 사용하면 1년 동안 재발률을 약 30%까지 줄일 수 있습니다.

치료의 주요 목표는 정신병적 증상의 심각성을 줄이고, 증상 악화 및 관련 기능 장애를 예방하며, 환자가 최대한 높은 수준의 기능을 할 수 있도록 돕는 것입니다. 항정신병약물, 지역사회 기반 재활, 그리고 심리치료가 치료의 주요 구성 요소입니다. 조현병은 장기적이고 재발하는 질환이기 때문에 환자에게 자조 기술을 가르치는 것이 치료의 중요한 목표입니다.

특정 신경전달물질 수용체에 대한 친화도와 활성을 기준으로 약물은 전형적인 항정신병약(신경이완제)과 2세대 항정신병약(SGA)으로 구분됩니다. SGA는 효능이 약간 더 높고(일부 SGA의 경우 이러한 이점에 대한 논란이 있지만), 과운동성 장애 및 기타 부작용 발생 가능성이 낮은 등 몇 가지 장점이 있습니다.

전통적 항정신병 약물을 이용한 정신분열증 치료

_{이러한 약물의 작용 기전은 주로 도파민 D2} 수용체(도파민-2 차단제) 차단과 관련이 있습니다. 전통적인 항정신병약은 고효능, 중간효능, 저효능으로 나눌 수 있습니다. 고효능 항정신병약은 도파민 수용체에 대한 친화도가 높고 아드레날린 수용체와 무스카린 수용체에 대한 친화도는 낮습니다. 드물게 사용되는 저효능 항정신병약은 도파민 수용체에 대한 친화도가 낮고 아드레날린 수용체, 무스카린 수용체, 히스타민 수용체에 대한 친화도가 상대적으로 높습니다. 다양한 약물이 정제, 액상, 속효성 및 지속성 근육 주사 형태로 제공됩니다. 약물 선택은 주로 부작용, 원하는 투여 경로, 환자의 이전 약물 반응을 기반으로 합니다.[ 91 ]

전통적인 항정신병 약물

수업	준비(경계)	일일 복용량	평균 복용량	댓글
지방족 페노티아진	클로르프로마진	30-800	취침 전 400mg 경구 복용	저효능 약물의 원형. 직장 좌약에도 사용 가능
피페리딘	티오리다진	150-800	취침 전 400mg 경구 복용	절대 최대 용량(800mg/일)을 가진 유일한 약물입니다. 고용량 투여 시 색소망막병증을 유발하고 현저한 항콜린 효과를 나타냅니다. QTk 연장에 대한 추가 경고가 설명서에 포함되어 있습니다.
디벤조옥사제핀	록사핀	20-250	취침 전 60mg 경구 복용	도파민 D 및 세로토닌 5HT 수용체에 대한 친화성을 가지고 있습니다.
디하이드로인돌론	몰린던	15-225	취침 전 60mg 경구 복용	체중 감소를 유발할 수 있습니다
티옥산텐	티오틱센	8-60	취침 전 10mg 경구 복용	아카티시아의 높은 발생률
부티로페논	할로페리돌	1-15	취침 전 4mg 경구 투여	고효능 약물의 원형; 할로페리돌 데카노에이트(i/m depot)가 출시되었습니다. 아카티시아(akathisia)가 흔합니다.
디페닐 부틸피리딘	피모지드	1-10	취침 전 3mg 경구 투여	투렛 증후군에만 승인됨
피페라진	트리플루오페라진 플루페나진 페르페나진 2 ' 3	2-40 0.5-40 12-64	취침 전 10mg 경구 투여, 취침 전 7.5mg 경구 투여, 취침 전 16mg 경구 투여	또한 플루페나진 데카노에이트와 플루페나진 에난테이트도 있는데 이는 저장 형태입니다(용량 당량이 없습니다).

QTk - 07" 간격은 심박수에 따라 보정됩니다.

^1. 전형적인 항정신병약물 치료를 시작할 때 현재 권장되는 용량은 최저 용량으로 시작하여 필요한 용량까지 증량하는 것입니다. 취침 전 복용을 권장합니다. 빠른 용량 증량이 더 효과적이라는 증거는 없습니다. 급성 치료를 위해 근육 주사(IM) 제형이 사용 가능합니다.

기존 항정신병약은 진정, 혼란, 근긴장이상 또는 근육 경직, 떨림, 프로락틴 수치 상승, 체중 증가(부작용 치료) 등 심각한 부작용을 동반합니다. 특히 정좌불능증(운동성 불안)은 심각한 부작용이며, 약물 순응도를 저하시킬 수 있습니다. 이러한 약물은 또한 지발성 운동장애(tardive dyskinesia)를 유발할 수 있습니다. 지발성 운동장애는 주로 입술과 혀의 주름 및/또는 팔이나 다리의 "꼬임" 감각을 특징으로 하는 불수의적 운동 장애입니다. 기존 항정신병약물을 복용하는 환자 중 지발성 운동장애 발생률은 약물 사용 연도의 약 5%입니다. 약 2%의 경우, 지발성 운동장애는 심각한 손상을 초래합니다. 일부 환자에서는 약물 복용을 중단한 후에도 지발성 운동장애가 무기한 지속됩니다.

두 가지 전통적인 항정신병약과 한 가지 항정신병약이 장기 작용 데포(depot) 제제로 제공됩니다. 이 제제는 약물 상호 작용 문제를 예방하는 데 사용됩니다. 또한, 무질서, 무관심, 또는 질병에 대한 혐오감으로 인해 매일 경구로 약물을 복용할 수 없는 환자에게도 도움이 될 수 있습니다.

데포 항정신병제

준비 1	복용량	정점에 도달하는 시간 2
플루페나진 데카노에이트	2~4주마다 12.5~50mg	1일
플루페나진 에난테이트	1~2주마다 12.5~50mg	2일
할로페리돌 데카노에이트	28일마다 25-150mg (가능하면 3-5주마다)	7일
리스페리돈 마이크로스피어 S	2주마다 25-50mg	35일

¹ Z-트랙 기술을 사용하여 근육 내 투여합니다.

^2. 단일 복용 후 최고 수준에 도달하는 시간.

첫 번째 주사 후 적절한 혈중 농도에 도달하기까지 3주가 소요되므로, 환자는 첫 번째 주사 후 3주 동안 경구 항정신병 약물 치료를 지속해야 합니다. 경구 리스페리돈 치료를 시작하기 전에 내약성을 평가하는 것이 권장됩니다.

클로자핀은 기존 항정신병 약물에 내성을 가진 환자의 약 50%에서 효과가 입증된 유일한 SGA입니다. 클로자핀은 음성 증상을 감소시키고, 운동 부작용을 거의 일으키지 않으며, 지연성 운동 이상증 발생 위험은 최소화하지만, 진정, 저혈압, 빈맥, 체중 증가, 제2형 당뇨병, 타액 분비 증가와 같은 다른 바람직하지 않은 효과를 유발합니다. 클로자핀은 발작을 유발할 수도 있으며, 이러한 효과는 용량 의존적입니다. 가장 심각한 부작용은 무과립구증으로, 환자의 약 1%에서 발생할 수 있습니다. 따라서 백혈구 수를 자주 모니터링하는 것이 필요하며, 클로자핀은 일반적으로 다른 약물에 적절히 반응하지 않는 환자의 예비 약물로 사용됩니다. [ 92 ], [ 93 ]

새로운 SGA는 무과립구증 위험 없이 클로자핀의 많은 장점을 가지고 있으며, 급성 발작 치료 및 악화 예방에 있어 일반적으로 기존 항정신병약보다 선호됩니다. 새로운 SGA는 효능은 매우 유사하지만 부작용이 다르므로, 약물 선택은 개인의 감수성 및 기타 약물 특성을 기반으로 합니다. 예를 들어, 장기 유지 요법을 받는 환자에게 비교적 높은 위험을 나타내는 올란자핀은 최소 6개월마다 평가해야 합니다. 비정상 불수의 운동 척도(ABSMS)와 같은 평가 도구를 사용할 수 있습니다. 신경이완제 악성 증후군은 근경직, 발열, 자율신경 불안정성, 크레아티닌 인산키나아제 상승을 특징으로 하는 드물지만 치명적인 부작용입니다.

조현병 환자의 약 30%는 기존 항정신병약에 반응하지 않습니다. 이러한 경우 2세대 항정신병약인 클로자핀이 효과적일 수 있습니다.

2세대 항정신병 약물을 이용한 정신분열증 치료

2세대 항정신병약은 도파민 수용체와 세로토닌 수용체를 모두 차단하여 작용합니다(세로토닌-도파민 수용체 길항제). SGA는 일반적으로 양성 증상을 감소시키고, 기존 항정신병약보다 음성 증상을 더 크게 감소시킬 수 있습니다(이러한 차이에 대해서는 논란의 여지가 있음). 인지 장애를 덜 유발할 수 있으며, 추체외로(운동) 부작용을 유발할 가능성이 낮고, 지연성 운동 이상증 발생 위험이 낮습니다. 일부 SGA는 프로락틴 수치를 유발하지 않거나 약간만 증가시킵니다.

병적 불수의 운동 척도

1. 환자가 진료실로 가는 길에 걷는 모습을 관찰하세요.
2. 환자에게 껌이나 틀니가 문제를 일으키고 있다면 제거하라고 요청하세요.
3. 환자가 어떤 움직임을 인지하는지 확인하세요.
4. 환자를 팔걸이가 없는 단단한 의자에 앉히고, 손은 무릎에 얹고, 다리는 약간 벌리고, 발은 바닥에 평평하게 놓으십시오. 이 시점과 검사 내내 환자의 전신을 관찰하여 움직임을 평가하십시오.
5. 환자에게 팔을 무릎 위에 지지대 없이 내린 채 앉으라고 지시합니다.
6. 환자에게 입을 두 번 벌리라고 하고, 혀의 움직임을 관찰하세요.
7. 환자에게 혀를 두 번 내밀라고 하세요.
8. 환자에게 각 손의 엄지손가락으로 나머지 손가락을 15초 동안 두드리도록 합니다. 얼굴과 다리를 관찰합니다.
9. 환자에게 팔을 앞으로 뻗고 서라고 하세요.

각 항목을 심각도 증가 정도에 따라 0점에서 4점까지 평가하십시오. 0 - 전혀 없음; 1 - 미미함, 정상 범위의 극한일 수 있음; 2 - 경미함; 3 - 중등도; 4 - 심각함. 만약 움직임이 활성화 후에만 관찰된다면, 자발적으로 나타나는 움직임보다 1점 낮게 평가해야 합니다.

얼굴과 구강 움직임	얼굴 표정 입술과 입 주위 부위 입 부분 언어
사지 움직임	소유 다리
몸통 움직임	목, 어깨, 엉덩이
일반적인 결론	병적인 움직임의 심각성 병적인 움직임으로 인한 실패 환자의 비정상적인 움직임에 대한 인식(0 - 인식하지 못함, 4 - 심각한 고통)

출처: W. Guy의 ECDEU 정신약리학 평가 매뉴얼. 저작권 1976년 미국 보건·교육·복지부.

체중 증가, 고지혈증, 그리고 제2형 당뇨병 위험 증가는 ACE 억제제의 주요 부작용입니다. 따라서 ACE 억제제 치료를 시작하기 전에 모든 환자는 당뇨병 개인/가족력, 체중, 허리둘레, 혈압, 공복 혈당, 지질 수치를 포함한 위험 요인에 대한 선별 검사를 받아야 합니다. 환자와 가족은 당뇨병의 징후 및 증상(다뇨증, 다음증, 체중 감소)과 당뇨병성 케톤산증(메스꺼움, 구토, 탈수, 호흡 곤란, 시야 흐림)에 대해 교육을 받아야 합니다. 또한, ACE 억제제 치료를 시작하는 모든 환자는 영양 및 신체 활동에 대한 상담을 받아야 합니다. 항정신병 약물로 치료받는 모든 환자는 체중, 체질량 지수(BMI), 공복 혈당 수치를 주기적으로 모니터링해야 하며, 고지혈증이나 제2형 당뇨병이 발생하는 경우 특별 검사를 받아야 합니다. 신경이완제 악성 증후군은 새롭게 시판되는 신경이완제를 포함한 거의 모든 항정신병 약물과 관련이 있는 것으로 알려져 있습니다.[ 94 ]

2세대 항정신병 ^{제 1}

젊은 여자	준비	선량 한도	성인 평균 복용량	댓글
디벤조디아제핀	클로자핀	150~450mg을 하루 2회 경구 투여	취침 전 400mg 경구 복용	치료 저항성 환자에게 효능을 보인 최초의 ASA. 무과립구증 위험으로 인해 백혈구 수치를 자주 모니터링해야 하며, 발작 및 체중 증가 위험을 증가시킵니다.
벤조옥사졸	리스페리돈	취침 전 4-10mg 경구 복용	취침 전 4mg 경구 투여	6mg 이상의 복용량에서 피라미드외로 증상을 유발할 수 있음; 프로락틴 수치가 복용량에 따라 증가함; 장기 작용 주사형을 갖춘 유일한 ASAID
티에노벤조디아제핀	올란자핀	10-20mg 경구 투여 전	취침 전 15mg 경구 투여	가장 흔한 부작용으로는 졸음, 체중 증가, 현기증이 있습니다.
디벤조티아제핀	퀘티아핀	150~375mg을 하루 2회 경구 투여	200mg을 하루 2회 경구 복용	효능이 낮아 광범위한 투여가 가능하며, 항콜린 효과는 없습니다. α-수용체 차단으로 인해 용량 조절이 필요하며, 1일 2회 투여가 필요합니다.
벤지소티아졸릴피페라진	지프라시돈	40~80mg을 하루 2회 경구 투여	80mg을 하루 2회 경구 복용	세로토닌과 노르에피네프린의 재흡수를 억제하며, 항우울 효과가 있을 수 있습니다. 신약 중 반감기가 가장 짧으며, 음식과 함께 하루 두 번 복용해야 합니다. 급성 질환의 경우 근육 주사가 가능합니다. 체중 증가 경향이 적습니다.
디히드로카로스티릴	아리피프라졸	10-30mg 경구 투여 전	취침 전 15mg 경구 투여	부분 도파민-2 수용체 작용제, 체중 증가 경향 낮음

APVP는 2세대 항정신병제입니다.

¹ 이 계열의 항정신병 약물을 사용하는 경우 체중 증가와 2형 당뇨병의 발생을 모니터링하는 것이 좋습니다.

모든 2세대 항정신병제는 노인성 치매 환자의 사망률 증가와 관련이 있습니다.

비정형 항정신병제를 이용한 정신분열증 치료는 정신분열증 환자에게 정형 항정신병제를 처방하기 시작한 것과 거의 동시에 시작되었습니다.

재활 및 사회 지원 서비스

심리사회적 기술 훈련 및 직업 재활 프로그램은 많은 환자들이 일하고, 쇼핑하고, 스스로를 돌보고, 가정을 꾸리고, 다른 사람들과 어울리고, 정신 건강 전문가들과 협력하는 데 도움을 줍니다. 환자가 경쟁적인 근무 환경에 배치되고 직장 적응을 돕기 위해 직장 멘토가 제공될 때, 고용 유지는 특히 중요할 수 있습니다. 시간이 지남에 따라 직장 멘토는 의사 결정이나 고용주와의 소통을 위한 보조적인 역할만 하게 됩니다.

지역사회 기반 지원 서비스는 많은 조현병 환자들이 지역사회에서 생활할 수 있도록 지원합니다. 대부분의 환자는 독립적으로 생활할 수 있지만, 일부 환자는 약물 복용을 감독하는 직원이 상주하는 주거 시설이 필요합니다. 프로그램은 24시간 지원부터 정기적인 가정 방문까지 다양한 환경에서 단계적인 감독을 제공합니다. 이러한 프로그램은 환자의 자율성을 보장하는 동시에 적절한 의료 서비스를 제공하여 재발 가능성과 입원 필요성을 줄입니다. 지역사회 기반 치료 프로그램은 환자의 집이나 기타 환경에서 운영되며, 환자 대비 직원 비율이 높습니다. 치료팀은 필요한 치료의 대부분 또는 전부를 직접 제공합니다.

심각한 악화 시에는 입원이나 위기 개입이 필요할 수 있으며, 환자가 자신이나 타인에게 위험을 초래할 경우 비자발적인 입원이 필요할 수 있습니다. 더 나은 재활 및 사회복지 서비스에도 불구하고, 특히 중증 인지 장애가 있거나 치료에 반응하지 않는 소수의 환자는 장기 입원이나 기타 지지적 치료가 필요합니다.

심리치료

정신분열증에 대한 현재의 심리치료 모델은 과거의 실망스러운 노력으로 인해 상당 부분 완화되었으며, 그 목표에 있어 더 겸손하고 실용적이며 약물적 개입을 핵심으로 하는 포괄적인 치료의 일부로 간주됩니다.[ 95 ] 심리치료의 목표는 환자, 가족, 의사 간의 통합된 관계를 발전시켜 환자가 자신의 질병을 이해하고 관리하고, 처방대로 약을 복용하고, 스트레스에 더 효과적으로 대처하는 법을 배울 수 있도록 하는 것입니다. 일반적인 접근 방식은 개별 심리치료와 약물 치료를 결합하는 것이지만, 이에 대한 실질적인 지침은 거의 없습니다. 가장 효과적인 심리치료는 환자의 기본적인 사회적 요구를 다루는 것으로 시작하고, 질병의 특성에 대한 지원과 교육을 제공하고, 적응 기능을 촉진하고, 공감과 정신분열증에 대한 적절한 역동적 이해를 기반으로 하는 것입니다. 많은 환자가 질병이 종종 평생 지속되는 장애로 기능을 크게 제한할 수 있다는 사실에 적응하기 위해 공감적인 심리적 지원이 필요합니다.

가족과 함께 사는 환자의 경우, 심리교육적 가족 개입이 재발률을 줄일 수 있습니다. 전국정신질환자연합(National Alliance on the Mentally Ill)과 같은 지지 및 옹호 단체는 가족들에게 종종 도움이 됩니다.

예보

질병 발병 후 첫 5년 동안 기능 장애가 발생하고, 사회적 및 직업적 기술이 저하되며, 자가 관리 소홀이 점진적으로 심해질 수 있습니다. 음성 증상의 심각도가 증가하고 인지 기능이 저하될 수 있습니다. 그 후 장애는 정체기에 도달합니다. 특히 여성의 경우, 질병의 심각도가 연령에 따라 감소할 수 있다는 증거가 있습니다. 항정신병 약물을 사용하지 않더라도 중증 음성 증상과 인지 기능 장애가 있는 환자에게 과운동 장애가 발생할 수 있습니다.

예후는 조현병의 형태에 따라 다릅니다. 편집형 조현병 환자는 장애가 적고 치료에 더 잘 반응합니다. 결손형 조현병 환자는 일반적으로 장애가 더 심하고 예후가 더 나쁘며 치료에 더 잘 반응합니다.

정신분열증은 다른 정신 질환과 관련이 있을 수 있습니다. [ 96 ] 강박증 증상과 관련이 있는 경우 예후가 특히 좋지 않으며, 경계성 인격 장애 증상과 관련이 있는 경우 예후가 더 좋습니다. 정신분열증 환자의 약 80%는 생애 어느 시점에서 한 번 이상의 주요 우울증을 경험합니다.

진단 후 첫해 동안 예후는 처방된 향정신성 약물을 엄격히 준수하는 것과 밀접한 관련이 있습니다. 전반적으로 환자의 1/3은 유의미하고 지속적인 개선을 보이고, 1/3은 약간의 개선을 보이나 주기적인 악화와 잔여 장애가 있으며, 1/3은 심각하고 지속적인 증상을 보입니다. 모든 환자의 15%만이 질병 전 기능 수준으로 완전히 회복됩니다. 좋은 예후와 관련된 요인에는 좋은 질병 전 기능(예: 우수한 학업 성취, 성공적인 작업), 질병의 늦은 및/또는 갑작스러운 발병, 조현병 이외의 기분 장애 가족력, 최소한의 인지 장애, 경미한 음성 증상, 편집증 또는 비결핍 형태가 포함됩니다. 나쁜 예후와 관련된 요인에는 조기 발병, 질병 전 기능 불량, 조현병 가족력, 여러 음성 증상이 있는 비조직적 또는 결핍 하위 유형이 포함됩니다. 남성은 여성보다 예후가 좋지 않으며 여성은 항정신병 약물 치료에 더 잘 반응합니다.

알코올 및 약물 남용은 조현병 환자의 약 50%에게 심각한 문제입니다. 일화적인 증거에 따르면 마리화나와 기타 환각제는 조현병 환자에게 매우 해로울 수 있으므로 사용을 자제해야 합니다. 약물 남용과 동시에 발생하는 것은 좋지 않은 예후의 강력한 예측 인자이며, 약물 불복종, 재발, 잦은 입원, 기능 저하, 그리고 노숙을 포함한 사회적 지지 상실로 이어질 수 있습니다.

[ 97 ], [ 98 ]