전립선암에 대한 전립선 생검

PSA 측정법이 도입되기 전에는 전립선 생검은 전립선에 뚜렷한 변화가 있거나 전립선암이 전이된 경우에만 진단을 명확히 하고 호르몬 요법을 처방하기 위해 시행되었습니다.

현재 조기 진단을 통해 국소적인 전립선암을 발견 하고 근본적인 치료를 할 수 있으므로, 생검을 통해 치료 방법을 선택하는 데 영향을 미치는 추가 정보를 얻을 수 있을 것으로 기대됩니다.

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전립선 생검 유형

생검의 주요 방법은 18G 바늘을 사용하여 경직장 초음파로 전립선을 여러 번 천자하여 생검하는 것 입니다. 항생제 치료를 병행하면 합병증 발생 위험은 낮습니다. 14G 바늘을 사용하여 생검을 시행할 경우 감염성 합병증 및 출혈 위험이 높습니다.

전립선암의 약 18%는 만져지는 전립선 종괴가 발견될 때 진단됩니다. 13~30%의 경우 PSA 수치는 1~4ng/ml입니다. 전립선 내 림프절이 만져지면 표적 생검이 권장됩니다. 조영제를 사용한 이중 초음파 검사의 민감도는 다발 생검의 민감도보다 낮지 않습니다. 그러나 이 연구 방법은 아직 널리 인정받지 못했습니다.

연구에 따르면 PSA 함량이 약 4-10 ng/ml일 때 암이 확진되는 경우는 5.5%에 불과합니다. 동시에 1차 생검을 실시하면 이 수치는 20-30으로 증가합니다. 생검의 상대적 지표는 역치 PSA 수치가 2.5 ng/ml로 감소하는 것입니다. PSA 수치가 2.5-4 ng/ml인 육분의 생검에서 전립선암 검출률은 2-4%이지만, 확장 생검 기술(12-14회 찌르기)을 사용하면 22-27%로 증가합니다. 잠복 암은 20%의 경우(종양 부피가 0.2 cm3 미만)에서 검출된다는 점에 유의해야 합니다 ^. 따라서 PSA 정상의 상한이 감소하면 치료하지 않아도 생명을 위협하지 않는 임상적으로 중요하지 않은 종양이 검출될 수 있습니다. 아직 PSA 정상치의 상한선을 확립하기에는 자료가 부족하여, 만져지지는 않지만 임상적으로 유의미한 종양을 검출할 수 있습니다. 상대적인 수치를 결정할 때는 다른 PSA 지표(증가, 배가 시간 등)를 고려해야 합니다. 전립선암 검출 가능성이 여전히 높기 때문에 생검이 필요한 PSA 상한선을 높이는 것은 비합리적입니다. 75세 이상에서만 상한선을 6.5ng/ml로 높일 수 있습니다.

전립선 표적 생검은 종양이 만져지고 PSA 수치가 10ng/ml 이상인 경우에만 필요합니다. 전이성 또는 국소 진행성 병변의 경우 진단을 명확히 하기 위해 4~6회의 생검으로 충분합니다. 그 외의 경우에는 여러 차례의 생검이 권장됩니다.

지난 15년 동안 KK Hodge 등(1989)이 제안한 생검 기법이 널리 보급되었습니다. 이 기법의 핵심은 전립선의 정중 홈과 측면 경계 사이의 중간 지점에서 양쪽 엽의 기저부, 중간부, 정점에서 생검 샘플을 채취하는 것입니다. 따라서 이 기법은 분할 생검(6점)이라고 불립니다. 6점 생검법은 이후 개선되어 표준 기법으로는 접근이 어려운 전립선 주변부의 후외측 부분도 생검 샘플에 포함되었습니다. 또한 전립선의 부피가 증가함에 따라 분할 생검법을 이용한 암 검출 빈도가 감소합니다. 필요한 조직 샘플 수에 대한 명확한 설명이 필요합니다. 거의 모든 연구에서 생검 샘플 수가 증가하면 방법의 민감도가 높아집니다(6점 생검과 비교). 검사하는 생검 샘플 수가 많을수록 생검의 민감도가 높아집니다. 샘 모델 검사 결과, 종양 부피가 샘 부피의 2.5%, 5% 또는 20%일 경우, 구획 생검을 시행했을 때 36%, 44%, 100%의 사례에서 종양이 진단되는 것으로 나타났습니다. 생검을 시행할 때는 80%의 사례에서 종양이 주변부에서 발생한다는 점을 고려해야 합니다. 한 연구에 따르면, 13~18회의 생검을 시행하면 민감도가 35% 증가했습니다. 비엔나 표준도(2003)는 주사 횟수, 환자 연령, 전립선 부피 간의 상관관계를 보여줍니다. 예측 정확도는 90%입니다.

환자의 나이와 전립선 크기에 따른 생검 횟수의 의존성(양성 예측 정확도 90%)

나이, 년	전립선 부피, ml
	<50	50~60세	70	>70
20-29	6	8	8	8
30-39	6	8	10	12
40-49	8	10	12	14
50-59	10	12	14	16
69	12	14	16	-
>70	14	16	18	-

1차 생검 시 샘의 이행부(transition zone)를 포착하는 것은 부적절한 것으로 입증되었습니다. 샘의 이행부에서 암이 발생하는 빈도는 매우 낮기 때문입니다(2% 미만). 현재 가장 많이 시행되는 생검은 12점 생검입니다. 천자 횟수뿐만 아니라 바늘의 각도도 매우 중요합니다.

전립선암 생검 결론

조직학 보고서는 반드시 다음 사항을 반영해야 합니다.

• 생검의 국소화; 특히 근치적 전립선 절제술을 계획할 때 중요합니다. 신경 보존 수술을 수행할 때 종양이 한쪽 또는 양쪽 엽으로 퍼진 것을 고려합니다. 샘의 정점이 영향을 받는 경우 이동 단계가 더 복잡해집니다. 요도 괄약근을 분리할 때 양성 수술적 여백의 확률이 높습니다.
• 선 캡슐과 관련된 생검 방향; 명확히 하기 위해, 원위부(직장) 단면은 특수 용액으로 염색합니다.
• PIN 사용 가능 여부
• 생검 병변의 부피와 양성 천자 수
• 종양 세포의 글리슨 분화;
• 캡슐 외 확장 - 전립선 캡슐, 인접 지방 조직 및 침습하는 종양 조직의 생검에서 발견되며, 이는 치료 방법을 선택하는 데 중요합니다.
• 신경 주위 침윤은 종양이 전립선 너머로 퍼진 것을 나타내며 확률은 96%입니다.
• 혈관 침습;
• 기타 조직학적 변화(염증, 전립선 과형성).

위의 지표가 조직학 보고서에 반영되지 않으면 양성 생검의 위치와 수, 그리고 글리슨에 따른 종양의 분화도를 표시해야 합니다.

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전립선암 생검 데이터 해석

생검 데이터 해석에는 개별적인 접근 방식이 필요합니다. 첫 번째 생검이 음성이면 반복 생검이 필요하며, 암을 발견할 확률은 10-35%입니다. 중증 이형성증의 경우 암을 발견할 확률은 50-100%에 이릅니다. 이 경우 다음 3-6개월 내에 반복 생검이 필수적입니다. 두 번의 생검으로 임상적으로 중요한 종양을 대부분 발견할 수 있다는 것이 입증되었습니다. 많은 수의 생검을 실시하고 첫 번째 생검 결과가 음성인 경우에도 반복 생검으로 암을 발견하는 경우가 많습니다. 전립선암이 의심되는 경우 어떤 진단 방법도 반복 생검을 피할 만큼 충분한 민감도를 제공하지 않습니다. 단일 병변이 발견된 경우에는 특별한 주의가 필요합니다. 근치적 전립선 절제술 후 임상적으로 중요하지 않은 암(종양 부피가 0.5cm3 미만 ⁾ 은 6-41%의 사례에서 관찰됩니다. 이러한 상황에서는 임상 상황을 종합적으로 평가하고 치료 전략을 결정하는 것이 필요합니다. 가장 중요한 요인은 환자의 나이, PSA 수치, 종양 분화도, 생검 병변의 부피, 그리고 임상 병기입니다. 생검 검체에서 고등급 전립선 상피내 신생물(PIN)이 발견되는 경우 전립선의 악성 과정을 시사할 수 있습니다. 이러한 환자는 특히 처음에 생검 검체를 6개 채취한 경우 3~12개월 후에 재생검을 받는 것이 권장됩니다. 재생검의 적응증은 전립선에 만져지는 종괴, PSA 수치 상승, 그리고 첫 번째 생검에서 중증 이형성증입니다.