레프라(한센병, 나병)

나병(라틴어: lepra, 한센병, 한세니아증, 나병, 성 라자로병, ilephantiasis graecorum, lepra arabum, leontiasis, satyriasis, lazy death, black disease, mournful disease)은 항산성 간균인 마이코박테리움 레프라(Mycobacterium leprae)에 의한 만성 감염으로, 말초 신경, 피부 및 점막에 대한 독특한 친화성을 보입니다. 나병의 증상은 매우 다양하며, 무통성 피부 병변과 말초 신경병증을 포함합니다. 나병의 진단은 임상적이며 생검 소견으로 확진됩니다. 나병 치료는 답손과 다른 항균제를 병용하여 시행합니다.

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역학

대부분의 사례는 아시아에서 발견되지만, 아프리카에서도 널리 퍼져 있습니다. 풍토병은 멕시코, 중남미, 태평양 섬나라에도 존재합니다. 미국에서 발생한 5,000건의 사례 중 거의 대부분이 캘리포니아, 하와이, 텍사스에 정착한 개발도상국 이민자들에게서 발견되었습니다. 이 질병에는 여러 형태가 있습니다. 가장 심각한 나종성 형태는 남성에게 더 흔합니다. 나병은 모든 연령대에서 발생할 수 있지만, 13~19세와 20세에서 가장 높은 발병률을 보입니다.

최근까지 인간은 나병의 유일한 자연 보균자로 여겨졌지만, 아르마딜로의 15%가 감염되어 있으며, 유인원류 또한 감염의 보균자일 가능성이 있는 것으로 밝혀졌습니다. 그러나 감염 경로(빈대, 모기 등)를 제외하면 동물 감염은 인간 질병의 결정적인 요인이 아닙니다. M. leprae는 토양에서도 발견됩니다.

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원인 나병

나병(한센병)은 의무적 세포 내 기생충인 마이코박테리움 레프라에(Mycobacterium leprae)에 의해 발생합니다.

나병 병원균은 환자의 재채기와 분비물을 통해 전파되는 것으로 알려져 있습니다. 치료받지 않은 나병 환자는 임상 증상이 나타나기 전부터 비강 점막과 분비물에 존재하는 수많은 병원균을 보유하게 됩니다. 환자의 약 50%는 감염된 사람, 특히 가족과 밀접 접촉한 경험이 있습니다. 짧은 접촉 기간은 전염 위험을 낮게 만듭니다. 경증 결핵균 감염은 일반적으로 전염성이 없습니다. 면역이 정상인 대부분(95%)은 접촉 후에도 발병하지 않습니다. 발병하는 사람들은 유전적 소인이 있을 가능성이 높습니다.

마이코박테리움 레프라(Mycobacterium leprae)는 증식 속도가 느립니다(증식기 2주). 잠복기는 보통 6개월에서 10년입니다. 감염이 진행됨에 따라 혈행성 전파가 발생합니다.

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조짐 나병

감염 환자의 약 4분의 3은 자연적으로 사라지는 단일 피부 병변을 보이며, 나머지는 임상적 나병으로 발전합니다. 나병의 증상 과 중증도는 M. leprae에 대한 세포 면역의 정도에 따라 달라집니다.

결핵나병(소균성 한센병)은 나병 중 가장 경증입니다. 환자는 강력한 세포매개 면역을 가지고 있어 질병이 피부의 일부 부위나 개별 신경에만 국한됩니다. 병변에는 세균이 거의 없거나 전혀 없습니다. 피부 병변에는 하나 이상의 저색소성 반점이 나타나며, 가장자리가 날카롭고 융기되어 있으며 감각이 저하됩니다. 모든 형태의 나병과 마찬가지로 발진은 가려움을 동반하지 않습니다. 자율신경 손상으로 인해 땀샘의 신경 분포가 약화되어 병변이 건조하게 나타납니다. 말초신경은 비대칭적으로 손상될 수 있으며, 인접한 피부 병변에서는 비대되어 촉진됩니다.

나종성 나병(다균성 하네이안병)은 이 질병의 가장 심각한 형태입니다. 환자는 M. leprae에 대한 면역 반응이 부족하고 피부, 신경 및 기타 장기(코, 고환 등)에 세균이 침윤하여 전신 감염을 일으킵니다. 피부에 반점, 구진, 결절, 판이 생길 수 있으며, 이는 종종 대칭적(나병 세균으로 가득 차 있음)입니다. 여성형 유방, 손가락 손실, 그리고 종종 심각한 말초 신경병증이 발생할 수 있습니다. 환자는 속눈썹과 눈썹을 잃습니다. 멕시코 서부와 라틴 아메리카 전역에서 발생하는 이 질병은 체모 손실 및 기타 피부 병변을 동반한 광범위한 피부 침윤을 유발하지만, 국소성은 없습니다. 이를 미만성 나종증 또는 나병 보니타라고 합니다. 환자에게는 아급성 결절성 홍반이 생길 수 있으며, 확산성 나병증이 있는 환자에게는 라치오 현상이 생길 수 있으며, 특히 다리에 궤양이 생기고 이는 종종 이차 감염의 원인이 되어 균혈증과 사망으로 이어진다.

경계성 나병(다균성)은 중간 단계의 병변이며 가장 흔합니다. 피부 병변은 결핵성 나병과 유사하지만, 더 많고 불규칙하며, 사지 전체와 말초 신경을 침범하고 쇠약 및 감각 상실을 보입니다. 이 유형은 불안정한 경과를 보이며, 나종성 나병으로 발전하거나 결핵성 나병으로 이행하는 역전 과정을 보일 수 있습니다.

나병종 반응

환자는 면역 매개 반응을 보입니다. 반응에는 두 가지 유형이 있습니다.

제1형 반응은 세포 면역의 자발적인 증가로 인해 발생합니다. 경계성 나병 환자의 약 3분의 1에서 발생하며, 대개 치료 시작 후 나타납니다. 임상적으로는 기존 병변 내 염증이 증가하고 피부 부종, 홍반, 통증을 동반한 신경염, 그리고 기능 상실이 발생합니다. 새로운 병변이 발생할 수도 있습니다. 이러한 반응은 특히 조기에 치료하지 않을 경우 매우 중요합니다. 면역 반응이 증가하기 때문에 임상적 악화 가능성에도 불구하고 가역적 반응이라고 합니다.

두 번째 유형의 반응은 면역 복합체의 침착으로 인한 전신 염증 반응입니다. 나병성 아급성 결절성 홍반이라고도 합니다. 과거에는 경계성 및 나종성 나병 환자의 약 절반에서 치료 첫해에 발생했지만, 현재는 클로파지민이 치료에 추가되어 덜 흔합니다. 치료 전에도 발생할 수 있습니다. 순환 면역 복합체가 관여하고 T-헬퍼 기능이 증가할 가능성이 있는 다형핵 혈관염 또는 피하지방층염입니다. 종양괴사인자 수치가 증가합니다. 나병성 아급성 결절성 홍반은 농포와 궤양을 동반한 홍반성, 통증성 구진 또는 결절입니다. 발열, 신경염, 림프절염, 고환염, 관절염(특히 무릎을 포함한 큰 관절), 사구체신염이 동반됩니다. 용혈 및 골수 억제로 인해 기능 검사 수치가 중등도로 상승하는 빈혈 및 간염이 발생할 수 있습니다.

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합병증 및 결과

나병은 말초 신경염, 감염 또는 나병 반응의 결과로 발생하는 합병증을 동반하며, 감각 저하와 쇠약이 나타납니다. 피부의 신경줄기와 미세 신경, 특히 척골신경이 영향을 받을 수 있으며, 이로 인해 발톱 모양의 4번째와 5번째 손가락이 형성됩니다. 안면신경(협측신경, 광대신경)과 후이개신경 분지도 영향을 받을 수 있습니다. 통증, 온도 감각, 미세 촉각 감각을 담당하는 개별 신경 섬유가 영향을 받을 수 있지만, 진동 감각과 위치 감각을 담당하는 더 큰 신경 섬유는 일반적으로 영향을 덜 받습니다. 수술적 힘줄 이식은 토안증과 상지 기능 장애를 교정할 수 있지만, 치료 시작 후 6개월이 지나야 시행해야 합니다.

이차 감염을 동반한 발바닥 궤양은 장애의 주요 원인이므로 변연절제술과 적절한 항생제 투여로 치료해야 합니다. 환자는 체중 부하를 피하고, 움직임을 유지하기 위해 고정 붕대(운나 부츠)를 착용해야 합니다. 재발을 방지하기 위해 굳은살을 치료하고, 발의 마찰을 방지하는 맞춤형 신발이나 깊은 신발을 착용해야 합니다.

눈에 매우 심각한 영향을 미칠 수 있습니다. 나종성 나병이나 나종성 결절성 홍반의 경우, 홍채염은 녹내장으로 이어질 수 있습니다. 각막 감각 저하와 안면신경의 광대뼈 가지 손상(토안 유발)은 각막 손상, 흉터, 시력 상실로 이어질 수 있습니다. 이러한 환자에게는 인공 윤활제(안약)를 사용해야 합니다.

코의 점막과 연골이 손상되어 만성 콧물과 코피가 발생할 수 있습니다. 드물게는 코 연골 천공과 코 변형이 발생할 수 있으며, 이는 대개 치료받지 않은 환자에게서 발생합니다.

나병 남성은 혈청 테스토스테론 수치 감소와 난포자극호르몬 및 황체형성호르몬 증가로 인해 성선기능저하증이 발생할 수 있으며, 발기부전, 불임, 여성형 유방이 발생할 수 있습니다. 테스토스테론 대체 요법을 통해 증상을 완화할 수 있습니다.

심각한 재발성 홍반성 아급성 나병 환자의 경우, 점진적인 신부전을 동반한 아밀로이드증이 발생할 수 있습니다.

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진단 나병

나병 진단은 피부 병변과 말초 신경병증의 특징적인 임상 양상을 바탕으로 하며, 생검 검체의 현미경 검사를 통해 확진합니다. 미생물은 인공 배지에서 자라지 않습니다. 생검은 결핵성 병변의 융기된 가장자리에서 시행합니다. 나종성 형태의 환자의 경우, 결절과 판에서 생검을 시행해야 하지만, 피부의 정상 부위에서도 병리학적 변화가 발생할 수 있습니다.

M. leprae에 대한 IgM 항체 검사는 특이도는 높지만 민감도는 낮습니다. 이 항체는 나종성 형태 환자의 거의 대부분에서 발견되지만, 결핵성 형태 환자의 3분의 2에서만 발견됩니다. 이러한 항체가 검출되면 풍토병 병소에서 무증상 감염을 나타낼 수 있으므로, 이 검사의 진단적 가치는 제한적입니다. 항체 수치는 효과적인 항암 화학요법 시 감소하고 재발 시 증가하기 때문에 질병 활성도 모니터링에 유용할 수 있습니다.

레프라민(열 불활성화 나병균)은 피부 검사에 사용 가능하지만 민감도와 특이성이 부족하여 임상적 사용은 권장되지 않습니다.

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치료 나병

나병은 적절한 시기에 치료하면 예후가 좋지만, 미용적 기형으로 인해 환자와 가족들로부터 소외를 받기도 합니다.

나병 치료제

나병 치료의 주요 방법은 답손 50~100mg을 1일 1회 경구 투여하는 것입니다(소아의 경우 1~2mg/kg). 부작용으로는 용혈 및 빈혈(중등도), 알레르기성 피부염(매우 심각할 수 있음)이 있으며, 드물게는 과발성 피부염, 고열, 단핵구증(답손 증후군)과 같은 혈구 수치(백혈구) 변화 등의 증후군이 나타날 수 있습니다. 답손 내성 나병 사례가 보고되었지만, 내성은 낮고 환자들은 일반적인 약물 용량에 반응합니다.

리팜피신은 나균(M. leprae) 치료를 위한 최초의 살균제입니다. 하지만 권장 용량인 600mg을 하루 한 번 경구 투여할 경우 많은 개발도상국에서 매우 비싼 약물입니다. 치료 중단 시 간독성, 독감 유사 증상, 그리고 드물게 혈소판 감소증과 신부전 등의 부작용이 발생할 수 있습니다.

클로파지민은 M. leprae에 대해 다프손과 유사한 활성을 보이며, 복용량은 50mg을 하루 한 번 경구 복용하거나 100mg을 주 3회 복용할 수 있습니다. 300mg을 한 달에 한 번 복용하는 것은 2형 및 1형 나병 반응의 예방에 유용합니다. 부작용으로는 위장 장애와 피부의 붉은색-어두운 이색증이 있습니다.

나병 치료에는 에티오나미드 250~500mg을 하루 한 번 경구 투여하는 방법도 있습니다. 그러나 특히 리팜피신과 병용 투여 시 위장 장애 및 간 기능 장애를 유발할 수 있으므로, 정기적인 간 기능 모니터링이 불가능한 경우 권장하지 않습니다.

미노사이클린(100mg 1일 1회 경구), 클라리스로마이신(500mg 1일 2회 경구), 오플록사신(400mg 1일 1회 경구)의 세 가지 항생제가 최근 나균(M. leprae)을 빠르게 사멸시키고 피부 침윤을 감소시키는 것으로 나타났습니다. 이 세 가지 항생제의 나균에 대한 복합 살균 효과는 답손, 클로파지민, 에티오나마이드보다 강하지만 리팜피신은 그렇지 않습니다. 나병 치료에 필요한 장기 치료에서 안전성이 입증된 것은 미노사이클린뿐입니다.

추천 계획

나병에 대한 항균 치료는 효과적이지만, 최적의 치료법은 알려져 있지 않습니다. 미국에서는 나종성 나병 및 경계성 나병 환자에게 생쥐를 이용한 약물 감수성 검사가 종종 권장됩니다.

WHO는 모든 형태의 나병에 병용 요법을 권장합니다. 나종나병 치료는 결핵나병보다 더 적극적인 요법과 치료 기간이 필요합니다. 성인의 경우, WHO는 답손 100mg 1일 1회, 클로파지민 50mg 1일 1회 + 300mg 1개월 1회, 리팜핀 600mg 1개월 1회를 최소 2년 또는 피부 생검 결과가 음성일 때까지(약 5년) 권장합니다. 항산균이 분리되지 않은 결핵나병의 경우, WHO는 답손 100mg 1일 1회, 리팜핀 600mg 1개월 1회를 6개월 동안 권장합니다. 인도의 많은 저자들은 1년 이상의 치료 기간을 권장합니다.

미국에서는 나종성 나병은 리팜피신 600mg을 2~3년간 하루 한 번, 다프손 100mg을 평생 하루 한 번 투여하는 방식으로 치료합니다. 결핵성 나병은 다프손 100mg을 5년간 하루 한 번 투여하는 방식으로 치료합니다.

나병종 반응

첫 번째 유형의 반응(경미한 염증 제외)이 나타나는 환자는 프레드니솔론 40~60mg을 하루 한 번 경구 투여하며, 처음에는 하루 한 번 10~15mg으로 시작하여 수개월에 걸쳐 증량합니다. 경미한 피부 염증은 치료하지 않습니다.

나병성 아급성 결절성 홍반의 첫 번째 또는 두 번째 악화 시, 경증 환자에게는 아스피린을, 중증 환자에게는 프레드니솔론 40~60mg을 하루 한 번 경구 투여하고, 더 심한 경우에는 항균제를 병용할 수 있습니다. 재발 시에는 탈리도마이드 100~300mg을 하루 한 번 경구 투여하는 것이 처방되지만, 기형 유발성을 고려하여 임신 가능성이 있는 여성에게는 투여해서는 안 됩니다. 부작용으로는 변비, 경증 백혈구 감소증, 졸음 등이 있습니다.

예방

BCG 백신과 댑손은 효능이 제한적이어서 예방에 권장되지 않습니다. 나병은 전염성이 매우 낮기 때문에, 역사적으로 사용되어 온 격리법은 과학적 근거가 없습니다. 나병 예방은 감염된 환자의 분비물 및 조직과의 직접적인 접촉을 피하는 것입니다.

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