팔꿈치 관절경 검사

최근 팔꿈치 관절경 검사가 널리 보급되어 임상에 도입되었습니다. 관절 내 구조물 재치환술, 활막 및 관절 연골 생검 등 단순한 진단 목적 외에도 관절 내 구조물 제거, 연골 연화증 병소 소독, 관절 분리술 등 다양한 수술적 처치가 시행됩니다.

[ 1 ], [ 2 ]

팔꿈치 관절경 검사 시행 방법

먼저, 팔꿈치 관절을 90°로 굽힌 상태로 표시합니다.상완골의 외측 및 내측 상과, 방사골 의 머리 와 사용된 모든 관절경 접근 방식을 표시합니다.

환자의 위치

회외 자세. 환자는 등을 대고 눕고, 팔은 어깨 관절에서 90° 외전합니다. 아래팔 원위부와 손은 고정되어 있으며, 필요한 경우 수술대에 블록과 균형추가 부착된 특수 지지 장치를 통해 견인할 수 있습니다. 이 경우, 팔꿈치 관절의 굴곡은 약 90° 각도로 유지됩니다.

회내 자세. 환자는 엎드린 자세를 취합니다. 검사 대상 팔은 수술대 가장자리에 자유롭게 늘어뜨립니다. 이 경우, 현수 장치는 필요하지 않으며, 어깨는 90° 외전되고 팔꿈치 관절은 저절로 90° 굴곡됩니다. 롤러가 달린 짧은 지지대를 어깨 관절 과 어깨 위쪽 1/3 지점 아래에 놓습니다.

어깨 위쪽 1/3 지점에 공압 지혈대를 적용합니다. 최대 압력은 250mmHg입니다.

첫 번째 단계에서 팔꿈치 관절강은 생리식염수로 최대로 채워져 신경 및 혈관 구조가 앞으로 밀려나 손상 가능성이 없어집니다.관절은 영구적인 유출 캐뉼라가 설치된 직접 측면 접근법을 통해 채워집니다.지형적으로 이 접근법은 반경골두 중앙, 주두정, 상완골 외측 상과로 형성되는 소위 스미스 삼각형의 중심에 위치합니다.바늘은 근육과 관절낭을 통해 피부 표면에 수직으로 삽입됩니다.일반적으로 관절강의 용적은 15-25ml입니다.관절이 최대로 채워졌다는 신호는 압력을 받는 바늘에서 체액이 유출되는 것입니다.관절강의 권장 압력은 최대 30mmHg입니다.압력이 더 높으면 관절낭의 과도한 스트레칭과 함께 방사 신경의 과도한 스트레칭이 발생할 수 있습니다.

팔꿈치 관절경 수술에는 세 가지 주요 접근법, 즉 전외측, 전내측, 후외측 접근법이 가장 많이 사용됩니다. 다른 접근법은 추가적인 접근법으로 간주되며 필요에 따라 사용됩니다. 관절강 내 기구의 "맹목적 조작"은 용납될 수 없습니다. 관절강을 최대한 채운 경우에도 혈관-신경 다발 및/또는 관절 연골 손상을 초래할 수 있습니다.

팔꿈치 관절의 진단 관절경 검사는 전방 단면에서 시작합니다. 이는 관절낭의 긴장이 유지되는 조건에서만 관절강의 최대 확장이 가능하고, 후방 접근법을 시행하면 이러한 조건이 충족되지 않기 때문입니다. 따라서 신경혈관 구조의 최대 충진 및 전방 이동이 이루어지지 않습니다.

전외측 접근법. JR Andrews(1985)에 따르면, 이 접근법은 외측 상과에서 3cm 원위, 1cm 전방에 위치합니다. 이 경우, 삽입 시 트로카는 짧은 방사상 신근 수근을 통해 방사골두의 배측으로 통과하며, 전방에 위치한 방사상 신경에서 불과 1cm 떨어져 있습니다. WG Carson(1991)은 이 접근법의 지점을 외측 상과에서 3cm 원위, 2cm 전방으로 정의하여 방사상 신경에 더욱 가까워집니다. 사체 표본에 대한 실험에서, 우리는 이 접근법에 최적이라고 생각되는 지점을 알아냈습니다. 외측 상과에서 1cm 원위, 1cm 전방에 위치합니다. 세로 방향으로 0.5cm 길이의 피부 절개를 합니다. 무딘 트로카가 있는 관절경 덮개는 엄밀히 관상돌기 방향으로 삽입합니다. 궤적은 요골두 앞쪽, 짧은 요골 신근을 통과하며 요골 신경에서 1cm 떨어진 곳을 직선으로 통과합니다. 관절경은 전완부를 회내시킨 상태에서 삽입하는데, 이는 요골 신경의 심부 분지 손상 위험을 줄입니다.

먼저, 관절낭의 내측 부분을 검사합니다.

경우에 따라 관절낭 내측 부위의 주름과 흉터가 관찰될 수 있습니다. 관절 검사를 복잡하게 만드는 활막융모 비대증이 있는 경우, 활막을 깎아냅니다.

관절경은 관절의 내측에서 중간, 그리고 외측으로 이동합니다. 상완골 조골기, 관절돌기, 상완과두, 그리고 요골두를 순차적으로 검사합니다. 이러한 구조물을 검사할 때 연골 덮개의 상태, 연골 연화증 병소의 존재 여부, 유병률, 연골판 병변의 깊이, 관절돌기 골극의 존재 여부, 굴곡 및 신전 시 상완골 조골기와의 변형 및 유합 여부에 주의를 기울입니다. 상완골 조골기는 정면에서, 요골두는 전완 회전 운동 시 검사하여 표면의 약 4분의 3을 검사할 수 있습니다.

다음 단계는 내측 상과에서 2cm 원위, 2cm 전방에 위치한 전내측 접근법을 결정하는 것입니다. 이 경우 트로카 궤적은 주 혈관 신경 다발에 매우 가깝게 통과합니다. Lynch 등(1996)의 연구와 본 연구의 관찰 결과에 따르면, 관절에 식염수를 채우지 않은 경우 관절경은 정중 신경과 인근 상완 동맥에서 6mm만 통과하며, 상완 동맥의 분기점은 대략 요골 경부 높이에 위치합니다. 관절에 식염수를 채우면 주 혈관 신경 다발이 전방으로 8~10mm 이동합니다. 또한, 트로카를 통과할 때 환자의 팔을 110~120°로 펴야 합니다. 이는 팔꿈치 관절이 굽혀졌을 때 상완골 내측과로 이동하여 트로카나 다른 관절경 수술 도구의 통과 부위에 도달할 수 있는 소위 가동성 척골신경이 존재하기 때문입니다. 이러한 접근은 수술적 접근으로 간주됩니다.

전내측 접근법을 확립하는 두 번째 방법이 있습니다. 이 경우, 전외측 접근법을 통해 삽입된 관절경을 관절의 하부 내측으로 전진시킵니다. 그런 다음 관절경을 관절 내측 벽에 닿는 긴 트로카로 대체하고, 트로카의 돌출된 끝부분의 바깥쪽에서 피부를 절개합니다. 저희는 트로카 삽입 시 관절 연골 손상 위험이 없기 때문에 두 번째 방법이 유리하다고 생각합니다. 또한, 시각적으로 조절되는 관절강 내 선택된 지점은 관절의 전면, 즉 혈관-신경 다발로부터 최대한 멀리 떨어져 있습니다.

관절경 검사에서는 관절 측면의 활막, 상완골 과두, 반경골의 머리를 전내측 접근법을 통해 가장 잘 볼 수 있기 때문에 역전, 즉 관절경과 기구를 재배치하는 것이 가능합니다.

관절 후방 부위의 주요 진단 접근법은 후외측 접근법으로 간주되며, 이는 주두정(olecranon) 정점에서 근위 3cm, 삼두근 힘줄 외측 가장자리 바로 뒤에 위치합니다. 전완부 후피신경과 상완부 외피신경의 분지가 접근 영역을 통과합니다. 손상을 방지하기 위해 접근 시 날카로운 투관침 사용을 배제해야 합니다.

후외측 접근법을 확립하는 두 번째 방법은 직접 후방 접근법과 중앙 외측 접근법 사이의 관절 공간을 따라가는 것입니다. 이 경우 관절경은 아래에서 위로 주두와(olecranon fossa)를 통과하는데, 이는 검토에 유리합니다. 이 경우 기구 접근법은 직접 후방 접근법이 됩니다. 후외측 접근법은 주두와, 주두정, 그리고 상완-척골 관절의 후외측을 시각화할 수 있게 합니다. 검사 중 관절의 굴곡-신전 운동을 수행해야 하며, 이를 통해 해당 부위를 더욱 완벽하게 검사할 수 있습니다.

직접 후방 접근법은 주두를 통과하는 정중선 바로 외측에 위치합니다. 트로카는 삼두근 힘줄을 통과하여 주두와 중앙으로 직접 삽입됩니다. 이 접근법은 관절경을 삽입하는 데 사용되며, 후외측 접근법은 관절경을 통과하여 기구를 삽입합니다.

관절경 검사 후 피부 상처 부위에 봉합사를 씌웁니다. 슬링 붕대를 사용하여 사지를 고정합니다. 다음 날부터 팔꿈치 관절의 능동적인 움직임이 시작됩니다.

팔꿈치 관절경 검사의 금기 사항

관절경 검사에 대한 금기 사항은 다음과 같습니다.

• 전신 및 국소 감염의 존재
• 관절 간격이 상당히 좁아지고 관절 끝부분이 변형되는 3~4등급 변형성 관절염.
• 관절강의 부피가 감소하면서 팔꿈치 관절이 심하게 수축됩니다.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

팔꿈치 관절경 검사 중의 실수와 합병증

문헌에 따르면, 팔꿈치 관절경 검사 중 가장 심각한 합병증은 신경혈관성 합병증입니다.GJ Linch 등(1986)은 21건의 팔꿈치 관절경 검사 결과를 보고했습니다.한 환자는 요골 신경의 단기 마비를 보였는데, 저자의 의견으로는 관절강의 과신전과 관련이 있었습니다.다른 환자는 국소 마취제의 작용으로 인한 정중 신경의 단기 마비와 전완의 내측 피부 신경에 형성된 신경종이 있었습니다.JR Andrews와 WG Carson(1985) 또한 정중 신경의 일시적인 마비를 보고했습니다.관절강 내에서 관절경 기구를 이용한 날카롭고 거친 조작으로 인해 관절 연골이 손상될 수 있습니다.

결론적으로, 팔꿈치 관절 관절경 검사는 유망한 검사 및 치료 방법임을 강조해야 합니다. 외상이 적고 진단 가치가 높으며, 관절경 검사와 개방형 수술적 중재를 병행할 수 있다는 점은 팔꿈치 관절의 매우 복잡한 관절 내 병변 치료의 효과를 크게 높일 수 있습니다.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]