폐렴 치료

폐렴의 복합 치료는 감염을 억제하고, 폐와 전신 저항력을 회복하고, 기관지의 배액 기능을 개선하고, 질병의 합병증을 없애는 것을 목표로 해야 합니다.

입원에 대한 지표

의사가 가장 먼저 결정해야 할 질문은 지역사회 획득 폐렴 환자를 어디에서 치료해야 하는가입니다. 병원에서 치료해야 할까요, 아니면 집에서 치료해야 할까요? 현대 의학에 따르면, 합병증이 없는 지역사회 획득 폐렴 환자는 대부분 집에서 치료할 수 있습니다.

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지역사회 감염성 폐렴 환자의 입원 적응증(유럽 호흡기 학회, 1997)

• 패혈성 쇼크
• _{실내 공기를} 호흡할 때 PaO2 < 60 mmHg 또는 PaCO2 _> 50 mmHg
• 백혈구 감소증 < 4 x 70 ⁹ /l 또는 백혈구 증가증 > 20 x 10 ⁹ /l
• 빈혈(헤모글로빈 < 90 g/l 또는 헤마토크릿 < 30%)
• 신부전(요소 > 7mmol/l)
• 사회적 지표(가정에서 환자를 돌볼 수 없음)

폐렴 환자의 치료 장소 결정을 결정하는 주요 요인은 질병의 중증도, 합병증의 존재 여부, 그리고 질병 진행 및 사망 위험 요인입니다. 그러나 입원에 대한 최종 결정은 환자를 집에서 돌볼 수 없는 상황과 같은 사회적, 일상적 요인의 영향을 받을 수 있다는 점을 명심해야 합니다.

높은 사망률과 관련된 중증 폐렴의 경우, 환자는 중환자실이나 소생실(ICU)에 입원해야 합니다. 현재 ICU 입원의 주요 적응증은 다음과 같습니다.

• 호흡수 > 30;
• 인공환기의 필요성
• 폐렴이 빠르게 진행되는 방사선적 징후(폐렴 침윤 크기가 48시간 이내에 50% 이상 증가)
• 패혈성 쇼크(절대적 지표)
• 전신 동맥압을 유지하기 위해 혈관수축제를 투여해야 할 필요성
• 심각한 호흡 부전, 특히 흡입 가스 혼합물의 산소 분율에 대한 동맥 산소 분압 비율(PaO2/PCO2)이 250 미만(또는 만성 폐쇄성 폐질환의 경우 200 미만)이고 호흡근 피로의 징후가 나타납니다.
• 급성 신부전증
• 이뇨 < 30 ml/h;
• 폐렴의 다른 합병증으로는 DIC(DIC), 뇌막염 등이 있습니다.

폐렴의 이인성 치료

항균제는 폐렴 치료의 기본입니다. 가장 효과적인 항생제를 선택하는 것은 여러 요인, 특히 폐렴 병원균의 정확한 동정, 항생제 감수성 평가, 그리고 항생제를 이용한 폐렴의 적절한 치료 조기 시작 여부에 따라 달라집니다. 그러나 미생물 검사실이 잘 갖춰져 있더라도 폐렴의 원인을 규명하는 것은 50~60%에 불과합니다. 또한, 미생물 검사 결과를 얻는 데 최소 24~48시간이 소요되므로, 폐렴 진단이 내려지면 즉시 항생제 치료를 처방해야 합니다.

폐렴의 10~20%는 세균 감염(혼합 감염)으로 인해 발생한다는 점도 유념해야 합니다. 예를 들어, "정형" 및 "비정형"(세포 내) 병원균(마이코플라스마, 클라미디아, 레지오넬라 등)이 있습니다. 아시다시피, 후자는 기존의 일반적인 미생물학 검사법으로는 검출할 수 없어 적절한 병인균 치료법을 선택하는 데 심각한 어려움을 초래합니다.

이와 관련하여, 항생제의 초기 선택은 일반적으로 경험적 성격을 띠며, 주어진 환자가 폐렴을 앓게 된 구체적인 임상적, 역학적 상황에 대한 분석과 특정 병원체에 의한 감염 위험을 증가시키는 요소를 고려한 결과에 기초합니다.

지역사회 획득 폐렴의 경험적 치료를 위한 항생제 선택

지역사회 감염성 폐렴의 가장 흔한 병원균은 다음과 같습니다.

• 폐렴구균(Streptococcus pneumoniae);
• 인플루엔자균
• 모락셀라(Moraxella catarrhalis)
• 마이코플라스마(Mycoplasma spp.)
• 클라미디아(클라미도필라 또는 클라미디아 폐렴)
• 레지오넬라균(Legionella spp.)

더욱이, 폐렴구균 감염은 지역사회 획득 폐렴 사례의 절반 이상을 차지하며, 폐렴 사례의 25%는 Haemophilus influenzae, Moraxella 또는 세포 내 미생물에 의해 발생합니다. 훨씬 덜 흔하게(5-15%의 사례) 지역사회 획득 폐렴의 원인균은 Enterobacteriaceae과의 일부 그람 음성 세균, Staphylococcus aureus, 혐기성 세균, Pseudomonas aeruginosa 등입니다. 최근 몇 년 동안 약제 내성 폐렴구균 및 기타 병원균의 수가 크게 증가하여 지역사회 획득 폐렴의 병인 치료에 적합한 항균제 선택이 상당히 복잡해졌다는 점을 기억해야 합니다.

이 표는 항생제 내성 폐렴구균, 그람 음성 세균 및 녹농균에 의한 감염 위험을 증가시키는 가장 중요한 변형 요인을 제시합니다.

특정 병원균 감염 위험을 증가시키는 요인 수정(H. Cossiere et al., 2000에 따름)

악성 병원균	수정 요인
페니실린 내성, 약물 내성 폐렴구균	65세 이상 최근 3개월 이내 베타락탐계 항생제 처방 대주 면역억제 상태 및 질병(글루코코르티코이드 치료 포함) 여러 동반 질환의 존재 보육원/유치원에 다니는 어린이들
그람 음성 장내세균	요양원 거주자 폐와 심장의 동반 질환 여러 동반 질환의 존재 폐렴에 대한 최근 항생제 치료
녹농균	폐 구조의 변화를 동반하는 질환(예: 기관지확장증) 코르티코스테로이드 치료(하루 10mg 이상의 프레드니솔론) 지난 달에 7일 이상 광범위 항생제를 복용한 경우 영양실조

현재, 지역사회 감염성 폐렴에 대한 다수의 경험적 치료 요법이 제안되었으며, 이 중 특정 항균제가 선호됩니다.

국내 및 대부분의 유럽 권고에 따르면, 경증에서 중등도의 지역사회획득 폐렴 치료에 가장 적합한 약물은 아미노페니실린(아목시실린, 아목시실린/클라불란산, 아목시실린)과 최신 마크로라이드(클라리스로마이신, 아지트로마이신, 록시트로마이신, 스피라마이신 등)입니다. 위험 요인이 있는 환자의 경우, 베타락탐계 항생제(2세대 및 3세대 세팔로스포린, 아목시실린 등)와 "새로운" 마크로라이드를 병용하여 폐렴 치료를 하는 것이 권장됩니다. 3세대 및 4세대 "호흡기" 플루오로퀴놀론(레보플록사신, 목시플록사신)을 단독으로 사용하는 것도 가능합니다.

아목시실린은 아미노펩틱 실립 계열의 현대 약물입니다. 그 작용은 그람 양성 및 그람 음성 미생물총(연쇄상구균, 폐렴구균, 헤모필루스 인플루엔자, 모락셀라, 대장균, 프로테우스, 레지오넬라, 헬리코박터 등)에 걸쳐 있습니다. 녹농균, 클렙시엘라, 엔테로박터 등은 아목시실린에 감수성을 보이지 않습니다.

아목시실린은 암피실린의 유도체이지만 약동학적 특성이 암피실린을 크게 능가하며 폐렴구균에 대한 활성이 더 높습니다. 높은 생체이용률(약 85-90%)로 인해 아목시실린은 전 세계적으로 최고의 경구 항생제로 여겨집니다. 성인의 일반적인 경구 복용량은 0.5-1.0g을 하루 3회, 비경구(정맥 또는 근육 주사) 투여 시 8-12시간마다 1g입니다.

아목시실린/클라불란산(아목시클로브, 오그멘틴)은 아목시실린, PA, 클라불란산의 복합제입니다. 클라불란산은 현대의 여러 포도상구균, 그람 음성균 및 일부 혐기성 세균에서 생성되는 베타-락타메이즈를 저해하고 페피실린, 세팔로스포린, 모노박탐계 항생제의 베타-락탐 고리를 파괴합니다. 클라불란산은 세균성 베타-락타메이즈의 부정적인 효과를 저해하기 때문에 작용 범위가 크게 확장되고, 대부분의 포도상구균, 그람 음성균, 비포자 형성 혐기성 세균, 그리고 일부 클렙시엘라 속(Klebsiella spp.) 및 대장균(E. coli)에 대한 아목시실린의 활성이 크게 증가합니다.

아목시클라브의 폐렴구균에 대한 작용은 아목시실린(클라불란산 미함유)과 다르지 않습니다. 폐렴구균은 베타락탐 분해효소를 분비하지 않기 때문입니다. 아목시실린과 마찬가지로 아목시클라브는 녹농균 감염 치료에 효과적이지 않습니다. 아목시클라브는 정제 또는 현탁액 분말 형태로 하루 3회, 아목시실린 375~625mg을 경구 투여합니다. 비경구 투여 시에는 6~8시간마다 1.2g을 투여합니다.

암피실린 역시 아미노페피실린 계열에 속하며, 작용 스펙트럼이 아목시실린과 유사하여 연쇄상구균, 폐렴구균, 대장균, 프로테우스, 모락셀라 등을 포함한 그람 양성균과 그람 음성균에 영향을 미칩니다. 이 약물은 아목시실린보다 활성은 낮지만 내약성이 우수하며, 고용량을 장기간 사용하더라도 독성 반응이 거의 발생하지 않습니다. 비경구 암피실린은 1일 2~4g을 3~4회로 나누어 투여합니다. 대부분의 포도상구균은 암피실린에 감수성을 보이지 않습니다. 그러나 "보호된" 암피실린(암피실린/술박탐)을 사용하면 작용 스펙트럼이 확장되어 여러 황색포도상구균과 표피포도상구균에 대해 활성을 나타냅니다.

의료 현장에서는 암피실린과 옥사실린을 고정 비율(비경구 투여 시 2:1)로 혼합한 암피옥스(ampiox)가 널리 사용되고 있습니다. 이론적으로 암피옥스는 두 성분 모두에 내재된 특성을 가지고 있습니다. 옥사실린은 효과적인 항포도상구균 약물 중 하나로 알려져 있으며, 암피실린과 기타 "보호되지 않은" 아미노페니실린에 내성을 가진 페니실린 내성 포도상구균(PRSA)에 대한 활성을 나타냅니다. 반면, 옥사실린은 폐렴구균과 연쇄상구균에 대한 활성이 상대적으로 낮습니다. 이 약물은 모든 그람음성균, 장내구균, 모든 혐기성균 및 세포 내 병원균에 대해 불활성입니다.

그럼에도 불구하고, 암피옥스(ampiox)의 구성 성분인 옥사실린(oxacillin)의 중요한 특성 중 하나는 지금까지 그람 음성균의 페니실리나제(β-락타마제)에 결합하여 그람 음성균이 암피실린의 베타-락탐 고리를 파괴하는 것을 막는 능력으로 여겨져 왔습니다. 그러나 현재로서는 대부분의 그람 음성균이 베타-락타마제를 생성하고, 이 베타-락타마제가 암피옥스의 두 성분을 모두 파괴하기 때문에 옥사실린의 이러한 긍정적인 특성은 매우 의문시됩니다. 다시 말해, 대부분의 경우 그람 음성균에 대한 암피옥스의 효능은 그다지 높지 않습니다. 또한, 암피옥스에 함유된 옥사실린의 함량(복합제의 1/3에 불과)은 포도상구균에 대한 효과적인 작용을 하기에는 분명히 부족합니다.

따라서 암피옥스(ampiox)에서 암피실린과 옥사실린을 병용하는 것은 현재로서는 전혀 타당하지 않고 시대에 뒤떨어진 것으로 보입니다. "보호된" 암피실린/설박탐 또는 아목시클라브를 사용하는 것이 훨씬 더 효과적이며, 필요한 경우 적절한 용량의 "순수" 옥사실린, 아미노글리코사이드(겐타마이신, 아미카신) 또는 기타 항포도상구균 약물과 병용할 수 있습니다.

마크로라이드계 항생제는 그람 양성 구균(연쇄상구균, 폐렴구균, 황색포도상구균, 표피포도상구균), 일부 그람 음성균(헤모필루스 인플루엔자), 일부 혐기성균(B./ragilis, 클로스트리디움 등), 그리고 세포 내 병원균(클라미디아, 마이코플라스마, 레지오넬라, 캄필로박터, 리케차 등)에 대해 매우 효과적인 항생제군입니다. 마크로라이드계 항생제는 대장균과 그람 음성균, 녹농균, 장구균 및 기타 일부 세균에는 효과가 없습니다.

현재, III-IV 세대의 소위 "신규" 마크로라이드는 주로 폐렴 치료에 사용됩니다.

• 클라리스로마이신
• 록시트로마이신
• 아지트로마이신
• 스피라마이신.

시판되는 에리스로마이신 제제의 효능 및 생체이용률에 대한 신뢰할 수 있는 정보가 부족하기 때문에 "기존" 마크로라이드(에리스로마이신, 올레안도마이신)의 경구 투여는 권장되지 않습니다. 필요한 경우, 에리스로마이신을 비경구적으로 사용할 수 있으며, 제트 스트림 또는 점적 주입을 통해 0.2~0.5g을 하루 4회 정맥 투여합니다. 표 3.19는 지역사회 획득 폐렴 치료에 권장되는 "신규" 마크로라이드의 대략적인 일일 용량을 보여줍니다.

성인 폐렴 치료에 사용되는 "신규" 마크로라이드의 용량(Yu.B. Belousov 및 SM Shotunov, 2001에 따름)

마크로라이드 약물	복용량
	경구로 복용할 경우	정맥주사 시
스피라마이신	식사와 관계없이 1일 2회 분할 복용으로 6~9백만 IU(2~3g)	1일 2회 복용으로 450만~900만 IU
록시트로마이신	0.15~0.3회 하루 2회 식전 복용	-
클라리스로마이신	식사량과 관계없이 하루 2회 0.25~0.5정 복용	5일 동안 하루 500mg을 복용하고, 그 후 5일 동안 경구로 복용합니다.
에트로마이신	1일 1회 0.5~1.0g씩 식후 1시간 또는 2시간 후에 복용
	5일 코스: 첫째 날 - 하루 한 번 0.5-1g; 그 이후 날: 하루 0.25-0.5g
	3일 코스: 매일 0.5-1g씩 1일 1회 복용

세팔로스포린은 베타락탐 계열 항생제에 속하며 광범위한 항균 활성을 가지고 있어 그람 음성균과 그람 양성균 모두에 작용하고 알레르기 반응 발생 빈도는 5~10배 낮습니다. 지역사회획득 폐렴에는 일반적으로 2세대 및 3세대 세팔로스포린이 사용됩니다.

경증 폐렴, 특히 가정에서 환자를 치료할 경우, 폐렴구균 및 일부 그람음성균(헤모필루스 인플루엔자, 모락셀라 카타랄리스, 대장균 등)에 대해 높은 활성을 가진 경구용 2세대 약물인 세푸록심(케토세프, 지나세프)을 사용하는 것이 권장됩니다. 이 약물은 250~500mg을 하루 2회 식후에 복용합니다. 중증 폐렴의 경우, 세푸록심을 750~1500mg을 하루 3회 정맥 또는 근육 내 투여합니다.

최근 세팔로스포린의 비경구 투여가 필요할 때 3세대 약물인 세포탁심과 세프트리악손이 더 자주 사용되었습니다. 이 약물들은 대부분의 그람 음성균과 연쇄상구균에 대한 작용 강도에서 동종 항생제보다 우수합니다. 세프트리악손(Rocefii, Lendacin)은 인플루엔자균과 폐렴구균에 특히 높은 활성을 나타냅니다. 이 약물은 반감기가 길어 하루 한 번 1~2g씩 투여할 수 있기 때문에 최근 선호되고 있습니다. 세포탁심은 그람 양성균과 그람 음성균에 대한 작용이 세프트리악손보다 다소 떨어집니다. 세포탁심은 하루 3~6g씩 3회 투여합니다.

4세대 세팔로스포린에는 세페핌과 세프피롬이 포함됩니다. 이들은 다른 세팔로스포린에 내성을 가진 균주를 포함한 그람 음성균에 대해 매우 높은 활성을 나타내며, 녹농균(Pseudomonas aeruginosa)에도 작용합니다. 또한 연쇄상구균(streptococci)과 포도상구균(staphylococci)을 포함한 그람 양성균총에도 매우 효과적입니다. 4세대 세팔로스포린은 헤모필루스 인플루엔자(Haemophilus influenzae), 나이세리아(Neisseria), 모락셀라(Moraxella) 및 혐기성균에 대해 매우 높은 활성을 나타냅니다. 세페핌은 1g씩 하루 2회 근육 또는 정맥 투여하고, 세프피롬은 1~2g씩 12시간마다 정맥 투여합니다. 4세대 세팔로스포린은 중증 지역사회획득 폐렴 및/또는 동반 질환 및 질병의 악화 가능성을 증가시키는 기타 위험 요인이 있는 경우에만 사용하는 것이 좋습니다.

플루오로퀴놀론계 항생제는 그람 음성균과 그람 양성균 모두에 강력한 살균 효과를 나타냅니다. 그러나 임상에서 널리 사용되는 2세대 플루오로퀴놀론계 항생제인 시프로플록사신은 폐렴구균, 마이코플라스마, 클라미디아에 대해 상대적으로 낮은 살균력을 보인다는 점을 유념해야 합니다.

현재 폐렴에는 3세대 및 4세대의 소위 "호흡기" 플루오로퀴놀론계 항생제(레보플록사신, 목시플록사신 등)의 사용이 권장됩니다. 이 항생제는 폐렴구균, 클라미디아, 마이코플라스마, 그람 음성균에 대해 매우 높은 활성을 나타냅니다. 목시플록사신은 또한 비포자 형성 혐기성 세균(B. fragilis 등)에도 활성을 나타냅니다.

3세대 약물인 레보플록사신(타바닉)은 250~500mg을 하루 한 번 경구 복용하고, 정맥 투여 시 0.5~1.0g을 하루 한 번 복용합니다. 4세대 약물인 목시플록사신은 400mg을 하루 한 번 경구 복용합니다.

지역사회 획득 폐렴 치료를 위해 의료 실무에서 여전히 널리 사용되고 있는 일부 항생제(겐타마이신, 아미카신, 코트리목사졸 등)는 매우 효과적인 항균제이지만, 주로 그람 음성균총, 혐기성균, 포도상구균 등에 작용하는 비교적 좁은 작용 범위를 가지고 있다는 점을 덧붙여야 합니다. 일반적으로 이러한 항생제는 폐렴구균, 인플루엔자균 및 세포 내 병원균, 즉 지역사회 획득 폐렴의 가장 흔한 원인 요인에 대한 활성이 매우 낮습니다. 이러한 약물은 중증 폐렴 사례 또는 그람 음성균총 및 혐기성균과 관련된 질병의 예후를 악화시키는 동반 질환 및 위험 요인이 있는 경우에만 사용하는 것이 좋습니다. 경증 및 중등도의 지역사회 감염 폐렴의 경우, 이러한 약물을 사용하는 것은 대부분 무의미하고 심지어 해로울 수 있습니다. 이는 원치 않는 부작용과 이러한 치료의 합병증(잦은 알레르기 반응, 위막성 대장염, 스티븐스-존슨 증후군, 리엘 증후군 등)이 발생할 위험이 높아지기 때문입니다.

위에서 언급했듯이 대부분의 경우 폐렴의 경험적 병인 치료에는 나열된 효과적인 항생제 중 하나(아목시실린, 현대식 마크로라이드, 2세대 및 3세대 세팔로스포린, "호흡기" 플루오로퀴놀론)를 사용하는 것이 포함됩니다.

입원(가정 치료)이 필요하지 않고 위험 요인이 없는 경증 지역사회획득 폐렴의 경우, 아목시실린, 아목시클라브 또는 최신 마크로라이드계 항생제의 경구 투여가 허용됩니다. 필요한 경우, 다른 경구 약물(아목시실린, 세푸록심, 레보플록사신, 목시플록사신)이 처방됩니다.

중등도의 지역사회획득 폐렴과 악화 위험 요인이 있는 환자의 치료는 병원(또는 가능하면 가정에서)에서 "보호된" 아미노페니실린 또는 최신 마크로라이드계 항생제를 비경구(정맥 또는 근육) 투여하고, 필요한 경우 병용 투여하는 것으로 시작해야 합니다. 이러한 폐렴 치료가 효과가 없는 경우, 다음과 같은 대체 약물을 처방합니다.

• 2세대 및 3세대 세팔로스포린(비경구 세푸록심, 세프트리악손 또는 세포탁심), 바람직하게는 현대의 마크로라이드와 병용하여 사용됨
• III-IV 세대의 "호흡기" 플루오로퀴놀론(비경구 레보플록사신)을 이용한 단독요법.

폐렴에 대한 항생제 치료의 효과는 주로 환자의 임상 상태와 몇 가지 검사 결과에 의해 평가되며, 적절한 폐렴 치료법을 선택할 경우 48~72시간 내에 호전되어야 한다는 점을 기억해야 합니다. 이 기간 동안 대부분의 지역사회 획득 폐렴 사례에서 항생제를 사용한 폐렴 치료를 변경하고 대체 약물을 처방하는 것은 부적절합니다. 적절한 치료를 받더라도 발열은 2~4일, 백혈구 증가증은 4~5일 지속될 수 있기 때문입니다. 예외는 환자의 상태가 뚜렷하고 빠르게 악화되는 경우입니다. 발열과 중독 증상이 심해지고, 호흡 부전이 진행되고, 청진 및 방사선학적 폐렴 징후가 증가하고, 백혈구 증가증과 좌측 핵 이동이 증가합니다. 이러한 경우에는 철저한 추가 검사(흉부 방사선 재촬영, 하기도 검체를 채취하는 기관지경 검사, 컴퓨터 단층촬영 등)를 시행해야 합니다. 이는 초기 검사에서 발견되지 않았던 폐 조직 파괴, 흉막 삼출액 및 기타 병리학적 변화 부위를 시각화하는 데 도움이 됩니다. 기관지경 검사 중 채취한 객담 및 검체의 미생물학적 검사를 통해 결핵균, 진균 등과 같은 항생제 내성균이나 특이 병원균을 발견할 수 있습니다.

지역사회 획득 폐렴의 중증 경과와 질병 예후를 악화시키는 위험 요인의 존재는 일반적으로 이러한 사례에서 흔히 발견되는 병원균의 복합 미생물 연합을 주로 목표로 하는 복합 폐렴 치료를 시행해야 합니다. 가장 흔히 사용되는 치료 요법은 다음과 같습니다.

• 비경구 아목시클라브와 비경구 마크롤라이드(스피라마이신, 클라리스로마이신, 에리스로마이신)의 조합
• 3세대 세팔로스포린(세포탁심 또는 세프트리악손)을 비경구 마크로라이드와 병용함
• 4세대 세팔로스포린(세페핌)을 마크로라이드와 병용한 경우
• "호흡기" 플루오로퀴놀론(정맥 주사용 레보플록사신)을 이용한 단독 요법.

세팔로스포린과 마크로라이드계 항생제의 병용은 항폐렴구균 작용을 강화합니다. 이러한 병용 요법은 중증 지역사회 획득 폐렴의 거의 모든 병원균을 "포괄"합니다. 항폐렴구균 활성이 증가된 "호흡기" 비경구 플루오로퀴놀론계 항생제 단독 요법도 마찬가지로 효과적입니다. "기존" 플루오로퀴놀론계 항생제(시프로플록사신)의 사용이 베타락탐계 항생제에 비해 큰 이점이 없다는 점을 명심해야 합니다.

카르바페넴(이미페넴, 메로페넴)의 정맥 주입은 현대의 마크로라이드와 병용하여 심각한 지역사회 감염 폐렴을 치료하는 대체 약물로 사용될 수 있습니다.

카바페넴은 매우 광범위한 작용 스펙트럼을 가진 베타락탐계 항생제입니다. 녹농균(Pseudomonas aeruginosa), 아시페토박터(Acipetobacter), 엔테로박터(Enterobacter), 대장균(Escherichia coli), 클렙시엘라(Klebsiella), 프로테우스(Proteus), 살모넬라(Salmonella), 헤모필루스 인플루엔자(Haemophilus influenzae), 장구균(Enterococci), 포도상구균(Staphylococci), 리스테리아(Listeria), 마이코박테리아(Mycobacteria) 등을 포함한 그람 양성 및 그람 음성 호기성 및 혐기성 미생물총에 대해 높은 활성을 나타냅니다. 이미페펨(Tienam)은 그람 양성 병원균에 더 효과적입니다. 메로페펨은 그람 음성 병원균, 특히 엔테로박터, 헤모필루스 인플루엔자, 녹농균, 아시페토박터 등에 대해 더 높은 활성을 나타냅니다.

카바페넴은 메티실린 내성 포도상구균(S. aureus, S. epidermalis), 일부 엔테로코쿠스 패시움 균주, 그리고 세포 내 병원균에 대해 불활성입니다. 이러한 사실은 카바페넴과 비경구용 최신 마크로라이드계 항생제의 병용 요법의 필요성을 강조합니다.

농양성 폐렴의 치료에 특별한 주의를 기울여야 합니다. 이 폐렴의 원인균은 일반적으로 혼합균총, 즉 혐기성 세균(보통 Prevotella melaninogenlca)과 호기성 세균(보통 Staphylococcus aureus, 드물게는 Pseudomonas aeruginosa를 포함한 그람 음성 세균)이 결합된 것입니다.

농양성 폐렴 발생에 녹농균(Pseudomonas aeruginosa)을 포함한 그람음성균총의 역할이 의심되는 경우, 소위 항녹농균 베타락탐 항생제(세파지딤, 세페핌, 이미페펨, 메로페넴)를 비경구용 마크로라이드계 항생제 및 시프로플록사신과 병용하는 것이 좋습니다. 농양성 폐렴 치료에는 항혐기성 항생제(메트로니다졸)와 항포도상구균 효과가 있는 약물(1세대 세팔로스포린)을 병용하는 것이 일반적입니다. 3세대 및 4세대 비경구용 플루오로퀴놀론계 항생제 단독 요법도 효과적입니다. 농양성 폐렴에 항생제를 사용할 때는 비경구로만 투여해야 하며, 대부분의 경우 최소 6~8주 동안 지속해야 합니다.

이 표는 병원균에 따른 폐렴 환자의 평균 항생제 치료 기간을 보여줍니다. 대부분의 경우 적절한 항생제를 선택할 경우 7~10일이면 충분합니다. 비정형 병원균에 의한 폐렴의 경우 최적 치료 기간은 14일로 늘어나고, 레지오넬라균이나 포도상구균 감염의 경우 최대 21일까지 연장됩니다. 그람음성 장내세균이나 녹농균에 의한 폐렴의 치료는 최소 21~42일이어야 합니다.

폐렴의 원인균에 따른 항생제 치료의 평균 기간(Yu.K. Novikov에 따름)

엑사이터	치료 기간
폐렴구균	체온 정상화 후 3일(최소 5~7일)
엔테로박테리아와 녹농균	21~42일
포도상구균	21일
폐포자충	14~21일
레지오넬라균	21일
농양 형성으로 인해 악화된 폐렴	42~56일

항생제 중단에 대한 가장 신뢰할 수 있는 지침은 질병 임상 양상의 긍정적 변화 외에도 X선 사진, 혈액 검사, 객담의 정상화입니다. 대부분의 폐렴구균 폐렴 환자에서 완전한 "X선 회복"은 4~5주 이내에 이루어지지만, 일부 환자에서는 2~3개월 정도 지연될 수 있다는 점을 기억해야 합니다. 균혈증이 합병된 폐렴구균 폐렴의 경우, 8주 이내에 폐렴 침윤의 완전한 역전은 환자의 70%에서만 관찰되며, 나머지 환자에서는 14~18주 후에야 관찰됩니다. 지역사회 획득 폐렴에서 X선 회복 시점은 폐렴 침윤 유병률, 병원균의 특성, 그리고 환자의 연령에 가장 큰 영향을 받습니다.

느리게 회복되는(장기적) 폐렴은 방사선학적 변화(폐렴 침윤 크기가 4주 동안 50% 미만으로 감소)가 느리게 역전되는 것이 특징입니다. 장기적 폐렴은 폐렴 치료에 반응하지 않는 질환과 혼동해서는 안 됩니다. 장기적 폐렴의 주요 위험 요인은 다음과 같습니다.

• 55세 이상
• 만성 알코올 중독
• 동반 질환(COPD, 심부전, 신부전, 악성 신생물, 당뇨병)
• 심각한 폐렴
• 다엽성 폐렴 침윤
• 고독성 병원균(레지오넬라균, 포도상구균, 그람음성 장내세균 등)에 의한 폐렴
• 흡연;
• 균혈증.

병원감염 폐렴의 경험적 치료를 위한 항생제 선택.

병원성(원내) 폐렴은 가장 심각한 경과와 높은 사망률을 보이는 것으로 알려져 있으며, 평균 10~20%에 달하고, 녹농균 감염의 경우 70~80%에 달합니다. 원내성 폐렴의 주요 원인균은 다음과 같습니다.

• 폐렴구균(Streptococcus pneumoniae);
• 황색포도상구균
• 클렙시엘라 폐렴균
• 대장균
• 프로테우스(Proteus vulgaris);
• 녹농균
• 레지오넬라균(Legionella pneumophila)
• 혐기성 박테리아(Fusohacterium spp., Bacteroides spp., Peptostreptococcus spp.)

따라서 병원 내 폐렴의 병원균 중 그람음성 미생물총, 포도상구균, 혐기성 세균의 비율이 매우 높습니다. 기관내삽관이나 기관내삽관술(ICL) 사용과 관련 없는 병원성 폐렴. 기관내삽관이나 인공호흡기 사용과 관련 없는 병원성 폐렴의 가장 흔한 병원균은 인플루엔자균(Haemophilus influenzae), 클렙시엘라균(Klebsiella), 그람음성 장구균(Gram negative enterococci), 폐렴구균(Pneumococci), 황색포도상구균(Staphylococcus aureus)입니다. 이러한 경우, 중등도 폐렴의 경험적 치료는 다음과 같은 항균제의 비경구 투여로 시작됩니다.

• "보호된" 아미노페니실린(아목시클라브, 암피실린/술박탐);
• II-IV 세대 세팔로스포린(세푸록심, 세포탁심, 세프트리악손, 세프피롬, 세페핌)
• "호흡기" 플루오로퀴놀론(레보플록사신).

효과가 없거나 폐렴이 심각한 경우, 다음의 병용 요법 중 하나를 사용하는 것이 좋습니다.

• "보호된" 아미노페니실린(아목시클라브, 암피실린/술박탐)과 2세대 및 3세대 아미노글리코사이드(아미카신, 겐타마이신)의 조합
• II-IV 세대 세팔로스포린(세푸록심, 세포탁심, 세프트리악손, 세프피롬, 세페핌)과 아미카신 또는 겐타마이신의 조합
• 2세대 및 3세대 아미노글리코사이드와 "보호된" 우레이도페니실린(항슈도모나스 페니실린)의 조합
• "호흡기" 플루오로퀴놀론(레보플록사신)과 2세대 및 3세대 아미노글리코사이드의 조합입니다.

위의 모든 계획에서 폐렴의 복합 항균제 치료에는 2세대 및 3세대 아미노글리코사이드가 포함됩니다. 이는 현대 아미노글리코사이드(겐타마이신, 아미카신 등)가 중증 감염 치료에 효과적이기 때문입니다. 아미노글리코사이드는 일부 그람 양성균(포도상구균 및 패칼리스)과 장구균(대장균, 클렙시엘라균, 프로테우스균, 엔테로박터균 등)을 포함한 대부분의 그람 음성균에 대해 높은 활성을 나타냅니다. 겐타마이신과 아미카신은 헤모필루스 인플루엔자균, 마이코플라스마균, 그리고 녹농균에 대해 높은 활성을 나타냅니다. 따라서 이들의 주요 사용 적응증은 병원성 폐렴이며, 경증에서 중등도의 지역사회 감염 폐렴에는 적합하지 않습니다.

아미카신은 기존 겐타마이신보다 작용 범위가 다소 넓다는 점을 강조해야 합니다. 겐타마이신은 8~12시간마다 1.0~2.5mg/h의 용량으로, 아미카신은 8~12시간마다 500mg의 용량으로 처방됩니다.

효과가 없으면 카바페펨 단독 요법이 권장됩니다. 2세대 및 3세대 아미노글리코사이드계 약물과 병용 투여도 가능합니다.

병원성 폐렴 환자에서 혐기성 감염 가능성이 높은 경우, 2세대 및 3세대 세팔로스포린계 항생제와 최신 마크로라이드계 항생제의 병용 요법 또는 아미노글리코사이드계 항생제와 시프로플록사신 또는 "호흡기" 플루오로퀴놀론계 항생제의 병용 요법이 권장됩니다. 광범위 항생제와 메트로니다졸의 병용 요법도 가능합니다.

예를 들어, OHMC 환자, 흉복부 수술 후 환자 또는 비강위관을 삽입한 환자의 경우 요오드성 폐렴 발생의 주요 병인 요인이 구인두 미생물총의 흡인인 경우, 병원성 폐렴의 원인균은 혐기성 미생물(Bacteroides spp., Peptostreptoxoccus spp., Fusohacterium nucleatum, Prevotella spp.), Staphylococcus aureus(종종 항생제 내성 균주), 그람 음성 장내세균(Klebsiella pneumoniae, Escherichiae coli)뿐만 아니라 Pseudomonas aeruginosa와 Proteus vulgaris입니다. 이런 경우에는 "보호된" 아미노페니실린, 2세대 및 3세대 세팔로스포린, 카르바페넴, 메트로니다졸과 플루오로퀴놀론의 조합이 사용됩니다.

당뇨병, 만성 알코올 중독이 있는 환자의 경우 폐렴이 그람 음성 세균총(클렙시엘라, 인플루엔자 헤모필루스, 레지오넬라 등)으로 인해 발생하는 경우가 가장 많으며, 선택 약물은 다음과 같습니다.

• "호흡기" 플루오로퀴놀론;
• II-III 세대 세팔로스포린과 현대 마크로라이드의 병용. 병원 내 인공호흡기 관련 폐렴(BAII).

인공호흡기 사용 환자에게 발생하는 병원성 폐렴인 인공호흡기 관련 폐렴(VAP)은 특히 중증 경과와 높은 사망률을 특징으로 합니다. 초기 VAP의 원인균은 폐렴구균, 인플루엔자균, 황색포도상구균, 혐기성 세균입니다. 후기 VAP의 원인균은 약제 내성 장내세균, 녹농균, 클렙시엘라균, 프로테우스균, 아시네토박터균, 메티실린 내성 황색포도상구균(MRSA)입니다.

후자의 경우에는 항녹농균 활성이 높은 항생제를 처방하는 것이 좋습니다.

• 항녹농균 세팔로스포린(세프타지딤)과 3세대 아미노글리코사이드(아미카신)의 조합
• 세프타지딤과 "호흡기" 플루오로퀴놀론의 조합
• "보호된" 항녹농균 우레이도페니실린(티카실린/클라불란산, 피페라실린/타조박탐)과 아미카신의 조합
• IV 세대 두포종(세페핌)에 대한 단일요법
• 카르바네넴(이미페펨, 메로페펨)을 이용한 단독요법
• 조합: 세프타지딤, 세페핌, 메로페펨 또는 이미페펨
• + 2세대 플루오로퀴놀론(시프로플록사신)
• + 현대의 마크로라이드.

포도상구균 파괴성 폐렴. 포도상구균 폐렴이 의심되는 경우, 다음과 같은 비경구적 이인치료법이 효과적일 수 있습니다.

• 최대 허용 용량의 옥사실린("암피옥스"는 사용하지 마세요!)
• "보호된" 아미노페니실린(아목시클라브, 암피실린/술박탐);
• 1세대, 2세대 및 4세대 세팔로스포린(세파졸린, 세푸록심, 세페핌); 3세대 세팔로스포린(세포탁심, 세프트리악손, 세프타지딤 등)은 포도상구균 감염에 효과적이지 않습니다.
• 카르바페펨;
• 린코사마이드(클린다마이신)
• 푸시드산;
• "호흡기" 플루오로퀴놀론.

폐렴의 복합 치료도 권장됩니다.

• 베타-락탐과 3세대 아미노글리코사이드(아미카신)의 조합
• 클린다마이신 또는 린코마이신과 아미카신의 조합
• 베타-락탐과 리팜피신의 조합
• 베타-락탐과 푸시드산의 조합
• 푸시드산과 리팜피신의 조합.

치료가 효과적이지 않은 경우, 메티실린 내성 및 옥사실린 내성 포도상구균을 포함한 모든 포도상구균에 활성을 나타내는 글리코펩타이드 반코마이신을 사용하는 것이 좋습니다. 반코마이신과 베타락탐계 항생제, 2세대 및 3세대 아미노글리코사이드계 항생제, 리팜피신 또는 레보플록사신의 효과적인 병용 요법이 가능합니다.

폐렴의 원인이 미생물학적으로 확인되면, 항생제에 대한 개별적인 감수성을 고려하여 병인 예방적 치료를 조정합니다. 표는 폐렴의 개별 병원균에 대해 활성을 보이는 항균제의 대략적인 목록을 제공합니다. 효과가 낮거나 효과가 없는 항균제는 별도로 표시되어 있습니다.

폐렴의 가장 유력한 원인균에 대한 항균제의 활성

헤모필루스 인플루엔자

녹농균

활성이 높은 항균제	효과가 없고 효율이 낮은 약물
폐렴구균
아미노페니실린(아목시실린, 아목시클라브, 암피실린/술박탐 등)	"구형" 플루오로퀴놀론(오플록사신, 시프로플록사신)
현대의 마크로라이드(클라리스로마이신, 록시트로마이신, 아지트로마이신, 스피라마이신)	아미노글리코사이드(겐타마이신, 아미카신)
1~4세대 세팔로스포린(세파졸린, 세푸록심, 세포탁심, 세프트리악손, 세파지딤, 세펠림 등)
"호흡기" 플루오로퀴놀론(레보플록사신, 목시플록사신)
카바페넴(이미페넴, 메로페넴)
반코마이신
"보호된" 우레이도페니실린(피카르실린/클라불란산, 피페라실린/타조박탐)
린코사마이드(클린다마이신, 린코마이신)
아미노페니실린(아목시실린, 아목시클라브, 암피실린/술박탐)	1세대 세팔로스포린(세파졸린)
II-IV 세대 세팔로스포린(세푸록심, 세포탁심, 세프트리악손, 세파지딤, 세페핌 등)	린코사마이드(린코마이신, 클라리스로마이신)
"호흡기" 플루오로퀴놀론(레보플록사신, 목시플록사신)
현대의 마크로라이드(아지트로마이신, 클라리스로마이신, 스피라마이신, 록시트로마이신)
모락셀라
아미노페니실린(아목시실린, 아목시클라브, 암피실린/술박탐)	린코사미드
2세대 세팔로스포린(세푸록심 등)
플루오로퀴놀론
마크로라이드
포도상구균(황금색, 표피색 등)
옥사실린	3세대 경구 세팔로스포린(세포탁심, 세프트리악손 등)
"보호된" 아미노페니실린(아목시클라브, 암피실린/술박탐 등)	아목시실린('보호되지 않은' 아미노페니실린)
II 및 III 세대 아미노글리코사이드(겐타마이신, 아미카신)
1세대, 2세대, 4세대 세팔로스포린
플루오로퀴놀론
마크로라이드
지피코펩타이드(반코마이신)
코트리목사졸
린코사마이드(린코마이신, 클라리스로마이신)
독시사이클린
카바페넴
푸시드산
메티실린 내성 포도상구균
글리콜렙티드(반코마이신)	모든 ß-락탐
플루오로퀴논 III-IV 세대	린코사미드
푸시드산
코트리목사졸
세포 내 병원균(마이코플라스마, 클라미디아, 레지오넬라)
마크로라이드(클라리스로마이신, 록시트로마이신, 아지트로마이신, 스피라마이신)	아미노페니실린
독시사이클린	세팔로스포린 1-4세대
"새로운" 플루오로퀴놀론	시프로플록사신
리팜피신	아미노글리코사이드
	우레이도페니실린
그람 음성 장구균(장내군)
III 및 IV 세대 세팔로스포린(세프트리아손, 세포탁심, 세페핌)	"보호되지 않은" 아미노페니실린
카바페넴	마크로라이드
플루오로퀴놀론	세팔로스포린 1 및 II 펜
"보호된" 아미노페니실린(아목시클라브, 암피시핀/수박탐 등)	린코사미드
코트리목사졸
II 및 III 세대 아미노글리코사이드(아미카신, 겐타마이신)
혐기성균
세팔로스포린 III-IV 세대(세포탁심, 세페핌)	아미노글리코사이드 11-111세대
마크로라이드
우레이도페니실린
린코사미드
세프타지딤
아미노글리코사이드(아미카신)
세팔로스포린 IV 페니(세페핌)
카바페넴(이미페넴, 메로페넴)
플루오로퀴놀론
"보호된"(항슈도모나스) 유레이도페니실린(티카실린/클라불란산, 피페라실린/타조박탐)

폐렴에 대한 이인성 치료법을 선택할 때는 가능하면 효과적인 항생제 중 하나를 단독으로 처방하는 것이 좋습니다. 이러한 경우 항균 효과, 잠재적 독성 및 치료 비용이 최소화됩니다.

[ 1 ], [ 2 ]

기관지 배액 기능 개선

기관지 배액 기능 개선은 폐렴의 효과적인 치료를 위한 가장 중요한 조건 중 하나입니다. 이 질환에서 기관지 개통성 저하는 여러 가지 기전에 의해 발생합니다.

• 폐포에서 기관지로 흘러 들어오는 상당량의 점성이 있는 화농성 삼출물
• 폐 조직의 염증 부위를 배출하는 기관지 점막의 염증성 부종.
• 기관지 점막의 섬모 상피 손상 및 점액섬모 수송 메커니즘의 중단
• 기관지 점막이 염증 과정에 관여하여 기관지 분비물 생성이 증가하는 현상(과분비증)
• 가래의 점도가 상당히 증가함(변비)
• 소기관지의 평활근의 긴장도가 증가하고 기관지 경련이 일어나는 경향이 있어 가래를 분리하기가 더욱 어렵습니다.

따라서 폐렴 환자의 기관지 폐쇄는 염증 부위의 자연적 배액 및 점성 폐포 삼출물의 기관지 내 유입뿐만 아니라, 기관지 자체가 염증 과정에 자주 관여하는 것과도 관련이 있습니다. 이러한 기전은 다양한 원인의 기관지폐렴 환자뿐 아니라 만성 기관지 질환(만성 폐쇄성 기관지염, 기관지확장증, 낭포성 섬유증 등)을 동반하는 환자에게 특히 중요합니다.

일부 폐렴 환자에서 관찰되는 기관지 개통성 저하로 인해 면역학적 방어 과정을 포함한 국소적 방어 작용이 더욱 심각하게 저해되고, 기도 재분포가 방해받으며, 폐 조직의 염증 부위 치유 및 폐환기 회복이 방해받습니다. 기관지 개통성 저하로 인해 폐의 환기-관류 관계가 악화되고 호흡 부전이 악화됩니다. 따라서 폐렴 환자의 복합 치료에는 거담제, 점액 용해제, 기관지 확장제 효과가 있는 약물의 필수 투여가 포함됩니다.

폐렴 환자의 기관지 내강에 존재하는 가래는 두 층으로 구성되어 있는 것으로 알려져 있습니다. 섬모 위에 있는 윗층은 점성이 높고 밀도가 높으며(겔), 섬모가 떠다니며 수축하는 것처럼 보이는 아랫층은 액체층(졸)입니다. 겔은 이황화물과 수소 결합으로 연결된 당단백질 거대분자로 구성되어 있어 점성과 탄성을 갖습니다. 겔의 수분 함량이 감소하면 가래의 점도가 증가하고 기관지 분비물이 인두로 이동하는 속도가 느려지거나 심지어 멈춥니다. 가래가 기관지 벽에 달라붙는 것을 어느 정도 방지하는 액체층(졸)이 얇아지면 이러한 이동 속도는 더욱 느려집니다. 그 결과, 소기관지의 내강에 점액과 점액농양성 마개가 형성되고, 이는 극심한 기침이 날 때 강한 공기의 호기로만 제거하기가 매우 어렵습니다.

따라서, 기도에서 객담을 방해 없이 제거하는 능력은 주로 객담의 유변학적 특성, 기관지 분비의 두 단계(겔 및 졸)에서의 수분 함량, 그리고 섬모 상피의 섬모 활동 강도와 조절에 의해 결정됩니다. 점액 용해제 및 점액 조절제의 사용은 졸과 겔의 비율을 회복하고, 객담을 액화시키고, 수화시키고, 섬모 상피의 섬모 활동을 자극하는 것을 목표로 합니다.

폐렴: 비약물적 방법을 통한 치료

기관지 배액 기능을 개선하는 비약물적 방법은 폐렴 환자의 복잡한 치료에 필수적인 요소입니다.

따뜻한 음료(알칼리성 미네랄워터, 소량의 중탄산나트륨이 함유된 우유, 꿀 등)를 충분히 섭취하면 겔층의 수분 함량을 높여 가래의 점도를 낮추는 데 도움이 됩니다. 또한, 기관지 내용물의 자연적인 수분 재흡수는 가래의 액상층을 어느 정도 두껍게 만들어 섬모의 이동과 기관지 내강 내 가래의 이동을 촉진합니다.

흉부 마사지(타진, 진동, 진공)는 기관지 배액 기능 향상에도 사용됩니다. 타진 마사지는 손바닥 끝으로 환자의 흉벽을 분당 40~60회의 빈도로 두드리며 시행합니다. 환자의 상태에 따라 1~2분 간격으로 10~20분 동안 마사지를 진행하고, 마사지가 끝나면 잠시 멈춘 후 환자에게 기침을 하도록 합니다.

진동 마사지는 주파수와 진동 진폭을 조절할 수 있는 특수 진동 마사지기를 사용하여 수행됩니다.

흉부 진공(부항) 마사지는 기계적 자극과 반사적 자극의 요소를 결합하고, 폐 혈류를 개선하며, 간질 출혈을 유발하는 일종의 자가혈액요법을 병행하는 등 그 중요성을 잃지 않았습니다. 동시에 폐의 배액이 촉진되고 폐 조직의 염증 변화 정도가 감소합니다.

폐출혈, 농양 형성, 흉부 외상 또는 폐 종양이 의심되는 경우 모든 유형의 가슴 마사지는 금기라는 점을 기억해야 합니다.

호흡 운동은 기관지 배액 기능을 회복하는 효과적인 방법입니다. 심호흡 운동은 기침 반사를 자극하고, 호기 시 인위적인 저항을 유발하는 호흡(입을 다물거나, 특수한 플러터 또는 기타 장치를 통해)은 소기관지의 호기성 허탈과 미세무기폐 형성을 예방합니다.

자발적 기흉의 위험이 있는 경우에는 호흡 운동을 신중하게 수행해야 합니다.

거담제

좁은 의미의 거담제는 가래의 유동 특성에 영향을 미치고 배출을 촉진하는 약물군입니다. 모든 거담제는 일반적으로 두 그룹으로 나뉩니다.

1. 거담제:
   • 반사 작용 약물
   • 흡수성 약물.
2. 점액 용해제 및 점액 조절제.

거담제는 섬모 상피의 활동성과 세기관지의 연동 운동을 증가시켜 가래가 상기도로 이동하는 것을 촉진합니다. 또한, 이러한 약물의 영향으로 기관지 분비가 증가하고 가래의 점도가 다소 감소합니다.

구토-반사 작용을 하는 거담제(열대성 허브, 토근, 테르핀 수화물, 라이코페르시쿰 뿌리 등)를 경구 복용하면 위 점막 수용체에 경미한 자극을 주어 미주신경 중추의 활성을 증가시킵니다. 결과적으로 기관지 평활근의 연동 수축과 기관지선의 분비가 촉진되고, 기관지에서 생성되는 액상 분비물의 양이 증가합니다. 가래의 점도가 감소하면 배출이 더 쉬워집니다.

이러한 약물의 반사 작용이 미주신경 긴장도에 미치는 영향 중 하나는 메스꺼움과 구토입니다. 따라서 나열된 약물은 소량씩, 개인에 맞게 선택하여 하루 최소 5~6회 복용해야 합니다.

흡수 작용을 하는 거담제(요오드화칼륨 등)도 기관지 분비를 증가시키지만, 이는 반사 작용이 아니라 경구 투여 후 호흡기 점막을 통한 분비를 통해 이루어집니다. 기관지 분비 촉진은 가래의 액화 및 배출 개선을 동반합니다.

점액용해제와 점액조절제는 주로 객담의 유변학적 특성을 개선하여 분리를 용이하게 하기 위해 처방됩니다. 현재 가장 효과적인 점액용해제로는 아세틸시스테인, 메시우, 브롬헥신, 암브록솔이 있습니다.

아세틸시스테인(ACC, 플루뮤실)은 천연 아미노산 L-시스테인의 N-유도체입니다. 분자 구조에는 유리 설프하이드릴기(SH)가 포함되어 있는데, 이는 객담 당단백질 거대분자의 이황화물 결합을 분해하여 객담의 점도를 크게 감소시키고 부피를 증가시킵니다. 또한, ACC는 독특한 항산화 특성을 가지고 있습니다.

아세틸시스테인은 점성이 높은 화농성 객담(급성 및 만성 기관지염, 폐렴, 기관지확장증, 낭포성 섬유증 등)을 동반하는 다양한 호흡기 질환 환자에게 사용됩니다. 아세틸시스테인은 20% 용액 2~5ml를 흡입하여 사용하며, 일반적으로 2% 중탄산나트륨 용액과 동량으로 희석하여 사용하며, 경우에 따라 표준 용량의 기관지 확장제와 혼합하여 사용합니다. 흡입 시간은 15~20분입니다. 흡입 투여 시, 기침 반사가 감소된 환자에게 기관지 무도병(bropchorea)이 발생할 수 있으므로 주의해야 합니다(IP Zamotayev).

중증 호흡부전 환자 중 집중 치료를 받는 경우, 아세틸시스테인은 10% 용액 1ml를 기관내 주입하는 형태로 사용될 수 있으며, 치료적 기관지경 검사 중 기관지 세척에도 사용될 수 있습니다.

필요한 경우, 약물은 비경구적으로 투여합니다. 10% 용액 5~10ml를 정맥 주사하거나 10% 용액 1~2ml를 근육 주사로 하루 2~3회 투여합니다. 약물의 효과는 30~90분 후에 나타나며 약 2~4시간 동안 지속됩니다.

아세틸시스테인은 캡슐이나 정제 형태로 하루 3회 200mg씩 경구 복용합니다.

이 약물은 잘 견디지만, 기관지 경련이나 폐출혈이 발생하기 쉬운 환자의 경우 주의해서 사용해야 합니다.

메스나(미스타브론)는 아세틸시스테인과 유사한 점액 용해 효과가 있어 점액을 묽게 하고 분리를 용이하게 합니다.

이 약물은 20% 용액 3~6ml를 하루 2~3회 흡입하여 사용합니다. 효과는 30~60분 후에 나타나며 2~4시간 지속됩니다.

브롬헥신 염산염(비스올본)은 기관지 점액 겔을 구성하는 점액단백질과 점액다당류의 탈중합 및 파괴와 관련된 점액 용해 및 거담 효과를 나타냅니다. 또한, 브롬헥신은 제2형 폐포세포의 계면활성제 생성을 자극할 수 있습니다.

경구 복용 시, 성인의 거담 효과는 치료 시작 후 24~48시간 후에 나타나며, 브롬헥신 8~16mg을 하루 3회 복용하면 효과를 볼 수 있습니다. 경증의 경우, 1일 복용량을 8mg으로 줄여 하루 3회 복용할 수 있으며, 6세 미만 어린이의 경우 4mg으로 줄여 하루 3회 복용할 수 있습니다.

이 약물은 일반적으로 내약성이 우수합니다. 간혹 가벼운 복통이 발생할 수 있습니다.

암브록솔 염산염(라졸반)은 브롬헥신의 활성 대사산물입니다. 약리학적 특성 및 작용 기전은 브롬헥신과 거의 유사합니다. 암브록솔은 객담 내 점액다당류의 파괴로 인해 기관지 점액 분비물의 생성을 촉진합니다. 또한 섬모계의 활동을 자극하여 점액섬모 수송을 개선합니다. 라졸반의 중요한 특성 중 하나는 계면활성제 합성을 촉진하는 것입니다.

성인의 경우 처음 3일간은 1회 30mg(1정)을 하루 3회, 그 이후에는 1회 30mg을 하루 2회 복용합니다.

따라서 암브록솔과 브롬헥신은 점액 용해 효과뿐만 아니라 중요한 점액 조절 효과도 가지고 있습니다.

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기관지 확장제

일부 폐렴 환자, 특히 중증 질환 환자 또는 기관지경련 증후군에 걸리기 쉬운 환자에게는 기관지확장제를 사용하는 것이 좋습니다. 흡입형 베타2-아드레날린 자극제(베로텍, 베로두알 등), M-항콜린제(아트로벤트), 그리고 2.4% 유필린 용액의 정맥 주입이 더 바람직합니다.

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해독 요법

중증 폐렴의 경우 해독 요법을 시행합니다. 식염수는 점적 정맥 투여(예: 등장성 나트륨 용액은 하루 최대 1~2리터), 5% 포도당 용액은 하루 400~800ml, 폴리비닐피롤리돈은 하루 400ml, 알부민은 하루 100~200ml를 투여합니다.

모든 용액은 전신 동맥압, 중심정맥압(CVP) 및 이뇨를 엄격히 조절하여 투여합니다. 심혈관계 질환과 심부전을 동반한 환자의 경우, 수액 투여는 매우 신중하게 이루어져야 하며, 가급적이면 PAWP와 CVP를 조절하는 것이 좋습니다.

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헤파린 치료

폐렴 치료에 효과적인 방법 중 하나는 헤파린입니다. 헤파린은 황 함량이 높은 점액다당류로, 상당한 음전하를 띠며 다양한 염기성 및 양쪽성 물질과 상호작용할 수 있습니다. 헤파린의 복합화 능력은 헤파린의 다양한 약리학적 특성을 뒷받침합니다.

헤파린은 혈액 응고계에 긍정적인 영향을 미쳐 폐 미세혈관층의 혈류를 개선하고, 기관지 점막의 부종을 감소시키며, 배액 기능을 향상시킵니다. 헤파린은 객담의 유동 특성에 영향을 미쳐 점액 용해 효과를 제공합니다. 동시에, 칼슘 이온의 항보체 결합, 리소좀막 안정화, 그리고 이노시톨 삼인산 수용체 차단을 통해 기관지 폐색의 가역적 구성 요소에도 영향을 미칩니다.

호흡부전을 동반한 폐렴 합병증의 경우 헤파린은 항저산소효과, 항세로토닌효과, 항알도스테론효과, 이뇨효과가 있습니다.

마지막으로, 최근 연구에서는 헤파린이 활성 염증 과정에 미치는 영향을 보여주었습니다. 이러한 효과는 호중구의 화학주성 억제, 대식세포 활성 증가, 히스타민과 세로토닌 불활성화, 항암제의 항균 활성 증가, 그리고 독성 감소로 설명됩니다.

중증 폐렴의 경우 헤파린을 5,000~10,000 U씩 하루 4회 피하 주사로 투여합니다. 최신 저분자 헤파린을 사용하는 것이 더욱 효과적입니다.

폐렴의 면역 교정 및 면역 대체 치료

폐렴 치료는 발병 후 첫 7~10일 동안 고면역 혈장(4~6ml/kg)을 정맥 투여하고, 면역글로불린 3 바이오도즈(biodoses)를 매일 근육 주사하는 것을 포함합니다. 면역 조절제(메틸우라실, 뉴클레이네이트나트륨, T-액티빈, 티말린, 데카리스 등)는 발병 기간 전체에 걸쳐 처방됩니다. 천연 및/또는 신선 동결 혈장(3일 동안 1000~2000ml)을 정맥 점적 주입하거나, 면역글로불린 6~10g을 하루 한 번 정맥 주사할 수 있습니다.