섬망 - 정보 개요

섬망은 주의력, 지각, 그리고 의식 수준의 급성적이고 일시적이며 대개 가역적인 변동성 장애입니다. 섬망은 거의 모든 질병, 중독, 또는 약리학적 효과로 인해 발생할 수 있습니다. 진단은 임상적으로 이루어지며, 임상 검사, 검사실 검사, 그리고 영상 검사를 통해 섬망의 원인을 규명합니다. 치료는 섬망의 원인을 교정하고 지지 요법을 시행하는 것입니다.

섬망은 모든 연령대에서 발생할 수 있지만, 고령자에게 더 흔하게 나타납니다. 병원에 입원하는 고령 환자의 최소 10%가 섬망을 경험하며, 15%에서 50%는 이전 입원 기간 동안 섬망을 경험한 적이 있습니다. 섬망은 의료진이 집에서 돌보는 환자에게서도 흔히 발생합니다. 젊은층에서 섬망이 발생하는 경우, 대개 약물 사용이나 생명을 위협하는 전신 질환의 징후입니다.

DSM-IV는 섬망을 "단기간에 걸쳐 나타나는 의식 장애와 인지 과정의 변화"(미국정신의학회, DSM-IV)로 정의합니다. 섬망은 환자의 주의 산만, 집중력 저하, 기억력 저하, 방향 감각 상실, 언어 장애를 특징으로 합니다. 이러한 인지 장애는 환자의 주의 집중력 저하와 증상의 급격한 변동으로 인해 평가가 어려울 수 있습니다. 관련 증상으로는 정서 장애, 정신운동성 초조 또는 지체, 그리고 환상이나 환각과 같은 지각 장애가 있습니다. 섬망 중 정서 장애는 매우 다양하며, 불안, 공포, 무관심, 분노, 행복감, 불쾌감, 과민성으로 나타날 수 있으며, 이러한 증상들은 종종 짧은 시간 내에 서로 대체됩니다. 지각 장애는 특히 시각적 환각과 환상으로 나타나는 경우가 많으며, 청각, 촉각 또는 후각적 증상은 드물게 나타납니다. 환상과 환각은 종종 환자들에게 고통을 주며, 일반적으로 단편적이고 모호하며 꿈같거나 악몽 같은 이미지로 묘사됩니다. 혼란과 함께 정맥관이나 카테터를 뽑는 등의 행동 증상이 나타날 수 있습니다.

섬망은 각성 수준과 정신운동 활동의 정도에 따라 분류됩니다. 과잉행동형은 현저한 정신운동 활동, 불안, 각성, 빠른 흥분, 크고 단호한 언어가 특징입니다. 저활동형은 정신운동의 둔화, 침착함, 무심함, 반응성 약화 및 언어 생성이 특징입니다. 타인의 주의를 끄는 "폭력적인" 환자의 경우, 다른 환자나 의료진을 방해하지 않는 "조용한" 환자보다 섬망을 진단하기가 더 쉽습니다. 섬망은 심각한 합병증 및 사망 위험을 증가시키므로, "조용한" 섬망의 시기적절한 인지와 적절한 치료의 중요성을 과소평가해서는 안 됩니다. 반면, 폭력적인 환자의 경우, 약물을 이용한 흥분 억제 또는 환자 고정으로 치료가 제한될 수 있으며, 섬망의 원인을 규명할 수 있는 적절한 검사가 시행되지 않을 수 있습니다.

섬망의 원인은 활동 수준으로 확실하게 판단할 수 없습니다. 환자의 활동 수준은 한 번의 에피소드 동안 다양하거나 위의 범주에 속하지 않을 수 있습니다. 그러나 항콜린제 중독, 알코올 금단 증후군, 갑상선 중독증에서 과잉행동이 더 자주 관찰되는 반면, 저활동성은 간성 뇌병증에서 더 전형적으로 나타납니다. 이러한 유형은 현상학적 특징에 따라 구분되며, 뇌파, 뇌 혈류, 또는 의식 수준의 특정 변화와 일치하지 않습니다. 섬망은 급성 및 만성, 피질 및 피질하, 전피질 및 후피질, 우피질 및 좌피질, 정신병 및 비정신병으로 더 세분됩니다. DSM-IV는 섬망을 원인에 따라 분류합니다.

섬망 문제의 중요성

섬망은 매우 흔한 증후군으로 심각한 합병증과 사망을 초래할 수 있기 때문에 긴급한 건강 문제입니다. 섬망 환자는 병원에 더 오래 머물며 정신건강 시설로 이송되는 빈도가 더 높습니다. 행동 장애는 치료에 지장을 줄 수 있으며, 이러한 경우 환자는 정신과 의사의 진찰을 거부하는 경우가 많습니다.

섬망과 법정 정신의학

이는 의식 장애, 혼란, 방향 감각 상실, 섬망, 생생한 환각 또는 망상이 동반되는 상태입니다. 여러 가지 유기적 원인이 있을 수 있습니다. 그러나 의학적 변호는 원인이 아닌 정신 상태에 근거합니다. 유기적 섬망 상태에서 범죄를 저지르는 경우는 극히 드뭅니다. 법원이 이러한 범죄자를 적절한 의료 서비스에 투입할지 여부는 해당 개인의 임상적 필요에 따라 결정됩니다. 변호 방식 또한 개인의 상황에 따라 달라집니다. 고의가 없다는 이유로 무죄를 주장하거나, 정신 질환을 근거로 입원(또는 다른 형태의 치료) 명령을 구하거나, (매우 심각한 경우) 맥노튼 규칙에 따라 정신 이상을 주장하는 것이 적절할 수 있습니다.

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섬망의 역학

입원 환자 중 섬망의 발생률은 연간 4~10%이며, 유병률은 11~16%이다.

한 연구에 따르면 수술 후 섬망은 고관절 골절(28-44%)이 있는 환자에게 가장 흔하게 발생하고, 고관절 치환술(26%)과 심근 재관류술(6.8%)을 받은 환자에게서는 덜 흔하게 발생합니다. 섬망의 유병률은 환자와 병원의 특성에 따라 크게 달라집니다. 예를 들어, 섬망은 복잡한 수술적 개입이 수행되는 병원이나 특히 중증 환자가 의뢰되는 전문 센터에서 더 자주 관찰됩니다. HIV 감염 유병률이 높은 지역에서는 HIV 감염이나 치료의 합병증으로 인한 섬망이 더 흔합니다. 섬망의 또 다른 흔한 원인인 물질 남용의 유병률은 지역 사회마다 크게 다르며, 이는 물질 자체의 특성과 환자의 연령과 함께 섬망 빈도에 상당한 영향을 미칩니다. 정신병원에 입원한 65세 이상 환자의 38.5%에서 섬망이 관찰되었습니다. 동시에, 이스트 볼티모어 정신 건강 서비스에 등록된 55세 이상의 사람들 중 1.1%에서 섬망 증상이 발견되었습니다.

섬망은 요양원에서 정신병원에 입원한 환자(64.9%)에서 입원 전 일반 인구 집단에 거주했던 환자(24.2%)보다 더 흔하게 나타납니다. 요양원에 입원한 환자는 일반적으로 고령이고 더 심각한 질환을 앓고 있기 때문에 이는 놀라운 일이 아닙니다. 약물의 약동학 및 약력학의 연령 관련 변화가 노인에서 섬망의 높은 발생률을 부분적으로 설명할 수 있습니다.

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섬망의 원인은 무엇인가?

다양한 질환과 약물(특히 항콜린제, 향정신성 약물, 오피오이드)이 섬망을 유발할 수 있습니다. 환자의 10~20%는 섬망의 원인을 파악할 수 없습니다.

섬망 발생 기전은 아직 완전히 규명되지 않았지만, 뇌 산화환원 대사의 가역적 장애, 신경전달물질 교환 및 사이토카인 생성의 다양한 변화 등이 섬망 발생에 영향을 미칠 수 있습니다. 스트레스와 교감신경계 활성화, 부교감신경 영향 감소, 그리고 콜린성 기능 장애는 섬망 발생에 영향을 미칩니다. 특히 콜린성 전달 감소에 민감한 노인의 경우 섬망 발생 위험이 증가합니다. 물론 대뇌반구와 시상의 기능적 활동 장애와 뇌간의 망상체 활성화 영향 감소도 간과할 수 없습니다.

섬망과 치매의 감별진단

징후	섬망 상태	백치
개발	갑작스러운, 증상의 시작 시간을 판별할 수 있는 능력	증상이 시작되는 시기가 불확실하고 점진적이며 점진적입니다.
지속	며칠이나 몇 주가 걸릴 수도 있지만, 더 길어질 수도 있습니다.	일반적으로 일정하다
원인	일반적으로 감염, 탈수, 약물 사용 또는 중단을 포함한 인과 관계를 식별하는 것은 항상 가능합니다.	일반적으로 만성 뇌질환(알츠하이머병, 루이소체 치매, 혈관성 치매)이 있습니다.
흐름	일반적으로 가역적	천천히 진행 중
밤에 나타나는 증상의 심각성	거의 항상 더 두드러짐	종종 더 두드러짐
주의 기능	심각하게 손상됨	치매가 심해질 때까지 변하지 않는다
의식수준 장애의 심각성	느림에서 정상까지 다양함	치매가 심해질 때까지 변하지 않는다
시간과 장소에 대한 방향성	다를 수 있습니다	위반됨
연설	느리고, 종종 연결이 끊기고 상황에 적합하지 않음	때로는 단어를 선택하는 데 어려움이 있습니다.
메모리	망설인다	특히 최근 사건에 비추어 볼 때 위반됨
의료 서비스가 필요하다	즉각적인	필수이지만 덜 긴급함

이러한 차이는 대개 유의미하며 진단을 내리는 데 도움이 되지만, 예외도 있습니다. 예를 들어, 외상성 뇌 손상은 갑자기 발생하지만 심각하고 돌이킬 수 없는 치매로 이어질 수 있습니다. 갑상선 기능 저하증은 치료로 완전히 회복 가능한, 천천히 진행되는 치매로 이어질 수 있습니다.

섬망의 원인

범주	예시
약	알코올, 항콜린제, 항히스타민제(디펜히드라민 포함), 항고혈압제, 항파킨슨제(레보도파), 항정신병제, 진경제, 벤조디아제핀, 시메티딘, 글루코코르티코이드, 디곡신, 수면제, 근육 이완제, 오피오이드, 진정제, 삼환계 항우울제, 전신 강장제
내분비 장애	부갑상선기능항진증, 갑상선기능항진증, 갑상선기능저하증
감염	감기, 뇌염, 수막염, 폐렴, 패혈증, 전신 감염, 요로 감염(UTI)
대사 장애	산-염기 불균형, 수분-전해질 균형 변화, 간성 또는 요독성 뇌병증, 고열, 저혈당증, 저산소증, 베르니케 뇌병증
신경계 질환	뇌진탕 후 증후군, 간질 발작, 일과성 허혈 후 상태
신경계의 유기적 질환	뇌농양, 뇌출혈, 뇌경색, 원발성 또는 전이성 뇌종양, 거미막하출혈, 경막하혈종, 혈관폐쇄
혈관/순환계 질환(순환계 질환)	빈혈, 심장 부정맥, 심부전, 혈액량 증가, 쇼크
비타민 결핍	티아민, 비타민 B12
금단 증후군	알코올, 바르비투르산염, 벤조디아제핀, 오피오이드
다른 이유들	환경 변화, 장기간의 변비, 중환자실(ICU) 장기 입원, 수술 후 상태, 감각 박탈, 수면 부족, 소변 잔류

소인 요인으로는 중추신경계 질환(예: 치매, 뇌졸중, 파킨슨병), 고령, 환경 인지 능력 저하, 그리고 여러 동반 질환이 있습니다. 유발 요인으로는 3가지 이상의 새로운 약물 사용, 감염, 탈수, 부동성, 영양실조, 그리고 요도 카테터 사용이 있습니다. 최근 마취제 사용 또한 위험을 증가시키는데, 특히 마취 시간이 길어지고 수술 중 항콜린제를 사용한 경우 더욱 그렇습니다. 야간 감각 자극 감소는 위험군 환자의 섬망을 유발할 수 있습니다. 중환자실에 있는 고령 환자는 섬망(중환자실 정신병) 위험이 특히 높습니다.

섬망 - 원인 및 병인

섬망의 진단

진단은 임상적입니다. 인지 장애가 있는 모든 환자는 정식 정신 상태 평가가 필요합니다. 주의력을 먼저 평가해야 합니다. 간단한 검사로는 사물 3개 이름 반복하기, 숫자 범위(숫자 7개를 앞으로, 5개를 뒤로 반복할 수 있는 능력), 요일 앞뒤로 말하기 등이 있습니다. 부주의(환자가 명령이나 다른 정보를 인지하지 못하는 것)는 단기 기억 장애(즉, 환자가 정보를 인지했지만 금방 잊어버리는 것)와 구분해야 합니다. 정보를 기억하지 못하는 환자에게는 추가적인 인지 검사가 소용없습니다.

예비 평가 후, 정신 질환 진단 및 통계 편람(DSM)이나 혼란 평가 방법(CAM)과 같은 표준 진단 기준을 사용합니다. 진단 기준은 낮과 밤에 급격한 사고 변화, 주의력 장애(집중력 및 주의력 안정성 저하)를 동반하는 급성 사고 장애이며, 추가적으로 다음과 같은 특징을 보입니다. DSM에 따르면 의식 장애, CAM에 따르면 의식 수준의 변화(예: 초조, 졸음, 혼미, 혼수) 또는 비체계적인 사고(예: 한 생각에서 다른 생각으로 넘어가거나, 관련 없는 대화, 비논리적인 사고 흐름)입니다.

가족, 간병인, 친구 면담을 통해 정신 상태 변화가 최근인지 또는 이전에 발생했는지 확인할 수 있습니다. 병력 청취는 정신 질환과 섬망을 구분하는 데 도움이 됩니다. 정신 질환은 섬망과 달리 부주의나 의식 변동을 거의 유발하지 않으며, 발병은 대개 아급성입니다. 병력에는 알코올 및 불법 약물 사용, 일반의약품 사용, 처방약, 중추신경계에 영향을 미치는 약물에 대한 특별한 주의, 약물 상호작용, 약물 중단, 그리고 과다 복용을 포함한 용량 변경에 대한 정보도 포함되어야 합니다.

신체 검사 시 중추신경계 손상이나 감염 징후(발열, 수막염, 케르니히 징후 및 브루진스키 징후 포함)를 주의 깊게 관찰해야 합니다. 떨림과 근간대성 근경련은 요독증, 간부전 또는 약물 중독을 시사합니다. 안근마비와 운동실조는 베르니케-코르사코프 증후군을 시사합니다. 국소 신경학적 증상(뇌신경 마비, 운동 또는 감각 결손 포함)이나 유두부종은 기질적(구조적) 중추신경계 손상을 시사합니다.

검사에는 혈당 측정, 갑상선 기능 평가, 독성학 검사, 혈장 전해질 평가, 요분석, 미생물 배양(특히 소변), 심혈관 및 폐 검사(ECG, 맥박 산소 측정, 흉부 X선 촬영)가 포함되어야 합니다.

임상 검사에서 중추신경계 병변이 시사되거나 초기 평가에서 섬망의 원인을 찾을 수 없는 경우, 특히 65세 이상 환자의 경우 원발성 중추신경계 병변일 가능성이 더 높으므로 CT 또는 MRI를 시행해야 합니다. 뇌수막염, 뇌염 또는 SAH를 배제하기 위해 요추 천자를 시행할 수 있습니다. 병력, 미묘한 운동성 연축, 자동증, 또는 지속적이지만 강도는 약한 졸음과 혼돈을 근거로 드물지만 비경련성 간질지속증이 의심되는 경우, 뇌파 검사를 시행해야 합니다.

섬망 - 진단

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섬망의 치료

치료는 원인을 제거하고 유발 요인(예: 약물 중단, 감염 합병증 제거)을 제거하며, 가족 구성원의 지원을 제공하고, 환자의 안전을 위해 불안을 해소하는 것으로 구성됩니다. 충분한 수분과 영양을 공급해야 하며, 영양 결핍이 있는 경우 비타민(티아민과 비타민 B12 포함) 결핍을 해소해야 _합니다.

환경은 안정적이고 차분하며 환영하는 분위기여야 하며, 시각적 단서(달력, 시계, 가족사진)를 제공해야 합니다. 의료진이나 가족 구성원이 환자를 정기적으로 안내하고 안심시켜 주는 것도 도움이 될 수 있습니다. 환자의 감각 기능 장애를 최소화해야 합니다(보청기 배터리 정기 교체, 안경이나 보청기 사용 시 환자 안심시키기 등).

치료 접근 방식은 다학제적(의사, 작업 치료사, 간호사, 사회복지사 포함)이어야 하며 이동성과 운동 범위를 늘리고, 통증과 불편함을 치료하고, 피부 손상을 예방하고, 요실금 문제를 완화하고, 흡인 위험을 최소화하는 전략을 포함해야 합니다.

환자의 불안은 환자, 간병인, 그리고 의료진에게 위험할 수 있습니다. 투약 요법을 간소화하고 정맥 주사 약물, 폴리 카테터, 그리고 활동 제한(특히 장기 입원 기간 동안)을 피하면 환자의 불안을 예방하고 부상 위험을 줄일 수 있습니다. 그러나 경우에 따라 활동 제한은 환자와 환자 주변 사람들의 부상을 예방할 수 있습니다. 활동 제한은 훈련된 의료진의 감독 하에서만 사용해야 하며, 부상을 예방하고 가능한 한 빨리 제거하기 위해 최소 2시간마다 의료진을 교체해야 합니다. 병원 직원(간호사)을 상시 관찰자로 활용하면 활동 제한의 필요성을 줄이는 데 도움이 될 수 있습니다.

일반적으로 저용량 할로페리돌(0.5~1.0mg 경구 또는 근육 주사)과 같은 약물은 불안과 정신병적 증상을 감소시키지만, 근본 원인을 교정하지 못하고 섬망을 지속시키거나 악화시킬 수 있습니다. 2세대 비정형 항정신병약물(리스페리돈 0.5~3.0mg 12시간마다 경구 투여, 올란지핀 2.5~15mg 1일 1회 경구 투여 포함)을 대신 사용할 수 있습니다. 이러한 약물은 추체외로계 부작용은 적지만, 노인에게 장기간 투여 시 뇌졸중 위험을 증가시킵니다.

이 약물들은 일반적으로 정맥이나 근육 주사로 투여되지 않습니다. 벤조디아제핀(로라제팜 0.5~1.0mg 포함)은 항정신병약보다 작용 발현 시간이 빠르지만(비경구 투여 후 5분), 일반적으로 섬망 환자의 방향 감각 상실과 진정 작용을 악화시킵니다.

일반적으로 항정신병약과 벤조디아제핀은 섬망 환자의 불안 치료에 동등하게 효과적이지만, 항정신병약은 부작용이 더 적습니다. 섬망 환자에서 진정제 금단 증상을 치료하기 위해 벤조디아제핀이 선호되며, 항정신병약에 내약성이 없는 환자(파킨슨병, 루이소체 치매 환자 포함)에게도 선호됩니다. 이러한 약물의 용량은 가능한 한 빨리 감량해야 합니다.

섬망 - 치료

섬망의 예후

섬망으로 입원한 환자와 입원 중에 섬망이 발생한 환자의 경우 이환율과 사망률이 더 높습니다.

섬망의 일부 원인(예: 저혈당증, 중독, 감염, 의인성 요인, 약물 중독, 전해질 불균형)은 치료 과정에서 비교적 빠르게 회복됩니다. 그러나 특히 고령자의 경우, 합병증 증가, 치료 비용 증가, 지속적인 부적응으로 인해 장기 입원으로 인해 회복이 며칠, 심지어 몇 주 또는 몇 달까지 지연될 수 있습니다. 일부 환자는 섬망 발생 후 완전히 회복되지 않습니다. 이후 2년 동안 인지 및 기능 장애 위험이 증가하여 기질적 변화로 이어지고 사망 위험이 증가합니다.

섬망의 경과와 결과

섬망이 병원에서 발생하는 경우, 약 절반의 경우 입원 3일째에 발생하며, 퇴원 시까지 증상이 지속될 수 있습니다. 평균적으로 환자 6명 중 1명은 퇴원 후 6개월 동안 섬망 증상을 보입니다. 이후 2년간의 관찰 기간 동안 이러한 환자들은 사망 위험이 더 높았고 일상생활에서 독립성을 더 빨리 상실했습니다.