신생아 및 어린이의 심폐소생술

심폐소생술(CPR)은 심장과 호흡 기능을 상실하거나 심각하게 손상되었을 때 이를 회복시키거나 일시적으로 대체하기 위한 특정 알고리즘입니다. 심장과 폐의 활동을 회복시킴으로써, 소생술자는 사회적 사망(대뇌피질의 완전한 생존력 상실)을 막기 위해 환자의 뇌를 최대한 보존합니다. 따라서 '심폐소생술 및 뇌소생술'이라는 용어가 등장합니다. 소아의 일차 심폐소생술은 CPR 기법의 기본 원리를 아는 사람이라면 누구나 사고 현장에서 직접 시행할 수 있습니다.

심폐소생술 에도 불구하고 신생아 및 소아의 순환정지 사망률은 80~97%에 달합니다. 단독 호흡정지 사망률은 25%입니다.

심폐소생술이 필요한 아동의 약 50~65%는 1세 미만이며, 대부분은 생후 6개월 미만입니다. 신생아의 약 6%는 출생 후 심폐소생술이 필요하며, 특히 체중이 1,500g 미만인 신생아의 경우 더욱 그렇습니다.

소아 심폐소생술의 결과를 평가하는 체계를 구축해야 합니다. 예를 들어, 중추신경계의 전반적인 상태와 기능을 평가하는 수정 피츠버그 결과 범주 척도(MPCSC)에 따른 평가가 있습니다.

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소아 심폐소생술 시행

심폐소생술의 가장 중요한 세 가지 기술의 순서는 P. Safar(1984)에 의해 "ABC" 규칙의 형태로 공식화되었습니다.

1. 에어 웨이 오픈(Aire way open, "공기가 통하는 길을 열다")은 기도에 막힌 것을 제거해야 하는 필요성을 의미합니다. 즉, 혀의 뿌리가 뒤로 젖혀지거나, 점액, 혈액, 구토물 및 기타 이물질이 쌓이는 것을 말합니다.
2. 피해자에게 호흡을 시킨다는 것은 인공호흡을 의미합니다.
3. 혈액 순환은 간접적 또는 직접적 심장 마사지를 실시하는 것을 의미합니다.

기도 개통성을 회복하기 위한 조치는 다음 순서에 따라 수행됩니다.

• 피해자는 단단한 표면에 등을 대고 (얼굴을 위로) 눕히고, 가능하다면 트렌델렌부르크 자세를 취합니다.
• 경부에서 머리를 똑바로 세우고 아래턱을 앞으로 옮기면서 동시에 피해자의 입을 벌립니다(R. 사파르의 삼중 기술).
• 손수건으로 감싼 손가락이나 흡입기를 이용해 환자의 입 속에 있는 다양한 이물질, 점액, 구토물, 혈전을 제거합니다.

기도의 개방성을 확인한 후 즉시 인공호흡을 시작합니다. 몇 가지 기본적인 방법이 있습니다.

• 간접적이고 수동적인 방법
• 소생자가 내쉬는 공기를 피해자의 호흡 기관에 직접 불어넣는 방법.
• 하드웨어 방법.

첫 번째는 주로 역사적 의의가 있으며, 현대 심폐소생술 지침에서는 전혀 고려되지 않습니다. 동시에, 다른 방법으로 환자를 도울 수 없는 어려운 상황에서는 수동 인공호흡 기법을 소홀히 해서는 안 됩니다. 특히, 환자의 호기와 동시에 환자의 가슴 아랫부분 갈비뼈를 리드미컬하게 압박하는 방법(양손을 동시에 사용)을 사용할 수 있습니다. 이 기법은 중증 천식 환자 이송 시 유용할 수 있습니다(환자는 눕거나 반쯤 앉아 머리를 뒤로 젖히고, 의사는 앞이나 옆에 서서 호기 중 환자의 가슴을 리드미컬하게 압박합니다). 이 기법은 갈비뼈 골절이나 심각한 기도 폐쇄에는 적합하지 않습니다.

환자에게 직접 폐를 팽창시키는 방법의 장점은 한 번의 호흡으로 많은 양의 공기(1~1.5리터)를 주입하고, 적극적인 폐 신장(헤링-브루어 반사)과 증가된 이산화탄소(카보겐)를 포함한 공기 혼합물을 주입하여 환자의 호흡 중추를 자극한다는 것입니다. 사용되는 방법은 "입대입", "입대코", "입대코입"이며, 후자는 주로 어린 소아의 소생술에 사용됩니다.

구조자는 환자 옆에 무릎을 꿇습니다. 환자의 머리를 쭉 뻗은 자세로 잡고 두 손가락으로 코를 막은 후, 입술로 환자의 입을 꽉 막고 1~1.5초 이내에 2~4회 강하고 느린 호기를 연속으로 내쉬며 환자의 흉곽 운동을 관찰합니다. 성인은 일반적으로 분당 최대 16회, 어린이는 최대 40회(나이를 고려하여)의 호기를 실시합니다.

인공호흡기는 설계의 복잡성에 따라 다양합니다. 병원 전 단계에서는 "Ambu"와 같은 자가 팽창형 호흡 주머니, "Pneumat"과 같은 간단한 기계 장치, 또는 Eyre 방식(손가락으로 티를 끼우는 방식)에 따른 일정 공기 흐름 차단기 등을 사용할 수 있습니다. 병원에서는 장기간(몇 주, 몇 달, 몇 년) 인공호흡을 제공하는 복잡한 전기 기계 장치를 사용합니다. 단기 강제 환기는 비강-구강 마스크를 통해, 장기 강제 환기는 기관내 삽관이나 기관절개관을 통해 이루어집니다.

일반적으로 인공호흡은 외부 간접 심장 마사지와 병행되며, 압박을 통해 이루어집니다. 압박은 흉골에서 척추까지 횡방향으로 가슴을 압박하는 것입니다. 소아와 성인의 경우, 이 부위는 흉골의 아랫부분과 중간 1/3 사이의 경계이며, 어린 소아의 경우 젖꼭지 위로 가로지르는 손가락 하나를 지나는 가상의 선입니다. 성인의 흉부 압박 빈도는 분당 60~80회, 영아의 경우 100~120회, 신생아의 경우 120~140회입니다.

유아의 경우, 가슴 압박 3~4회마다 호흡 1회가 실시되고, 어린이와 성인의 경우 이 비율은 1:5입니다.

간접 심장 마사지의 효과는 입술, 귀, 피부의 청색증 감소, 동공 수축과 광반응의 출현, 혈압 상승, 환자의 개별 호흡 운동의 출현을 통해 입증됩니다.

소생술사의 손 위치가 잘못되거나 과도한 노력으로 인해 심폐소생술 합병증이 발생할 수 있습니다. 갈비뼈와 흉골 골절, 내부 장기 손상 등이 발생할 수 있습니다. 심장 눌림증이나 다발성 갈비뼈 골절의 경우 직접 심장 마사지를 시행합니다.

전문 심폐소생술에는 더욱 적절한 인공호흡 기술과 정맥 또는 기관내 약물 투여가 포함됩니다. 기관내 투여 시, 성인의 경우 정맥 투여보다 약물 용량을 2배, 영아의 경우 5배 더 높여야 합니다. 심장내 약물 투여는 현재 시행되지 않습니다.

소아 심폐소생술의 성공 조건은 기도 개방, 인공호흡, 그리고 산소 공급입니다. 소아 순환 정지의 가장 흔한 원인은 저산소혈증입니다. 따라서 심폐소생술 시 마스크나 기관삽관 튜브를 통해 100% 산소를 공급합니다. VA Mikhelson 외(2001)는 R. Safar의 "ABC" 규칙에 세 글자를 더 추가했습니다. D(약물) - 약물, E(심전도) - 심전도 모니터링, F(세동) - 심장 부정맥 치료 방법으로서의 제세동입니다. 이러한 요소들 없이는 소아 심폐소생술을 현대적으로 시행할 수 없지만, 이러한 요소들의 사용 알고리즘은 심장 질환의 유형에 따라 달라집니다.

심장무수축의 경우 다음 약물을 정맥 주사 또는 기관 내로 투여합니다.

• 아드레날린(0.1% 용액); 첫 번째 용량 - 0.01ml/kg, 다음 용량 - 0.1ml/kg (효과가 나타날 때까지 3-5분 간격). 기관내 투여 시 용량을 증량합니다.
• 아트로핀(심장정지에는 그다지 효과적이지 않음)은 일반적으로 아드레날린 투여 후 투여하고 환기가 충분히 이루어지도록 합니다(0.1% 용액 0.02ml/kg). 10분 후에 동일한 용량으로 최대 2회 반복 투여합니다.
• 중탄산나트륨은 장기간 심폐소생술을 시행하는 경우와 비대상성 대사성 산증으로 인한 순환 정지가 확인된 경우에만 투여합니다. 일반적인 용량은 8.4% 용액 1ml입니다. 이 약물의 반복 투여는 산-염기 균형의 조절 하에서만 가능합니다.
• 도파민(dopamine, 도프민)은 불안정한 혈역학 배경에서 심장 활동이 회복된 후 5~20mcg/(kg min)의 용량으로 사용되어 장기간 이뇨작용을 1~2mcg/(kg min) 증가시킨다.
• 리도카인은 소생술 후 심실성 빈맥성 부정맥을 배경으로 심장 활동이 회복된 후 1.0~1.5mg/kg의 용량으로 볼러스를 투여한 후 1~3mg/kg-h) 또는 20~50mcg/(kg-min)의 용량으로 주입합니다.

제세동은 경동맥이나 상완동맥에 맥박이 없는 상태에서 심실세동이나 심실빈맥이 있는 상황에서 시행합니다. 첫 번째 방전의 출력은 2J/kg이고, 이후 방전은 4J/kg입니다. 처음 3번의 방전은 ECG 모니터로 모니터링하지 않고 연속으로 시행할 수 있습니다. 기기에 다른 척도(전압계)가 있는 경우, 유아의 첫 번째 방전은 500~700V 이내여야 하고, 반복 방전은 2배 이상이어야 합니다. 성인의 경우 각각 2,000V와 4,000V(최대 7,000V)입니다. 제세동의 효과는 약물 치료 복합체(분극 혼합물, 때로는 황산마그네슘, 유필린 포함) 전체를 반복적으로 투여하면 증가합니다.

경동맥과 상완동맥에 맥박이 없는 EMD가 있는 어린이의 경우, 다음과 같은 집중 치료 방법을 사용합니다.

• 아드레날린 정맥주사, 기관내 투여(3회 시도 후 또는 90초 이내에 카테터 삽입이 불가능한 경우); 첫 번째 용량은 0.01mg/kg, 이후 용량은 0.1mg/kg. 효과가 나타날 때까지(혈류역학 및 맥박 회복) 3-5분 간격으로 투여하고, 그 후에는 0.1-1.0mcg/(kg/min) 용량으로 점적 주입한다.
• VCP를 보충하기 위한 체액; 알부민이나 스타비졸의 5% 용액을 사용하는 것이 더 좋으며, 레오폴리글루신을 5-7ml/kg의 용량으로 빠르게 점적하여 사용할 수 있습니다.
• 아토로핀은 0.02-0.03 mg/kg의 용량으로 투여하며, 5-10분 후에 반복 투여가 가능합니다.
• 중탄산나트륨 - 보통 8.4% 용액 1ml를 천천히 정맥 주사합니다. 투여 효과는 의심스럽습니다.
• 위에 언급된 치료 방법이 효과가 없을 경우, 즉시 전기적 심장 자극(외부, 경식도, 심장내막)을 시행하세요.

심실빈맥이나 심실세동은 성인의 순환 정지의 주요 형태이지만, 어린아이에게서는 극히 드물게 관찰되므로, 어린아이에게는 제세동을 거의 실시하지 않습니다.

뇌 손상이 매우 깊고 광범위하게 진행되어 줄기세포를 포함한 뇌 기능 회복이 불가능할 경우, 뇌사로 진단합니다. 뇌사는 유기체 전체의 사망과 동일합니다.

현재, 소아의 혈액 순환이 자연적으로 중단되기 전에 이미 시작되어 현재 시행 중인 집중 치료를 중단할 법적 근거는 없습니다. 의사 협의회에서 사전에 생명과 양립할 수 없는 만성 질환 및 병리학적 소견이 있거나, 생물학적 사망의 객관적 징후(사체 반점, 사후 경직)가 있는 경우에는 소생술을 시작하거나 시행할 수 없습니다. 그 외의 모든 경우, 소아의 심폐소생술은 급성 심정지 발생 시 시작되어야 하며, 위에 설명된 모든 규칙에 따라 시행되어야 합니다.

효과가 없는 경우 표준 소생술의 지속 시간은 순환 정지 후 최소 30분이어야 합니다.

소아에서 심폐소생술이 성공적으로 시행되면, 최소 절반의 환자에서 심장 기능과 때로는 호흡 기능을 동시에 회복(1차 소생술)할 수 있지만, 이후 환자의 생존율은 훨씬 낮습니다. 그 이유는 소생술 후 발생하는 질환 때문입니다.

소생술의 결과는 소생술 직후 뇌혈류 공급 상태에 따라 크게 좌우됩니다. 처음 15분 동안 혈류량은 초기 혈류량의 2~3배를 초과할 수 있으며, 3~4시간 후에는 혈관 저항이 4배 증가하는 것과 함께 30~50% 감소합니다. 중추신경계 기능이 거의 완전히 회복된 상태에서 CPR 후 2~4일 또는 2~3주에 뇌순환이 반복적으로 악화될 수 있습니다. 이를 지연성 저산소성 뇌병증 증후군이라고 합니다. CPR 후 1일 말에서 2일 초에는 혈액 산소 공급이 반복적으로 감소하는 현상이 관찰될 수 있으며, 이는 비특이적 폐 손상인 호흡곤란증후군(RDS)과 션트-확산 호흡부전의 발생과 관련이 있습니다.

소생술 후 질병의 합병증:

• 심폐소생술 후 처음 2~3일 동안 뇌부종과 폐부종이 나타나고 조직 출혈이 증가합니다.
• 심폐소생술 후 3~5일 - 실질 장기의 기능 장애, 명백한 다발성 장기 부전(MOF)이 발생합니다.
• 후기 단계에서는 염증 및 화농성 과정이 나타납니다. 소생술 후 초기(1~2주)에는 집중 치료를 시행합니다.
• 의식 저하(졸음, 혼미, 혼수) 상황에서 인공호흡을 시행합니다. 이 기간 동안 인공호흡의 주요 기능은 혈역학을 안정화하고 뇌를 공격으로부터 보호하는 것입니다.

혈액의 OCP(혈액의 산소 농도) 및 유변학적 특성은 혈액 희석제(알부민, 단백질, 건조 및 천연 혈장, 레오폴리글루신, 식염수, 드물게 건조 포도당 2-5g당 1U의 비율로 인슐린을 투여하는 분극성 혼합물)를 통해 회복됩니다. 혈장 내 단백질 농도는 최소 65g/L 이상이어야 합니다. 혈액의 산소 용량 회복(적혈구 수혈)과 인공 호흡(공기 혼합물의 산소 농도가 바람직하게는 50% 미만)을 통해 기체 교환을 개선할 수 있습니다. 자발 호흡이 안정적으로 회복되고 혈역학이 안정화되면 항산화 요법(토코페롤, 아스코르브산 등)을 병행하여 HBO(산소 공급)를 시행할 수 있으며, 0.5 ATI(1.5 ATA)로 매일 5-10회 시술을 시행하고 30-40분 동안 안정 상태를 유지합니다. 혈액 순환 유지는 소량의 도파민(장시간 분당 1~3mcg/kg) 투여, 유지 심영양 요법(분극성 혼합물, 파낭긴)을 통해 보장됩니다. 미세순환 정상화는 부상 시 효과적인 통증 완화, 신경생리학적 차단, 항혈소판제(쿠란틸 2~3mg/kg, 헤파린 최대 300U/kg/일) 및 혈관확장제(카빈톤 최대 2ml/점적 또는 트렌탈 2~5mg/kg/일 점적, 세르미온, 유필린, 니코틴산, 콤플라민 등) 투여를 통해 보장됩니다.

항저산소제(렐라늄 0.2-0.5mg/kg, 바르비투르산염(첫날 최대 15mg/kg, 이후 최대 5mg/kg, GHB 70-150mg/kg(4-6시간 간격), 엔케팔린, 오피오이드) 및 항산화제(비타민 E 50% 오일 용액 20-30mg/kg을 매일 근육 주사, 총 15-20회 주사)를 투여합니다. 막 안정화 및 혈액 순환 정상화를 위해 고용량의 프레드니솔론, 메틸프레드니솔론(최대 10-30mg/kg)을 첫날 볼러스 또는 분할 정맥 주사합니다.

저산소증 후 뇌부종 예방: 두개저체온요법, 이뇨제 투여, 덱사존(0.5-1.5mg/kg/일), 5-10% 알부민 용액.

VEO, KOS 및 에너지 대사를 교정합니다. 독성 뇌병증 및 이차 독성(자가독성) 장기 손상을 예방하기 위해 해독 요법(주입 요법, 혈액흡착, 혈장교환술)을 시행합니다. 아미노글리코사이드를 이용한 장 소독을 시행합니다. 어린 소아에게 시기적절하고 효과적인 항경련제 및 해열제를 투여하면 저산소증 후 뇌병증 발생을 예방할 수 있습니다.

욕창(미세순환이 손상된 부위를 樟腦오일과 큐리오신으로 치료)과 병원감염(무균치료)의 예방과 치료가 필요합니다.

환자가 중증 상태에서 빠르게 회복되는 경우(1~2시간 이내), 임상 증상과 소생술 후 질환의 유무에 따라 치료 방법과 기간을 조정해야 합니다.

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소생술 후 후기 치료

후기(아급성) 소생술 후 치료는 수개월에서 수년까지 장기간에 걸쳐 시행됩니다. 치료의 주요 목표는 뇌 기능 회복이며, 신경과 전문의와 협력하여 진행됩니다.

• 뇌의 대사 과정을 감소시키는 약물의 도입이 감소합니다.
• 신진대사를 촉진하는 처방약: 시토크롬 C 0.25%(0.25% 용액 10-50ml/일, 연령에 따라 4-6회 투여), 액토베긴, 솔코세릴(5% 포도당 용액에 0.4-2.0g을 6시간 동안 점적 정맥 투여), 피라세탐(10-50ml/일), 세레브롤리신(최대 5-15ml/일)은 소아의 경우 낮 동안 정맥 투여합니다. 그 후 엔세파볼, 아세펜, 누트로필을 장기간 경구 투여합니다.
• CPR 후 2~3주 후에 HBO 치료(1차 또는 반복)가 필요합니다.
• 항산화제와 항혈소판제 투여가 계속됩니다.
• 비타민 B, C, 종합 비타민제.
• 항진균제(디플루칸, 안코틸, 칸디졸), 생물학적 제제. 지시된 대로 항균 치료 중단.
• 지시에 따라 막 안정제, 물리 치료, 운동 치료(ET) 및 마사지를 실시합니다.
• 일반적인 강화 요법: 비타민, ATP, 크레아틴 인산염, 생체 자극제, 적응제를 장기간 투여합니다.

소아와 성인의 심폐소생술의 주요 차이점

순환 정지 전 상태

호흡곤란을 겪는 소아의 서맥은 순환 정지의 징후입니다. 신생아, 영아, 그리고 어린 소아의 경우 저산소증에 반응하여 서맥이 발생하고, 나이가 많은 소아의 경우 빈맥이 초기에 나타납니다. 신생아와 소아의 심박수가 분당 60회 미만이고 저장기 관류 징후가 있는 경우, 인공호흡 시작 후에도 호전되지 않으면 폐쇄성 심장 마사지를 시행해야 합니다.

충분한 산소 공급과 환기가 이루어진 후에는 에피네프린이 최선의 약물입니다.

혈압은 적절한 크기의 혈압대를 사용하여 측정해야 합니다. 침습적 혈압 측정은 아동의 상태가 매우 심각한 경우에만 적용됩니다.

혈압 지표는 연령에 따라 달라지므로 정상 혈압의 하한선을 다음과 같이 쉽게 기억할 수 있습니다. 1개월 미만 - 60mmHg, 1개월 - 1세 - 70mmHg, 1세 초과 - 70 + 2 x 나이(세)입니다. 어린이는 강력한 보상 기전(심박수 증가 및 말초 혈관 저항) 덕분에 혈압을 오랫동안 유지할 수 있다는 점에 유의해야 합니다. 그러나 저혈압은 매우 빠르게 심정지와 호흡 정지로 이어집니다. 따라서 저혈압이 발생하기 전에도 쇼크(심박수 증가, 사지 차가움, 2초 이상 지속되는 모세혈관 충만, 약한 말초 맥박) 치료에 모든 노력을 기울여야 합니다.

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장비 및 외부 조건

장비의 크기, 약물의 용량, 심폐소생술의 매개변수는 연령과 체중에 따라 달라집니다. 용량을 선택할 때는 아동의 나이를 반올림해야 합니다. 예를 들어, 2세인 경우 2세에 맞는 용량이 처방됩니다.

신생아와 소아는 체중에 비해 체표면적이 넓고 피하지방이 적어 열 손실이 증가합니다. 심폐소생술 시행 중 및 시행 후 주변 온도는 신생아의 경우 36.5°C에서 소아의 경우 35°C로 일정하게 유지되어야 합니다. 기저체온이 35°C 미만이면 심폐소생술 시행이 어려워집니다(소생술 후 저체온증의 유익한 효과와는 대조적입니다).

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호흡기

아이들은 상기도 구조에 특이한 특징을 보입니다. 구강에 비해 혀의 크기가 불균형적으로 큽니다. 후두는 더 높은 위치에 있고 더 앞쪽으로 치우쳐 있습니다. 후두개는 길며, 기관의 가장 좁은 부분은 성대 아래, 윤상연골 높이에 위치하여 커프 없이 관을 사용할 수 있습니다. 후두경의 직선형 날은 후두가 더 복측에 위치하고 후두개가 매우 유연하기 때문에 성문을 더 잘 볼 수 있도록 합니다.

리듬 장애

심장무수축의 경우, 아트로핀과 인공적 리듬 자극은 사용되지 않습니다.

순환 정지 환자의 15~20%에서 불안정한 혈역학적 변화를 동반한 심실세동(VF)과 심실빈맥(VT)이 발생합니다. 바소프레신은 처방되지 않습니다. 심율동전환 시, 단상 제세동기의 방전 강도는 2~4 J/kg이어야 합니다. 처음에는 2 J/kg으로 시작하여 필요에 따라 세 번째 방전 시 최대 4 J/kg까지 증량하는 것이 좋습니다.

통계에 따르면, 소아 심폐소생술을 통해 환자나 사고 피해자 중 최소 1%가 정상적인 삶으로 돌아갈 수 있습니다.