복막염

복막염은 내인성 중독 및 다발성 장기 부전을 포함한 중증의 일반적인 증상을 특징으로합니다. 복막염 사망률은 항상 수술 후 복막염에서 55-90 %로 가장 높았습니다. 제왕 절개 후 복막염과 같은 심각한 합병증이, 이제 (0.2~0.8 %) 상대적으로 드물다는 사실에도 불구하고, 오수 질병의 형태로 치사율이 높게 유지하고 26~35%에 도달합니다.

복막염 - 복막의 염증으로 중증의 중독이 발생합니다. 복막염은 염증 확산의 확산으로 이해됩니다.

국소 염증은 복강의 농양 (경계 성 복막염)으로 정의됩니다. 복막염은 근본적인 질환의 경과를 복잡하게하는 2 차 과정입니다. 특발성 (원발성) 복막염은 지난 20 년간 근원이 발견되지 않아 전혀 발생하지 않으며 분류에서 제외됩니다.

확산 복막염에서, 복막을 따라 보급됨에 따라 구강의 복막 부분 또는 한쪽 해부학 적 부위가 영향을받을 때 국소 복막염이 나타납니다. 일반적인 복막염, 과정이 몇몇 지역을 포착 할 때, 퍼짐 (일반), 전체 복막의 패배로. 중독의 심각성은 거의 10 평방 킬로미터 인 복막의 엄청난 길이에 의해 설명됩니다. 높은 삼출물 내장 잎과 정수리 재 흡수가있는 m. 따라서 독소는 신속하고 대량으로 혈류에 들어갑니다.

병인학 상, 복막염은 박테리아 (감염성), 내부 기관의 염증성 질환 또는 중공 기관의 천공뿐만 아니라 외상으로 발전합니다; 무균 성 복막염은 복막의 염증 과정이 자극성 화학 물질 또는 담즙, 소변, 혈액 등의 생물학적 유체를 유발할 때 발생합니다. 삼출물은 장 액성, 출혈성, 섬유 성, 화농성, 부패성 일 수 있습니다. 임상 경과는 급성, 아 급성 및 만성입니다. 급성 복막염에서는 반응성, 독성 및 말단 단계가 분리됩니다.

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복막염의 원인

차 복막염 - 중공기구의 파손없이 개발 염증, 복막 커버 또는 다른 기관에서 전위 특정 monoinfection 미생물의 자연 혈행 보급의 결과.

원발성 복막염의 종류 :

• 아이들의 자발적인 복막염.
• 성인의 자발적인 복막염 (복수 - 복막염, 투석 복막염 등).
• 결핵성 복막염

원인 물질은 일반적으로 특정 유형의 미생물입니다. 이차 복막염은 가장 흔한 유형의 질병이며, 복강 내 장기의 파괴 또는 외상의 결과로 발생하는 복막 염증의 모든 형태를 결합합니다.

2 차 복막염의 유형 :

• 복막 장기 천공 및 파열에 의한 복막염.
• 수술후 복막염.
• 외상 후 복막염 :
  • 폐쇄 위장 부상,
  • 복부에 관통하는 상처가있다.

제 3 차 복막염은 복막의 염증으로 "재발 성"( "지속성"또는 "재발 성"복막염)입니다.

그것은 감염의 부재 및 / 또는 수술 후 2 차 복막염이 완전히 진행되었지만 신체 보호 기전의 쇠약을 배경으로 발생합니다. 이 양식의 과정은 지워진 임상 사진, 가능한 다기관 기능 장애 및 투여중인 치료에 내과 적 내 독소 성 증상의 발현으로 구별됩니다. 병적 인 과정의 근원은 거의 확립되지 않습니다.

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미생물 학적 구조

소장에 사는 미생물의 다양성에도 불구하고 일부는 복막염을 일으킬 수 있습니다. 이는 장내 박테리아의 중요한 부분 인 엄격한 혐기성 균 (산소 존재 하에서 죽는 것)과 다른 것들이 복막의 살균 요소에 민감하다는 사실 때문입니다. 복강의 세균 오염 원인 및 병리학 적 과정의 발달 조건과 관련하여 여러 형태의 복막염 (공동체 획득 또는 병원)이 분리됩니다.

원발성 복막염

차 복막염 - 박테리아 제의 한 종, 간경변 환자 (대장균의 개발에 의한 감염, 엔테로 박터 종, Citrobacterfreundn, 클레 브시 엘라 종, S.의 vindans, 폐렴 구균, B 군 연쇄 구균, 드문 경우에, 심각한 .. - S. 아우 레 우스) 또는 복막 투석 환자 (응고 효소 - 음성 포도상 구균, 가장 심한 형태 이하 - S. 아우 레 우스 (MRSA) - 드물게 엔테로 SPP, 녹농균, -., 원내 감염의 경우 칸디다 SPP) ..

이차 복막염

기본 보조 복막염의 원인 물질 - E. 콜라이 (56~68%), 클렙시 엘라 종 미만 (15-17 %), 녹농균 (15-19 %), 엔테로 박터 아종. (6-14 %), Citrobacter spp., Serratia marcescens 및 Morganella morganii. 종종 일차 병원체 구균 (26-35 %) 및 장구균 (10-50 %)과 연관된. 거의 항상 차 복막염 전시 환자의 혼합 (호기성 - 혐기성) 식물과 혐기성 그룹이 박 테로이드 종으로 주로 표현., 낮은 정도에 클로스 트리 디움 종., 푸 소박 테 리움 뉴 크레아 툼 종., Peptostreptococcus 종.

수술 후 복강 내 감염의 원인 몇 가지 다른, 처음에 - 장구균 종, 응고 효소 음성 포도 구균, 엔테로 박터 종, 된 Acinetobacter 종, 녹농균 .... 면역 억제의 배경에 대한 합병증의 발달과 함께, 곰팡이 감염의 가능성이 증가하고, 주요 병원체는 C. Albicans이다.

여성의 골반 감염과 관련된 복막염의 원인 - 그룹 B의 연쇄상 구균, N. 임질, 프레 보 텔라 (Prevotella), Peptococcus 종, Mobiluncus 종 ...

담관에 감염이 국한된 병원균 - Enterobactenaceae와 Enterococcus spp.

고등 복막염

차 결정 복막염과 익사들은 일반적으로 장내 구균, 응고 효소 음성 포도 구균 및 C. Albicans에, 녹농균 덜 장내 세균을 mnozhestvennorezistentnye 사업가 찾아 냈습니다주의 미생물 학적 조사에 의해, 그러나, 실패합니다. 3 차 복막염에서 혐기 세균의 역할은 완전히 이해되지 않았다.

복막염은 어떻게 생깁니 까?

복막염의 발병 기전은 원인, 병독성, 미생물, 수리 과정의 상태, 악화 요인의 존재 여부에 따라 매우 복잡합니다. 현재의 심각도를 결정하는 주요 포인트는 다음과 같습니다.

1. 물, 소금 및 단백질의 큰 손실은 복부 구멍 및 창자에서, 마비에있다; 하루의 체액 감량은 4-8 리터로 탈수증, 저 혈량, 심장 및 호흡 부전증의 발병, 산증에 이릅니다.
2. 복막 표면에서 독소가 흡수되는 속도와 부피. 복막염의 유병율 및 경계 상태에 따라 결정된다.
3. endointoxication (이것은 항체가 미생물 당지질 피 결합 보완함으로써 형성된다) anafilaksinom 발생 및 중독의 개발 비 형성 poliallergiyu 시작점.

약화 된 치료 과정이나 막대한 침범으로 인해 그 경계가 드러나지 않고 복막염이 확산 된 형태로 진행되며 수술과 함께 속도가 느려지면서 과정이 진행됩니다. 복막의 첫 번째 시간의 특징 인 고 항복 시증 (hyperperistalsis), 피곤한 망막 (omentum), 복강 내에서의 혈액과 삼출물의 존재 또한 경계선을 방해합니다.

복막염의 증상

임상 증상은 주로 복막염의 원인, 원인의 국지화, 질병의시기에 따라 결정됩니다. 개복술의시기와 진단 시점에 따라 치료 결과와 치료 결과가 달려 있으므로이 병의 초기 징후를 아는 것이 중요합니다.

초기 일정한 복막염의 징후 - 복부 통증 장간막 순환 중공 기관의 천공 위반 전형적으로, 그것은, 갑자기 발생하거나 복부 어떤 장기의 염증성 파괴 프로세스를 대응 점차 발전. 통증의 국소화는 병리학 적 과정의 위치 및 성질 (복막염의 원인)에 달려 있지만 오히려 신속하게 널리 퍼집니다. 몸의 위치를 변경하여 향상된 강렬한 복통은 종종, 위 내용물을 창출하지 못하는 단순화 구토 동반. 상황은 그 벽은 긴장 참여하지 않는 배를 호흡에서 환자, "제약"을 강요했다.

촉진과 함께 복부의 모든 부분에 통증, 병적 과정의 투영에서 더 발음. Shchetkin-Blumberg의 긍정적 인 증상과이 질환의 특징적인 증상이 복막염의 원인입니다. 프로세스의 진행이 건조 언어 빈맥, 전압, 복통, 장 마비가 발생 가능한 지연 의자 위장 속의 가스를 성장 강화됨에 따라, 전신 염증 반응, 탈수 및 내 독소 혈증의 징후가있다.

산후 복막염

확산 성 복막염의 증상은 다형성입니다. 프로세스의 주요 초점과 단계에 따라 달라집니다. 삼출물의 양과 종류 (hemoperitoneum 제외)는 클리닉에 큰 영향을 미치지 않습니다.

처음 24 시간 (반응 단계)에서 주요 증상은 다음과 같습니다. 통증은 날카 롭고 끊임없이 움직이고, 기침, 심호흡, 촉진을 시도 할 때 증가합니다. 환자는 복부를 흔들기 위해 환자에게 강제적 인 자세를 취합니다. 지역의 통증 때문에 환자는 손으로 그 부위를 누르게됩니다. 기침하는 동안 그의 손으로 위를 누르면서 다리가 조여진 허리에 통증이 있습니다. 탈수 : 갈증, 피부 건조, 혀의 건조, 빈맥으로 나타납니다. 복막의 긴장과 자극의 증상 : 복부가 평평하게 당겨져 호흡의 행동에 참여하지 않고 "색색의"상태에 이릅니다. 만성 복막염이있는 기관이나 복부에 심하게 통증이 있습니다. 복막의 자극에 대한 긍정적 인 증상 - Shchetkin-Blumberg 및 다른 증상의 각 증상을 말합니다. 과도한 태도는 눈으로 보거나 증가 된 장의 소음으로 결정됩니다. 필수는 아니지만, 구토, 설사, 테네시 스가 될 수 있습니다. 혈액 검사에서 신속하게 시간당 백혈구 증가, 호중구 증가, ESR, LII, FSM이 증가합니다. 이러한 검사실 지표는 시간에 따른 검사를 수행하는 감별 진단에 사용됩니다.

수술은 2 ~ 3 일 내에 수행되지 않는 경우 현지 표현을 제시하는, 중독 증후군의 형성에 의해 결정된다 복막염의 독성 위상을 개발하고 있습니다. 중독 신속하게 개발하고 매우 발음 : 날카롭게 기능은, 소박 그늘, 입술의 청색증, 침몰 한 눈 (히포크라테스 얼굴), 건조 혀를 피부 창백, 브러시처럼, 래커를 칠 수있다, 저혈압, 저 혈량 증, 빈맥, 고열을 증가하고있다.

국소 증상은 심각성이 감소하지만, 그 과정 자체는 성장하고 복강 전체로 퍼집니다. 복부의 통증이 가라 앉고 통증을 나타내지 만 영구적이지만 위장에 퍼집니다. 복벽의 보호 긴장이 부드러워 Shchetkin-Blumberg 증상이 덜 나타나지만 복부 전반에 공통적입니다. 연동 운동이 사라지고 장의 마비가 발생하며 배꼽 청진에 "죽음의 침묵"이라는 증상이 나타나면 위가 팽창합니다.

역기능 단계에서 환자와의 접촉은 마개로 인해 어렵거나 혼수 상태로 인해 불가능합니다. 중독은 저혈당 성 쇼크의 발달과 함께 발음됩니다. 복부가 부어 오르고, 장은 마비이며, 복부 벽의 긴장과 복막 자극의 증상은 나타나지 않으며, 땀샘의 높은 유체 변동이 결정됩니다. 소름 끼치는 냄새와 함께 제어 할 수없는 구토.

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묘사 차선 tonit

병인 발생에 중요한 것은 치료의 한계에 달려있는 치료 과정의 상태입니다. 복막의 염증은 혈장과 혈액 세포의 땀으로 혈관 반응을 일으 킵니다. 혈장에서 섬유소가 빠져 나와 접착제 역할을하여 장내 루프의 영향을받는 기관 주위의 샘을 보호합니다. 초기에는 느슨한 스파이크가 고밀도화되고 복강 내에 염증성 침윤이 형성되며, 그 중심은 아픈 기관입니다. 이 기관이 파괴되면 복강 내에 경계가 된 복막염이라고 불리는 농양이 형성됩니다. 농양의 가장 빈번한 국소화 : 더글라스 농양, 간장 및 횡격막 밑 공간, 간내 농양. 염증이 멈 추면 침윤이 천천히 해결됩니다.

Appendicular 침윤과 농양 - 수술되지 않은 급성 충수염, 더 늦은 환자 치료, 예열기 사용 등으로 발생합니다.

이 경우, 염증 영역은 omentum에 의해 첫 번째 경계가 정해지며, 장의 후속 루프가 납땜되어 탄력 있고 밀도가 높으며 통증이있는 침윤을 형성합니다. 환자의 상태가 좋아지고, 통증이 적어지고, 복막의 자극 증상이 사라집니다. 그러한 환자들은 보수적인데, 대장염 (항염증제 치료법), 위장 감기; 공정 과정을 지속적으로 모니터링하면서 침투 물의 경계가 마커 주변에 그려진다. 과정이 퇴화하지 않고 염증이 멈 추면 침윤 물은 2 ~ 3 주 내에 용해됩니다.

침윤 형성된 농양의 중심에있는 부록의 파괴는 경우 : 복부 통증이 가라 앉고, 때로는 중독의 조짐을 보이고, 진행 시작하지 않는, 위의 침투를 통해 촉진에 꽉 고통스러운되고, 크기가 증가 침투, Shchetkina - Blumberg의 증상 일 수 있습니다. 이 경우에는 수술 중재가 나타나며, 그 양은 결과에 따라 다릅니다

더글러스 농양 - 직장 - 소포 (남성의 경우)와 직장 - 질 (여성의 경우)에서 골반이 깊어짐에 따라 농양이 제한적으로 축적됩니다.

삼출물이 작은 분지로 이동 구분 및 농양, 한계는 원칙으로 매우 강력하지만 복막염과 복강에 고름의 돌파구가 될 수있다 때 농양은 어떤 병리 복강에서 개발할 수 있습니다. 임상 사진은 다음과 같은 특성을 가지고 있습니다 : 높은 체온; 겨드랑이와 직장의 온도 차이는 1도 이상입니다 (Lennander 's 증상). 깊은 촉진 구역의 치골 통증, 직장의 돌출 벽 또는 후방 질 볼트가 불룩한 중앙에 연화 침투 고정 밀도 촉진 통증 "에 의해 결정된다. 특징은 tenesmus, 잦은 배뇨입니다. 방사선 사진은 질이나 항문을 통해 의심 천자의 경우, 골반 초음파 유체를 감지, 액체 레벨과 골반 가스에 서.

Mezhkishechny 농양은 매우 어려운, 시작 포인트는 복부, 복막 자극 증상의 다양한 각도에서 존재의 촉진에 적극적인 치료 긴 장 마비, 고통에도 불구하고 감소하지 않습니다 중독의 존재입니다 알 수있다. 이 농양의 경계가 약하기 때문에 확산 성 복막염이 종종 발생하기 때문에 기다리고봤을 때의 전술보다는 조기 복강경이 더 바람직합니다.

Subdiaphragmatic 농양 sub-diaphragmatic 공간에 위치한 intraperitoneal 농양입니다.

Subdiaphragmatic 공간은 복강 내와 후 복막 두 부분으로 나뉩니다.

농양은 대부분 복강 내 부분에서 형성되는데, 좌측과 우측은 농양이 형성 될 수있는 간 간 공간과 연결됩니다. 이유는 다양합니다. 4 가지 그룹으로 나눌 수 있습니다.

1. 복강의 병리;
2. 흉강의 병리;
3. 화농성 신장 병리;
4. 혼합 형태, 주로 흉 복부 손상.

임상 사진은 다형성이며 지워진 비정형 형태이며, 특히 방대한 항균 요법이 적용됩니다. 그러나 일부 증상이 특징 : 기존 복부 외상, 수술 또는 복강 내부 장기의 급성 병리; 적극적인 친 염증성 치료에도 불구하고 지속적인 중독; 오른쪽 윗부분에 통증, 가슴 하부 영역, 뒤, 복부의 우측, 마른 기침 (Troyanova 증상)을 수반 체동, 호흡이 깊고, 기침 악화. 환자는 강제 위치 polusidja, 창백한 피부, 피부 충혈 될 수있는 세포 어려운 부드럽게, 반죽 피부, 두꺼운 피부 배의 바닥에 공막 subikterichnost, 늑간 공간이된다. 농양의 후 복막 위치에도 같은 증상이 나타나며, 종종 "psoas 증후군"이 드러납니다.

전 복벽은 호흡하는 동안 뒤쳐지고, 촉진에 고통스럽고, 격막의 기립이 높으며, 이동성이 제한적입니다. 오른쪽의 XI-XII 갈비뼈의 촉진은 특히 늑 골 아치에서의 융합 시점에서 고통 스럽습니다 (Kryukov 증상). 방사선 사진에서 횡경막의 높은 서있는 돔의 배경에 대해 때로는 액체의 수평 경계가있는 가스가 보입니다. 조기 진단을 통해 초음파를 수행 할 수 있습니다. 치료는 즉각적이며, 방법은 농양의 유형에 따라 다릅니다.

가정에서의 복막 병리 진단은 복부에 영구적 인 통증이 생기거나, 감염된 기관 부위에 최대한으로 또는 복부 전체에 균등하게, 혀가 건조하고, 빈맥에 빠지기 때문입니다. 모든 경우에 환자는 응급 치료의 순서로 외과 병원에 데려 가야합니다.

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복막염의 분류

원발성 및 이차성 복막염이 있습니다.

원발성 (특발성) 복막염 - 복강 내 또는 복통성 경로를 통한 복막의 감염 (복강 내에서 화농성 집중이없는).

이차성 복막염은 복강의 화농성 파괴 병소에서 복막으로 전염되는 감염입니다.

복막염의 복막 병증의 광대 함 및 해부학 적 영역의 개입 정도에 따라 다음 유형의 복막염이 구분됩니다.

• 국부적으로 (하나의 해부학 적 영역의 병변);
• 광범위하게 퍼진 (여러 해부학 지역의 병변);
• general (diffuse) - 복강 내 모든 부위의 패배.

또 다른 분류에 따르면, 염증 과정의 전파의 기능에 따라 (때문에 면역 시스템에 병원균의 독성, 화농성 포커스를 획정하는 유기체의 능력 인접 기관, 복막, 장간막, 섬유소 예금) (일명 일반 또는 확산) 확산 복막염의 경계 획정하는 경향을 가지고 있지을 구분 및 경계가 정해진 복막염 (본질적으로 복강의 농양 농양). 구획 된 외과 적 복막염의 예는 외이도, 횡격막 하부, 간 - 간장, 간내 농양입니다.

부인과이 구분에서 복막염 예 다음 질환이다 : 농양 panmetrita의 개발 piosalpinks, piovar, 화농성 난소 난관 형성 (난소 난관 농양) 농양 더글라스 공간 및 자궁. 이러한 질병의 증상, 진단 및 치료뿐만 아니라 외래성 화농성 병변.

임상 연습에서 복막염이라는 용어는 일반적으로 복막의 확산 병변을 의미하며, 미래에는이 용어를 사용하여 확산 성 복막염을 정확하게 염두에 둘 것입니다.

급성, 아 급성 (만성) 및 만성 복막염을 구분하는 임상 경과의 유형에 따라 일부 저자는 극심한 형태의 질환을 구별합니다.

급성 복막 투석은 급성 진행성 중증 질환으로 일반적으로 전형적인 임상 양상을 보이며 질병 단계가 번갈아 진행되며 외과 적 치료가 없을 경우 신속히 사망으로 이어진다.

급성은 (느리게)들은 인접한 중공 체 후속 천공, 더 길고 빈번한 화농성 otgranichenie 공정 및 포낭 농양 형성 특성 복막염.

만성 복막염은 극히 드물며 주로 복막의 특정 병변 (예 : 암종 또는 결핵)이 있습니다.

번개에 의한 복막염은 사실상 패혈증에 의한 복막염으로 복잡합니다.

복막염의 과정에서 반응성, 독성 및 말단의 세 단계 (단계)가 구분됩니다. 평균 급성 복막염에서 반응성 단계는, 하루 정도 지속 독성 및 터미널 단계의 기간은 가변적이며 많은 요인에 따라 달라집니다 (대규모 세균 침략과 문자, 차 화농성의 "볼륨"면역 환자 치료의 본질을 초점). 삼출성 복막염의 성질에 따라 복막염은 다음과 같이 나뉩니다.

• 장액;
• fibrinoznыy;
• 화농성;
• 출혈;
• 비뇨기;
• 대변.

별도로 수술후 복막염을 구분하지 않는 것은 불가능합니다.

NA Efimenko (1999)는 일차 수술후 복막염은 계획된 외과 적 개입 후에 세 가지 주요한 이유로 발생한다고 생각한다.

• 문합의 이음새의 부족,
• 복강의 수술 중 감염,
• 기술적 오류 또는 작업 오류.

이차 수술 후 복막염은 첫 번째 응급 치료 중에 발생한 복막염의 진행입니다.

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복막염 진단

복막염 환자 역사상 종종 복강의 염증성 질환과 작은 골반, 복부 외상, 다양한 제이션, 담석증의 위장관 궤양 유의 휴대 포워드 개복술 종양 프로세스한다.

환자를 인터뷰 할 때, 질병의 처방, 통증의 특성 및 국소화, 발현의 역 동성, 합병증의 징후를 알아내는 것이 필요합니다.

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신체 검사

의식 수준, 점막 상태에 대한 전신 염증 반응 및 기관 기능 장애 온도, 심박수, 혈압, 빈도 및 호흡 심도의 징후의 심각성에주의 할 필요가있다. 복막 투심 빈혈 환자는 분당 100-120 회 이상, BP는 증가 또는 감소 할 수 있으며, 호흡 수는 분당 20 회 이상입니다. 독성 뇌증의 징후는 억제 또는 환자 또는 정신 착란의 흥분입니다.

복부는 대칭이고, 호흡의 행동에 참여하지 않으며, 촉진시 급격하게 고통 스럽다.

직장 및 질 검사시 염증성 삼출물 축적으로 인한 아치 및 쓰림 돌출

실험실 연구

실험실 연구에서 복막염은 간 - 신부전의 증가, 단백질 수준의 조절되지 않는 감소, 고혈병의 징후, 백혈구의 염증 변화, 빈혈의 징후로 특징 지어집니다.

실험실 진단 gnoynovospalitelnyh 복부 질환에 대한 가장 단순하고 신뢰성있는 방법 - 백혈구 중독 지수 (LII)의 결정 변형 화학식 YY 칼리파 Kalf을 계산할 때 사용된다 (원래 화학식 급성 충수염의 진단을 위해 제안되었다).

LII = 32 P1 + 8 Mi + 4 10 + 2 P + C / 16 E +

2 B + Mo + L (표준 1.08 ± 0.45),

여기서, 경기 수 - 형질 세포, 미 - myelocytes 유 - 젊은 호중구 P - 스터브 호중구 C - 분할 호중구 E - eozinofi- LY, B - 호염기구, MO - 단핵구, A - B 림프구.

복부 패혈증 및 복막염의 진단에 대한 유망한 추가 실험실 지표는 혈장에서 프로 칼시토닌 농도입니다. 이 도면 - 차동 SIRS의 진단 및 정화조 abacterial 기원 마커 특히 무균 감염 형태 췌장 괴사, 급성 호흡 곤란 증후군, 감염과 감염되지 않은 복강 유체 축적된다. 2 ng / ml 이상의 혈장에서 procalcitonin의 농도를 초과하는 것은 패혈증 과정의 발달을위한 기준입니다. 이 지수는 복부 수술에서 화농성 패혈증 합병증의 외과 적 또는 집중적 보존 치료법의 문제를 결정하는 데 중요한 도움이됩니다.

경음악 연구

기자 연구 방법은 복막염 원인 원인을 규명 할 수 있습니다. 회로 및 벽 배로 확대 담낭 불균일 콘텐츠 concrements - 따라서, 일반 필름 스트립에 중공 체를 관통하는 경우 상기 다이어프램 아래 보이는 자유 가스 초음파 급성 담낭염이다. 이 동일한 학문은 복부 구멍에있는 자유로운 액체를 확인하거나 급성 충수염으로 회 전형 지방에 침투하게합니다.

Shtetkin-Blumberg 증상이 나타내는 촉진 중 전 복벽의 내 독소증, 긴장 및 압통의 증가는 추가 조사 방법을 필요로하지 않습니다. 지워진 임상 사진, 특히 노인의 경우, 진단 적 복강경 검사를 시행하여 병리학 적 과정의 진단 및 범위를 명확히해야합니다. 복강에 표시 탁한 삼출물은 내장 복막에 피브린, 유효 담즙 천공 오버레이 가닥 또는 자유 복강 및 기타 병리학 적 변화의 위나 소장의 내용.

진단의 마지막 단계로 복부 초음파 및 복막, 복부 및 흉부, CT의 방사선 학적 검사, 그리고에 의해 진단 보조 복막염 (기준 질환 증상)의 초기 징후, 진단 복강경 수술을 시행 하였다.

복막 투석 환자에서 상태의 중증도와 예후에 대한 객관적 평가

환자의 상태의 중증도에 대한 객관적인 평가는 많은 요인을 고려합니다.

심각도 (APACHE, APACHE II, APACHE III, SAPS, SAPS II, 소파, MODS)의 대폭적인 규모의 통합 평가, 저울, 고려는 복막염 (- PIR - MPI, relaparotomies 예후 지수 만하임 복막염 지수)를 제공합니다.

항상성의 개별 지수는 불리한 결과의 독립적 인 예측 인자로 사용됩니다.

복막염으로 인한 전신 염증 반응의 증후군 및 증상의 중증도에 대한 객관적 평가

신체에 대한 감염 반응에 대한 현대적인 이해의 기초는 복부 패혈증 (복강 내 외과 적 감염에 대한 반응으로 일반화 된 염증의 형태로 신체 반응을 기반으로하는 병리학 적 과정)의 개념입니다. ACCP / SCCM - 가슴 의사의 미국 대학 및 중요 의학 전문가의 학회의 조정 회의에서 제안 SIRS의 진단 및 패혈증 분류 기준 - (복부 포함) 패혈증의 발병이보기의 임상 적 해석.

심각도의 규모에 환자의 중증도 - APACHE II 복부 패혈증, 범 복막염을 유발하면, SIRS의 심각도의 상관 관계 - (- SIRS -3- 네 기능 SIRS SIRS-4, 중증 패혈증, 패 혈성 쇼크 세 기능 SIRS)이 존재 SAPS, MODS, SOFA.

만하임 복막염 지수 (IIP / MP1)

M Linder와 만하임 (Mannheim)의 독일 외과 의사 그룹은 8 가지 위험 요인을 포함하여 화농성 복막염의 예측과 결과에 대한 지표를 개발했습니다.

1. 환자의 나이,
2. 바닥,
3. 기관 실패,
4. 악성 신 생물의 존재,
5. 수술 전 24 시간 이상의 복막염 지속 기간,
6. 일반적인 복막염,
7. 기본 초점,
8. 복막 삼출물의 유형.

IIP 값은 0 ~ 47 IIP의 범위를 가질 수 있으며, IIP는 3 가지 정도의 복막염을 제공합니다. 21 점 (I도) 이하의 지수에서 치사율은 21 %에서 29 % (2 등급) - 22.3 %, 29 포인트 (III도)에서 59.1 %로 2.3 %입니다. MPI를 기반으로 예측 된 치사 성을 계산하기위한 공식도 제안됩니다.

치사율 (%) = 0.065 × (MPI - 2) - (0.38 × MPI) - 2.97. 그러나이 특수 개발 된 척도의 도움을 받더라도 특정 환자의 결과를 예측하고 치료 전술을 결정하는 것은 불가능했습니다.

만하임 복막염 지수

50 세 이상	1
여성 섹스	5
기관 실패의 존재	일곱 번째
악성 종양의 존재	4
복막염의 지속 기간 24 시간 이상	4
복막염의 원인이되는 대장	4
복막염 확산	여섯 번째
삼출물 (한 가지 답변)
투명	0
Mutno-gnushnoy	여섯 번째
옥양 부검	12 일

수술 SMU의 부서에있는 MPI에 비해 객관화 복부 복막 사용 알토 지수 (PIA)와 PIA II하지만 낮은 예측 값을 갖는 상태를 평가하기는 ACAD VS Savelieva에게 치료 전략의 검색을 최적화하기 위해 개발 된 유사한 시스템을 주도 광범위한 복막염과 췌장 괴사 (복부 지수 - UPS)가 있습니다.

복강 내 복강 지수

복막염의 유행	지방 (또는 농양)	1
	유출 된	3
삼출액의 성질	장액	1
	고름이 많은	3
	출혈성	4
	배설물	4
부과 된 섬유소	껍질 형태로	1
	느슨한 대중의 형태로	4
내장 상태	벽의 침투	3
	자발적 및 자극 된 연동의 결핍	3
	장내 누관 또는 문합의 불일치	4
복벽의 상태	상처의 유지 또는 괴사	4
	사건 발생	3
	정의되지 않은 태반 조직	3
총 점수는 복부 공동 지수 (UPS)

복막염 치료

복막 투석 환자의 치료는 외과 병원의 조건에서만 시행됩니다. 치료 업무 :

• 위생 / 화농성 염증의 초점 제거.
• 적절한 항균제.
• 조직 관류 및 산소 전달의 최적화.
• 영양 지원.
• 면역 교정.
• 합병증 예방.
• 패혈증의 효과적인 집중 치료는 감염의 초점이 소독되고 적절한 항균 요법이 제공되는 경우에만 가능합니다.

외과 적 치료

외과 치료의 단계 :

• Rational 액세스.
• 병적 인 내용의 제거.
• 복강 내 장기의 개정, 복막염의 근원의 제거 또는 국소화 (복막염의 말기 치료를위한 징후의 수립 - 환자를위한 추가 전술의 선택 포함).
• 복강의 위생.
• 소장의 배액.
• 복부 배수 장치

진행된 복막염 수술의 최종 단계의 변형은 "주문형"또는 "프로그램에 따라"모드에서 외과 치료의 추가 전술에 따라 달라집니다.

어떤 경우에는 수술은 전 복벽의 상처를 층별로 봉합하여 완료됩니다. 재 개복술의 적응증은 복강 내 염증 과정 또는 그 합병증의 진행과 함께 발생합니다. 내장 창자 마비 또는 내장 및 정수리 복막의 염증 징후가 나타나면 피하 조직 및 피부만을 봉합 할 수 있습니다. 이 수술 기술로 복부 탈장이 형성되지만 진행성 복막염이나 복강 내 고혈압 증후군으로 인한 사망은 예방됩니다.

말단 치료 방법의 선택에 대한 적응증 :

• 확산 성 섬유 성 - 화농성 또는 분변성 복막염,
• 복강의 혐기성 감염 징후,
• 복막염 근원의 즉각적인 제거 또는 신뢰할 수있는 국소화의 불가능 성,
• 전 복벽의 결손을 막지 못하는 복강 내 상처의 상태는,
• 복강 내 고혈압 증후군,
• 심각한 패혈증 또는 패 혈성 쇼크에 해당하는 복막염의 병태.

복강 내 수술 후 복강 내 합병증 및 반복 수술 적 치료가 필요한 상태.

이러한 상태에는 다음이 포함됩니다.

• 복강의 농양,
• CH을,
• 이벤트,
• 중공 기관의 이음새의 불일치, 문합 및 기공, 장 누공 형성,
• 수술후 출혈,
• 복강 내 고혈압 증후군.

사전 교육

위험도가 높은 환자 :

• 60 세 이상의 나이,
• ABA의 추정치는 3-4,

급성 심근 허혈, 지난 1 년 동안 고통. 복막 투석 환자의 표준 수술 준비는 2 ~ 3 시간을 초과해서는 안되며 특별한 경우 (심각한 심혈관 질환, 중증 심혈관 질환), 수술 준비는 4-5 시간까지 연장 할 수 있습니다.

지정된 기간 동안 필요한 수준의 교정을 달성 할 수 없다는 것이 외과 개입의 추가 연기의 기초가 아닙니다.

수술 준비의 주요 임무는 마취 중 환자의 악화를 예측하고 예방하는 것입니다.

마취는 사용 된 약물의 혈관 확장 및 음성 강직 효과로 인해 혈역학 적 보상 메커니즘을 붕괴시킬 수 있습니다. 이와 관련하여 전체적으로 외과 적 치료의 예후에 중요한 요소는 환자의 용적 상태에 대한주의 깊은 수술 전 교정이다.

세포 외액의 결핍에 대한 임상 적 평가는 특정 어려움을 나타낸다. 그것의 루멘 안에 창자의 마비가 액체의 1500-3000 ml 및 더 많은 것일 때. 폐 혈류의 상태의 부적절한 기준 - BP와 심장 박동의 심장 혈관 시스템의 좋은 보상 용량을 가진 환자. 노인 저하 보상 용량 경색과 말초 혈관 저항 환자 인한 노인성 감소 적어도 15-20 %로 순환 액 부피 적자 압력 수용체 보상 빈맥 감도 혈량 증의 정도를 반영하지 않을 때 발생할 수있는 저 혈량의 임상 적 징후를 증가. 동시에, 기립 성 저혈압 - 가능한 상당한 유체 부족의 확실한 표시 (만약 불충분 한 보정) 단계의 마취 유도에 혈압이 크게 감소 리드.

세포 외액 손실량의 추정

학위	체중이 70kg 인 환자의 체액 손실량 (ml)	임상 특징
최소값	2500 명 이상	갈증, 피부의 탄력 감소, 안압의 감소, 혀의 건조, 발한 감소
보통	4500 명 이상	위의 모든 항목에 기립 성 저혈압, 말초 정맥 혈전증, 소변 량, 메스꺼움, CVP 감소, 무관심, 혈색소 감소
평균	5500 이상	위의 모든 저혈압, 실 모양의 맥박, 차가운 피부
무거운	7000-10 500	충격, 혼수 상태, 죽음

수술 전 준비 및 모니터링

• 중심 정맥 도관 삽입
• 방광의 카테 테르 화
• 비위 관의 설치
• 안면 마스크를 통한 산소 요법
• 결정체 및 콜로이드 용액을 1500ml 이상의 부피에 주입

위 내용물의 프로톤 펌프 억제제 (정맥 오메프라졸 40 ㎎) H 또는 차단제의 pH 증가 약물의 투여 ₂ 수용체 (라니티딘 50 mg을 IV 참조).

Tracheo - 기관지 나무에 그 열망에 따라 위 내용의 역류의 문제는 복막염에 대한 수술의 마취의 가장 심각한 문제 중 하나입니다. 역류와 열망의 위협은 위 내용물 잔량이 25ml를 초과 할 때 존재합니다. PH가 2.5 미만인 액체를 흡입하면 기관지 점막, 세기관지 및 폐포가 연소되어 무기폐증이 발생하고 폐렴이 감소합니다. 또한, 기관지 경련이 발생할 수 있습니다. 많은 경우에 역류가 숨겨지고 폐렴이나 흡인 성 폐렴이 발생한 후에 만 나타나며 위 역류의 가능성은 위장과 식도 하부의 압력 차이에 의해 결정됩니다.

당신은 같은 항콜린 제, 신경절로, 식도 괄약근 톤을 줄이는 약물을 사용해서는 안,이 복막염 환자에서 아트로핀, 900 mg을 경구 투여의 사용의 거부 때문이다.

수술 전 항암 요법 전에 수술 적 항생제 치료를 시작해야하며,이 요법은 복막염의 병인에 의해 결정됩니다.

대략 항균 요법의 계획 :

• 병원 밖 복막염은 cefotaxime (2g) + metronidazole (500mg) IV입니다.
• 병원 내 복막염 - cefepime (2g) + metronidazole (500mg) IV.
• 이전 항생제 요법의 배경 인 병원 - 메로 페넴 (1g) IV.

사전 계획

그것은 수술대에서 수행됩니다. 미다 졸람 (5mg)과 메토 클로 프라 미드 (10-20mg)의 정맥 내 투여를 권장합니다. 위의 이유로 atropine 또는 metocinium iodide의 사용은 엄격한 적응증 (서맥이라고 발음)으로 제한됩니다.

조기 개복 수술 기간의 주요 문제점과 해결 방법

권장 사항 :

• 저체온증. 따뜻한 주입 매체와 현대의 온난화 장치로 환자를 따뜻하게해야합니다.
• 저산소증. 산소 요법 (또는 연장 환기)은 72 시간 동안 필요합니다.
• 저열량. 적절한 주입 요법으로 교정되며, 체온, 혈압, 이뇨, CVP, 배액을 통한 유체 배수, 소변 등을 통해 체강 상태를 지속적으로 모니터링합니다.
• 위장 장애. 최적 - 국소 마취제 (최소 72 시간)를 사용한 경막 외 봉쇄의 도움으로 GI 운동성의 조기 회복.
• 통증 증후군. 최적 기법 수술후 통증 - NSAID의 정맥 내 투여와 장기간 경막 마취 0.2 % ropivacaine 용액 (속도 5.7 ㎖ / H + 0.1-0.2 mg의 펜타닐 / 일), 결합 - lornoxicam을 (24 밀리그램 / 일까지 ) 또는 ketorolac (최대 90mg / day). 장기간 경막 외 마취와 비 스테로이드 성 소염 진통제의 조합은 코티솔과 프로스타글란딘 E2의 과잉 생산에 의한 단백질 분해를 감소시켜 환자의 근육 질량의 손실을 줄일 수 있습니다.

복막염 항균 요법

"복막염"의 진단은 항생제 치료의 임명에 대한 무조건적인 징후입니다. 수술 중 수술 상처의 대량 오염은 피할 수 없으며 조기 항생제 투여로 수술 후 감염의 발생률이 감소하기 때문에 사전에 치료를 시작해야합니다.

약물 선택은 감염 과정의 가장 큰 원인에 근거합니다. 이 비실용적을 처방 항생제 또는 이들의 조합 인 경우, 가능한 병원체의 목록보다 넓은 활성 스펙트럼 감수성 균주에 의한 mnozhestvennoustoychivyh 세균 감염에 대한 활성 제제를 할당하는 실용적이지 않다.

항균제를 선택할 때는 다음 사항을 고려해야합니다.

• 근원의 지방화,
• 가능한 미생물 학적 구조,
• 항생제의 약력학 및 약물 동태 학,
• 상태의 중증도 (APACHE II),
• 경제적 현실.

[40], [41], [42], [43]

2 차 복막염 항균 요법

지역 사회 획득 성 복막염의 경증 및 중등도를위한 준비 및 조합 :

• 보호 된 아미노 페니실린 (amoxicillin and ampicillin / sulbactam),
• 항균제와 함께 cephalosporins II-III 세대 (cefuroxime, cefotaxime, ceftriaxone)의 조합,
• 반 혐기성 에이전트와 조합 플루오로 퀴놀론 (레보플록사신, 목시 플록 사신, 오 플록 사신, pefloxacin, 시프로플록사신).

혐기성 약물 중 metronidazole은 현재 유용하지 않습니다. 왜냐하면 그것에 대한 저항성이 실질적으로 부재하기 때문입니다. Clindamycin (lincomycin)과 anti-anaerobic cephalosporins (cefoxytin)은 저항이 증가하는 것으로 관찰됩니다.

외래 환자 치료에 대한 응용으로 인해 이러한 미생물, 특히 대장균 내성의 높은 발병률에 항균제 (암피실린 / 겐타 마이신, 세파 졸린 / 겐타 마이신, 겐타 마이신 / 메트로니다졸 또는 겐타 마이신 / 클린다마이신) 비효율적 싼 조합 복막염.

감염원이 담도 또는 상부 위장관이라면 방해 또는 암이없는 상태에서 항 아테 오르 활성이없는 약물의 사용이 가능합니다.

외래의 경우에는 먼저 처리의 OPA (중증 패혈증) 및 / 또는 패 혈성 쇼크의 증상이 심한 복막염 보증 명칭 항균 요법, 그들 최소 저항는 cefepime + 메트로니다졸, ertapenem, 레보플록사신 + 메트로니다졸 안전 균주 병원균의 최대 중첩 영역 , 모 시프 록 사신.

별도의 그룹에서는 병이나 질병이있는 환자에서 개발 된 복막염을 배치해야하며, 감염 과정의 진행을 심각하게 저해하고 다중 내성 병원 미생물의 병인학적인 역할을 증가시켜야합니다.

• 수술 전 장기간 병원에 머물러야합니다 (중요한 기간을 정하는 것은 불가능합니다).
• 이전의 항생제 치료 (2 일 이상),
• 면역 결핍 상태 (종양학 질환, 이식, 글루코 코르티코이드 또는 세포 성 면역 결핍염으로 치료, HIV 감염),
• 췌장 괴사,
• 복강의 장기에 옮겨진 외과 적 개입,
• 감염의 초점에 대한 적절한 언급의 불가능 성,
• 당뇨병.

이러한 위험 인자를 가진 환자에서 수술 후 복막염과 복막염의 원인이 될 수있는 원인의 최대 범위는 다음과 같은 약물 또는 그 조합에 의해 보호됩니다.

• carbapenems (meropenem),
• 보호 된 세 팔로 스포린 (cefoperazone / sulbactam),
• metronidazole과 함께 IV 세대 (cefepime)의 세 팔로 스포린.

통제 된 임상 시험에서, 심각한 복막염 치료를위한 다른 요법의 높은 임상 효능이 확인되었다. 그러나이 범주의 환자에서의 사용은 병원 감염의 병원균의 빈도가 높기 때문에 비효율적 인 치료 위험 증가와 관련 될 수 있습니다.

• 플루오로 퀴놀론과 메트로니다졸의 조합,
• 2 세대 (cefotaxime, ceftriaxone, ceftazidime, cefoperazone)의 cephalosporins과 metronidazole의 조합.

항 알레르기 성 항염증제 활성을 나타내는 병원 내 복막염 인 fluoroquinolone (moxifloxacin)의 치료 가능성을 완전히 확인하지 못했습니다.

Aminoglycosides (amikacin, netilmicin)와 cephalosporins 또는 carbapenems의 병용 가능성은 통제 된 연구에서 확인되지 않았다.

포도상 구균이 복막염의 드문 병원체 임에도 불구하고, PD의 배경에 대한 발달의 경우를 제외하고, 메티 실린 내성 균주의 빈발이 많은 병원에서주의가 필요하다. 어떤 경우에는 경험적 치료 요법에 반코마이신을 포함시키는 것이 가능합니다.

면역 저하 환자의 경우 복막염, 특히 칸디다 균의 곰팡이 병인의 가능성이 증가합니다. 칸디다 알비 칸스 (Candida albicans)를 분리하면 플루코나졸이 선택됩니다. Candida의 다른 종 (C. Crusei, C. Glabrata)은 azole (fluconazole)에 덜 민감하거나 내성이기 때문에 voriconazole 또는 caspofungin을 사용하는 것이 좋습니다.

병원균의 항생제 감수성을 실험실에서 결정한 후 치료에 필요한 조정이 이루어집니다.

[44], [45], [46], [47], [48], [49],

항균제 투여 경로

복막염의 경우 항균제가 정맥 내 투여되고 동맥 또는 내 림프관 투여에 대한 결정적인 증거는 없습니다

항균 약물의 혈관 내 투여

Intracavitary 투여를위한 주요 약물은 dioxidine입니다. 강내 투여가 가능하고, 부 신피질 (용량 반응), 배아, 기형 및 돌연변이 효과 독성 반응 변성 파괴 여부 혈청 약물 농도되는 예측할 수없는 경우. 이와 관련하여, dioksidina하지 강내 투여 다른 항균제의 주된 이유 - 불확실성 정맥 내 투여 될 때 그 능력 및 약동학 현대 항균제가 아니라 장기, 조직과 공동으로 침투 내부 치료 농도를 작성.

항생제 치료 기간은 효능에 의해 결정되며 발병 후 48-72 시간 후에 평가됩니다. 치료법은 안정적인 식물을 분리하고 고감도 병원균의 분리에서보다 좁은 범위의 작용을 준비하는 데있어보다 효과적인 약물을 처방함으로써 교정됩니다 (탈 단계 치료).

복막염 항균 요법의 효능 기준 (발병 후 48-72 시간) :

• 복부 감염 증상의 긍정적 인 동력학,
• 발열 감소 (최대 온도 38.9 ° C 이하)
• 중독의 감소,
• 전신 염증 반응의 중증도 감소.

5-7 일 동안 계속되는 항생제 치료에 대한 지속적인 임상 - 실험실 반응이 없다면 합병증이나 감염의 다른 초점을 발견하기 위해 추가 검사 (초음파, CT 등)가 필요합니다.

항생제 치료의 충분 (정지) 기준 :

• 전신 염증 반응의 증상이 없다.
• 온도는 <38 ° C 이상> 36 ° C입니다.
• 심박수는 분당 90 센트 이상입니다.
• 호흡률은 분당 20 미만입니다.
• 백혈구 <12x10 ⁹ / l 또는> 4x10 ⁹ / l - 트로피 세포 갯수가 10 % 미만.
• 원인이 감염과 관련된 경우 PON 부재.
• 소화관의 기능 회복.
• 의식 상실의 부재.

세균 감염 (열 또는 백혈구)의 단 하나 개의 기호를 저장하는 단계 - 항생제 치료의 계속 지시 절대 아니다. 절연은 오한 (범위 37,9 ° C에서 최대 매일 온도) 온도를 subfebrile 증가와 말초 혈액에서의 변경은 수술 적 치료 후 표시 postinfection 무력증 또는 비 세균성 염증을 수 없다 항균 요법의 지속을 필요로하지 않습니다. 적당한 leucocytosis (9-12h10 저장 ⁹ 좌측 시프트 및 세균 감염의 징후가 없을 / L의하면)과 같은 항생제에 의한 추가 처리를 필요로하지 않는다.

대다수의 경우에 유효한 항균 요법의 지속 기간은 7-10 일이며, 치료의 합병증의 위험, 미생물의 내성 균주 선택 및과 감염의 발병으로 인해 길어지는 것이 바람직하지 않습니다.

복부 패혈증에 대한 집중 치료의 효과 입증

높은 수준의 증거에 대한 다기관 연구에서 그 효과를 시험 한 방법 :

• 항생제 사용.
• 영양 지원.
• 중증 패혈증의 치료에서 "활성 단백질 C"*의 사용.
• 대체 면역 요법을위한 다가 면역 글로불린의 사용.
• 소량의 호흡 환기 장치를 사용할 것.

여러 연구에서 테스트되었지만 다기관 연구에서는 테스트되지 않은 방법 :

• 패혈증 치료에 항응고제 사용.
• 난치성 패 혈성 쇼크로 소량의 하이드로 코티 존 (300 mg / day) 사용.
• glycemia의 수준의 통제 그리고 정정.
• 충분한 증거가없는 것으로 광범위한 임상 관행에서의 사용을 권장 할 수없는 방법.
• 자외선과 혈액의 레이저 조사.
• Hemosorption.
• 림프계.
• 이산 플라스마 제거.
• 혈액, 혈장, 림프의 전기 화학적 산화.
• 이종 이식의 주입.
• 결정질의 오존 처리 된 용액의 주입.
• 내 림프 성 항생제 치료.
• 근육 주사를위한 면역 글로불린.

I 및 II 수준의 증거로 확인 된 복부 패혈증 환자 치료의 주요 지침 및 과제 :

• 혈역학지지 HPC RTST는 BP 8-12 mm _물 65mm RTST, 이뇨 이상 30 % 적혈구 용적률 시간당 0.5 ㎖ / kg을 혼합 정맥혈의 산소 포화도가 70 % 미만이 아니다.
• 호흡 보조 피크 압력은 35cm 이하의 물, 산소 흡기 분율이 60 % 미만, 호흡량이 6ml / kg 미만, 비 반전 흡기 - 호기 비율.
• 글루코 코르티코이드 "소량"- 하루 240-300mg.
• 심한 패혈증 (APACHE II가 25 이상)으로 4 일 동안 단백질 C를 24 μg / kg / 시간으로 활성화 시켰습니다.
• Pentaglobin으로 면역 교정 치료.
• 심부 정맥 혈전증의 예방.
• H2 수용체 차단제 및 양성자 펌프 억제제를 사용하여 위장관의 스트레스 성 궤양 형성 방지.
• 심한 패혈증으로 인한 급성 신부전에서 신장 요법 대체.