방광암의 증상 및 진단

방광암의 증상

방광암의 주요 증상은 혈뇨로, 환자의 85~90%에서 발견됩니다. 미세혈뇨와 거대혈뇨가 발생할 수 있으며, 종종 일시적이며, 그 정도는 질병의 병기와는 무관합니다. 질병의 초기 단계(Ta-T1)에서는 혈뇨가 훨씬 더 자주 발생하며, 다른 증상은 대개 나타나지 않습니다("무증상" 또는 무통성 혈뇨).

방광 부위의 통증, 배뇨곤란(긴급 배뇨, 잦은 배뇨 등)에 대한 불만 등 방광암 증상은 상피내암(CIS)과 침습적 형태의 방광암에서 더 일반적으로 나타납니다.

질병의 후기 단계에서는 종양의 국소적 확산 및 전이 징후가 감지될 수 있습니다. 즉, 뼈 통증, 옆구리 통증이 나타나며, 이는 요관 폐쇄와 관련이 있을 수도 있습니다.

방광암 진단

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방광암의 임상 진단

질병의 후기 단계에서는 종양의 국소적 확산 및 전이 징후가 관찰될 수 있습니다. 간비대, 쇄골 위쪽에서 만져지는 림프절, 골반 림프절로 전이된 하지 부종 등이 있습니다. 크고/또는 침습적인 종양 환자의 경우, 마취 하에 양손(직장 또는 질)으로 촉진할 때 만져지는 종양을 확인할 수 있습니다. 이 경우 종양의 부동(고정)은 질병의 후기(T4)를 시사합니다.

방광암의 실험실 진단

정기적인 검사에서 대개 혈뇨가 나타나며, 요로 감염이 있는 경우 농뇨가 동반될 수 있습니다. 빈혈은 만성 출혈의 징후이지만, 전이성 골수 질환으로 인해 발생할 수도 있습니다. 종양이나 골반 림프관 전이로 인한 요관 폐색은 질소혈증을 유발합니다.

소변의 세포학적 검사

방광암의 1차 진단과 치료 결과 모니터링을 위한 중요한 실험실 방법은 소변의 세포학적 검사로 간주됩니다.

이를 위해 환자가 수분을 충분히 섭취한 상태에서 소변을 검사하거나, 0.9% 염화나트륨 용액을 사용하여 방광경이나 요도 카테터를 사용하여 방광을 철저히 관개합니다.

방광암 세포학적 진단의 효과는 연구 방법, 세포 분화도, 그리고 질병의 병기에 따라 달라집니다. 세포학적 방법을 이용한 저분화 침윤성 방광 종양과 상피내암(CIS)의 검출률은 매우 높습니다(민감도 50% 이상, 특이도 93-100%). 그러나 고분화 비침윤성 종양은 이 방법으로 검출되지 않습니다. 세포학적 검사 결과가 양성이라고 해서 요로상피종양(컵, 골반, 요관, 방광, 요도)의 국소 진단이 가능한 것은 아니라는 점을 고려해야 합니다.

세포학적 진단을 소변의 방광암 표지자(방광암 항원, 핵 기질 단백질 22, 피브린 분해 산물 등) 연구로 대체하려는 시도는 아직 이의 광범위한 사용을 권장할 만한 근거를 제공하지 못했습니다.

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방광암의 기기 진단

배설성 요로조영술은 방광, 배뇨관, 골반, 요관의 종양과 결손부위를 채워 수신증의 존재를 진단할 수 있습니다. 방광암 환자의 경우 방광과 상부 요로의 병변이 동반되는 경우가 드물기 때문에 정기적인 정맥 요로조영술의 필요성은 의문입니다.

초음파 검사는 방광 종양을 진단하는 데 가장 널리 사용되고 안전하며(알레르기 반응 위험이 있는 조영제를 사용할 필요가 없음) 매우 효과적인 방법입니다. 신장 및 방광의 일반 X선 촬영과 함께 초음파 검사를 병행하면 혈뇨의 원인을 진단하는 데 있어 정맥 요로조영술보다 뒤지지 않습니다.

컴퓨터 단층촬영(CT)은 종양 침윤 정도를 평가하는 데 사용될 수 있지만, 방광 경피적 요관(TUR) 후 흔히 발생하는 방광 주위 조직의 염증 과정에만 적용됩니다. 과잉 진단 가능성이 높기 때문에 수술적 치료 및 형태학적 검사에 기반한 병기 결정 결과가 CT 결과와 일치하는 경우는 65~80%에 불과합니다. 림프절 전이를 검출하는 CT의 능력은 제한적입니다(민감도 약 40%).

위의 내용을 바탕으로, 방광암에 대한 CT 검사의 주요 목적은 큰 림프절과 간의 전이를 식별하는 것입니다.

골격 신티그래피는 뼈 통증이 있는 경우에만 시행됩니다. 혈청 알칼리성 인산분해효소(ALP) 증가는 전이성 골 질환의 징후로 간주되지 않습니다.

방광경 검사와 방광경 검사 후 절제된(또는 생검된) 물질의 형태학적 검사를 실시하는 것은 방광암의 진단 및 1차 병기(비침습적 또는 침습적 종양)를 결정하는 가장 중요한 방법입니다.

• 방광경 검사는 국소 마취(마취 용액이나 젤을 5분 동안 요도에 주입) 하에 유연하거나 단단한 방광경을 사용하여 외래 환자를 대상으로 시행합니다.
  • 표재성 고분화 종양은 단일 또는 다발성일 수 있습니다. 전형적인 융모 구조를 가지며, 크기는 일반적으로 3cm를 넘지 않습니다.
  • 분화도가 낮은 침습성 종양은 보통 더 크고 표면이 매끄럽습니다.
  • CIS는 거친 표면을 가진 홍반처럼 보이며, 방광경 검사에서 발견되지 않을 수도 있습니다.
  • 다른 검사 방법(초음파 검사나 소변 세포 검사)을 통해 방광 종양이 발견되거나 의심되는 경우, 경막외 마취나 전신 마취 하에 방광 경막외 내시경 검사와 동시에 방광 경막외 내시경 검사를 실시합니다.
• 방광의 요도 절제술(및 이후 물질의 형태학적 검사)의 목적은 종양의 유형과 분화도를 확인하고, 방광 벽의 근육층으로의 침습을 확인하고, CIS를 식별하고, 표재성 종양(Ta, T1 단계)의 경우 근본적으로 제거하는 것입니다.
  • 경요도 방광 절제술 시, 환자는 쇄석위(lithotomy position)를 취합니다. 촉지되는 종양의 존재, 크기, 위치 및 이동성을 확인하기 위해 양손 검사를 시행합니다. 요도와 방광을 완전히 검사할 수 있는 광학 장치(30°, 70°)를 사용하여 요도방광경 검사를 시행합니다. 그런 다음 30° 광학 장치를 갖춘 절제경을 방광에 삽입하고 눈에 보이는 종양을 전기수술적으로 제거합니다. CIS가 의심되는 부위에서는 생검 겸자를 사용하여 저온 생검을 시행한 후 해당 부위를 응고시킵니다. 표재성 종양의 경우, 소변 세포검사 결과가 양성인 경우에만 다발성 생검을 시행합니다.
  • 작은 종양은 한 번의 절개(비트)로 제거할 수 있으며, 이 경우 제거된 조각에는 종양 자체와 그 아래 방광벽이 모두 포함됩니다. 큰 종양은 분할 절제(먼저 종양 자체, 그 후 종양 기저부)합니다. 이 경우 절제 깊이가 반드시 근육 조직까지 도달해야 하며, 그렇지 않으면 질병의 형태학적 병기(Ta, T1, T2)를 판단할 수 없습니다. 큰 종양의 경우, 종양 기저부 주변의 방광 점막을 추가로 절제하는데, 이 경우 CIS가 종종 발견됩니다.
  • 형태학적 검사를 위한 수술 재료는 별도의 용기(종양, 종양 기저부, 종양 주변의 방광 점막, 선택적 생검, 다중 생검)에 담아 보냅니다.
  • 종양이 방광경부 또는 리에토 삼각 부위에 위치하거나 CIS가 의심되는 경우, 소변 세포검사 양성 판정을 받은 전립선 요도 생검을 시행해야 합니다. 응고 요법은 조직 파괴를 방지하기 위해 지혈 목적으로만 사용해야 하며, 조직 파괴가 발생하면 정확한 형태학적 검사가 어려워집니다.
  • 방광의 경요도적 절제술이 완료되면, 양손 촉진을 반복합니다. 촉진 가능한 조직이 있으면 질병의 말기(T3a 이상)를 나타냅니다.
  • 일부 경우(종양 제거가 불완전하거나, 다발성 종양 및/또는 큰 종양, 형태학적 검사 결과 수술 부위에 근육 조직이 없는 경우)에는 반복적인 경피적 절제술(TUR)이 필요합니다. 또한, 종양 구조가 미분화되어 있는 경우(Ta, T1)에도 조기에 시행할 수 있습니다.
  • 반복적인 경피적 요로조영술(TUR)은 질병의 정확한 형태학적 병기 결정에 중요하며, 표재성 종양의 경우 재발 빈도를 줄이고 질병의 예후를 개선합니다. 반복적인 경피적 요로조영술(TUR)의 시기에 대한 합의는 없지만, 대부분의 비뇨기과 전문의는 첫 수술 후 2~6주 후에 시행합니다.

방광종양 진단 알고리즘

• 신체 검사(양손 직장/질-치골상부 촉진).
• 신장과 방광의 초음파 검사 및/또는 정맥 요로조영술.
• 종양의 위치, 크기, 종류에 대한 설명이 포함된 방광경 검사(방광의 그래픽 다이어그램).
• 소변 분석.
• 소변의 세포학적 검사.
• 방광의 TUR은 다음으로 보완됩니다.
  • 방광벽의 근육 조직을 포함한 종양 기저부의 생검
  • 대형 또는 비유두종양에 대한 다중 생검 및 양성 소변 세포검사 결과
  • CIN이 의심되거나 존재하는 경우, 그리고 방광 경부와 리에토 삼각에 종양이 있는 경우에는 전립선 요도 생검을 실시합니다.

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침습성 방광종양 환자의 추가 검사

• 흉부 엑스레이.
• 복부와 골반의 CT 스캔.
• 간의 초음파 검사.
• 의심되는 뼈 전이에 대한 골격 신티그래피.

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방광암의 감별진단

방광암의 감별 진단은 주변 장기(자궁경부암, 전립선암, 직장암)에서 종양이 자랄 가능성을 배제하는 것을 포함하며, 이는 기저 질환의 진행 단계와 질환의 형태학적 검증 가능성으로 인해 일반적으로 어렵지 않습니다.

방광 이행세포암과 전이성, 상피성 또는 비상피성 기원의 다른 조직학적 유형의 신생물과의 감별 진단은 일반적으로 인정되는 진단 알고리즘에 따라 수행되며, 여기에는 경피적 요로조영술(TUR) 또는 생검 중 제거된 물질의 형태학적 검사가 포함되며, 이는 추가 치료 전략을 결정하는 데 도움이 됩니다. 예외적으로 비교적 드문 방광의 갈색세포종(전체 방광 신생물의 1%, 전체 갈색세포종의 1%)은 전형적인 임상 양상(배뇨 행위와 관련된 혈압 상승)을 보이며, 경피적 요로조영술은 카테콜아민의 과다 분비로 인한 심정지 위험 때문에 금기입니다.

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다른 전문가와의 상담에 대한 표시

방광암 진단에는 영상의학과 전문의, 초음파 전문의, 그리고 가장 중요하게는 형태학자와의 긴밀한 협력이 필요합니다. 환자의 추가 치료를 계획할 때는 다른 전문의(종양학과 전문의, 항암화학요법사, 방사선치료사)의 참여가 필수적입니다.

진단 공식화의 예

• 요로상피세포(이행세포)가 잘 분화된 방광암. 병기 TaNxMx.
• 요로상피세포(이행세포) 미분화 방광암. 병기 T3bNlMl.
• 방광 편평세포암. 병기 T2bN2M0.

"요로상피암"이라는 용어는 WHO(2004)에서 권장하지만, 다른 형태의 방광암(예: 편평세포암)도 요로상피에서 유래하고 "이행세포암"이라는 용어가 더 일반적으로 사용되기 때문에 널리 사용되지는 않았습니다. 동시에, 세 단계의 이형성 단계(G1, G2, G3)를 두 단계(고분화, 저분화)로 대체하는 것이 일반적으로 인정받고 있습니다.

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