비뇨생식기 매독

비뇨생식기 매독은 창백매독(Pale Treponema)에 의해 발생하는 만성 감염성 질환으로, 주로 성적으로 전파되며, 수직 감염(모체에서 태아로)도 가능합니다. 치료하지 않을 경우, 매독은 주기적으로 증상이 완화(관해)되었다가 악화되는 장기간의 경과를 보이며, 모든 장기와 조직에 특정 염증 부위가 형성됩니다.

매독의 자연적 과정은 상당히 다양할 수 있습니다.

ICD-10 코드

• A51. 초기 매독.
• A52. 후기 매독.
• A50. 선천성 매독.
• A53. 기타 및 상세불명의 매독 형태.

비뇨생식기 매독의 역학

20세기 마지막 10년 동안 러시아와 동유럽 국가에서 이 감염의 발생률이 매우 높았습니다. 세계보건기구(WHO)에 따르면 매년 전 세계적으로 약 1,200만 건의 매독 사례가 보고됩니다. 비뇨생식기 매독의 등록이 불완전하여 실제 발생률은 공식 통계보다 몇 배나 높습니다.

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비뇨생식기 매독의 원인은 무엇입니까?

비뇨생식기 매독의 원인균은 창백트레포네마(Treponema pallidum)입니다. 이 균은 나선균목(Spirochaetales), 나선균과(Spirochaetaceae), 트레포네마속(Treponema), 트레포네마팔리둠종(Treponema pallidum)에 속합니다. 광학 현미경으로 관찰했을 때, 나선균의 직경은 0.10~0.18nm, 길이는 6~20nm입니다. 암시야 또는 위상차 현미경, 그리고 은 함침법을 이용하여 이 균을 관찰할 수 있습니다.

비뇨생식기 매독의 주요 전파 경로는 성 접촉입니다. 키스, 수혈, 태아 감염, 그리고 가정 내 전파 또한 오늘날 그 중요성이 더욱 커지고 있습니다. 선천성 매독을 앓는 대부분의 아이들은 자궁 내에서 감염되었지만, 신생아는 출산 시 감염된 산도와의 접촉을 통해 감염될 수도 있습니다. 의료 종사자들이 장갑을 착용하지 않고 환자와 접촉하는 경우, 손 피부의 상처를 통해 무성생식 감염이 보고된 바 있습니다.

감염 후 원발성 매독이 나타나기까지의 기간을 잠복기라고 하며, 평균 3~4주입니다. 평균 잠복기(3주)는 500~1,000개의 미생물이 유입되는 기간입니다. 그러나 다양한 질병에 대한 항생제의 무분별한 사용이나 기타 요인의 영향으로 인해 4~6개월까지 길어질 수 있습니다.

비뇨생식기 매독의 증상

이 질병의 첫 임상 징후는 딱딱한 하감으로, 감염 후 평균 3~4주 후에 창백한 트레포네마가 체내에 침투한 부위에 나타납니다. 이때부터 매독의 초기 증상이 시작되어, 피부와 점막에 여러 개의 매독 발진이 나타날 때까지 7~8주 동안 지속됩니다.

초기에는 통증이 없는 뭉친 구진으로 원발성 증상이 나타납니다. 이후 표면이 괴사하여 경계가 명확한 미란이나 궤양을 형성하고, 트레포네마가 발생합니다. 조직병리학적으로, 궤양은 형질세포, 림프구, 조직구의 혈관주위 침윤, 모세혈관 내피세포의 증식으로 인해 동맥내막염이 발생하는 것이 특징입니다. 창백한 트레포네마는 상피간 공간, 내피세포, 섬유아세포, 형질세포, 소모세혈관 내피세포의 식세포 함입, 림프관 내부, 국소 림프절에 위치합니다. 이 단계의 매독에서 두 번째 특징적인 증상은 국소 림프절염 입니다. 병변에서 나오는 장액성 액체에는 트레포네마가 포함되어 있습니다. 진단은 암시야 검사 또는 PCR로 확진할 수 있습니다.

비뇨생식기 매독의 초기 단계는 1차 혈청 음성(표준 혈청학적 반응이 여전히 음성임)과 1차 혈청 양성(표준 혈청학적 반응이 양성으로 바뀌며, 이는 1차 매독 발병 후 3~4주 후에 발생함)으로 나뉩니다.

매독의 2차 시기는 1차 매독이 나타난 후 7~8주 또는 감염 후 10~12주에 시작됩니다. 비뇨생식기 매독의 2차 시기는 질병의 확산 단계이며 체내 나선균의 번식과 확산으로 인해 발생하지만, 항트레포네마 항체가 고농도로 존재함에도 불구하고 대부분의 장기와 조직에서 트레포네마가 발견됩니다. 임상적으로 매독의 2차 시기는 피부와 점막에 장미색, 구진성 농포성 발진, 내부 장기, 신경계 및 골격계 손상이 나타나는 것이 특징입니다. 2차 매독의 비특이적 증상으로는 발열, 두통, 인후통, 관절통, 식욕 부진, 전신성 림프절 종대가 있습니다. 2차 시기의 발진은 몇 주 후에 저절로 사라지고 질병의 잠복기가 시작됩니다. 시간이 지나면서 질병이 재발하고, 2기 매독의 특징적인 발진이 피부와 점막에 다시 나타나며, 그 후 질병의 잠복기가 다시 시작될 수 있습니다. 비뇨생식기 매독의 2기 매독은 치료하지 않을 경우 3~4년 동안 지속될 수 있습니다.

질병의 2기에는 드문 예외를 제외하고 모든 비뇨생식기 매독 혈청 검사가 양성입니다. 매독균(Treponema pallidum)은 매독균 분비물에서 발견됩니다.

매독 병변은 모든 내부 장기에서 발생할 수 있습니다. 염증성 또는 이영양성 병변은 무증상이거나 다양한 기능 장애를 동반하며, 임상적으로 발현되는 경우는 드뭅니다. 내부 장기의 초기 매독 병변은 일반적인 임상 검사에서 발견하기 어렵기 때문에 항상 진단되는 것은 아닙니다. 매독 감염으로 인해 내부 장기 질환이 발생한 경우, 임상적으로 특별한 증상이 나타나지 않습니다. 진단은 피부 및 점막 병변과 혈액 내 혈청학적 양성 반응을 바탕으로 이루어집니다. 대부분의 경우, 내장 매독은 항매독 치료에 잘 반응합니다.

신장 손상은 일반적으로 2차 신선 매독이 시작될 때 발견됩니다. 이는 방사성 핵종 신장 조영술, 양성 단백뇨, 매독성 지방성 신증, 그리고 사구체신염 검사 결과를 통해 확인되는 무증상 신장 기능 장애로 나타납니다. 양성 단백뇨의 유일한 증상은 소변 내 단백질(0.1-0.3 g/L) 검출입니다.

매독 지방성 신증은 급성과 잠복성 두 가지 형태로 관찰됩니다. 급성 지방성 신증의 경우, 환자의 피부는 창백하고 부종됩니다. 소변은 탁하고 소량으로 배출되며 상대 밀도가 높습니다(최대 1.040 이상). 소변 내 단백질 함량은 보통 2~3g/L를 초과합니다. 소변 침전물에는 원기둥, 백혈구, 상피세포, 지방 방울, 적혈구가 포함되어 있습니다(드물게 소량으로 존재). 동맥압은 상승하지 않으며, 저부는 정상입니다. 잠복성 신증은 감염 후 상당한 시간이 지난 후 서서히 발생하며, 중등도의 단백뇨와 경미한 부종으로 나타납니다.

특정 신염은 막성 세뇨관병증과 감염성 사구체신염으로 진단됩니다. 신장 손상의 근본 원인은 소혈관의 주요 손상, 사구체의 점진적인 사멸, 그리고 신장의 점진적인 수축입니다. 매독성 사구체신염은 면역 복합체 질환입니다. 이러한 복합체에는 트레포네마 항원, 항트레포네마 항체 IgG, 그리고 세 번째 보체 성분(C3)이 포함됩니다.

면역 복합체는 상피하 기저막 영역에 침착됩니다. 후기 신장 매독에 대한 특수 치료는 매우 효과적이며, 만성 신증 및 신부전으로의 진행을 예방합니다. 환자의 3분의 1은 (적절한 치료를 받지 않은 경우) 10~20년 후, 그리고 그보다 더 이른 시기(3~6년)에 비뇨생식기 매독의 3기(결절과 고무종)가 발생하며, 이는 3기 매독(결절과 고무종)의 형성을 특징으로 합니다.

매독은 단일 또는 다발성으로 나타날 수 있으며, 크기는 미세한 결손부터 보통 소수의 트레포넴을 포함하는 거대한 종양과 같은 형태까지 다양합니다. 비뇨생식기 매독의 후기 형태.

• 신경계(신경매독) - 등쪽정맥, 진행성 마비
• 내부 장기(장기매독) 중대동맥염, 대동맥류, 간 및 위 손상.

이 기간 동안 매독의 진행 과정도 파동과 같습니다. 즉, 활성 증상의 단계가 잠복 매독의 단계로 대체될 수 있습니다.

비뇨생식기 매독 3기에는 모든 내장기관에 제한적인 검종 또는 검종성 침윤이 발생할 수 있으며, 다양한 이영양증 과정과 대사 장애도 관찰됩니다. 후기 매독에서는 심혈관계가 가장 흔하게(90~94%) 영향을 받으며, 간(4~6%)과 폐, 신장, 위, 장, 고환(1~2%) 등의 다른 장기도 영향을 받습니다.

신장 손상은 아밀로이드 신증, 신경화증, 그리고 검종성 과정(제한된 결절 또는 미만성 검종성 침윤)의 형태로 나타날 수 있습니다. 처음 두 가지 형태는 다른 원인의 유사 병변과 임상적으로 다르지 않으며, 비뇨생식기 매독의 동반 증상, 병력, 그리고 양성 혈청학적 반응을 통해서만 진단이 내려집니다. 제한성 검종성 결절은 종양처럼 나타나며, 진단이 어렵습니다. 이 경우 부종이 나타나고 소변에서 혈액, 단백질, 그리고 원통형 물질이 검출됩니다. 이 질환은 때때로 허리에 발작적인 통증을 동반합니다. 검종이 붕괴되고 내용물이 골반강으로 침윤되면 적혈구, 백혈구, 그리고 세포 파편이 풍부하게 침전된 걸쭉하고 탁한 갈색 소변이 배출됩니다. 신장의 경화 과정은 혈압 상승과 좌심실 비대를 유발합니다.

고환 병변은 장기 실질에 한정된 검결절 또는 미만성 침윤물이 나타나는 것이 특징입니다. 병변된 고환은 크기가 커지고 밀도가 높아지며 무거워집니다. 한정성 고환에서는 고환 표면이 울퉁불퉁한 반면, 미만성 고환에서는 매끄럽고 고르게 나타납니다. 촉진 시 통증은 없습니다. 정삭이 늘어남에 따른 무거움은 불편합니다. 한정된 검결절은 음낭 피부를 통해 열릴 수 있습니다. 미만성 검결절 침윤물이 해소되면 고환 위축이 발생합니다.

후기 내장 매독의 진단은 매우 어렵습니다. 환자는 대개 여러 장기와 신경계에 병변을 보입니다. 한 장기의 매독 병변은 종종 다른 장기의 병인학적 기능 장애로 이어집니다. 이러한 이차 질환은 원발성 과정의 매독적 특성을 감출 수 있습니다. 환자의 75~80%에서 비뇨생식기 매독 병력이 없기 때문에 진단이 더욱 복잡해집니다. 표준 혈청학적 혈액 검사는 환자의 50~80%에서 양성이며, 창백 트레포네마 고정 검사(PTT)와 면역형광 검사는 94~100%에서 양성입니다. 또한, 활동성 내장 매독 환자에서 PTT 및 면역형광 검사를 포함한 혈청학적 검사가 음성으로 나타날 수 있습니다. 의심스러운 경우에는 진단적 척도로 시험 치료를 사용해야 합니다.

감염 3기는 비감염성으로 간주됩니다. 진단은 일반적으로 트레포네마 반응 양성 소견을 기준으로 합니다. 트레포네마는 직접 현미경 검사를 통해 검체 또는 장기 생검에서 검출될 수 있습니다.

비뇨생식기 매독은 전통적인 단계적 경과를 보이는 경우가 상당수입니다. 그러나 최근 몇 년 동안 무증상으로 진행되어 혈청학적 검사만으로 진단되는 환자들이 점점 더 많이 발견되고 있습니다.

많은 환자에서 전혀 감염이 일어나지 않거나 자가 치유 사례가 관찰되었는데, 이는 환자 신체의 특성, 특히 트레포네마틱 및 트레포네마틱 특성을 지닌 정상적인 고정제의 존재로 설명할 수 있습니다.

비뇨생식기 매독의 면역은 전염성이 있으며 병원균이 체내에 존재하는 한 유지됩니다. 일반적으로 매독에 감염된 사람은 외인성 재감염에 대한 일정 수준의 면역(소위 쉔커 면역)을 가지고 있는 것으로 알려져 있습니다. 항매독 백신 개발 시도가 실패한 이유는 이 미생물이 영양 배지에서 배양되지 않았기 때문입니다.

병원균이 인체에 침입하는 것을 막는 자연적 장벽:

• 피부는 완전하고 지방산과 젖산(땀과 피지선의 노폐물)이 존재하여 미생물에 해로운 낮은 산성도(pH)를 유지합니다.
• 생식기관 세포에서 분비되는 점액은 점성이 높아 미생물의 침투를 방해합니다.
• 신체의 살균 성분 - 남성 정자의 스페르민과 아연, 리소자임(타액, 눈물), 살균 단백질 분해 효소
• 정상적인 살균 세균총(예: 질 내의 도데를라인균)은 미생물과의 경쟁 원리에 따라 작용합니다.
• 식세포작용.

비뇨생식기 매독 진단

진단을 내리기 위해서는 병력 자료와 환자의 객관적인 검사 외에도 세균학적 검사, 혈청학적 혈액 검사, 뇌척수액 검사와 같은 실험실 연구 방법이 필요합니다.

비뇨생식기 매독에 대한 다양한 진단 방법의 민감도와 특이도

방법	감광도	특성
암시야 현미경	70%	100%
PCR	70-90%	99%
MP(RMP) 및 그 변형	70%	80%
보체 고정 반응	80%	98%
면역형광 반응	84-99%	97-99%
릿	79-94%	99%
IFA	98-100%	96-100%
수동적 적혈구 응집 반응	93-98%	98%

비뇨생식기 매독의 첫 임상 징후와 딱딱한 궤양이 나타나면 암시야 현미경 검사와 매독 분비물과 국소 림프절 점상부에서 채취한 PCR 검사, 가장 초기이자 가장 민감한 트레포네마 반응인 RIFABS, 총 항체(IgM-IgG)를 검출하는 ELISA 방법, 때로는 직접 적혈구 응집 반응과 트레포네마 항원을 이용한 보체 고정 반응을 통해 진단을 확인할 수 있습니다. 딱딱한 궤양이 나타난 후 2~3주 후 또는 감염 순간부터 5~6주 후, 즉 1차(이전 분류에 따르면 혈청 양성) 매독 단계에서는 환자의 60~87%가 소위 비트레포네마 검사에서 양성 반응을 보이며, 이는 일반적으로 카디오리핀레시틴-콜레스테롤 복합체인 비트레포네마 항원(AG)에 대한 항체를 검출합니다.

이는 카디오리핀 항원을 이용한 보체 고정 반응, 또는 바서만 반응 자체, 미세침전 반응, 그리고 그 국내 유사 반응(LUES 검사) 및 해외 유사 반응(RPR, VDRL TRUST 및 기타 검사)입니다. 감염의 이 단계에서는 일반적으로 면역형광 반응, ELISA, 직접 적혈구응집 반응에서 80~88%의 환자에서 양성 반응을 보이며, 소수의 환자에서는 RIT(30~50%)를 보입니다. 경성 하감과 국소 림프절에서 채취한 검체를 사용하여 암시야 현미경 검사 및 PCR 검사에서 양성 결과를 보이면 진단을 확진할 수 있습니다.

감염 최고조, 질병의 2기에는 거의 모든 환자가 비트레포네마 검사 및 트레포네마 검사에서 양성 반응을 보이며, 여기에는 가장 "후기" 반응 중 하나인 고정화 항체(RIT) 발현과 직접 적혈구응집 반응이 포함됩니다. 이러한 반응은 감염의 잠복기와 3기에도 높은 양성률을 보이며, 이는 일반적으로 매독 감염의 무증상 경과에서 후향적 진단의 근거가 됩니다. 반면 비트레포네마 검사에서 양성 반응을 보이는 비율은 비뇨생식기 매독의 잠복기가 진행되고 후기로 이행함에 따라 감소합니다(최대 50~70%).

이 경우, MP(RMP) 및 카디오리핀 항원을 이용한 보체 고정 반응에서 측정된 가장 불안정한 항체는 먼저 자연적으로 또는 치료의 영향으로 제거되고, 그 후 트레포네마 항원을 이용한 보체 고정 반응과 IgM 항체에서 제거됩니다. 이는 감염 과정의 활성을 나타내는 지표로 작용합니다. 특히 트레포네마 특이 IgM 항체에 대한 장기적인 혈청 양성 반응은 높은 확률로 지속 감염 병소의 보존을 나타냅니다. RIT, 면역형광 반응, ELISA(IgG 또는 총 항체), 직접 적혈구응집 반응과 같은 검사의 양성 결과는 장기간, 때로는 평생 동안 지속될 수 있으며, 이는 비뇨생식기 매독 병력을 시사합니다. 감염 2기에서의 진단 확정은 암시야 현미경 검사와 매독 분비물의 PCR 검사, 그리고 전혈, 림프절 천자, 뇌척수액 및 식세포계 세포의 PCR 검사에서 양성 결과가 나오면 용이해집니다.

비뇨생식기 매독의 후기 단계에서는 PCR을 통해 트레포네마와 그 붕괴 산물을 검출할 확률이 낮아집니다. 그러나 내부 장기(간, 위)의 생검, 검액성 침윤물 내용물 및 뇌척수액을 검출 방법으로 사용할 수 있습니다.

ELISA는 민감도, 특이도, 재현성이 높아 사실상 보편적인 검사 방법으로, 비뇨생식기 매독에 대한 예방적 검사, 안과, 신경정신과, 심장과 병원의 환자와 임산부에 대한 예방적 매독 검사, 기증자 검사, 모든 형태의 매독 진단 및 거짓 양성 결과 인식에 사용될 수 있습니다.

매독학에서는 간접 ELISA 검사가 주로 사용되는데, 이는 매독 혈청진단에 가장 현대적이고 유망한 방법 중 하나입니다. 간접 ELISA 검사는 매독에 대한 높은 민감도(95-99%)와 특이도(98-100%), 간편성, 신뢰성, 재현성, 진단법(트레포네마 검사)과 선별법을 모두 사용할 수 있는 가능성, 그리고 질병 완치 기준 및 환자 등록에서 환자를 제외할 때 참조 검사로 활용 가능한 점 등을 특징으로 합니다.

PCR은 검사 물질에 트레포네마균이 소량 검출될 경우 비뇨생식기 매독을 진단하는 좋은 방법이지만, 그 결과는 아직 예비적인 것으로 간주될 수 있습니다. 이 방법은 특이성, 민감도, 재현성이 매우 뛰어나고 보편적입니다. 올바르게 시행하고 검체를 준비하면 신뢰할 수 있습니다. 그러나 이 방법은 시약의 품질(특히 프라이머 선택)에 매우 민감하며 특수 검사실이 필요하다는 점에 유의해야 합니다. 현재 러시아에는 공식적으로 등록된 PCR 검사 시스템이 하나도 없으며, 제안된 키트의 품질을 평가할 수 있는 단일 표준도 없습니다. 매독에 대한 면역 반응의 복잡성을 고려할 때, 비트레포네마균과 트레포네마균, 두 가지 이상의 방법을 사용하는 포괄적인 진단이 여전히 필요합니다. 일반적으로 사용되는 복잡한 혈청학적 반응을 대체할 수 있는 적절한 방법 중 하나는 ELISA와 RMP의 조합입니다. ELISA와 RMP를 결합하는 것의 확실한 장점은 진단을 선별하고 확인할 수 있을 뿐만 아니라 항체의 정량적 분석이 가능하다는 점인데, 이는 특히 치료의 효과를 모니터링할 때 중요합니다.

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비뇨생식기 매독 치료

매독 진단이 확정된 환자에게는 비뇨생식기 매독에 대한 특수 치료가 처방됩니다. 진단은 해당 임상 증상, 병원균 검출, 그리고 환자의 혈청학적 검사 결과(혈청학적 반응, 면역형광 반응의 복합)를 바탕으로 이루어집니다. 신경계 손상 임상 증상이 있는 환자의 경우 진단 목적으로 뇌척수액 검사를 실시합니다. 비뇨생식기 매독의 잠복기 및 후기 형태에도 권장됩니다. 매독 감염 여부가 확인되지 않은 항매독제는 예방 치료, 임산부 및 소아 치료, 그리고 시험 치료 목적으로만 처방됩니다.

예방 치료는 초기 단계의 매독 환자와 성적 접촉이나 가까운 가정 내 접촉을 한 사람에게서 비뇨생식기 매독이 발생하는 것을 막기 위해 시행됩니다.

감염원을 알 수 없는 임질 환자의 경우, 진료소 관찰을 실시할 수 없는 경우 비뇨 생식기 매독에 대한 예방적 치료도 실시합니다.

3기, 후기 잠복기, 내장 매독, 또는 신경계 매독 환자와 성적 접촉 또는 밀접한 가정 접촉을 한 사람에게는 예방 치료가 처방되지 않습니다. 예방 치료가 처방된 환자(즉, 2차 접촉자)와 성적 접촉을 한 사람에게도 예방 치료가 처방되지 않습니다. 아동 집단에서 매독 환자가 확인된 경우, 환자와의 밀접한 가정 접촉 가능성을 배제할 수 없는 아동에게 예방 치료가 처방됩니다.

특정 내부 장기, 신경계, 감각 기관, 근골격계 병변이 의심되는 경우, 실험실 검사 결과로 진단을 확인할 수 없고 임상적 소견으로 매독 감염 가능성을 배제할 수 없는 경우, 비뇨생식기 매독에 대한 시험 치료를 처방할 수 있습니다.

비뇨생식기 매독 치료는 진단 직후(초기 활성형의 경우, 진단 후 24시간 이내)에 조기에 시작해야 합니다. 치료를 일찍 시작할수록 효과가 더 좋고 예후도 좋습니다.

치료는 완전하고 강력해야 합니다. 약물은 충분한 용량으로 사용해야 하며, 특정 기간 동안 단일 용량 및 단계별 용량을 준수해야 합니다.

비뇨생식기 매독 치료는 환자의 연령과 신체 상태, 매독 감염의 단계 및 형태, 동반 질환의 존재 여부, 그리고 약물 내성을 고려하여 최대한 개별화되어야 합니다. 매독 감염 시점 이후 경과 시간이 길수록 특정 치료 기간은 길어지고 항매독제의 총 용량은 더 많아야 합니다.

비뇨생식기 매독 치료는 병행해야 합니다. 치료 결과는 환자의 전반적인 상태, 신체의 반응성 및 감수성에 크게 좌우되므로, 특정 치료법과 비특이적 자극 치료법을 병행해야 합니다. 특히 혈청 내성 및 신경계 병변이 있는 비뇨생식기 매독 후기 단계에서는 병행 치료가 효과적입니다.

비뇨생식기 매독은 환자의 전반적인 상태와 사용 약물에 대한 내성을 면밀히 관리하며 치료해야 합니다. 10일마다 일반 혈액 및 소변 검사를 실시하고 혈압을 측정합니다. 10일마다, 그리고 원발성 혈청 음성 매독과 예방 치료의 경우 5일마다 혈청학적 반응을 측정합니다. 치료 중 및 후속 관찰 중 바서만(Wasserman) 반응이 급격히 양성으로 나타나는 경우, 다양한 희석액의 혈청을 사용하여 항체가 역가를 측정하여 반복해야 합니다.

현재, 벤질페니실린과 그 지속성 제제 및 비스무트염은 주로 항매독제(즉, 매독균 박멸 또는 매독균 억제 성질을 가진 약물)로 사용됩니다.