단백뇨

단백뇨는 소변을 통해 정상 수치(하루 30~50mg)를 초과하는 단백질이 배출되는 것으로, 일반적으로 신장 손상의 징후입니다.

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원인 단백뇨

심한 백혈구뇨증, 특히 혈뇨증이 있는 경우, 소변에서 단백질이 정성적으로 양성 반응을 나타내는 것은 소변을 장시간 방치하면 세포 성분이 분해되어 발생합니다. 이런 경우, 단백뇨가 0.3g/일을 초과하면 병적인 것으로 간주됩니다.

침전 단백질 검사는 요오드가 함유된 조영제, 다량의 항생제(페니실린 또는 세팔로스포린), 소변에 설폰아마이드 대사산물이 존재할 경우 거짓 양성 결과를 나타냅니다.

대부분의 신병증 초기 단계에서는 저분자량 혈장 단백질(알부민, 세룰로플라스민, 트랜스페린 등)이 주로 소변으로 침투합니다. 그러나 "큰" 단백뇨를 동반한 심각한 신장 손상에서 더 흔히 나타나는 고분자량 단백질(알파2-마크로글로불린, γ-글로불린)도 검출될 수 있습니다.

선택적 단백뇨는 분자량이 65,000 kDa 이하인 저분자량 단백질, 주로 알부민을 포함합니다. 비선택적 단백뇨는 중분자량 및 고분자량 단백질의 배설 증가를 특징으로 합니다. 소변 단백 구성에는 _α2- 마크로글로불린, β-지단백, γ-글로불린이 주를 이룹니다. 혈장 단백질 외에도, 소변에는 굴곡세뇨관 상피에서 분비되는 탐-호스팔 요단백(Tamm-Horsfall uroprotein)과 같은 신장 유래 단백질이 존재합니다.

사구체 단백뇨는 사구체 모세혈관을 통한 혈장 단백질의 여과 증가로 인해 발생합니다. 이는 사구체 모세혈관 벽의 구조적 및 기능적 상태, 단백질 분자의 특성, 압력 및 혈류 속도에 따라 달라지며, 이러한 요소들이 SCF를 결정합니다. 사구체 단백뇨는 대부분의 신장 질환의 필수적인 징후입니다.

사구체 모세혈관 벽은 내피세포(내피세포 사이에 둥근 구멍이 있음), 수화된 젤 형태의 3중 기저막, 그리고 유경성 돌기들이 모여 있는 상피세포(족세포)로 구성됩니다. 사구체 모세혈관 벽은 복잡한 구조로 인해 모세혈관에서 사구체낭 공간으로 혈장 분자를 "걸러내는" 역할을 하며, 이러한 "분자체"의 기능은 모세혈관 내 혈류의 압력과 속도에 크게 좌우됩니다.

병적인 상태에서는 "공극"의 크기가 증가하고, 면역 복합체의 침착은 모세혈관 벽에 국소적인 변화를 일으켜 거대분자의 투과성을 증가시킵니다. 사구체 "공극"의 크기 외에도 정전기적 요인 또한 중요합니다. 사구체 기저막은 음전하를 띠고 있으며, 족세포의 유경돌기 또한 음전하를 띠고 있습니다. 정상적인 상태에서는 사구체 여과기의 음전하가 음이온, 즉 음전하를 띤 분자(알부민 분자 포함)를 밀어냅니다. 이러한 전하 변화는 알부민 여과를 촉진합니다. 유경돌기의 융합은 전하 변화와 형태학적으로 동일한 것으로 추정됩니다.

세뇨관 단백뇨는 정상 사구체에서 여과된 저분자량 혈장 단백질을 근위 세뇨관이 재흡수하지 못하여 발생합니다. 단백뇨량은 하루 2g을 초과하는 경우가 드물며, 배설되는 단백질은 알부민뿐 아니라, 더 낮은 분자량의 단백질(리소자임, 베타 _-2- 마이크로글로불린, 리보뉴클레아제, 면역글로불린의 유리 경쇄)도 포함됩니다. 이러한 단백질은 건강한 사람과 사구체 단백뇨에서는 나타나지 않는데, 이는 곱슬세뇨관 상피에서 100% 재흡수되기 때문입니다. 세뇨관 단백뇨의 특징적인 특징은 알부민보다 베타 _-2- 마이크로글로불린이 우세하며, 고분자량 단백질이 존재하지 않는다는 것입니다. 세뇨관 단백뇨는 신세뇨관 및 간질 손상 시 관찰됩니다. 세뇨관 간질성 신염, 신우신염, 칼륨 결핍성 신장염, 급성 세뇨관 괴사, 신장 이식의 만성 거부 반응 등이 있습니다. 세뇨관 단백뇨는 또한 여러 선천성 및 후천성 세뇨관 질환, 특히 판코니 증후군 의 특징적인 증상입니다.

"오버플로우" 단백뇨는 혈장 내 저분자량 단백질(면역글로불린 경쇄, 헤모글로빈, 미오글로빈) 농도가 증가하면서 발생합니다. 이 경우, 이러한 단백질은 세뇨관의 재흡수 능력을 초과하는 양으로 변화되지 않은 사구체에 의해 여과됩니다. 이는 다발성 골수종(벤스-존스 단백뇨) 및 기타 형질세포 질환, 그리고 미오글로빈뇨에서 단백뇨가 발생하는 기전입니다.

기능성 단백뇨는 구별됩니다. 대부분의 변이형의 발생 기전과 임상적 의의는 아직 밝혀지지 않았습니다.

• 기립성 단백뇨는 장시간 서 있거나 걸을 때("전진 단백뇨") 발생하며, 수평 자세에서는 빠르게 사라집니다. 소변으로 배출되는 단백질의 양은 하루 1g을 넘지 않습니다. 기립성 단백뇨는 사구체에서 발생하며 비선택적이며, 장기 전향적 연구에 따르면 항상 양성입니다. 단독으로 관찰될 경우, 신장 손상의 다른 징후(요침사 변화, 혈압 상승)는 없습니다. 기립성 단백뇨는 청소년기(13~20세)에 가장 흔하게 관찰되며, 발병 후 5~10년 안에 절반에서 사라집니다. 특징적으로, 환자가 수평 자세를 취한 직후(아침에 침대에서 일어나기 전 포함)에 실시한 소변 검사에서는 단백뇨가 검출되지 않습니다.
• 운동선수를 포함한 건강한 사람의 최소 20%에서 격렬한 신체 활동 후 나타나는 긴장성 단백뇨 역시 양성으로 보입니다. 발생 기전에 따르면, 신장 내 혈류 재분배와 근위세뇨관의 상대적 허혈로 인해 발생하는 세뇨관성 단백뇨로 간주됩니다.
• 특히 소아, 노인, 노인의 경우 체온이 39~41°C 이상일 때 소위 열성 단백뇨가 관찰됩니다. 이는 사구체에서 발생하며, 발생 기전은 아직 밝혀지지 않았습니다. 발열 환자에서 단백뇨가 발생하는 것은 신장 손상이 동반된 경우도 있습니다. 이는 요침사 변화(백혈구뇨, 혈뇨), 소변 내 단백질 배설량의 증가(특히 신증), 그리고 동맥 고혈압을 통해 입증됩니다.

단백뇨가 하루 3g을 초과하는 것은 신증후군 의 주요 징후입니다.

단백뇨와 만성신병증의 진행

단백뇨가 신장 손상 진행의 지표로 중요한 이유는 초여과 단백질의 개별 성분이 근위세뇨관의 상피세포와 신세뇨관간질의 다른 구조물에 독성 작용을 미치는 메커니즘에 크게 좌우되기 때문이다.

신독성 효과가 있는 단백질 초여과액 성분

단백질	작용 기전
알부민	염증성 케모카인(단핵구 화학유인 단백질 1형, RANTES*)의 발현 증가 근위세뇨관 상피세포에 대한 독성 효과(세포독성 효소 방출로 인한 리소좀의 과부하 및 파열) 혈관수축 분자 합성 유도, 세뇨관 간질 구조의 저산소증 악화 근위세뇨관 상피세포의 세포사멸 활성화
트랜스페린	근위세뇨관 상피세포에 의한 보체성분 합성 유도 염증성 케모카인의 발현 증가 반응성 산소 라디칼의 형성
보체 성분	세포독성 MAC** (C5b-C9) 형성

• * RANTES(활성화 시 조절됨, 정상 T 림프구가 발현 및 분비) - 정상 T 림프구에 의해 발현되고 분비되는 활성화된 물질.
• **MAC - 막공격 복합체.

많은 혈관사이세포와 혈관평활근 세포도 유사한 변화를 겪으며, 이는 대식세포의 주요 특성을 획득함을 의미합니다. 혈액에서 단핵구는 신장 세뇨관 간질로 활발하게 이동하여 대식세포로 전환됩니다. 혈장 단백질은 세뇨관 간질의 염증 및 섬유화 과정을 유도하는데, 이를 세뇨관 간질의 단백뇨성 리모델링이라고 합니다.

세뇨관 간질의 단백뇨성 리모델링의 심각도는 만성 신병증에서 신부전 진행 속도를 결정하는 주요 요인 중 하나입니다. 혈청 크레아티닌 농도 증가가 단백뇨의 정도와 세뇨관 간질 섬유화 유병률에 의존한다는 사실은 다양한 형태의 만성 사구체신염 과 신장 아밀로이드증에서 반복적으로 입증되었습니다.

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조짐 단백뇨

단백뇨는 일반적으로 신장 질환의 징후입니다. 높은("큰") 단백뇨는 신장 손상의 심각성과 활성도를 나타내는 지표로 간주됩니다.

양식

혈장과 소변의 특정 단백질 함량에 따라 일반적으로 다음과 같은 단백뇨 유형이 구분됩니다.

• 선택적;
• 비선택적.

지역화별:

• 사구체;
• 세관형.

병인에 따라:

• "오버플로우" 단백뇨;
• 기능성 단백뇨:
  • 기립성;
  • 특발성;
  • 긴장성 단백뇨
  • 열성 단백뇨.

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진단 단백뇨

단백뇨의 실험실 진단

1g/일을 넘지 않는 범위 내에서 소변 단백질 배설율을 정량적으로 측정할 때, 피로갈롤법은 보다 일반적인 설포살리실산법보다 민감도 면에서 유리합니다.

단백뇨의 유형은 생화학적 및 면역조직화학적 방법을 사용하여 소변의 개별 단백질 분획을 결정함으로써 구별됩니다.

기립성 단백뇨는 특수 검사 결과를 통해 확진됩니다. 소변은 아침에 침대에서 일어나기 전, 그리고 1~2시간 동안 수직 자세를 취한 후(가능하면 과전만 보행 후) 채취합니다. 두 번째 소변에서만 단백질 배설이 증가하면 기립성 단백뇨를 확진할 수 있습니다.

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감별 진단

만성 및 덜 흔하게는 급성 사구체신염, 전신 질환(전신성 홍반 루푸스, 헤노흐-쇤라인 자반증)으로 인한 사구체신염, 아급성 감염성 심내막염 및 이상단백혈증(다발성 골수종, 혼합성 극저온글로불린혈증)으로 인한 신장 손상, 신정맥 혈전증, 당뇨병성 신병증에서 소변으로 배출되는 단백질의 양은 상당한 수준(3g/일 이상)에 이릅니다.

중등도, "미량"(1g/일 미만) 단백뇨는 만성 사구체신염, 브라이트병 또는 전신 질환이 있는 환자뿐만 아니라, 본태성 동맥 고혈압, 결절성 다발동맥염 및 신동맥의 죽상경화성 협착(허혈성 신장 질환)으로 인한 신장 손상을 포함한 혈관성 신병증에서도 발견됩니다.

단백뇨를 동반하는 요침사 및 신장 기능의 변화가 중요합니다. 대부분의 만성 신병증에서 단백뇨는 대개 적혈구뇨와 동반됩니다. 고립성 단백뇨(종종 신질환성)는 신정맥 혈전증, 특히 신장 아밀로이드증의 특징입니다. 소변에서 상당한 양의 단백질이 배출되는 반면, 신기능이 지속적이거나 빠르게 악화되는 것은 당뇨병성 신병증과 마찬가지로 신장 아밀로이드증의 특징입니다.

본태성 동맥 고혈압을 동반한 1형 및 2형 당뇨병 환자에서 미량알부민뇨가 발견되면 신장 손상이 발생했음을 확실히 알 수 있습니다.

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치료 단백뇨

단백뇨 치료는 대부분 약물(ACE 억제제, 앙지오텐신 II 수용체 차단제, 스타틴, 칼슘 채널 차단제)의 항단백뇨 효과에 따른 신보호 효과의 심각성에 따라 결정됩니다.

세뇨관 간질의 단백뇨 리모델링에 미치는 영향은 만성 신부전증의 진행을 늦추는 가장 효과적인 방법 중 하나입니다("신보호 전략").

예보

병인학적 치료를 처방할 때 소변을 통한 단백질 배설의 역학은 중요합니다. 단백뇨의 비교적 빠른 감소는 유리한 예후 신호로 간주됩니다.

대부분의 경우 단백뇨를 시기적절하게 진단하고 치료하면 대부분의 만성 신병증의 진행 속도를 예방하거나 적어도 줄일 수 있습니다.

미량알부민뇨는 전신성 내피 기능 장애의 지표로 간주되며, 신장 예후가 상당히 악화될 뿐만 아니라 탄수화물 대사 장애가 없는 개인을 포함하여 심혈관 합병증의 위험이 증가함을 나타냅니다(" 소변의 임상 검사 " 참조).

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