선천성 부신 피질 기능 장애 치료

선천성 부신생식기 증후군의 치료는 글루코코르티코이드 결핍과 코르티코스테로이드 과잉생산을 제거하는 것으로 이루어지는데, 이러한 호르몬은 동화작용과 남성화 작용을 합니다.

선천성 부신생식기 증후군에 대한 글루코코르티코이드 치료는 대체 요법입니다. 뇌하수체-부신피질 시스템의 피드백이 회복되어 뇌하수체에서 ACTH 분비가 증가되는 것이 억제되고, 이는 다시 부신피질에서 안드로겐 분비를 억제합니다. 결과적으로 생합성의 중간 산물인 17-하이드록시프로게스테론과 프로게스테론의 생성이 감소하고, 결과적으로 안드로겐의 생합성과 분비가 모두 감소합니다. 글루코코르티코이드(프레드니솔론 등)를 장기간 사용하면 신체의 남성화가 감소합니다. "표적" 기관에서 "안드로겐 브레이크"가 제거됨에 따라 여아와 여성의 여성화가 일어나고, 유선이 자체 난소 호르몬의 영향으로 발달하며, 월경 주기가 회복됩니다. 일반적으로 성호르몬의 추가 투여는 필요하지 않습니다. 남자아이의 경우, 진정한 성적 발달이 일어나고 정자 형성이 나타나며, 때로는 고환의 종양과 같은 형성이 사라지기도 합니다.

부신피질자극호르몬 활동과 부신피질 호르몬 과기능을 빠르게 억제하기 위해, 감별 진단 검사를 위해 고용량의 덱사메타손으로 치료를 시작하는 것이 권장됩니다. 덱사메타손 4정(2mg)을 2일 동안 6시간마다 투여한 후, 0.5~1mg(1~2정)으로 감량합니다. 이후 환자는 일반적으로 프레드니솔론으로 전환합니다. 선천성 부신생식기 증후군 진단이 의심스럽지 않으면 프레드니솔론을 7~10일 동안 10mg/일로 처방한 후, 소변으로 17-KS의 배설량이나 혈중 17-하이드록시프로게스테론 수치를 다시 측정합니다. 결과에 따라 프레드니솔론 용량을 증량하거나 감량합니다. 경우에 따라 여러 스테로이드 약물의 병용이 필요합니다. 예를 들어, 환자가 부신 기능 부전 증상을 보이는 경우, 천연 호르몬인 코르티솔과 유사한 작용을 하는 글루코코르티코이드를 사용해야 합니다. 동시에 데옥시코르티코스테론 아세테이트(DOXA)를 투여하고, 음식에 소금을 넣어 맛을 내는데, 보통 하루 6~10g을 섭취합니다. 이러한 치료법은 염분 소모성 질환에도 처방됩니다.

이 표는 일부 합성 스테로이드 유사체의 반감기, 즉 반작용 기간을 글루코코르티코이드 및 미네랄코르티코이드 활성과 비교하여 보여줍니다. 이 활성에 대한 데이터는 코르티코솔을 기준으로 제시되었으며, 코르티코솔의 지표는 코르티코솔입니다.

다양한 글루코코르티코이드 약물의 활동

준비	생물학적 반감기, 최소	단백질 결합, %	활동
			글루코코르티코이드	무기질 코르티코이드
코르티솔 코르티손 프레드니솔론 프레드니손 덱사메타손 알도스테론	80 30 200 60 240 50	79 75 73.5 72 61.5 67	1 0.8 4.0 3.5 30 0.3	1 0.6 0.4 0.4 0 500-1000

선천성 부신생식기 증후군 치료에 사용되는 다양한 약물을 비교 분석한 결과, 덱사메타손과 프레드니솔론이 가장 적합한 약물로 나타났습니다. 또한, 프레드니솔론은 나트륨 저류 특성을 가지고 있어 상대적인 미네랄코르티코이드 결핍증 환자의 치료에 효과적입니다. 경우에 따라 약물 병용이 필요할 수 있습니다. 따라서 프레드니솔론 15mg으로 17-KS의 배설을 정상 수준으로 감소시키지 못할 경우, ACTH 분비를 더욱 강력하게 억제하는 약물, 예를 들어 덱사메타손 0.25-0.5-1mg/일을 처방해야 하며, 더 자주는 프레드니솔론 5-10mg과 병용 투여합니다. 약물 용량은 환자의 상태, 혈압, 소변을 통한 17-KS 및 17-OCS 배설량, 그리고 혈중 17-하이드록시프로게스테론 수치에 따라 결정됩니다.

약물의 최적 용량을 선택하는 데 어려움이 있으므로, 소변을 통한 17-KS 배설량과 혈중 17-하이드록시프로게스테론 수치를 조절하는 병원에서 치료를 시작하는 것이 좋습니다. 이후 지속적인 조제실 관찰 하에 외래 환자로 치료를 지속합니다.

선천성 부신생식기 증후군 환자는 지속적이고 평생 치료해야 합니다. 프레드니솔론의 평균 용량은 일반적으로 하루 5~15mg입니다. 환자에게 병발 질환이 있는 경우, 질환의 진행 상황에 따라 용량을 증량하며, 보통 5~10mg까지 증량합니다. 글루코코르티코이드의 부작용은 매우 드물며, 약물의 생리적 용량을 초과한 경우에만 발생하며, 이 첸코-쿠싱병의 복합적인 증상 (체중 증가, 신체에 밝은 튼살 발생, 기모증, 고혈압)으로 나타날 수 있습니다. 글루코코르티코이드의 과다 복용은 때때로 골다공증, 면역 저하, 위궤양 및 십이지장 궤양 발생을 유발할 수 있습니다. 이러한 현상을 없애기 위해서는 소변으로 배출되는 17-KS 또는 혈중 17-하이드록시프로게스테론 수치를 조절하면서 용량을 점진적으로 줄여야 합니다. 어떠한 경우에도 치료를 중단하거나 중단해서는 안 됩니다.

선천성 부신생식기 증후군 환자는 때때로 글루코코르티코이드를 고용량으로 처방하고, 간헐적으로 치료하며, 병발 질환에서는 글루코코르티코이드 복용을 중단하는 등 잘못된 치료를 받는 경우가 있습니다(용량을 늘리는 대신). 단기간이라도 약물 복용을 거부하면 질병이 재발하며, 이는 소변으로 17-KS 배설 증가로 나타납니다. 또한, 장기간 치료를 중단하거나 치료받지 않은 환자에서는 부신 피질 선종증이나 종양, 여아 및 여성의 난소 소낭성 변성, 남성의 고환 종양 유사 소견이 발생할 수 있습니다. 일부 경우, 치료를 받지 않을 경우, 환자는 부신 피질의 점진적인 고갈을 경험하게 되며, ACTH의 지속적인 과자극으로 인해 만성 부신 기능 부전이 나타납니다.

고혈압성 질환의 치료에는 저혈압제가 글루코코르티코이드와 함께 사용됩니다. 저혈압제 단독 사용은 효과가 없습니다. 특히 이러한 고혈압성 질환에서 글루코코르티코이드를 간헐적으로 사용하는 것은 심혈관계와 신장에 합병증을 유발하여 지속적인 고혈압으로 이어질 수 있어 매우 위험합니다.

질환의 남성성(합병증이 없는) 형태와 달리, 고혈압형 선천성 부신생식기 증후군 환자를 치료할 때는 소변 내 17-CS 배설량 데이터에만 집중해서는 안 됩니다. 소변 내 17-CS 배설량은 고혈압에서도 높지 않을 수 있습니다. 임상 데이터 외에도, 적절한 치료의 타당성은 소변 내 17-OCS 배설량, 특히 데옥시코르티솔 배설량에 대한 부분 연구 결과에 의해 결정됩니다. 다른 형태와 달리, 고혈압형 선천성 부신생식기 증후군 환자 치료 결과는 치료의 시기적절한 시작과 발병 시 고혈압의 중증도에 달려 있습니다.

선천성 부신생식기 증후군 중 염분 소모형 환자는 치료 없이 유아기에 사망합니다. 글루코코르티코이드 약물의 용량은 합병증이 없는 남성형과 동일한 방식으로 선택됩니다. 치료는 잦은 구토와 설사로 인해 비경구 투여(글루코코르티코이드 약물 투여)로 시작해야 합니다. 글루코코르티코이드와 함께 미네랄코르티코이드 물질이 처방됩니다. 음식에 소금을 첨가합니다(어린이는 하루 3~5g, 성인은 하루 6~10g).

치료 첫 달 동안에는 환자의 상태에 따라 10~15일 동안 매일 0.5% 데옥시코르티코스테론 아세테이트(DOXA) 오일 용액 1~2ml를 근육 주사하는 것이 권장되며, 일일 투여량을 점차 줄이거나(그러나 1ml 이상) 주사 간격을 늘립니다(1~2일마다 1ml).

현재 DOXA의 오일 용액 대신 미네랄코르티코이드 효과가 우세한 정제 제제인 코르티네프(플로리네프)가 사용됩니다. 한 정제에는 0.0001g 또는 0.001g의 제제가 들어 있습니다. 치료는 아침에 % 정제로 시작하여 임상 및 생화학적 데이터에 따라 용량을 점진적으로 늘려야 합니다. 이 제제의 대략적인 최대 일일 용량은 0.2mg입니다. 코르티네프의 부작용은 체액 저류(부종)입니다. 이 제제의 일일 필요량이 0.05mg을 초과하는 경우 과다 복용을 피하기 위해 글루코코르티코이드 약물(프레드니솔론)의 용량을 줄여야 합니다. 용량은 각 환자별로 개별적으로 선택합니다. 소화불량 증상의 소실, 체중 증가, 탈수 증상의 해소, 전해질 균형의 정상화는 이 제제의 긍정적인 효과를 나타내는 지표입니다.

선천성 부신생식기 증후군 환자의 수술적 치료는 유전적 및 생식선적 여성을 가진 환자의 외부 생식기의 현저한 남성화를 제거하는 데 사용됩니다. 이는 미용적 필요성 때문만은 아닙니다. 외부 생식기의 이성애적 구조는 때때로 병적인 인격 형성으로 이어지고 자살의 원인이 될 수 있습니다. 또한, 외부 생식기의 비정상적인 구조는 정상적인 성생활을 방해합니다.

사춘기 이후 글루코코르티코이드 치료는 여성 유전적 및 생식선 성기를 가진 환자의 신체가 빠르게 여성화되고, 유선, 자궁, 질 및 월경이 시작됩니다. 따라서 치료 시작 후 가능한 한 빨리 (1년 이내) 외부 생식기의 성형 재건을 시행하는 것이 바람직합니다. 글루코코르티코이드 치료의 영향으로 질 입구가 크게 넓어지고 음핵 긴장이 감소하여 기술적으로 수술이 용이해집니다. 선천성 부신생식기 증후군이 있는 여아 및 여성의 외부 생식기 재건 수술을 시행할 때는 여성 외부 생식기의 정상적인 형태에 최대한 근접시키는 원칙을 준수하여 적절한 미용적 효과와 성생활 가능성을 보장하고, 나아가 생식 기능 수행을 보장해야 합니다. 글루코코르티코이드로 보상 치료를 하여 외부 생식기(음경 모양의 음핵과 음경 요도)가 심하게 남성화된 경우에도 인공 질을 형성할 가능성은 전혀 없습니다. 치료 과정에서 정상적인 크기로 발달합니다.

임신 중 선천성 부신생식기증후군 환자의 치료

적절한 치료를 받으면 성인이 되어서 치료를 시작하더라도 정상적인 성적 발달, 임신 및 출산이 가능합니다. 임신 중에는 이러한 환자들이 부신 피질의 글루코코르티코이드 결핍증 환자라는 점을 고려해야 합니다. 따라서 스트레스가 많은 상황에서는 글루코코르티코이드의 추가 투여가 필요합니다. 대부분의 경우, 안드로겐에 장기간 노출되면 자궁내막과 자궁근층의 발달 부전이 초래됩니다. 프레드니솔론의 용량이 부족하여 안드로겐 수치가 약간 상승하면 정상적인 임신 과정이 방해를 받고 종종 자연 유산으로 이어집니다.

일부 연구자들은 선천성 부신생식기 증후군 환자가 임신 중 에스트리올 결핍을 겪는다는 사실을 밝혀냈습니다. 이는 유산 위험을 증가시킵니다. 프레드니솔론 용량 부족으로 인해 임산부의 체내 안드로겐 수치가 높아지면, 여성 태아의 자궁 내 외부 생식기 남성화가 발생할 수 있습니다. 이러한 특징 때문에 임신 중 선천성 부신생식기 증후군 환자의 치료는 소변 내 17-KS 배설량이나 혈중 17-하이드록시프로게스테론 수치를 엄격하게 관리하고 정상 범위 내로 유지해야 합니다. 임신 마지막 달이나 절박 유산의 경우, 산부인과 병원에 입원해야 하며, 필요한 경우 프레드니솔론 용량을 증량하거나 에스트로겐과 게스타겐을 추가로 투여해야 합니다. 협부-자궁경부 부전으로 인한 절박 유산의 경우, 자궁경부 봉합이 필요한 경우가 있습니다. 골격의 조기 골화로 인해 골반이 좁아지고, 이로 인해 일반적으로 제왕절개로 출산하게 됩니다.

선천성 부신생식기 증후군 환자의 성별 선택

때때로 유전적 및 생식선적 성을 가진 아이가 출생 시 외부 생식기의 현저한 남성화로 인해 남성으로 잘못 지정되는 경우가 있습니다. 사춘기 남성화가 현저한 경우, 진정한 여성인 청소년에게 남성으로 성전환을 제안합니다. 글루코코르티코이드 치료는 여성화, 유선 발달, 월경 시작, 그리고 생식 기능 회복까지 빠르게 진행됩니다. 유전적 및 생식선적 여성을 가진 사람에게 선천성 부신생식기 증후군이 발생하는 경우, 유일하게 적절한 선택은 여성의 성(性)입니다.

성별이 잘못 결정된 경우, 성별 변경은 매우 복잡한 문제입니다. 전문 병원에서 종합적인 검사를 받고 성의학자, 정신과 의사, 비뇨기과 의사, 산부인과 의사와 상담한 후, 가능한 한 빨리 환자 나이에 결정해야 합니다. 의사는 내분비-신체적 요인 외에도 환자의 나이, 심리사회적 및 정신성적 성향의 강도, 신경계 유형을 고려해야 합니다. 성별 변경 시에는 지속적이고 목적 있는 심리적 준비가 필수적입니다. 사전 준비와 이후 적응 과정에는 2~3년이 소요될 수 있습니다. 잘못 설정된 남성 성을 유지한 환자는 불임으로 이어지고, "음경" 발달 장애, 글루코코르티코이드 치료와 병행하는 안드로겐의 지속적인 사용으로 인해 생명을 완전히 잃을 수도 있습니다. 경우에 따라 내부 생식기(자궁과 부속기)를 제거해야 할 수도 있으며, 이는 종종 심각한 거세 후 증후군으로 이어집니다. 유전적, 생식선적 여성을 가진 환자에서 남성의 성기를 보존하는 것은 의학적 실수이거나 환자의 심리적 준비가 충분하지 않은 결과로 간주될 수 있습니다.

적시에 치료하면 생활 및 직업 활동의 예후가 양호합니다. 하지만 불규칙적인 치료, 특히 고혈압 및 염분 소모성 선천성 부신생식기 증후군의 경우, 환자는 합병증(예: 지속적인 고혈압)을 겪을 수 있으며, 이는 장애로 이어질 수 있습니다.

선천성 부신생식기 증후군 환자의 임상 검사

모든 형태의 선천성 부신생식기 증후군에서 얻는 치료 효과를 유지하려면 평생 글루코코르티코이드를 사용해야 하며, 이를 위해서는 내분비내과 전문의의 지속적인 진료 관찰이 필요합니다. 내분비내과 전문의는 최소 1년에 두 번 환자를 진찰하고 산부인과 전문의 및 비뇨기과 전문의의 진찰을 시행합니다. 또한 소변을 통한 17-KS 배설량이나 혈중 17-하이드록시프로게스테론 수치 검사도 최소 1년에 두 번 실시해야 합니다.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]