분만 시 경막 외 마취

경막외 공간 카테터 기술은 많은 매뉴얼에 설명되어 있습니다. 분만 중 가장 널리 사용되는 경막외 마취는 저항 소실 기술입니다. 리도카인과 부피바카인을 사용할 수 있습니다. 분만 중 다양한 MA 사용에 대한 비교 연구에서 아프가 척도, KOS 지표 및 신경정신 상태에 따른 신생아 평가에 차이가 없는 것으로 나타났습니다. 0.25-0.5% 농도의 부피바카인을 사용하면 심각한 운동 차단이 발생할 수 있으며, 이로 인해 산부인과 겸자 사용 빈도가 5배 증가하고 후두부 위치 제시가 3배 증가합니다. 현재 0.125% 부피바카인은 분만 중 경막외 마취에 가장 적합한 약물로 간주되는데, 이 농도에서는 분만 행위의 역학에 부정적인 영향을 미치지 않기 때문입니다. 저농도의 MA를 사용하면 진통 효과가 충분하지 않을 수 있습니다(교감신경흥분제에서 더 자주 발생). MA와 중추 알파 작용제(클로니딘)를 병용하면 진통 효과가 향상되고 부작용의 복용량과 빈도가 줄어듭니다.

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1단계 분만 중 경막외 마취

분만 1기에 경막외 마취를 시행하는 경우, T10-L1 부위의 감각 차단술이 필요합니다. 분만 시 통증 완화를 위해 경막외강 천자 및 카테터 삽입은 L3 부위에서 시행합니다.

정상 분만 시간은 초산부의 경우 12~14시간, 재분만부의 경우 7~8시간입니다. 병리적 분만에는 18시간 이상 지속되는 분만이 포함됩니다. 빠른 분만은 초산부의 경우 4~6시간, 재분만부의 경우 2~4시간 지속되는 분만을 말합니다. 빠른 분만은 초산부의 경우 4시간 이하, 재분만부의 경우 2시간 이하 지속됩니다.

분만의 첫 단계(개방기)는 초산부의 경우 8~12시간, 경산부의 경우 5~8시간 지속되며, 규칙적인 수축이 나타나면서 시작하여 자궁경부가 완전히 열리는 것으로 끝납니다.자궁경부가 천천히 열리는 단계는 점진적으로 매끄러워지고 2~4cm까지 느리게 열리는 것이 특징입니다.빠른 개방 단계는 빈번한 수축(3~5분 간격)과 자궁경부가 10cm까지 빠르게 열리는 것이 특징입니다.두 번째 기간(만출기)은 자궁경부가 완전히 열리는 순간부터 아이가 태어날 때까지 지속됩니다.초산부의 경우 1~2시간, 경산부의 경우 5분에서 1시간입니다.두 번째 기간은 두 단계로 나뉩니다.1단계 - 자궁경부가 완전히 열리는 순간부터 머리가 삽입될 때까지;2단계 - 태아의 머리가 삽입되는 순간부터 출산까지.

세 번째 기간(산후)은 아이가 태어난 순간부터 시작해서 태반과 막이 자궁벽에서 분리되고 탄생하는 순간으로 끝납니다.

분만 1기의 통증은 자궁경부의 수축과 개방으로 인해 발생합니다. 이러한 통증 감각을 전달하는 신경 섬유는 Th10-Th12 수준에서 척수로 들어갑니다. 분만이 활동기에 접어들 때 통증을 전달하는 내장 구심 신경은 교감 신경의 일부로 자궁과 자궁경부의 신경총에 도달한 후, 하복부와 대동맥 신경총을 통과하여 Th10-L1 신경근의 일부로 척수로 들어갑니다. 회음부에 통증이 나타나는 것은 태아의 만출이 시작되고 분만 2기가 시작되었음을 나타냅니다. 골반과 회음부의 해부학적 구조가 늘어나고 압축되면 통증이 증가합니다. 회음부의 감각 신경 지배는 음부 신경(S2-S4)에 의해 이루어지므로 2기의 통증은 Th10-S4 피부절을 덮습니다.

MA는 분만이 활발해진 후에만 경막외 공간으로 도입할 수 있습니다!

분만 중 경막외 마취는 초산부의 경우 자궁경부가 5~6cm, 경산부의 경우 4~5cm 확장되었을 때 시작되며, 이때 포도당 무함유 용액 500~1000ml를 주입 전 부하하고 MA 시험 용량(1% 리도카인 또는 0.25% 부피카인 7~3~4ml)을 투여하여 카테터가 거미막하 또는 혈관 내에 삽입되었는지 확인합니다.

사전 부하: 염화나트륨 0.9% 용액, 정맥 주사 1회 500-1000ml.

시험 용량: 부피바카인 0.25% 용액, 경막외 주사 3-4ml, 1회 또는 리도카인 1% 용액, 경막외 주사 3-4ml, 1회 ± 에피네프린 경막외 주사 15-20mcg, 1회(표시된 대로).

약물을 정맥으로 투여하면 현기증, 입안의 금속 맛, 이명, 입 주변의 따끔거림이 발생할 수 있습니다. 임산부의 경우, 시험 용량 투여 방법이 마취제가 혈관 내강으로 주입되는 것을 항상 막는 것은 아닙니다. 베타 차단제를 투여받지 않는 분만 중인 여성에게 에피네프린(15-20mcg)과 함께 MA를 30-60초 동안 투여했을 때 심박수가 분당 20-30회 증가하는 경우, 카테터(바늘)가 혈관 내강에 삽입된 것입니다. 이 검사의 진단적 가치는 절대적이지 않습니다. 수축 중 심박수가 크게 변동할 수 있기 때문입니다. 문헌에는 에피네프린 15mcg을 정맥으로 투여한 후 분만 중인 여성에게 서맥이 발생한 사례가 기술되어 있습니다. 또한, 이 용량의 에피네프린은 자궁 혈류를 감소시키고(감소 정도는 초기 교감신경 긴장도 수준에 따라 다름) 태아/신생아에게 고통을 유발하는 것으로 입증되었습니다. 이와 관련하여, 에피네프린을 함유한 MA 용액은 종종 시험 용량으로만 사용됩니다.

거미막하 마취제를 투여하면 열이 솟구치고, 피부가 마비되고, 하지 근육이 약해지는 증상이 나타납니다.

첫 5분 동안은 1분마다, 그 후 20분 동안은 5분마다, 마지막으로 15분마다 생체 기능 모니터링을 실시합니다.마취제의 첫 번째 복용량은 계산된 복용량에 도달할 때까지 30~60초 간격으로 2~3ml씩 천천히 분할하여 투여합니다.부피바카인 0.25% 용액, 경막외 10~12ml, 1회 또는 리도카인 1% 용액, 경막외 10~12ml, 1회 ± 1 클로니딘 50~150mcg, 지시에 따라(일반적으로 분할하여) 경막외 주입을 계속합니다.EA는 다음 계획 중 하나에 따라 계속합니다.두 번째 기간이 시작되기 전에 통증이 발생하면 MA(10~12ml)를 다시 투여합니다.시간당 초기 마취제 양을 주입하면서 지속적인 경막외 주입을 수행하지만 농도는 절반입니다(투여 속도는 출산 중 경막외 마취의 효과에 따라 조정됨).

MA를 클로니딘과 병용하면 진통 효과가 15분 이내에 나타나며 약 3~5시간 동안 지속됩니다.

경막외 마취의 적응증:

• 다른 통증 완화 방법이 효과적이지 않을 때,
• 임신중독증과 심각한 고혈압을 앓고 있는 여성
• 생식기 외 병리 증상이 있는 임산부
• DRD로 분만 중인 여성
• 다태 임신과 태아의 골반위치가 있는 임산부
• 분만 시에는 산부인과 집게를 사용하여 분만을 시행합니다.

경막외 마취의 이점:

이 기술은 효과적이고 예측 가능하며 합병증을 일으키는 경우가 거의 없습니다. 또한 환자는 의료진과 협조할 수 있습니다. o 카테터를 통해 마취제를 지속적으로 주입하면 분만 내내 산모의 편안함을 유지할 수 있습니다. 또한 제왕절개가 필요한 경우에도 적절한 수준의 보호를 제공합니다.

연속 주입의 장점:

• 더욱 일정한 수준의 진통제
• 국소마취제의 총 용량 감소
• 독성 반응이 나타날 위험이 낮아집니다.

연속 주입의 단점:

• 주입 펌프에 대한 추가 비용
• MA 희석의 필요성
• 경막외 공간에서 카테터를 실수로 제거할 위험과 부적절한 마취 주입이 있습니다.

경막외 마취에 대한 상대적 금기 사항:

• 환자가 이 유형의 마취를 거부하는 경우,
• 조작을 수행하는 데 있어 해부학적, 기술적 어려움이 있음
• 신경계 질환.

경막외 마취에 대한 절대적 금기사항:

• 자격을 갖춘 마취 인력과 모니터링 장비 부족
• 예정된 천자 부위에 감염이 존재함
• 항응고제 또는 출혈 질환 치료
• 저혈량증(BP < 90/60 mmHg), 빈혈(헤모글로빈 < 90 g/l), 산전 출혈
• 제안된 천자 부위의 종양
• 체적 두개내 과정
• 심각한 척추 이상.

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2기 분만 중 경막외 마취

두 번째 단계에서는 분만 중 경막외 마취를 S2-L5 피부분절까지 확장해야 합니다. 분만 1기에 경막외 카테터가 설치되지 않은 경우, 앉은 자세에서 경막외 공간의 천자 및 카테터 삽입을 시행합니다. 카테터가 설치된 경우, 마취제 투여 전에 분만 중인 산모를 앉은 자세로 옮깁니다. 필요한 경우, 주입 부하를 시행하고 MA 시험 용량(3-4ml)을 투여합니다.

5분 후에도 마취제가 혈액이나 거미막하강으로 유입되는 징후가 보이지 않으면 30초 동안 5ml를 넘지 않는 속도로 10~15ml의 약물을 투여합니다.

부피바카인 0.25% 용액, 경막외 주사 10-15ml, 단회 투여 또는 리도카인 1% 용액, 경막외 주사 10-15ml, 단회 투여.

분만이 시작되면 여성을 오른쪽 또는 왼쪽 엉덩이 아래에 쿠션을 놓고 누워 있는 자세로 눕히고, 15분 동안은 2분마다, 그 이후로는 5분마다 혈압을 측정합니다.

분만 중 경막외 마취는 침습적인 시술이며 원치 않는 부작용과 합병증이 없는 것은 아니라는 점을 기억해야 합니다. 안전의 중요한 요소는 모든 팀원(마취과 의사, 산부인과 의사, 신생아과 의사)이 경막외 마취의 합병증 가능성을 인지하고 이러한 합병증을 예방하거나 신속하게 제거할 수 있는 능력을 갖추는 것입니다. 분만 중인 여성은 이 과정의 중심에 있습니다. 그녀는 조작에 대한 정보에 입각한 동의를 하는 유일한 사람이므로 마취과 의사와 산부인과 의사는 (공동으로) 그녀에게 위험에 대한 객관적인 정보를 제공할 의무가 있습니다. 산후 문제는 쉽게 경막외 마취의 탓으로 돌릴 수 있으므로, 이 과정에 참여하는 모든 사람(의사와 분만 중인 여성)에게 실제 위험과 시간적으로 동시에 발생하는 문제에 대해 알려야 합니다.

임산부가 저용량의 아세틸살리실산을 복용하는 것은 경막외 마취의 금기 사항이 아닙니다. 경막외 마취 6시간 전에 예방적 헤파린 사용을 중단하지만, 프로트롬빈 시간과 APTT 수치는 정상이어야 합니다. 혈소판 수치가 100 x 103/ml 이상인 경우, 응고 검사 없이 경막외 마취를 해도 안전합니다. 혈소판 수치가 100 x 103 - 50 x 103/ml인 경우, DIC 증후군에 대한 지혈 모니터링이 필요하며, 정상 결과인 경우 경막외 마취는 금기 사항이 아닙니다. 혈소판 수치가 50 x 103/ml인 경우, 경막외 마취는 금기입니다. 또한, 자궁 흉터, 심한 골반 협착, 거대 태아(5000g 이상)가 있는 경우에는 경막외 마취가 적합하지 않습니다. 감염이 의심되지 않는 한, 조기막파열은 경막외마취에 대한 금기사항이 아닙니다.

하부 자궁 제왕절개 후 질식 분만은 현재 류마티스 관절염(RA)의 금기 사항이 아닙니다. 류마티스 관절염이 자궁 파열로 인한 통증을 흉터 부위를 따라 가릴 수 있다는 생각은 근거가 없는 것으로 여겨지는데, 이러한 파열은 마취 없이도 종종 통증 없이 발생하기 때문입니다. 자궁 파열의 가장 확실한 증상은 통증이 아니라, 자궁 수축의 강도와 양상의 변화입니다.

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분만 중 경막외 마취의 문제

• 10%의 경우에서 경막외 공간의 카테터 삽입이 어려움(불가능)을 겪습니다.
• 정맥 천자는 약 3%의 사례에서 시행됩니다. LA의 우발적인 혈관 내 주사는 발작 및 심정지와 같은 위험한 합병증으로 이어질 수 있습니다. 도플러 심초음파를 제외한 모든 혈관 천자 식별 방법(위 참조)은 종종 위양성 또는 위음성 결과를 나타냅니다. 저농도의 LA를 사용하고 투여 속도를 느리게 하면 치명적인 결과가 발생하기 전에 혈관 내 주사를 감지할 가능성이 높아집니다.
• 경막 천자는 약 1%의 사례에서 발생합니다. 이러한 합병증의 약 20%는 시술 당시 인지되지 않으며, 척추 전체 차단의 위험이 있습니다. 흡인 검사에서 혈액이나 뇌척수액을 채취하지 않은 경우에도 바늘이나 카테터가 혈관 내강이나 지주막하강으로 의도치 않게 들어갈 수 있습니다.
• 불완전 차단은 1%의 사례에서 발생하며 마취제의 불충분한 복용량, 편측 분포, 카테터의 경막하 삽입 또는 경막외 공간에 유착이 있는 경우 발생합니다.
• 약 5%의 사례에서 반복적인 조작이 수행됩니다. 그 이유는 정맥 진입, 카테터 위치 변경, 불완전 차단, 경막 천공 등입니다.
• 부피바카인 사용 시 LA의 급성 또는 누적 과다 복용으로 인한 독성은 드뭅니다. 초기 증상은 현기증과 입 주변의 따끔거림입니다. 경련과 혈액 순환 정지가 보고되었습니다.
• 약 5%의 경우에서 동맥성 저혈압이 발생하는데, 가장 큰 원인은 ACC 증후군을 배경으로 한 자율신경 차단입니다.
• 과도한 운동 차단은 분만 중 경막외 마취의 바람직하지 않은 효과이며, 그 발생은 마취제의 복용량에 따라 달라집니다.
• 무균 조치를 준수하면 감염 발생은 드뭅니다. 그러나 경막외 농양에 대한 보고는 산후 모니터링의 필요성을 강조합니다.
• 경막외 마취를 사용하지 않고도 출산 중 소변 잔류가 발생할 수 있습니다.
• 메스꺼움과 구토는 경막외 마취와 관련이 없습니다.
• 일반적인 믿음과는 달리 허리 통증은 경막외 마취의 합병증이 아닙니다.
• 신생아 고통은 태반 혈류를 개선하는 적절한 경막외 마취의 결과가 아닙니다.
• 진통 지연/수술적 분만 위험 증가. 적절하게 시행된 경막외 마취는 수술적 분만 위험을 증가시키지 않습니다. 조기 경막외 마취(자궁경부 3cm 개대)는 제왕절개나 기구 분만 빈도를 증가시키지 않는 것으로 입증되었습니다.
• 신경학적 합병증은 산과적 원인으로 인해 발생하는 경우가 더 흔합니다. 경막외 마취와 관련된 신경학적 결손에는 혈종이나 농양(경막외 마취 없이 분만 중인 여성에게 자연적으로 발생할 수 있음)에 의한 척수 압박, 바늘이나 주입된 공기에 의한 척수 또는 신경 손상, 의도적 또는 우발적으로 경막외 공간에 주입된 약물의 신경독성 등이 있습니다.

경막외 마취 전후 산모의 상태를 면밀히 평가하고, 신중한 조작을 시행하는 것은 합병증 예방 및 적시 정확한 진단에 중요한 요소입니다. 분만 중 산모가 경막외 마취에 대한 충분한 정보를 바탕으로 동의하지 않거나 동의하지 않는 것은 흔히 발생하는 문제입니다.