두통

두통은 신경과 전문의와 일반의가 가장 흔하게 접하는 질환 중 하나입니다. 국제두통학회(IHS)는 160가지 이상의 두통 유형을 분류합니다.

두통은 의료적 치료를 받는 가장 흔한 이유 중 하나입니다. 대부분의 재발성 두통은 원발성 두통(즉, 명백한 구조적 이상과 관련되지 않은 두통)으로 분류될 수 있습니다. 원발성 두통에는 편두통(전조 유무), 군발성 두통(발작성 또는 만성), 긴장성 두통(발작성 또는 만성), 만성 발작성 편두통, 그리고 편두통 지속이 포함됩니다. 이전에는 익숙하지 않았던 새로운 지속적인 두통은 다양한 두개내, 두개외 및 전신 질환의 이차적 증상일 수 있습니다.

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이유

두개저(눈썹에서 머리 뒤쪽까지)와 두개골 내부의 통증을 두통(cephalgia)이라고 합니다. 얼굴 통증 (prosopalgia)은 뇌신경(삼차신경, 설인두신경), 자율신경절(섬모체신경, 익상구개신경, 이개신경), 성상신경을 포함한 경부 교감신경절의 신경통 및 신경염, 부비동염, 측두하악관절 관절염, 외경동맥 혈관 손상, 치아 및 잇몸 질환(치성 prosopalgia)으로 인해 발생합니다.

두통은 별도의 질병이 아니라 증상이며, 때로는 심각한 병리를 경고하는 매우 중요한 신호입니다. 때로는 실험실 검사나 신경 영상 검사를 통해 두통을 진단할 수 있습니다. 원인이 규명되면 기저 질환에 대한 적절한 치료를 통해 두통을 완화할 수 있는 경우가 많지만 항상 그런 것은 아닙니다. 통증의 원인이 규명되지 않았거나 치료로 증상이 호전되지 않으면 대증적 약물 치료와 동반 질환 치료가 필요합니다. 약물 치료는 주로 경험적 치료이며 다양한 약물을 사용합니다. 만성 두통은 통증 발작을 멈추기 위한 치료적 조치뿐만 아니라 발작의 빈도와 심각도를 줄이기 위한 예방적 치료도 필요할 수 있습니다. 많은 치료제의 작용 기전은 아직 잘 밝혀지지 않았습니다. 두통은 아직 초기 단계이며, 원발성 두통의 병인에 대한 이해가 깊어짐에 따라 더욱 효과적이고 안전한 약물 개발을 위한 기반이 마련되고 있습니다.

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무슨 일이 일어나고 있나요?

두통과 그 병인에 대한 연구는 아직 충분히 이루어지지 않았습니다. 두통은 머리와 목의 민감한 구조가 긴장, 압력, 변위, 신장, 염증 등으로 인해 자극받아 발생할 수 있습니다. 머리의 외부 연부조직의 신경 및 혈관과 더불어 경막의 일부, 더 큰 지류를 가진 정맥동, 경막의 큰 혈관, 그리고 민감한 뇌신경은 통증에 민감합니다. 뇌 조직 자체, 연부조직인 뇌막과 작은 혈관은 통증에 민감하지 않습니다.

두통은 혈관의 경련, 확장 또는 견인, 부비동의 견인 또는 변위, 앞서 언급한 뇌신경의 압박, 견인 또는 염증, 머리와 목의 근육과 힘줄의 경련, 염증 또는 손상, 뇌막 자극, 그리고 두개내압 상승으로 인해 발생할 수 있습니다. 두통의 심각도와 지속 기간, 그리고 발생 위치는 진단에 중요한 정보를 제공할 수 있습니다.

두통은 기능성 두통과 기질성 두통으로 나눌 수 있습니다. 기질성 두통은 일반적으로 구토, 발열, 마비, 부전마비, 발작, 혼돈, 의식 저하, 기분 변화, 시각 장애와 같은 신경학적 증상 및 징후를 동반합니다.

두통은 누구에게나 어릴 때부터 익숙합니다. 유일한 예외는 감각 뉴런이 선천적으로 결핍된 사람들입니다.

감각 뉴런의 통증 수용체는 경막, 경막동, 시상정맥동과 소뇌천막 부위의 막 복제부, 혈관에 위치합니다. 뇌의 연질막과 거미막, 상피세포, 맥락총, 그리고 뇌실질의 대부분 영역에는 통증 수용체가 없습니다.

두개외 조직, 즉 피부, 건막, 머리 근육, 코, 치아, 턱의 점막과 골막, 코, 눈의 섬세한 구조에도 통증 수용체가 있습니다. 머리의 정맥, 뼈, 복측두에는 통증 수용체가 거의 없습니다. 머리 조직에 통증 수용체가 있는 뉴런은 뇌신경(V, V, X, X)의 감각 분지와 처음 세 개의 척수 신경근을 구성합니다.

두통은 환자가 어느 전문 분야에서든 의료적 치료를 찾는 가장 흔한 증상이며, 신경계의 유기적 병변(염증성, 혈관성, 종양성, 외상성), 다양한 원인(신원성, 내분비성, 심인성)의 동맥 고혈압 및 저혈압, 신경증, 우울증 등 45가지 이상의 다양한 질병에서 1차적 또는 유일한 증상으로 나타나는 다병인성 증후군입니다.

동시에 통증 증후군의 특징을 자세히 파악하는 것은 국소 진단과 병인 진단 모두에 도움이 됩니다. 두통을 호소할 때는 두통의 종류, 강도, 위치, 지속 시간, 발생 시점뿐만 아니라 유발, 악화 또는 완화 요인을 명확히 파악하는 것이 중요합니다.

두통의 국소화 및 특징

환자는 통증 감각의 본질을 스스로 설명하지 못하는 경우가 많습니다. 따라서 의사는 통증 감각의 특징을 명확히 하기 위해 "압박감", "지루함", "두통", "갉아먹는 듯한", "파열감", "쥐어짜는 듯한", "쏘는 듯한", "폭발적인", "긴장감", "맥박치는 듯한" 등의 정의를 사용하여 구체적인 질문을 정확하게 구성하는 것이 중요합니다. 두통은 최소한의 심리적 불편감을 유발하거나 업무 능력 저하, 삶의 질 저하로 이어질 수 있습니다.

국소화를 명확히 하는 것이 중요합니다. 두개외 혈관(예: 측두동맥)을 따라 나타나는 심한 두통은 동맥염 의 특징입니다. 부비동, 치아, 눈, 그리고 상부 경추에 영향을 미치는 경우, 통증의 국소화가 덜 명확하며 이마, 위턱, 그리고 안와로 투사될 수 있습니다. 후두개와에 병변이 있는 경우, 두통은 후두부에 국한되며 편측으로 나타날 수 있습니다. 병변이 천막상부에 위치하는 경우, 해당 측의 전두측두부에 통증이 발생합니다.

그러나 국소화가 병리학적 과정의 주제와 일치하지 않을 수 있습니다. 예를 들어, 이마 두통은 녹내장, 부비동염, 척추동맥이나 기저동맥의 혈전증, 소뇌 천막의 압박이나 자극(종양을 동반한 부르덴코-크라머 증후군, 소뇌 농양: 안구 통증, 광공포증, 안검경련, 눈물 흘림, 결막염, 코에서 점액 분비 증가)으로 인해 발생할 수 있습니다. 귀 통증은 귀 자체의 질병을 나타내거나 인두, 목 근육, 경추, 후두개와 구조의 손상으로 나타날 수 있습니다. 안와주위 및 안와상 두통은 국소적인 과정을 나타내지만, 목 부위의 내경동맥 박리성 혈종으로 나타날 수도 있습니다. 두정엽 부위 또는 양쪽 두정엽 부위에 발생하는 두통은 비강골과 격막골의 부비동염, 뇌의 큰 정맥 혈전증과 함께 발생합니다.

국소화와 영향을 받는 혈관 사이에는 연관성이 있습니다. 따라서 중뇌막동맥이 확장되면 두통이 안구 뒤쪽과 두정엽 영역으로 투사됩니다. 내경동맥의 두개내 부분과 전대뇌동맥 및 중대뇌동맥의 근위 부분의 병리로 인해 두통은 눈과 안와측두엽 영역에 국한됩니다. 통각의 국소화는 일반적으로 특정 감각 뉴런의 자극에 따라 달라집니다. 천막상 구조의 통증은 머리 앞쪽 2/3, 즉 삼차신경의 첫 번째와 두 번째 분지의 신경 지배 영역으로 방사됩니다. 천막하 구조의 통증은 상부 경추 신경근을 통해 정수리와 머리 뒤쪽, 목으로 반사됩니다. V, X, X 뇌신경의 자극으로 통증이 귀, 비안와 영역, 인두로 방사됩니다. 치과 질환이나 관절질환이 있는 경우, 통증이 두개골로 퍼질 수 있습니다.

통증의 시작 유형, 강도 및 지속 시간의 변화 시점을 파악하는 것이 중요합니다. 갑자기 발생하여 몇 분 동안 심해지고, 따뜻함(열)이 퍼지는 듯한 느낌을 동반하는 두통은 지주막하 출혈(혈관 파열)의 특징입니다. 두통이 갑자기 발생하여 수십 분에서 한 시간 동안 심해지는 것은 편두통과 관련이 있습니다. 두통이 심해지고 몇 시간 또는 며칠 동안 지속된다면 뇌수막염의 징후 입니다.

과정의 기간과 특성에 따라 4가지 옵션이 있습니다.

1. 급성 두통(단기, 단기)
2. 급성 재발(편두통의 특징인 가벼운 간격이 존재함)
3. 만성 진행성(종양, 수막염 등이 있는 경우 증가하는 경향이 있음)
4. 만성 비진행성 두통(매일 또는 일주일에 여러 번 발생하고, 시간이 지나도 심각성이 변하지 않음 - 긴장성 두통이라고 함).

대부분의 두통은 뇌의 바닥 부분에 있는 경막의 혈관이나 구조가 변형, 변위 또는 늘어나는 병리학적 과정으로 인해 발생합니다.

멸균 식염수를 지주막하 또는 뇌실 내로 투여했을 때 두개내압이 상승하더라도 다른 기전이 활성화될 때까지 발작을 유발하지 않는다는 점이 흥미롭습니다. 두통은 두개내 및 두개외 혈관의 확장으로 인해 발생하며, 이는 감작 가능성에 기인합니다. 이는 히스타민, 알코올, 질산염 및 기타 유사 약물 투여 시 관찰됩니다.

혈관 확장은 갈색세포종, 악성 동맥 고혈압, 성생활 등의 배경 하에 동맥압이 유의하게 상승할 때 관찰됩니다. 이러한 경우 모노아민 산화효소 억제제가 치료 효과를 나타냅니다.

뇌저 혈관과 경막 혈관 수용체의 통증 역치 감소(혈관 민감화) 및 확장은 신경전달물질, 특히 뇌혈관과 삼차신경 뉴런의 세로토닌 수용체(5HT) 교환 장애, 그리고 항통각 시스템의 일부이자 통증 감각 형성에 대한 내인성 조절을 담당하는 실비우스 수도관과 요소핵 주변의 오피오이드 수용체 작용 불균형으로 인해 발생할 수 있습니다. 혈관 확장으로 인한 두통은 다양한 흔한 감염(독감, 급성 호흡기 바이러스 감염 등)과 함께 발생합니다.

1988년에는 의사가 환자를 진찰하고 치료하는 동안 올바른 방향을 찾는 데 도움이 되는 국제 분류법이 채택되었습니다. 이 분류법에 따르면 두통은 다음과 같은 그룹으로 나뉩니다.

1. 편두통 (오라 없음 및 오라 있음)
2. 긴장성 두통(발작성, 만성)
3. 군발 두통
4. 구조적 병변과 관련되지 않은 두통(외부 압력, 감기, 기침, 신체 활동 등으로 유발됨)
5. 두부 손상과 관련된 두통(급성 및 만성 외상 후 두통)
6. 혈관 질환(허혈성 뇌혈관 질환, 거미막하출혈, 동맥염, 뇌정맥 혈전증, 동맥성 고혈압 등)과 관련된 두통
7. 두개내 비혈관적 과정(뇌척수액 압력이 높거나 낮음, 감염, 종양 등)으로 인한 두통
8. 화학물질(질산염, 알코올, 일산화탄소, 에르고타민, 진통제 등) 사용이나 금단 증상과 관련된 두통
9. 뇌외 감염성 질환(바이러스, 박테리아 및 기타 감염)으로 인한 두통
10. 대사 장애(저산소증, 고탄산혈증, 투석 등)와 관련된 두통
11. 목, 눈, 귀, 코, 부비동, 치아 및 기타 얼굴 구조의 병리로 인한 두통.

두통이 있으면 어떻게 해야 하나요?

대부분의 경우, 병력과 객관적인 검사 결과를 통해 진단을 내리고 환자를 검사하기 위한 추가적인 전략을 결정할 수 있습니다.

병력

두통은 진단에 중요한 매개변수에 따라 특징지어져야 합니다. 여기에는 두통이 시작된 나이, 빈도, 지속 시간, 위치 및 강도, 통증을 유발, 악화 또는 완화하는 요인, 관련 증상 및 질병(예: 발열, 목이 뻣뻣함, 메스꺼움, 구토, 정신 상태 변화, 광선공포증), 기존 질병 및 사건(예: 두부 외상, 암, 면역억제)이 포함됩니다.

청소년기 또는 성인 초기에 시작되는 발작적이고 재발하며 심한 두통은 원발성 두통일 가능성이 높습니다. 참을 수 없는(번개치는 듯한) 두통은 지주막하 출혈을 시사할 수 있습니다. 매일 발생하는 아급성 두통과 점진적으로 악화되는 두통은 공간 점유 병변의 증상일 수 있습니다. 50세 이후에 시작되고 두피 촉진 시 압통, 씹을 때 측두하악 관절 통증, 그리고 시력 저하를 동반하는 두통은 측두동맥염일 가능성이 높습니다.

혼란, 발작, 발열 또는 국소적 신경학적 증상은 추가 평가가 필요한 심각한 원인을 나타냅니다.

기저 질환이 있는 경우 두통이 발생할 수 있습니다. 예를 들어, 최근 두부 손상, 혈우병, 알코올 중독 또는 항응고제 치료로 인해 경막하 혈종이 발생할 수 있습니다.

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임상 검사

안저검사, 의식 상태 평가, 뇌막 징후 검사를 포함한 신경학적 검사를 시행해야 합니다. 건강해 보이고 신경학적 이상이 없는 환자에게서 재발성 삽화성 두통이 발생하는 것은 심각한 원인으로 인한 경우가 드뭅니다.

목이 굽힘(회전은 아님) 시 경직되는 것은 감염이나 지주막하 출혈로 인한 수막 자극을 시사합니다. 체온 상승은 감염을 시사하지만, 약간의 체온 상승은 출혈을 동반할 수도 있습니다. 측두부 혈관 촉진 시 압통이 있는 경우 대부분(50% 이상)은 측두동맥염을 시사합니다. 유두부종은 두개내압 상승을 나타내며, 악성 고혈압, 신생물 또는 시상정맥동 혈전증으로 인한 것일 수 있습니다. 형태학적 변화(예: 종양, 뇌졸중, 농양, 혈종)는 일반적으로 국소 신경학적 증상이나 의식 변화를 동반합니다.

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기기 검사

영상 검사와 실험실 검사는 병력이나 검사 결과에서 병리학적 의심이 드는 경우에만 필요합니다.

출혈이나 두통을 유발하는 다른 형태학적 변화를 감지하기 위해 긴급 CT 또는 MRI가 필요한 환자는 다음과 같은 상태를 가진 환자입니다.

• 두통이 갑자기 시작됨
• 발작을 포함한 정신 상태의 변화
• 국소적 신경학적 증상
• 시신경 유두 부종
• 심각한 동맥 고혈압.

기존 CT 검사로는 蛛膜下出血, 뇌막염, 뇌염 또는 염증 과정과 같은 질병을 완전히 배제할 수 없으므로 이러한 질병이 의심되는 경우 요추 천자가 필요합니다.

두통이 평소와 다른 양상을 보이거나, 50세 이후에 두통이 새로 발생하거나, 전신 증상(예: 체중 감소), 이차 위험 요인(예: 암, HIV, 두부 외상), 또는 만성적인 원인 불명의 두통이 있는 경우, 즉시 CT 또는 MRI 검사를 시행해야 하지만 긴급하지는 않습니다. 이러한 환자들에게 가돌리늄 조영제를 이용한 MRI 검사와 자기공명혈관조영술 또는 정맥조영술이 권장됩니다. MRI는 CT에서 보이지 않는 여러 중요한 두통 원인(예: 경동맥 박리, 뇌정맥혈전증, 뇌하수체 졸중, 혈관 기형, 뇌혈관염, 아놀드-키아리 증후군)을 시각화할 수 있습니다.

심각하고 지속적인 두통은 만성 뇌수막염(예: 감염성, 과립종성, 종양성)을 배제하기 위해 요추 천자술을 시행해야 할 지표입니다.

환자의 증상과 임상적 상태에 따라 다른 진단 방법을 사용하여 특정 원인을 확인하거나 배제합니다(예: 측두동맥염을 배제하기 위한 ESR 측정, 녹내장이 의심되는 경우 안압 측정, 치수농양이 의심되는 경우 치과 X선 촬영).