두개골 절개술

개두술은 고대부터 의학에서 사용되어 온 신경외과적 시술입니다. 오늘날에는 미세수술 도구, 특수 현미경, 전동 장치를 사용하여 개두술의 기술적 역량이 크게 향상되었습니다. 해부학적 구조, 다양한 병변의 병인, 특정 도구의 사용 가능성, 두개골 절개 기법 및 주요 단계에 대한 포괄적인 정보를 얻음으로써 합병증 위험이 크게 감소했습니다. [ 1 ]

"개두술(craniotomy)"이라는 용어는 그리스어로 문자 그대로 "두개골 절개"를 의미합니다. 이는 외과의가 두개골의 특정 부위에 구멍을 뚫어 뇌, 뇌막, 혈관, 종양 등에 접근할 수 있도록 하는 신경외과 수술입니다. 또한, 이 시술은 두개내압의 진행을 줄여 합병증 발생, 뇌의 구조적 변위 및 관련 사망을 예방하는 데 도움이 됩니다. [ 2 ]

절차에 대한 표시

개두술은 두개골의 일부를 제거하여 뇌에 접근할 수 있도록 하고, 추가적인 골 대체 수술을 포함합니다. 이 수술은 신경외과에서 동맥류와 뇌내 종양 치료에 자주 사용됩니다.

이 수술은 양성 또는 악성 뇌종양에 적합합니다. 악성 종양의 경우, 생검을 실시하고 개두술을 통해 종양의 일부 또는 전체를 절제할 수 있습니다.

뇌혈관질환(동맥류나 동정맥 기형), 두개뇌 외상(골절이나 혈종), 뇌내감염(농양 등), 중증 간질을 포함한 신경병리학적 질환의 경우에 개입을 시행합니다.

두개골 절개술은 원발성 신생물에 대해 적응됩니다: [ 3 ]

• 양성( 수막종 )
• 악성( 신경교종 ).[ 4 ]

생식세포종, 림프종, 뇌 전이암 의 경우 수술이 가능합니다.

일반적으로 전문가들은 다음과 같은 개입 지표를 구분합니다.

• 두통, 의식 장애, 공간 방향 감각 장애를 유발하는 뇌에 압력을 가하는 양성 또는 악성 종양을 제거합니다.
• 혈관 결손 복구; [ 5 ]
• 두개골 골절, 뇌출혈 치료;
• 뇌내 감염 과정의 치료
• 신경계 병리, 중증 간질 의 치료
• 어린이의 두개골 이상이나 왜곡을 교정합니다.

대부분의 경우 개두술은 병리 증상 완화에 도움이 됩니다. 그러나 이 수술은 두개골을 열고 뇌를 노출시키는 기술적으로 복잡한 신경외과적 시술이라는 점을 인지하는 것이 중요합니다.

예비

다른 수술과 마찬가지로 두개골 절개술에는 사전에 여러 단계의 진단이 필요합니다. [ 6 ] 환자에게는 다음이 처방됩니다.

• 심전도 검사 또는 기타 심장 진단(환자의 연령과 징후에 따라 다름)
• 폐의 엑스레이(투시 또는 검토)
• 두개골의 CT 스캔
• 자기공명영상 또는 기능적 MRI
• 조영제를 사용한 뇌혈관조영술
• 양전자방출단층촬영 또는 양전자방출전산화단층촬영(전이의 경우) [ 7 ]
• CT 혈관조영술.

외과의는 환자의 병력, 이전 질환, 유전적 소인 등을 면밀히 검토합니다. 마취과 의사가 마취의 종류와 용량을 정확하게 결정할 수 있도록 치료에 사용된 약물 기록을 보관하는 것이 의무적입니다. [ 8 ], [ 9 ]

시술 전 약 8시간 동안은 물을 포함한 모든 액체를 섭취하거나 섭취하지 마십시오. 흡연도 삼가시는 것이 좋습니다.

수술 직전에는 보석, 틀니, 렌즈 등을 제거해야 합니다.

환자가 복용 중인 약물이 있는 경우, 의사에게 알려야 합니다. 혈액 응고 과정에 영향을 미치는 약물은 개두술 예정일 최소 7일 전에 복용을 중단해야 합니다.

두개골 절개술을 계획할 때 개별 사항을 명확히 하기 위해 사례별로 추가 검사를 주문할 수 있습니다. [ 10 ]

두개골 절개술 도구

두개골 절개술을 시행하려면 특수 장비가 필요합니다.

수술대는 수술받는 환자의 안정적인 자세를 보장해야 합니다. 특정 접근의 편의성을 위해 수술 요건에 따라 수술대와 각 부품의 위치를 자동으로 조절할 수 있는 자동 장치가 있어야 합니다.

환자의 머리는 Mayfield 3점 지지대와 같이 단단히 고정되어야 합니다. 신경외과 수술 도구는 편안하고 좁은 공간에서 사용하기 적합하며, 동시에 기능적으로 간단해야 합니다.

대부분의 경우 다음과 같은 도구 키트가 사용됩니다.

1. 일반적인 신경외과 수술 도구:

• 끝이 뭉툭한 직선 양극성;
• 흡인기;
• 오버레이가 있는 클립 세트
• 주사기에 아드레날린이 함유된 노보카인 또는 리도카인;
• 복막 메스;
• 족집게;
• 얀첸 상처 확장제;
• 가위;
• 수축기.

2. 두개골 절개술 도구:

• 회전 커터; [ 11 ]
• 라스파토르;
• 포크맨의 숟가락;
• 지글리 올리브크라운 톱을 든 폴레노프의 가이드;
• 뼈 절단기와 케리슨;
• 메스;
• 경막을 절개하기 위한 가위.

또한, 천공기, 경막 보호 장치가 있는 두개골 절단기, 스피드 핸들 및 다이아몬드 버가 필요할 수도 있습니다.

기술 두개골 절개술

개두술 전, 수술 부위의 털을 깎고, 피부에는 소독제를 도포합니다.

수술대에 환자의 머리를 고정하는 것은 수술 성공에 중요한 순간입니다. 머리를 몸통에 대해 들어 올리고 회전시켜야 하며, 목을 과도하게 굽히지 않고 이로 인한 정맥 순환 장애 및 두개내압 상승을 피해야 합니다.

개두술의 후속 단계는 알려진 무균 및 항균 규칙에 따라 수술 부위를 준비하는 과정을 포함합니다. 이러한 수술의 대부분은 전신 마취를 사용합니다.

절개선은 골편의 위치와 형태, 그리고 수술 부위의 혈관 및 신경망의 특성에 따라 결정됩니다. 피판의 기저부는 두개골 기저부, 즉 주요 영양 혈관을 향하도록 하여 연조직의 허혈과 괴사를 예방합니다.

신경외과 의사는 절개 전 연조직 수압 전처리를 시행하여 출혈을 멈추고 피부 건막 부분의 운동성을 향상시킬 수 있습니다. 절개 경계를 따라 노보카인을 침투시키는 방법이 이러한 목적으로 성공적으로 사용되었습니다. 금기 사항이 없다면, 동맥 혈관을 경련시키고 노보카인의 효과를 연장하기 위해 아드레날린 사용이 권장될 수 있습니다.

혈관과 피부-건막 부분을 모두 포획하는 특수 피부 클립을 사용하여 출혈을 멈춥니다. 왁스나 루어 커터를 사용하여 외측 및 내측 골판을 꼬집고, 해면골을 꼬집어 출혈 혈관을 차단합니다.

골막편은 메스를 사용하여 골막을 호 모양으로 절개하여 분리합니다. 절개선의 가장자리에서 중앙까지 10mm의 홈을 만듭니다. 절개선에서 커터의 직경에 해당하는 거리만큼 골막을 벗겨냅니다.

오늘날 두개골 절개술의 고전적인 변형은 단일 커터 구멍을 기반으로 두개골 절개도구를 이용하여 자유골편을 형성하는 것입니다. 경막은 십자형 또는 말굽 모양의 절개로 개방합니다. 경막은 주름지고 곡선 형태로 봉합하기가 훨씬 어렵기 때문에 개방하기 전에 혈관을 응고시킵니다. 추가 수술은 수술 부위에 따라 시행합니다. [ 12 ]

수술 후 상처는 3열 봉합사를 사용하여 겹겹이 봉합합니다. 상황에 따라 경막하, 경막외 또는 경막하 수동 배액술을 시행합니다. 봉합사는 8~10일 후에 제거합니다.

개두술의 평균 소요 시간은 수술 범위와 복잡성에 따라 2.5~3시간입니다. 경우에 따라 4시간 이상 소요될 수도 있습니다.

두개골 절개술에는 여러 유형이 알려져 있습니다.

• 감압 두개골 절개술(두개골 내 출혈을 제거하여 두개내 압력을 안정화하고 조절하는 것과 병행 - 예: 두개뇌 외상). [ 13 ], [ 14 ]
• 절제 두개골 절개술(뼈 조직의 부분 절제를 포함함).
• 뼈 성형 두개골 절개술(이전에 제거한 뼈, 경막-뼈-골막 또는 피부-근육-골막-뼈 피판을 원래 위치에 배치하는 것을 포함).
• 입체조사 두개골 절개술(자기공명영상이나 컴퓨터단층촬영의 제어 하에 시행).
• 내시경 두개골 절개술(뼈 구멍을 통해 빛과 카메라가 장착된 내시경 장치를 삽입하는 수술).
• "키홀 수술"(귀 뒤쪽 부위에 작은 구멍을 뚫는, 손상이 적은 수술로 주로 종양을 제거하는 데 사용됨).
• 두개골 절개술 "깨어 있는 상태"(전신 마취 대신 진정 및 국소 마취를 사용함). [ 15 ]
• 후두하 두개골 절개술(뇌의 큰 (소뇌교) 낭 부위에서 시행).
• 상안와 수술(소위 "눈썹 두개골 절개술"은 전뇌 신생물을 제거하는 데 사용됩니다).
• 날개형 두개골 절개술(머리카락이 자라는 선을 따라 측두엽 부위를 절개하는 것을 포함함 - 특히 날개 모양의 두개골 부위). [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]
• 궤도측 광대뼈 절개술(동맥류와 복잡한 신생물 제거에 적합하며, 안와선 곡선을 따라 시행).
• 후두개골 절개술(두개골 바닥을 절개하는 것을 포함함).
• 미로관 개두술(유양돌기와 반고리관을 부분적으로 제거하는 수술)
• 이중두개골절개술(뇌 앞쪽의 고형 신생물을 절제하는 데 사용됨).

신경외과 의사는 중재의 초점과 병리의 특성에 따라 특정 사례에 가장 적합한 수술적 접근 방법을 선택합니다. 특히 코지레브 개두술(Kozyrev craniotomy)을 사용할 수 있습니다. 수술 중 두개골의 일부(소위 골편)를 두개골의 나머지 부분에서 분리하여 시야가 가려진 구조물(경막, 뇌, 신경, 혈관 등)에 접근합니다. 개두술과 두개골 절제술에는 위에서 설명한 특수 기구가 사용됩니다. 중재 후, 외과 의사는 골편을 적절한 티타늄 판으로 교체하고 나사를 사용하여 뼈 주변 부위에 고정합니다. 뼈 조각을 제거했지만 즉시 교체하지 않은 경우, 이 시술을 천공술(trepanation)이라고 합니다. 천공술은 뇌부종 위험이 높거나 1단계 골편 교체가 불가능할 때 시행합니다.

따라서 개두술과 천공술이라는 용어의 유일한 차이점은 발생한 골 결손을 즉시 복구하는지, 아니면 일정 기간 후에 복구하는지 여부입니다. 두 경우 모두 외과의는 두개골에 구멍을 뚫어 뇌 조직에 직접 접근합니다.

중재술은 크기와 복잡성에 따라 다양할 수 있습니다. 약 19mm 크기의 작은 개두술은 "버(burr)"라고 하며, 25mm 이상의 개구부는 "키홀(keyhole)"이라고 합니다. 이러한 유형의 접근은 다음과 같은 최소 침습 시술에 사용됩니다.

• 수두증 환자의 뇌실을 분류하여 뇌척수액을 배출합니다.
• 심부 뇌 자극기 삽입을 위해 내시경을 실시합니다.
• 두개내압 측정값을 모니터링하기 위해; [ 19 ]
• 천자 생검, 혈종 흡인.

심각한 병리를 가진 환자에게는 복잡한 두개골 절개술이 시행됩니다.

• 뇌종양이 있는 경우;
• 경막하 또는 경막외 혈종, 출혈;
• 농양;
• 혈관류의 경우
• 간질, 경막 손상.[ 20 ]

두개골 절개술은 신경통 환자의 삼차신경 종말의 미세혈관 감압에도 사용됩니다.

태아 두개골 절개술

소위 태아 파괴 수술, 즉 태아를 파괴한 후 산도를 통해 제거하는 산과적 개입을 별도로 언급해야 합니다. 이러한 조작은 산모의 생명에 위협이 될 때, 특히 태아가 이미 사망했을 때 시행되며, 태아 적출 가능성을 확보하고 다른 산과적 기술을 사용할 수 없는 상황에서 산모의 생명을 구하기 위해 수행됩니다.

이 경우 두개골 절개술은 두개골 상자에 구멍을 뚫어 태아의 뇌를 파괴하고 제거하는 수술로, 배설물 배출이나 두개골 파열을 통해 머리의 크기를 줄일 수 있습니다.

이러한 개입을 위해 케팔로트리브(kephalotribe)가 사용됩니다. 케팔로트리브는 수술 도구로, 의사가 천공된 머리를 잡고 태아 파괴 수술 과정에서 태아를 제거하는 데 사용하는 강력한 집게입니다.

이러한 개입에 대한 징후는 다음과 같습니다.

• 태아 수두증
• 정면, 전안면 표현형;
• 자궁 파열의 위협
• 산도의 연조직이 꼬집히는 증상
• 산모의 분만 상태가 심각하여 즉각적인 분만이 절실히 필요합니다.

대부분의 경우, 수술은 태아 사망이나 태아의 더 이상 생존이 불가능할 만큼의 결함이나 병리학적 문제가 있는 경우에 수행됩니다.

절차 금기 사항

나이와 대부분의 만성 질환은 개두술의 금기 사항이 되지 않는 경우가 많습니다. 숙련된 외과의들은 거의 모든 연령대의 환자를 수술합니다.

수술은 감염성 염증 과정의 급성기, 특히 중증 대상부전 상태에서는 금기일 수 있습니다. 이러한 경우, 각 상황에 맞게 개별적으로 수기치료 시행 여부를 결정합니다.

적절한 치료가 시행된 후에는 두개골 절개술이 필요할 수 있습니다.

시술 후 합병증

두개골 절개술을 예약하기 전에 환자와 그 가족에게 이 복잡한 신경외과 수술의 가능한 합병증에 대해 알려줍니다.

위험을 최소화하기 위해서는 수술 의사와 마취과 의사에게 모든 병력 정보를 미리 제공하는 것이 중요합니다. 상호 신뢰를 바탕으로만 향후 수술의 모든 측면을 최적으로 정의하고 조정할 수 있습니다.

두개골 절개술의 수술적 합병증은 다음과 같이 간주됩니다. [ 21 ]

• 상처 감염
• 출혈;
• 뇌부종;
• 근처 혈관과 조직의 무결성이 손상됨
• 발작.

통계 자료에 따르면, 시술 후 심각한 결과는 비교적 드물게 나타나며, 전체 사례의 4%를 넘지 않습니다. 이러한 결과에는 부분적 또는 완전 마비, 기억상실, 언어 또는 인지 능력 상실이 포함됩니다. 치명적인 결과는 전체 사례의 2%를 넘지 않습니다.

위험을 최소화하기 위해 많은 환자들이 수술 전이나 후에 특정 치료를 받습니다. 예를 들어, 뇌 조직 내 체액 축적을 줄이는 치료를 받습니다. 발생할 수 있는 부작용은 다음과 같습니다.

• 졸음이나 불면증
• 식욕 변화
• 근육 약화;
• 체중 증가
• 소화기 장애
• 짜증, 기분 변화.

발작 증후군이 발생하면 환자는 항경련제로 치료받을 수 있습니다.

개두술 직후 얼굴과 눈 주변에 부기와 멍이 생길 수 있습니다. 대부분의 경우 이러한 증상은 며칠 내에 저절로 사라집니다.

개입 후 며칠 동안 통증이 있을 수 있으며[ 22 ] 진통제를 복용하면 완화할 수 있습니다. 메스꺼움도 가능하며 때로는 구토에 이를 수도 있습니다.

두개골 절개술의 가장 흔한 결과: [ 23 ]

• 눈에 보이는 흉터;
• 안면신경 손상
• 발작;
• 특정 근육 그룹의 약화
• 개입 부위에 작은 움푹 들어간 부분이 형성됨
• 부비동 손상
• 언어 장애, 기억력 문제;
• 전정 장애
• 혈압 불안정성
• 마취에 대한 신체의 반응.

비교적 드문 합병증으로는 뇌졸중, 혈전 형성, 폐렴, 혼수상태 및 마비, 감염 과정의 부착, 뇌부종이 있습니다. [ 24 ], [ 25 ]

시술 후 관리

개두술은 뇌 영역에 대한 심각한 외과적 수술이므로 복잡하고 장기적인 재활 치료가 필요합니다. 1차 재활 기간은 며칠이 소요되며, 사용된 마취제 종류에 따라 달라집니다. 수술 후 환자는 전문의의 지속적인 감독 하에 의료기관에 입원해야 합니다. 불안정성이나 합병증이 있는 경우, 환자는 며칠 동안 중환자실에 입원할 수 있습니다.

환자는 개인의 성과와 신체 회복 속도에 따라 약 1~1.5주 후에 퇴원합니다.

개두술 후 2개월 동안은 운전이나 복잡한 기구를 사용하는 작업을 피해야 합니다. 현기증과 두통이 사라지고 신체 기능이 회복된 후에야 정상적인 생활로 돌아갈 수 있습니다.

다음과 같은 경우에는 반드시 의사의 진찰을 받아야 합니다.

• 전정, 협응 및 근력 장애
• 정신 상태가 변화했습니다(기억과 사고 과정이 저하되고, 반응이 약해졌습니다).
• 수술 절개 부위에 통증, 발적, 출혈 또는 기타 분비물이 있는 경우
• 나는 끊임없이 두통이 있다.
• 경부 경직(목의 근골격계 질환)이 발생함
• 시력이 손상됩니다(시야가 흐릿함, 파리가 보임, 이중 이미지 등).
• 발작, 의식 장애
• 얼굴과 사지에 마비, 따끔거림, 급격한 약화 현상이 나타남.
• 감염성 질환의 증상(발열, 오한, 피로 등)
• 처방된 약을 2일 이상 복용한 후에도 메스꺼움과 구토가 사라지지 않는 경우
• 처방된 진통제를 먹어도 통증이 완화되지 않는 경우가 있습니다.
• 가슴 통증, 호흡 곤란, 기침;
• 소변 조절, 대변 조절에 문제가 있음
• 하지 혈전증의 징후(부기, 통증, 발열, 다리 충혈).

추천사

대부분의 경우, 개두술은 병리학적 특징과 수술 목적에 따라 환자 상태를 영구적으로 호전시킵니다. 수술 기법은 복잡하지만 결과는 거의 항상 기대에 부응합니다. 심각하고 지속적인 두통을 유발하는 신생물에 대한 시술의 경우, 수술 후 두통은 대개 사라집니다.

뇌가 종양에 의해 압박되어 사지가 약해지거나 마비되는 경우, 환자의 상태는 대개 호전됩니다.

종양이 뇌 조직을 침범하면 예후는 그다지 낙관적이지 않습니다.

두개골 절개술은 종종 간질 발작을 없애는 데 도움이 되지만, 어떤 경우에는 그렇지 않거나 상황이 악화된다는 것을 알아두는 것이 중요합니다.

수술 단독 또는 방사선 치료와 병행하여 성상세포종, 상의세포종, 신경절교종, 수막종, 두개인두종을 포함한 여러 유형의 신생물을 조절하거나 완치할 수 있습니다. 침습성 종양, 특히 역형성 성상세포종과 교모세포종은 완치가 어려운 경우가 많습니다. 그러나 많은 경우, 먼저 신생물의 크기를 수술적으로 축소한 후 방사선 및 항암 화학요법으로 중화시키는 것이 가능합니다. 종양 전체를 제거할 수 없는 경우에도 환자의 건강을 개선하고 수명을 연장하는 것이 가능한 경우가 많습니다.

두개골 절개술은 재발 없이 양성 뇌 신생물을 성공적으로 제거하는 데 도움이 됩니다.

출처

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