호흡 정지

폐에서 가스 교환이 중단되는 상황(호흡 정지)이 5분 이상 지속되면 특히 뇌를 비롯한 중요 장기에 손상을 줄 수 있습니다.

호흡 기능이 즉시 회복되지 않으면 거의 항상 심장마비가 발생합니다.

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원인 호흡 정지

호흡 정지는 기도 폐쇄, 신경 및 근육 장애로 인한 호흡 저하, 약물 과다 복용으로 인해 발생할 수 있습니다.

상기도 또는 하기도 폐쇄가 발생할 수 있습니다. 생후 3개월 미만의 영아는 대개 코로 호흡합니다. 따라서 코로 호흡하는 데 문제가 있으면 상기도 폐쇄가 발생할 수 있습니다. 연령에 관계없이 의식 장애로 인한 근긴장도 감소는 혀의 수축으로 인한 상기도 폐쇄로 이어질 수 있습니다. 상기도 폐쇄의 다른 원인으로는 혈액, 점액, 구토물 또는 이물질, 성대 경련이나 부종, 후두인두 및 기관 염증, 종양 또는 외상 등이 있습니다. 선천성 발달 장애 환자는 종종 상기도가 비정상적으로 발달하여 쉽게 폐쇄됩니다.

하부 기도 폐쇄는 흡인, 기관지 경련, 폐렴, 폐부종, 폐출혈 및 익사로 인해 발생할 수 있습니다.

중추신경계(CNS) 장애로 인한 호흡 패턴 약화는 약물 과다 복용, 일산화탄소 또는 시안화물 중독, 중추신경계 감염, 뇌간 경색 또는 출혈, 그리고 두개내 고혈압으로 인해 발생할 수 있습니다. 호흡근 약화는 척수 손상, 신경근 질환(중증 근무력증, 보툴리누스 중독, 소아마비, 길랭-바레 증후군), 신경근 차단을 유발하는 약물 사용, 그리고 대사 장애로 인해 발생할 수 있습니다.

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조짐 호흡 정지

호흡이 멈추면 환자의 의식이 흐려지고 피부는 청색증(심각한 빈혈이 없는 경우)을 보입니다. 도움이 없는 경우 저산소증이 시작된 후 몇 분 이내에 심장마비가 발생합니다.

호흡이 완전히 멈출 때까지 신경계 질환이 없는 환자는 불안, 혼란, 호흡 곤란을 겪을 수 있습니다. 빈맥과 발한이 발생할 수 있으며, 늑간 공간과 흉쇄관절의 수축이 관찰될 수 있습니다. 중추신경계 질환이나 호흡근 약화 환자는 약하고, 힘들고, 불규칙하거나 역설적인 호흡을 보일 수 있습니다. 기도에 이물질이 있는 환자는 기침, 질식, 그리고 목을 가리킬 수 있습니다.

특히 생후 3개월 미만의 유아의 경우, 감염 과정, 대사 장애 또는 호흡수 증가로 인해 특별한 사전 조치 없이도 무호흡증이 급성으로 발생할 수 있습니다.

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치료 호흡 정지

호흡 정지는 진단에 어려움을 초래하지 않으며, 진단과 동시에 치료가 시작됩니다. 가장 중요한 것은 기도 폐쇄를 유발한 이물질을 찾아내는 것입니다. 이물질이 있는 경우, 구강 대 구강 호흡이나 백 마스크 호흡은 효과적이지 않습니다. 기관 내 삽관 시 후두경 검사를 통해 이물질을 발견할 수 있습니다.

치료에는 호흡기에서 이물질을 제거하고, 모든 수단을 동원하여 이물질이 개방되도록 한 다음, 인공호흡을 실시하는 것이 포함됩니다.

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기도 개통성 보장 및 모니터링

상기도는 기계 장치 및/또는 인공호흡 보조를 통해 깨끗하게 하고 공기 순환을 유지해야 합니다. 기도 관리에는 여러 가지 적응증이 있습니다. 대부분의 경우 마스크는 일시적으로 충분한 환기를 제공할 수 있습니다. 올바르게 시행하면 구강 대 구강(또는 영아의 경우 구강 대 구강-코) 인공호흡도 효과적일 수 있습니다.

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위생 및 상부 호흡기 개통 유지

구인두 연조직 약화로 인한 폐색은 목 신전(머리 기울임)과 하악 견인술로 일시적으로 완화될 수 있습니다. 이러한 방법은 목 앞쪽 조직을 들어 올려 혀와 후인두벽 사이의 공간을 확보합니다. 틀니나 기타 이물질(혈액, 분비물)에 의한 구인두 폐색은 손가락이나 흡인술로 완화할 수 있지만, 이물질이 깊은 곳으로 이동할 위험이 있으므로 주의해야 합니다(이러한 위험은 영유아에게 더 흔하며, 손가락으로 "눈을 감고" 이러한 방법을 사용하는 것은 금기입니다). 더 깊은 곳으로 침투한 물질은 후두경 검사 중 매길 겸자를 사용하여 제거할 수 있습니다.

하임리히법. 하임리히법(상복부, 임산부 및 비만 환자의 경우 가슴 부위를 손으로 누르는 방법)은 다른 방법이 효과가 없을 때 의식이 있거나, 전기 충격을 받았거나, 의식이 없는 환자의 기도 개통을 조절하는 방법입니다.

의식이 없는 성인을 눕힙니다. 시술자는 환자 무릎 위에 앉습니다. 간과 흉부 장기 손상을 방지하기 위해 손을 절대 검돌기(xiphoid process)나 하늑골(lower costal arch) 위에 올려놓아서는 안 됩니다. 손바닥의 중심(thenar)과 하부(hypothenar)는 검돌기 아래 상복부에 위치합니다. 두 번째 손을 첫 번째 손 위에 올려놓고 위쪽으로 강하게 누릅니다. 흉부 압박술의 경우, 손은 폐쇄형 심장 마사지와 같은 자세를 취합니다. 두 방법 모두 이물질 제거를 위해 6~10회의 빠르고 강한 압박이 필요할 수 있습니다.

의식이 있는 성인 환자의 기도에 이물질이 있는 경우, 시술자는 환자 뒤에 서서 주먹이 배꼽과 검상돌기 사이에 오도록 환자를 두 손으로 감싸 쥐고, 다른 손바닥으로 주먹을 움켜쥐고 양손으로 안쪽과 위쪽을 향해 밀어 넣습니다.

나이가 많은 어린이의 경우 하임리히 방법을 사용할 수 있지만, 체중이 20kg 미만인 어린이(보통 5세 미만)의 경우 매우 적당한 힘을 가해야 합니다.

하임리히법은 1세 미만 영아에게는 사용하지 않습니다. 영아의 머리를 아래로 향하게 하고 한 손으로 머리를 받쳐주는 동안 다른 한 사람이 등을 5회 두드립니다. 그런 다음, 영아를 구조자의 허벅지에 머리를 아래로 향하게 하고 등을 대고 눕힌 상태에서 가슴을 5회 밀어냅니다. 기도가 확보될 때까지 등 두드리기와 가슴 밀어내기를 반복합니다.

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기도 및 호흡 장치

기도를 확보한 후에도 자발적 호흡이 이루어지지 않고 인공호흡 장치도 없는 경우, 환자의 생명을 구하기 위해 구강 대 구강 또는 구강 대 구강-코 인공호흡을 시행해야 합니다. 호기에는 16~18%의 산소와 4~5%의 이산화탄소가 포함되어 있으며, 이는 혈중 산소와 이산화탄소 농도를 적정 수준으로 유지하기에 충분합니다.

백-밸브-마스크(BVM) 장치는 공기 재순환을 방지하는 밸브가 있는 호흡 주머니를 가지고 있습니다. 이 장치는 기도 개통을 유지할 수 없으므로 근긴장이 낮은 환자는 기도 개통을 유지하기 위해 추가적인 장치가 필요합니다. BVM 인공호흡은 비강 또는 구강 기관 삽관이 시행될 때까지 지속될 수 있습니다. 이 장치를 통해 산소를 보충 공급할 수 있습니다. BVM 인공호흡을 5분 이상 시행하는 경우, 식도를 폐쇄하기 위해 윤상연골 압박을 가하여 공기가 위로 유입되는 것을 방지해야 합니다.

기도 관리가 필요한 상황

비판적인	긴급한
심부전	호흡 부전
호흡 정지 또는 무호흡(예: 중추신경계 질환, 저산소증, 약물 사용으로 인한) 혀 수축과 기도 폐쇄를 동반한 심한 혼수상태 급성 후두 부종	호흡 지원 필요성(예: 급성 호흡곤란증후군, 만성폐쇄성폐질환(COPD) 또는 천식 악화, 광범위한 감염성 및 비감염성 폐조직 병변, 신경근 질환, 호흡 중추 억제, 호흡근의 과도한 피로)
후두경련 후두에 이물질이 있음	쇼크, 저심박출량 또는 심근손상 환자의 호흡지원 필요성
익사 연기 및 독성 화학 물질 흡입	경구 약물 과다 복용 및 의식 장애가 있는 환자의 위 세척 전
호흡기 화상(열 또는 화학) 위 내용물 흡인	매우 높은 O2 소모 와 제한된 호흡 예비(복막염)
상기도 손상	중증 환자의 기관지경 검사 전
머리 또는 상부 척수 손상	특히 진정제를 투여한 상태에서 의식이 손상된 환자에게 진단용 방사선 촬영 절차를 수행할 때

비위관은 MCM 인공호흡 시 불가피하게 위장으로 유입되는 공기를 배출하기 위해 삽입됩니다. 소아용 호흡백에는 기도에서 생성되는 최대 압력(보통 35~45cmH₂O)을 제한하는 밸브가 있습니다.

구인두 또는 비강 기도는 연조직으로 인한 기도 폐쇄를 예방합니다. 이러한 장치는 ICM을 이용한 환기를 용이하게 하지만, 의식이 있는 환자에게는 구역질을 유발할 수 있습니다. 구인두 기도의 크기는 입꼬리와 하악각 사이의 거리에 적합해야 합니다.

후두 마스크는 구인두 하부에 삽입됩니다. 일부 모델에는 삽관 튜브를 기관으로 삽입할 수 있는 통로가 있습니다. 이 방법은 합병증을 최소화하며, 후두경 검사가 필요 없고 최소한의 훈련만 받은 사람도 사용할 수 있다는 점에서 매우 인기가 높습니다.

이중 루멘 기관식도관(콤비튜브)은 근위부 및 원위부에 풍선이 있습니다. 이 관은 눈에 보이지 않게 삽입됩니다. 일반적으로 식도로 들어가며, 식도에 들어간 경우 한쪽 구멍을 통해 환기가 이루어집니다. 기관으로 들어간 경우, 환자는 다른 쪽 구멍을 통해 환기됩니다. 이 관을 삽입하는 방법은 매우 간단하며 최소한의 준비만 필요합니다. 이 방법은 장기간 사용하기에는 안전하지 않으므로 가능한 한 빨리 기관 삽관을 해야 합니다. 이 방법은 병원 전 단계에서 기관 삽관이 실패할 경우를 대비한 대안으로만 사용됩니다.

기관내 튜브는 기도 손상 시 흡인 및 기계적 환기를 예방하는 데 필수적입니다. 하기도를 소독하는 데 사용됩니다. 기관내 튜브를 삽입할 때는 후두경 검사가 필요합니다. 혼수상태에 있거나 장시간 기계적 환기가 필요한 환자에게는 기관내 삽관이 권장됩니다.

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기관내 삽관

기관내 삽관 전에 기도 개통, 환기 및 산소 공급을 확인해야 합니다. 중증 환자와 무호흡 환자의 경우, 비기관내 삽관이 더 빠르게 시행되므로 구기관내 삽관이 선호됩니다. 비기관내 삽관은 의식이 보존되어 있고 자발 호흡이 가능하며 환자의 편안함이 중요한 환자에게 더 자주 사용됩니다.

대형 기관내 튜브에는 흡인 위험을 최소화하는 대용량, 저압 커프가 있습니다. 커프가 있는 튜브는 성인과 8세 이상의 어린이에게 사용되지만 경우에 따라 유아와 어린아이에게도 사용될 수 있습니다. 대부분의 성인의 경우 내경이 8mm 이상인 튜브가 적합하며 더 작은 직경의 튜브보다 선호됩니다. 이러한 튜브는 공기 흐름에 대한 저항이 적고 기관지경을 통과시킬 수 있으며 기계적 인공호흡에서 이탈하는 데 도움이 됩니다. 커프는 10ml 주사기로 부풀린 다음 압력계를 사용하여 커프 압력을 30cmH2O 미만으로 설정합니다. 6개월 미만의 어린이의 경우 튜브 직경은 3.0-3.5mm이고 6개월에서 1세까지는 3.5-4.0mm입니다. 1세 이상의 어린이의 경우 튜브 크기는 (나이(세) + 16)/4 공식으로 계산합니다.

기관삽관 전에 커프가 균일하게 팽창하고 공기 누출이 없는지 확인합니다. 의식이 있는 환자의 경우 리도카인을 흡입하면 시술이 더욱 편안해집니다. 진정제, 미주신경차단제, 근이완제는 성인과 소아 모두에 사용됩니다. 직선 또는 곡선형 후두경 날을 사용할 수 있습니다. 8세 미만 소아의 경우 직선형 날을 사용하는 것이 좋습니다. 성문을 시각화하는 방법은 날마다 약간씩 다르지만, 어떤 경우든 명확하게 시각화할 수 있어야 하며, 그렇지 않으면 식도 삽관으로 이어질 가능성이 높습니다. 성문을 시각화하기 위해 환상연골을 압박하는 것이 권장됩니다. 소아과에서는 기관내 삽관 튜브에 가철성 가이드와이어를 사용하는 것이 항상 권장됩니다. 구강 기관삽관 후 가이드와이어를 제거하고 커프를 팽창시킨 후 마우스피스를 삽입하고, 튜브를 입가와 윗입술에 반창고로 고정합니다. 어댑터는 튜브를 호흡백, T자형 가습기, 산소 공급원 또는 인공호흡기에 연결하는 데 사용됩니다.

기관내 튜브가 올바르게 삽입되면 수동 환기 시 흉부가 고르게 상승하고, 폐 청진 시 호흡이 양쪽에서 대칭을 이루어야 하며, 상복부에 외부 소음이 없어야 합니다. 튜브의 올바른 위치를 결정하는 가장 신뢰할 수 있는 방법은 호기 공기의 이산화탄소 농도를 측정하는 것입니다. 혈액 순환이 유지되는 환자에서 이산화탄소 농도가 없으면 식도 삽관을 시사합니다. 이 경우 새로운 튜브로 기관을 삽관한 후 이전에 삽입한 튜브를 식도에서 제거해야 합니다(이렇게 하면 튜브 제거 시 흡인 및 역류 발생 가능성이 줄어듭니다). 폐 표면(보통 왼쪽) 위에서 호흡이 약해지거나 없는 경우, 커프를 수축시키고 튜브를 지속적인 청진 조절 하에 1~2cm(흉부 환자의 경우 0.5~1cm) 당깁니다. 기관내 튜브가 올바르게 삽입된 경우, 앞니 또는 잇몸 높이의 센티미터 표시가 튜브 내경의 세 배에 해당해야 합니다. 삽관 후 X선 검사를 통해 튜브의 정확한 위치를 확인할 수 있습니다. 튜브 끝은 성대 아래 2cm, 기관 분지부 위여야 합니다. 튜브가 움직이지 않도록 양쪽 폐를 정기적으로 청진하는 것이 좋습니다.

심각한 상황(경추 손상, 심각한 안면 외상, 호흡기 기형)에서는 추가 장치를 사용하여 삽관을 용이하게 할 수 있습니다. 때로는 조명 가이드를 사용하기도 하는데, 튜브가 제대로 위치하면 후두 위 피부에 빛이 들어오기 시작합니다. 또 다른 방법은 가이드를 피부와 윤상갑상막을 통과하여 입으로 역행시키는 것입니다. 그런 다음, 이 가이드를 따라 기관내 관을 삽입합니다. 또 다른 방법은 파이버스코프를 이용한 기관 삽관입니다. 파이버스코프를 입이나 코를 통해 기관으로 삽입한 후, 삽관 튜브를 그 아래로 밀어 넣어 기관 내로 삽입합니다.

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비강기관삽관

자발호흡이 보존된 환자에게는 후두경 검사 없이 비기관내 삽관을 시행할 수 있으며, 경추 손상 환자에게는 필요할 수 있습니다. 비강 점막을 국소 마취한 후, 비강 점막을 통해 튜브를 천천히 후두 위쪽으로 삽입합니다. 흡기 시 성대가 분리되고 튜브가 기관 내로 빠르게 삽입됩니다. 그러나 기도의 해부학적 차이로 인해 이 방법은 일반적으로 권장되지 않습니다.

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기도 개통성을 회복하기 위한 수술적 방법

이물질이나 심각한 외상으로 인해 상기도 폐쇄가 발생하거나 다른 방법으로 환기가 회복되지 않을 경우, 수술적 방법을 사용하여 기도 개통을 회복해야 합니다.

환갑상막절개술은 응급 상황에서만 사용해야 합니다.환자를 앙와위로 눕히고 어깨 아래에 볼스터를 놓고 목을 펼칩니다.피부를 소독제로 처리한 후 한 손으로 후두를 잡고 피부, 피하 조직, 환갑상막을 칼날로 정중앙을 따라 기관 입구까지 절개합니다.적절한 크기의 기관절개관을 기관으로 통과시킵니다.외래 환경에서 생명을 위협하는 상황인 경우 적절한 중공관을 사용하여 기도를 회복할 수 있습니다.다른 장비를 사용할 수 없는 경우 12G 또는 14G 정맥 카테터를 사용할 수 있습니다.손으로 후두를 잡은 상태에서 카테터를 정중앙을 따라 환갑상막을 통과시킵니다.흡인 검사를 통해 큰 혈관의 손상을 발견할 수 있습니다. 기관 내강으로 흡인 검사를 시행할 때는 기관 후벽 천공 가능성을 염두에 두어야 합니다. 카테터의 올바른 위치는 카테터를 통해 공기를 흡인하여 확인합니다.

기관절개술은 더 복잡한 시술입니다. 수술실에서 외과의가 직접 시행해야 합니다. 응급 상황에서는 기관절개술이 윤상막절개술보다 합병증이 더 많습니다. 48시간 이상 인공호흡이 필요한 경우 기관절개술이 선호됩니다. 수술실로 이송할 수 없는 중증 환자를 위한 대안으로 경피적 천자 기관절개술이 있습니다. 기관절개관은 피부를 천자한 후 하나 이상의 확장기를 순차적으로 삽입한 후 삽입합니다.

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기관삽관의 합병증

기관내 삽관 시 입술, 치아, 혀, 후두개, 후두 조직이 손상될 수 있습니다. 기계 환기 하에 식도 삽관을 하면 위 팽창(드물게 파열), 역류, 위 내용물 흡인이 발생할 수 있습니다. 기관내 삽관은 성대 팽창을 유발합니다. 후두 협착은 나중에(보통 3주 또는 4주) 발생할 수 있습니다. 기관절개술의 드문 합병증으로는 출혈, 갑상선 손상, 기흉, 되돌이신경 손상, 주요 혈관 손상 등이 있습니다.

기관내 삽관 시 드물게 발생할 수 있는 합병증으로는 출혈, 누공, 기관 협착 등이 있습니다. 기관내 튜브 커프(cuff)의 고압은 기관 점막의 미란을 유발할 수 있습니다. 용량이 크고 압력이 낮은 커프를 갖춘 튜브를 올바르게 선택하고 커프 압력을 정기적으로 모니터링하면 허혈성 괴사 위험을 줄일 수 있습니다.

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기관내삽관에 사용되는 약물

맥박이나 의식이 없는 무호흡 환자의 경우, 전처치 약물 없이 삽관을 시행할 수 있으며, 반드시 그렇게 해야 합니다. 다른 환자의 경우, 삽관을 용이하게 하고 시술 중 불편함을 최소화하기 위해 전처치가 필요합니다.

사전 투약. 환자의 상태가 허락한다면 3~5분간 100% _{O₂ 로 사전 산소화를 시행합니다. 이렇게 하면 4~5분간 무호흡하는 동안 충분한 산소 공급이 보장됩니다.}

후두경 검사는 교감신경을 활성화시켜 심박수, 동맥압, 그리고 아마도 두개내압을 증가시킵니다. 이러한 반응을 완화하기 위해 진정 및 근마비 1~2분 전에 리도카인 1.5mg/kg을 정맥 주사합니다. 소아와 성인의 경우 기관 삽관 중 미주신경 반응(현저한 서맥)이 흔하므로 아트로핀 0.02mg/kg을 정맥 주사합니다(유아는 최소 0.1mg, 소아와 성인은 0.5mg). 일부 임상의는 4세 이상 환자에게 석시닐콜린 최대 용량으로 인한 근육 수축(fasciculation)을 예방하기 위해 베쿠로늄 0.01mg/kg과 같은 소량의 근이완제를 정맥 주사합니다. 근육 수축으로 인해 깨어날 때 근육통과 일과성 고칼륨혈증이 발생할 수 있습니다.

진정 및 진통. 후두경 검사와 삽관은 불편함을 유발하므로, 시술 직전에 속효성 진정제나 진정-진통제를 정맥 주사합니다. 그 후, 보조자는 환상 연골을 누르고(셀릭법), 식도를 고정하여 역류와 흡인을 방지합니다.

에토미데이트 0.3mg/kg(비바르비투르산 수면제, 권장) 또는 펜타닐 5mcg/kg(소아의 경우 2-5mcg/kg, 진통 및 진정제)을 사용할 수 있습니다. 펜타닐은 심혈관계 억제를 유발하지 않으면서 효과적인 오피오이드(진통 및 진정제)입니다. 단, 고용량 투여 시 흉부 경직이 발생할 수 있습니다. 케타민 1-2mg/kg은 심장 자극 작용을 하는 마취제입니다. 이 약물은 각성 시 환각이나 부적절한 행동을 유발할 수 있습니다. 티오펜탈 3-4mg/kg과 메토헥시탈 1-2mg/kg은 효과적이지만 저혈압을 유발할 수 있습니다.

근마비. 골격근 이완은 기관내 삽관을 상당히 용이하게 합니다.

숙시닐콜린(1.5mg/kg 정맥 주사, 유아의 경우 2.0mg/kg)은 탈분극성 근이완제로, 작용 시간이 빠르며(30초~1분) 지속 시간이 짧습니다(3~5분). 화상, 근육 압궤 손상(1~2일 이상 경과), 척수 손상, 신경근 질환, 신부전, 그리고 관통상이 있는 환자에게는 일반적으로 사용하지 않습니다. 숙시닐콜린 투여 시 15,000건 중 1건에서 악성 고열이 발생할 수 있습니다. 소아의 경우, 심각한 서맥을 예방하기 위해 숙시닐콜린과 아트로핀을 병용해야 합니다.

비탈분극성 근이완제는 작용 지속 시간이 더 길고(30분 이상) 작용 발현 시간이 더 느립니다. 이러한 약물에는 아트라쿠리움 0.5mg/kg, 미바쿠리움 0.15mg/kg, 로쿠로늄 1.0mg/kg, 베쿠로늄 0.1-0.2mg/kg이 있으며, 60초 이상 투여합니다.

국소 마취. 의식이 있는 환자의 기관내 삽관에는 비강과 인두 마취가 필요합니다. 벤조카인, 테트라카인, 부틸 아미노벤조에이트, 벤잘코늄의 즉시 사용 가능한 에어로졸이 일반적으로 사용됩니다. 또는 4% 리도카인을 안면 마스크를 통해 에어로졸화할 수 있습니다.

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