태아의 전후, 정면 및 안면 표현

확장형은 전방 두정, 정면 및 얼굴형으로, 전체 사례의 0.5-1%에서 발생합니다.

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태아의 확장된 자세의 원인

이러한 현상이 나타나는 이유는 임산부와 태아의 유기체적 특성에 기인하는데, 이로 인해 태아의 선천적 부분이 소골반 입구 위에 올바르게 위치할 수 없기 때문입니다.

산모의 원인으로는 양수과다증으로 인한 자궁의 과도한 늘어남, 다태 임신, 다태 출산, 자궁의 비정상적인 모양(안장 모양, 쌍각 자궁, 자궁강 내에 중격 존재, 자궁근종) 등이 있습니다.

태아의 원인으로는 태아 머리의 크기가 작거나 너무 큰 경우(조산, 무뇌증, 소두증, 수두증), 자궁경부 기형종의 존재, 갑상선 종양 등이 있습니다.

머리를 확장하여 삽입하는 중요한 이유 중 하나는 머리와 골반의 크기 사이에 임상적 불일치가 있기 때문이며, 특히 골반이 좁고 태아가 크며 작은 골반의 연조직과 뼈 조직에 종양이 있는 경우 더욱 그렇습니다.

모든 유형의 신전 분만에서 분만의 생체 역학은 공통적인 특징을 가지고 있습니다. 모든 신전 분만 형태에서 후방 시야가 형성되는 경우에만 분만이 가능하며, 이는 특히 안면 분만에서 매우 중요합니다.

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두부 프레젠테이션

전방두정위는 골반이 편평한 경우, 즉 골반 평면의 직접 치수가 감소하고 횡축은 정상인 경우 흔히 발견됩니다. 이러한 경우, 머리는 횡축 방향으로 시상 봉합을 통해 소골반 입구보다 오랫동안 위쪽에 위치하며, 양쪽 천문은 같은 높이에 있습니다. 적응 운동의 결과로 태아의 머리가 곧게 펴지면(분만 생체기전의 첫 순간), 큰 천문이 선도점이 되어 소골반으로 가장 먼저 내려옵니다. 이 경우 머리의 큰 부분은 직접 치수(12cm)로 원주와 일치합니다. 큰 천문 부위에 선천성 종양이 형성되고, 머리는 탑 모양의 형태를 보입니다.

작은 골반의 넓은 부분에서 좁은 부분으로 넘어갈 때, 머리는 내회전(분만 생체기전의 두 번째 모멘트)을 시작하며, 이는 작은 골반에서 나오는 평면에서 완료되어 후방 시야를 형성합니다. 제시부의 식별선은 시상 봉합선과 정면 봉합선의 일부입니다.

첫 번째 고정점은 콧등과 치골 아랫부분 사이의 제시부에 형성됩니다. 머리의 후두부는 척추 축을 따라 작용하는 배출력의 작용으로 전방 운동을 계속합니다. 이는 분만 생체기전의 세 번째 순간, 즉 머리 굴곡을 결정합니다. 임상적으로 이 순간은 큰 천문과 두정 결절의 분만에 해당합니다. 직선 크기와 34cm 둘레의 머리 분만은 종종 머리와 산도의 연조직 손상을 동반합니다.

머리가 소골반 출구면을 지나면 콧등이 치골 아래에서 빠져나오고, 머리의 후두부는 미골 또는 천골미골 관절 정점에 고정되어 후두하와(suboccipital fossa)와 두 번째 고정점을 형성합니다. 분만 생체기전의 네 번째 순간, 즉 머리가 펴지는 순간이 시작되는데, 이는 임상적으로 태아의 얼굴이 치골 아래에서 나오는 것과 일치합니다. 분만 생체기전의 다섯 번째 순간, 즉 견갑대의 내회전은 후두부 위치와 다르지 않습니다.

머리가 전방으로 향하는 경우, 태아와 골반 크기가 정상이더라도 분만 과정이 길어지고 머리를 상당히 앞으로 숙여야 하며 분만이 힘겨워야 합니다.

분만 중 전방두정 삽입을 진단하기 위해 외부 산부인과 검사 기술은 별로 정보가 없지만, 때로는 레오폴드의 3번째와 4번째 기술을 사용하여 머리 확장 정도를 결정합니다.

자궁경부가 충분히 확장되고 양막이 없는 경우, 산부인과적 검사가 가장 큰 진단적 가치를 지닙니다. 전방두정위(정착) 진단의 근거는 골반의 선축에 있는 큰 천문과 촉진을 위해 쉽게 접근할 수 있는 시상 봉합선의 위치입니다.

태아 및 골반 크기가 정상이고, 합병증 없는 산과적 병력이 있으며, 규칙적인 분만을 보이는 여성의 경우, 전방 두위 진통은 자연 산도를 통해 기대 분만을 시행합니다. 복잡한 산과적 병력이 있고 정상적인 분만 과정에 약간의 편차가 있는 경우, 제왕절개 분만이 적응됩니다.

정면 프레젠테이션

분만 시 심각한 위험 요소는 정면 진찰입니다. 이는 전방 두정위에서 안면 진찰위로 전환되는 형태입니다. 저체중 미숙아나 자가분만으로 사망한 태아의 경우 매우 드물게 자연 분만이 가능합니다.

정면 삽입의 이유는 다른 확장 삽입과 유사합니다. 큰 부분은 머리의 큰 사선 크기(13.5cm, 둘레 39~41cm)에 해당합니다.

분만 생체기전의 첫 순간은 머리가 펴지는 순간이기도 합니다. 선두 지점은 전두 봉합선의 중간으로, 작은 골반 입구 평면에 가장 먼저 진입하는 지점입니다. 봉합선에 선천성 종양이 형성되고 머리는 피라미드 형태를 띱니다.

분만 생체기전의 두 번째 순간, 즉 머리의 내회전은 골반저에서 끝나며 후방 시야를 형성합니다. 첫 번째 고정점은 태아의 위턱과 치골 아랫부분 사이에 형성됩니다. 분만 생체기전의 세 번째 순간, 즉 머리의 굴곡이 이루어집니다. 머리의 분만은 전방 비두정위에서 설명된 것과 유사하며, 두 번째 고정점과 분만 생체기전의 네 번째 순간도 유사합니다. 견갑대는 후두정위®에서와 같이 분만됩니다.

눈썹 제시부의 시기적절한 진단은 매우 중요합니다. 골반 크기가 정상이더라도 자연 산도를 통해 태아를 산모가 출산하는 것은 불가능하기 때문입니다. 삽입되는 머리의 사선 크기가 작은 골반의 다른 어떤 크기보다 큽니다. 따라서 눈썹 제시부에서 산모의 외상을 예방하기 위해서는 제왕절개 수술을 통한 응급 분만이 필요합니다. 태아 사망 시에는 태아 사산 수술로 출산을 완료합니다.

눈썹 모양 진단은 외부 및 내부 산부인과 검사, 청진, 초음파 태아경 검사를 통해 얻은 자료를 바탕으로 합니다.

외부 산부인과 진찰 시 레오폴드의 3차 및 4차 수기법을 통해 턱은 머리의 날카로운 돌출 부위이고, 반대편은 태아의 등과 후두부 사이의 함몰 부위입니다. 태아의 심박동은 가슴 쪽에서 더 잘 들립니다.

내부 산부인과 검사를 통해 태아의 정면 봉합선, 눈썹 능선, 코등, 코등을 촉진할 수 있습니다.

얼굴 표현

가장 유리한 유형은 얼굴 선진부입니다. 얼굴 선진부의 큰 부분에 해당하는 머리의 수직 크기는 태아 머리의 작은 사선 크기인 9.5cm에 비례하기 때문입니다. 가장 중요한 지점은 턱입니다. 이 선진부는 촉진 시 얼굴의 수직선을 통해 확인됩니다.

얼굴 자세에서 출산의 생체 메커니즘은 후두 자세의 생체 메커니즘을 반영합니다. 첫 번째 순간, 즉 머리의 신전은 작은 골반 입구 위에서 시작하여 골반저에서 최대치에 도달하며, 그 결과 선두 지점은 태아의 턱이 됩니다. 내회전(두 번째 순간)은 골반저에서 끝나고 후방 시야(등을 따라)를 형성합니다.

후방 회전의 경우, 치골 아랫부분과 설골 사이에 고정점이 형성되고, 이 고정점을 중심으로 머리가 굽어지며, 이는 분만 생체기전의 세 번째 순간입니다. 대복사근에 가까운 크기의 두부 분출로 인한 회음부 조직 손상의 빈도가 높다는 점을 고려해야 합니다. 안면 분만 시 분만 생체기전의 네 번째 순간인 어깨의 내회전과 머리의 외회전은 모든 두부 분만 시와 마찬가지로 발생합니다.

안면 증상 진단은 외부 및 내부 산부인과 검사 결과와 초음파 데이터를 기반으로 합니다. X선 검사의 중요성은 여전히 남아 있습니다.

얼굴 위치와 순수 둔위 위치의 감별 진단은 매우 중요합니다. 얼굴 위치의 경우 자궁저부 높이는 재태 기간과 일치하며, 둔위 위치의 경우 다소 높습니다. 얼굴 위치의 자궁저부에는 크고 느슨한 부분이 있고, 둔위 위치의 경우 둥글고 조밀하며 움직이는 머리가 있습니다. 얼굴 위치의 작은 골반 입구 위쪽에서 태아의 턱과 후두부를 촉진합니다. 

안면 위치 제시 시 산부인과 내진 시 턱과 안면선을 확인합니다. 턱과 구개 촉진은 진단을 보완합니다. 둔위 위치 제시 시 미골 끝과 둔부 사이 주름을 확인합니다. 태아 회음부 손상 가능성이 높으므로 항문에 손가락을 넣는 것은 권장하지 않습니다.

자연분만은 후방 시야가 형성된 경우에만 가능합니다. 진통 관리는 예상해야 합니다. 태아 방광 조기 파열, 분만 약화와 같은 사소한 합병증이 발생하면 제왕절개 수술을 시행합니다. 전방 시야 형성은 용납할 수 없으며, 제왕절개 수술을 통한 긴급 분만이 필요합니다. 전방 시야에서 태아의 머리가 골반저에 닿아 더 이상 앞으로 움직이거나 뻗을 수 없기 때문입니다(머리는 이미 최대한 뻗어 있습니다!). 이는 태아 사망과 자궁 파열의 위험이 있습니다.

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