자궁경 수술 기술

자궁경 수술 수행 방법론

표적 자궁내막 생검. 일반적으로 진단 자궁경 검사 시 시행합니다. 자궁강을 면밀히 검사한 후, 자궁경 본체의 작동 통로를 통해 생검 겸자를 삽입하고, 시각적인 관찰 하에 자궁내막 조각에 대한 표적 생검을 시행하여 조직학적 검사를 위해 보냅니다. 조직학자에게 의뢰할 때는 월경-난소 주기(주기가 유지되는 경우)의 날짜, 호르몬제 치료 여부 및 치료 시기, 치료 완료 시점, 병력에서 자궁내막 증식 과정의 존재 여부를 명시해야 합니다.

작은 자궁내막 용종 제거는 가장 흔한 수술입니다. 자궁경의 수술 통로를 통해 집게나 가위를 삽입하여 줄기에 있는 단일 용종을 제거합니다. 육안으로 관찰하면서 집게를 용종 줄기까지 가져가 절단합니다. 용종 제거 후에는 용종 줄기가 완전히 제거되었는지 확인하기 위해 자궁경 검사를 시행해야 합니다.

나팔관 입구 부위에 위치한 용종은 제거하기가 더 어렵습니다. 이 부위에는 기구를 휴대하기 불편하기 때문입니다. 용종을 제거하기 위해 절제경 루프나 레이저 광 가이드를 사용하여 용종의 줄기를 절제할 수도 있습니다. 벽측 용종이나 치밀 섬유성 용종은 기계적 기구로는 제거하기 어렵기 때문에 절제경이나 레이저가 필요합니다.

자궁경부에서 작은(최대 2cm) 근종성 림프절을 제거하는 것은 일반적으로 진단 자궁경 검사 시 시행됩니다. 근종성 림프절을 발견하고 위치와 크기를 확인한 후, 자궁경의 수술 통로를 통해 가위를 삽입하여 림프절 경부가 작으면 절제할 수 있습니다. 경부가 더 조밀하고 두꺼우면 절제기, 절제경 또는 레이저 광 가이드를 삽입하고 육안 관찰 하에 경부를 절제합니다. 그런 다음 유산 겸자로 림프절을 제거합니다. 이후 대조 자궁경 검사를 시행하여 제거된 림프절의 바닥을 검사하며 출혈은 없습니다.

섬세한 자궁내 유착은 자궁경 끝부분이나 자궁경 수술 통로를 통해 삽입된 가위를 이용하여 절개합니다. 유착 부위를 1~2mm 깊이까지 점진적으로 절개한 후, 남은 부분을 검사합니다. 모든 유착 부위는 이러한 방식으로 점진적으로 절개합니다. 섬세한 유착 부위 절개 후에는 IUD를 삽입하거나 호르몬 치료를 처방할 필요가 없습니다.

작은 크기의 얇은 자궁내 중격 절개는 자궁경 수술 통로를 통해 가위를 삽입하여 시각적으로 관찰하면서 시행합니다. 중격은 하나의 공동이 형성될 때까지 점진적으로 절개합니다.

자궁강에 자유롭게 위치한 IUD를 제거하는 것은 상당히 간단한 수술입니다. IUD의 위치를 확인한 후, 자궁경의 수술 통로를 통해 집게를 삽입하여 IUD를 고정하고 자궁경과 함께 자궁강에서 제거합니다. 일반적으로 사용되는 큐렛이나 후크를 사용하여 IUD를 제거할 수 있지만, 이러한 조작은 위험하고 외상이 발생할 수 있습니다.

과형성 자궁 점막 제거. 병변이 발견되는 즉시, 과형성 자궁 점막을 큐렛으로 제거한 후, 병변 부위를 완전히 제거하기 위해 (종종 반복적으로) 검사를 실시합니다.

태반 조직과 난자의 잔여물은 일반적으로 퀴렛이나 낙태 집게를 사용하여 강제적 시각 조절을 통해 제거합니다. 특히 난자의 잔여물이 자궁 내에 오랫동안 남아 있는 경우, 태반 조직이 자궁벽에 단단히 부착되어 제거하기 어려운 경우가 거의 대부분이라는 점에 유의해야 합니다. 이러한 경우에는 자궁경의 수술 통로를 통해 삽입하는 보조 기구(집게)를 사용합니다.

복잡한 수술은 환자의 입원을 의무적으로 요구합니다. 복잡한 자궁경 수술을 성공적으로 시행하려면 수술의 정확성과 정확성이 시야의 선명도와 순도에 달려 있으므로 비디오 모니터, 강력한 광원, 그리고 엔도맷(endomat)을 사용해야 합니다. 이러한 수술은 경험이 풍부한 내시경 전문의가 시행해야 합니다. 제2형 점막하 림프절 제거, 두꺼운 자궁내 중격 절제, 제2등급 이상의 자궁내 유착 절제, 자궁 내막을 관통한 자궁 내 장치(IUD)(파편) 또는 골 잔여물 제거 등 자궁 천공 위험이 있는 경우, 복강경 수술로 수술 과정을 조절합니다.

자궁경부성형술

자궁에 시행되는 모든 부인과 수술 중 자궁경적 메트로플라스티(자궁 내 격막의 외과적 절개)는 수술적 자궁경술이 도입된 이후 가장 흔한 외과적 시술입니다. 과거에는 이 수술을 위해 개복술을 통한 자궁절개술이 필요했습니다. 내시경술의 도입으로 내시경을 통해 자궁경부를 통해 이 수술을 시행할 수 있게 되어 자궁 절개술이 필요 없게 되었습니다.

경자궁경부 접근을 통한 자궁내 격막의 맹검 절개에 대한 첫 보고는 1884년(루게)에 발표되었습니다. 그러나 곧 많은 합병증으로 인해 이 접근은 더 선호되는 직접 접근 방식인 개복술을 통한 자궁절개술로 대체되었습니다. 이러한 수술에는 몇 가지 변형이 알려져 있습니다.

이러한 방법의 단점

• 개복술과 자궁 절개술이 필요합니다.
• 수술 후 기간이 길다.
• 많은 여성들이 이러한 수술 후 골반 유착을 경험하며, 이는 이차 불임으로 이어집니다. 임신이 되면 외과적 분만(제왕절개)이 필요합니다. 자궁경 검사로 자궁 내 중격을 절제하는 가능성은 1970년 에드스트롬(Edstrom)에 의해 처음 보고되었습니다. 중격은 가위를 사용하여 점진적으로 절제되었는데, 이 방법이 가장 간단하고 접근하기 쉬운 것으로 밝혀졌습니다. 이 방법은 오늘날에도 여전히 사용되고 있으며, 혈액 공급이 원활하지 않은 얇은 중격에 좋은 결과를 보이고 있습니다. 가위 사용의 장점: 간편함, 속도, 가용성, 저렴함
• 특별한 도구나 액체가 필요하지 않으므로 전기 및 레이저 수술과 관련된 합병증을 피할 수 있습니다. 중격은 정중선을 따라 점진적으로 절개되며, 자궁저부에 도달하면 출혈이 발생하여 수술을 중단하라는 신호가 됩니다.

넓은 구획의 경우, 칼, 갈퀴 전극 또는 루프가 있는 자궁절제경을 사용하는 것이 좋습니다. 이 방법의 장점은 다음과 같습니다. 전기수술적 응고로 출혈을 예방하고, 자궁강에서 조직 입자와 혈액이 지속적으로 제거되므로 수술 시야가 좋습니다. 이러한 수술은 초음파 및 복강경 수술로 시행하는 것이 가장 좋습니다.

전기수술의 단점

• 특수 액체의 사용
• 혈관계의 체액 과부하 및 전기수술과 관련된 기타 합병증의 가능성.

자궁강 내에 중격이 완전히 형성된 경우, 많은 저자들은 이차적인 협부-자궁경부 부전을 예방하기 위해 중격의 경부 부분을 보존할 것을 권장합니다. 이 경우, 중격 박리는 내구(internal os) 수준에서 시작됩니다. 이 수술을 성공적으로 수행하기 위해, 한쪽 강에 폴리 카테터를 삽입하여 팽창시키고, 수술용 자궁경을 다른 강에 삽입한 후, 내구 수준에서 중격 박리를 시작하여 점차 자궁 하부로 이동합니다. 정상적인 강이 형성되면 수술이 완료된 것으로 간주됩니다.

레이저(네오디뮴-YAG)를 사용하는 것도 가능합니다.

이 방법의 장점

1. 출혈 없음
2. 더욱 정확하게 잘라낼 수 있습니다.
3. 전해질 용액(식염수)을 사용하여 자궁강을 확장할 수 있습니다.

이 방법의 단점

1. 높은 장비 비용
2. 특수 보호 안경의 필요성
3. 중격 근처의 정상 자궁내막이 손상될 가능성이 있습니다.

이러한 방법 중 어떤 방법을 사용하든 증식 초기 단계에서 중격 절제술을 시행하는 것이 좋습니다. 수술 환경을 개선하기 위해, 특히 중격이 완전히 발달한 경우 수술 전 호르몬 투여가 필요합니다. GnRH 유사체 또는 다노발(danoval)을 6-8주 동안 매일 600-800mg씩 투여합니다.

따라서 자궁경을 이용한 자궁내 중격 절제술이 최선의 선택입니다. 이 수술은 경복부 자궁외 성형술을 완전히 대체합니다. 자궁경을 이용한 자궁내 중격 절제술은 더 부드럽고 외상이 적어 수술 후 경과가 더 원활하고 수술 시간이 크게 단축됩니다. 이러한 수술 후 자궁에 흉터가 남지 않으므로 자연 분만이 가능합니다. 여러 저자에 따르면 자궁경을 이용한 자궁내 중격 절제술 후 정상 분만률은 70~85%입니다.

큰 자궁내막 폴립 제거 방법

기계적 방법을 사용하여 큰 자궁내막 폴립을 제거할 때는 헤가르 확장기를 사용하여 12~13번까지 자궁경관을 추가로 확장해야 합니다. 그런 다음 폴립을 유산 겸자로 고정하고 나사를 풀어 제거하며, 자궁경 검사를 통해 과정을 모니터링합니다. 이 과정은 종종 반복적으로(폴립이 완전히 제거될 때까지) 수행됩니다. 폴립 줄기는 이 방법으로 제거하기 어려울 수 있습니다(폴립이 섬유성인 경우). 이러한 경우에는 자궁경의 수술 통로를 통해 가위나 겸자를 사용하여 폴립 줄기를 추가로 절제해야 합니다. 첫 번째 검사에서 폴립 줄기를 쉽게 식별할 수 있고 내시경 의사가 절제경을 가지고 있으며 사용에 능숙하다면 절제경 루프를 사용하여 즉시 절제하는 것이 좋습니다.

자궁내막 용종을 제거하는 기계적 방법은 간단하고 복잡한 장비가 필요하지 않습니다. 수술 시간은 보통 5~10분입니다.

자궁 내 피임 장치 및 그 파편 제거

IUD에 의한 자궁벽 천공이 의심되는 경우, 자궁경 검사와 복강경 검사를 병행하여 시행합니다.

먼저 복강경 검사를 통해 자궁벽과 자궁주위조직을 면밀히 검사합니다. 이후 시술은 IUD의 위치에 따라 달라집니다. IUD가 복강 내에 부분적으로 위치하는 경우, 복강경을 사용하여 제거합니다.

자궁강 천공이 없으면 복강경 검사 후 자궁경 검사를 시행합니다. 자궁강의 모든 부위를 면밀히 검사하며, 특히 난관각 부위에 주의를 기울입니다. 자궁벽에 박힌 IUD(또는 그 파편)가 발견되면 클램핑 겸자로 IUD를 잡고 자궁경과 함께 자궁강에서 조심스럽게 제거합니다. 이 모든 과정에서 복강경을 사용하여 복강에서 수술 진행 상황을 모니터링합니다. 수술이 끝나면 복강경으로 자궁벽을 검사하여 자궁벽의 건전성을 확인하고, 자궁경 검사 중 복강으로 유입된 자궁액을 흡인하여 제거합니다.

초음파 검사에서 자궁근층 두께에 자궁내막 조각이 발견되더라도 자궁경 검사와 복강경 검사에서 발견되지 않는 경우가 있습니다. 이러한 경우에는 벽 두께에서 이러한 조각을 추출할 필요가 없습니다. 이러한 조각은 자궁근층 두께에 그대로 두어야 하며, 여성에게 이에 대해 경고하고 관찰해야 합니다.

이 책의 저자들은 이런 환자들을 광범위하게 관찰한 경험을 바탕으로 자궁근층의 두께에 삽입된 IUD가 별다른 합병증 없이 무관심한 이물질처럼 작동한다는 사실을 밝혔습니다.

자궁경 불임술

자궁경 불임술은 20여 년 전에 처음 제안되었지만, 아직 널리 사용되지는 않았습니다. 이는 현존하는 자궁경 불임술 방법 중 최소 침습성, 낮은 비용, 가역성, 높은 효과, 그리고 최소한의 합병증을 갖춘 이상적인 피임법의 요건을 충족하는 방법이 없기 때문인 것으로 보입니다. 지난 10년 동안 자궁경 수술 분야의 상당한 발전에도 불구하고, 자궁경 불임술 문제는 여전히 완전히 해결되지 않은 상태입니다.

기존의 자궁경적 살균법은 파괴적 살균법과 폐쇄적 살균법의 두 가지 주요 범주로 나뉜다.

파괴적 수술은 낮은 효율(57~80%)과 자궁 천공, 장 화상 등 심각한 합병증 발생 가능성으로 인해 현재 사실상 시행되지 않고 있습니다. 파괴적 수술에는 경화제, 다양한 의료용 접착제를 나팔관 내강에 주입하는 방법, 나팔관 협부 부위의 전기응고 및 냉동 파괴가 포함됩니다.

충분한 효과를 얻으려면 경화제를 여러 번 투여해야 했지만, 그럼에도 불구하고 그 비율이 낮았기 때문에 많은 의사들이 이 방법을 포기했습니다. 또한, 80~87%의 효과를 얻기 위해 이러한 화학물질을 여러 번 투여할 경우 발생할 수 있는 독성 합병증 문제도 아직 해결되지 않았습니다. 또한, 이러한 물질이 나팔관을 통해 복강으로 유입될 때 미치는 영향에 대한 명확한 자료도 없습니다.

의료용 접착제(메틸시아노아크릴레이트)는 나팔관 입구에 도달하면 빠르게 중합되어 나팔관을 통해 복강으로 누출되는 것을 방지하기 때문에 선호됩니다. 또한, 약물을 여러 번 주사할 필요가 없습니다.

파괴 물질은 특수 카테터를 통해 나팔관 입구로 주입되고, 이 카테터는 자궁경 수술 통로를 통과합니다. 파괴 물질이 나팔관 점막에 위치하면 처음에는 염증이 발생하고, 이후 괴사와 비가역적인 섬유화로 이어집니다.

최근 몇 년 동안, 이러한 카테터는 생식 기술에서 나팔관 카테터 삽입에 사용되면서 크게 개선되었습니다.

나팔관 협부 절제술은 자궁경의 수술 통로를 통해 특수 전극을 삽입하여 시행합니다. 자궁근층의 두께가 최소인 부위에서 시술이 이루어지기 때문에 전류 강도와 노출 시간을 결정하는 데 어려움이 있습니다. 초기 연구에서 이 방법의 효과는 80%였습니다. 하지만 높은 실패율(최대 35건)과 나팔관 협부에서 장 화상 및 난관 임신을 포함한 심각한 합병증이 관찰되었습니다.

냉동파괴술은 전기수술적 파쇄술과 동일한 효율로 나팔관 멸균에 사용되어 왔습니다. 작용 부위에서 응고 괴사가 발생하며, 이에 상응하는 생화학적 및 생물물리학적 변화가 나타납니다. 원격 검사 결과, 작용 부위 상피 재생이 나타나지 않았고, 재개통 없이 폐색만 발생했습니다.

나팔관 입구 부위의 응고를 위해 Nd-YAG 레이저를 사용하는 것에 대한 연구가 일부 있습니다.

따라서 다양한 유형의 에너지를 사용하는 방법의 효율성은 작용 부위에 전달되는 에너지의 양에 따라 달라집니다. 에너지가 부족하면 파괴가 불충분하고, 에너지가 많으면 인접 장기의 손상이 발생할 수 있습니다. 많은 연구에도 불구하고, 자궁경 불임술에서 열 파괴 방법은 실패율과 합병증 발생률이 높기 때문에 여전히 신뢰할 만한 것으로 여겨지지 않습니다.

교합 방법은 더 효과적(74~98%)이며 심각한 합병증 발생 확률도 낮습니다. 그러나 교합이 불완전하거나 나중에 교합 장치가 탈락되는 경우가 많기 때문에 이상적인 방법은 아닙니다.

교합 장치에는 두 가지 그룹이 있습니다. 미리 형성된 튜브 내부 코일과 현장에서 모양을 잡는 장치입니다.

미리 성형된 파이프 내 나선형

최초의 나팔관 내 나선 구조 중 하나는 하이드로겔 플러그(P-블록)로, 길이 32mm의 폴리에틸렌 실로 양 끝에 송곳 모양의 가지가 있습니다. 하이드로겔 플러그를 중앙에 삽입하면, 나팔관 내강으로 들어가면서 부풀어 오르고, 마치 나팔관 벽으로 자라 들어가는 것처럼 보입니다.

가장 간단한 난관 내 코일 모델은 1986년 하무(Hamou)에 의해 제안되었습니다. 이 모델은 직경 1.2mm의 나일론 실(하무 코일)로 구성되며, 가이드와이어를 통해 난관의 간질 부위에 1cm 깊이로 삽입됩니다. 실 끝에는 코일이 자궁강이나 복강으로 빠져나오는 것을 방지하고 필요한 경우 제거할 수 있도록 고리가 있습니다.

호세이니안 등은 1976년에 폴리에틸렌 플러그와 이를 파이프 벽에 고정하는 4개의 금속 스파이크로 구성된, 파이프 내부 나선형의 더 복잡한 모델을 제안했습니다.

현장에서 형태를 갖추는 제품

실리콘 폴리머를 관 입구를 통해 관 내강에 주입한 후, 고무 폐쇄 장치(Ovablock)를 관 입구에 삽입합니다. 이 방법은 1970년 Erb가 제안했습니다. 이 시술은 다소 복잡하지만, 실리콘은 다른 화학물질보다 안전하고 조직 침투가 없으며, 상피 손상이 최소화되어 이러한 살균은 가역적입니다. 원격 검사 결과, 이 제제는 74.3~82%의 사례에서 효과가 있는 것으로 나타났습니다.

설명된 자궁경 불임술의 각 방법의 개별적인 특성과 함께 자궁경술 자체와 관련된 어려움이 있습니다.

• 나팔관 입구의 경련
• 점액, 혈전, 자궁내막 파편으로 인한 자궁강 검사가 부적절함
• 자궁각 부위에 대한 접근을 방해하는 다양한 유형의 자궁 내 병리
• 자궁 확장제의 잘못된 선택.

따라서 현재 이용 가능한 자궁경 불임술 방법 중 어느 것도 널리 사용되지는 않았습니다. 이 분야에 대한 연구는 계속되고 있습니다.

난관 카테터 도입 및 검경술

불임 환자의 나팔관에 맹검 카테터 삽입을 시도하는 것은 19세기에 시작되었지만, 종종 실패했고 합병증을 동반했습니다. 자궁경 검사의 등장으로 나팔관 카테터 삽입 과정을 시각적으로 제어할 수 있게 되었습니다. 처음에는 불임 수술을 위해 나팔관 벽내부를 폐쇄하는 시술이었습니다. 이후 나팔관 카테터 삽입은 나팔관 간질부의 개통 여부를 평가하는 데 사용되기 시작했으며, 이후 체외수정 프로그램에서는 접합자 또는 배아를 나팔관 내강으로 이식하는 데 사용되었습니다.

대부분의 연구자들은 난관 요인 불임 여성의 경우 근위부 난관 폐쇄가 20%의 사례에서 발견된다고 지적합니다. Donnez와 Casanas-Roux(1988)는 재건 수술이나 자궁적출술 후 근위부 난관 절편을 연구하여 나팔관 간질 부위의 다음과 같은 병리 유형을 확인했습니다.

• 결절성 협부 난관염
• 섬유증;
• 자궁내막증
• 폴립;
• 가짜폐쇄(자궁내막 조각, 조직, 점액, 경련).

자궁난관조영술은 20~30%의 위양성률을 보이며, 종종 근위 나팔관의 가성폐쇄를 진단하는 것으로 잘 알려져 있습니다. 이러한 병변을 배제하거나 확진하기 위해 나팔관 카테터 삽입술이 제안되었습니다.

나팔관 카테터 삽입술에는 다양한 모델의 카테터가 사용되었는데, 가장 적합한 것은 혈관조영술에서 차용한 카테터였습니다. 끝에 팽창 가능한 풍선이 달린 이 유연한 카테터를 나팔관 협부 부위에 삽입하고 풍선을 부풀립니다. 이 시술을 경자궁경부 풍선난관성형술이라고 합니다.

현재, 다음과 같은 카테터가 주로 나팔관 카테터술에 사용됩니다: 카타야마 자궁경 카테터 세트, 쿡 자궁경 인공수정 카테터 세트(COOK OB/GYN, Spencer, IN).

카테터는 경성 또는 연성 자궁경의 수술 통로를 통해 삽입되어 나팔관 입구까지 이동한 후, 복강경의 조절 하에 나팔관 내강으로 삽입됩니다. 필요한 경우, 이 카테터를 통해 인디고 카민을 주입하여 나팔관 개통 여부를 확인할 수 있습니다.

수술은 기관내 마취 하에 시행되며, 복강경 검사와 동시에 시각적 검사를 실시하여 카테터의 통과를 제어할 수 있을 뿐만 아니라 골반 장기의 상태도 평가할 수 있습니다.

난관 카테터 시술을 통해 얻은 결과는 근위부 난관 폐색으로 인한 체외수정 필요성 문제를 해결하기 위해 이 방법이 첫 번째 선택이 되어야 한다는 여러 연구자들의 의견을 뒷받침합니다. 가장 좋은 결과는 Thurmond 등(1992)의 연구에서 얻어졌으며, 난관 카테터 시술의 효과는 17-19%, 자궁 내 임신은 45-50%, 자궁외 임신은 8%였습니다. 따라서 많은 경우, 난관 카테터 시술은 나팔관 협부 개통을 회복하기 위한 미세외과 수술의 대안으로 활용될 수 있습니다.

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