저 칼슘 혈증

저칼슘 혈증은 정상 혈장 단백질 농도 또는 4.7 mg / dL 미만 (<1.17 mmol / L)의 총 혈장 칼슘 농도 8.8 mg / dl (<2.20 mmol / L) 미만입니다. 가능한 원인으로는 부갑상선 항진증, 비타민 D 결핍, 신장 질환 등이 있습니다.

발현은 감각 발작, 뇌 병증, 심부전과 같은 심한 상태뿐만 아니라 감각 이상, 테타 니를 포함합니다. 진단은 혈장 내 칼슘 수준을 측정하는 것을 기본으로합니다. 저 칼슘 혈증의 치료는 때때로 비타민 D와 함께 칼슘의 투여를 수반합니다.

[1], [2]

원인 저 칼슘 혈증

저 칼슘 혈증은 여러 가지 이유로 발생합니다. 그 중 일부는 다음과 같습니다.

Gipoparatireoz

부갑상선 기능 항진증은  저 칼슘 혈증과 고 인산 혈증을 특징으로하며, 만성적 인 테타 니를 유발합니다. 부갑상선 기능 항진증은 갑상선 절제술 동안 부갑상선의 제거 또는 손상으로 인해 부갑상선 호르몬 (PTH)의 결핍으로 발생합니다. 일시적 갑상선 기능 항진증은 갑상선 절제술 후 관찰됩니다. 영구적 인 부갑상선 항진증은 숙련 된 외과 의사가 수행 한 갑상선 절제술의 3 % 미만의 결과로 발생합니다. 저 칼슘 혈증의 증상은 수술 후 24-48 시간에 발생하지만 수개월이나 수년 내에 나타날 수 있습니다. PTH의 부족은 암에 대한 급진적 인 갑상선 절제술 후 또는 부갑상선 자체에 대한 외과 적 개입 (부분 또는 전체 부갑상선 절제술)으로 인해 더 자주 관찰됩니다. 부갑상선 절제술 후 심한 저 칼슘 혈증의 위험 인자는 심각한 수술 전 고칼슘 혈증, 큰 선종 제거, 알칼리성 인산 가수 분해 항진증 등이 있습니다.

특발성 부갑상선 기능 항진증은 부갑상선이 없거나 위축 된 드문 산발성 또는 유전성 질환입니다. 어린 시절에 나타납니다. 부갑상선은 때때로 흉선 무형성 및 기관지 가지 ( DiGeorge 증후군 ) 에서 연장되는 동맥의 이상에서 빠 집니다. 다른 유전 적 형태는 부갑상선 기능 항진증의 X- 연관 유전 증후군, 애디슨 병 및 피부 - 점막 칸디다증을 포함한다.

[3]

가면 부갑상선 기능 항진증

가성 부갑상선 기능 항진증은 호르몬 결핍이 아닌 PTH에 대한 표적 장기의 저항성에 의해 특징 지워지는 일련의 질환을 결합합니다. 이러한 질환의 복잡한 유전 전파가 있습니다.

유형 1A (유전성 올브라이트 osteodystrophy)의 pseudohypoparathyroidism 환자에서 아데 닐 레이트 시클 라제 복합체의 자극성 Gsa1 단백질에 돌연변이가있다. 결과적으로, 정상 신장 인산염 반응에 장애가 있거나 PTH에서 요도 cAMP 수치가 증가합니다. 환자에서 일반적으로 과인산 혈증의 결과로 저 칼슘 혈증이 발생합니다. 이차 부갑상선 기능 항진증과 뼈 조직 손상이 발생할 수 있습니다. 관련 이상 저신장, 둥근 얼굴, 기저핵, 중족골과 손바닥 뼈 뼈, 쉬운 갑상선 기능 저하증 및 기타, 덜 중요한 내분비 장애의 단축의 석회화와 정신 지체를 포함한다. 신장이 질병의 체세포 징후의 존재에도 불구하고 비정상적인 아버지의 유전자를 가진 환자에서 돌연변이 유전자의 모성 대립 유전자를 표현되기 때문에, 저 칼슘 혈증, 이차 부갑상선 기능 항진증과 고인 산혈증을 개발하지 않을 것이다; 이 상태는 가짜 pseudohypopathathyroidism으로 때때로 기술된다.

Lb 유형의 pseudohyparotyreosis에 대한 정보는 거의 없습니다. 그러한 환자는 저 칼슘 혈증, 과인산 혈증 및 이차성 부갑상선 기능 항진증을 나타내지 만 다른 관련 이변은 없습니다.

유형 II pseudohypoparathyroidism은 타입 I보다 흔하지 않습니다. 그러한 환자에서 외인성 PTH는 요도 cAMP의 수준을 증가 시키지만 혈장 또는 요 인산염의 칼슘 수준의 증가에는 영향을 미치지 않습니다. CAMP에 대한 세포 내 내성이 가정된다.

비타민 D 결핍증

비타민 D의 결핍은 음식물 섭취가 부적절하거나 간 담즙 장애 또는 장 흡수 장애로 인한 흡수 감소로 인해 발생할 수 있습니다. 또한 특정 약물 (예 : 페니토인, 페노바비탈, 리팜핀)을 복용하거나 태양에 노출되지 않아 나타나는 비타민 D의 대사로 인해 발생할 수 있습니다. 후자는 특수 기관에 배치 된 고령자와 북부 기후와 밀폐 된 옷 (예 : 영국의 회교도 여성)에 거주하는 사람들에게서 획득 된 비타민 D 결핍의 발병 원인입니다. 상 염색체 열성 질병 인 I 형 비타민 D 의존 구루병 (pseudovitamin D-deficiency rickets)에서는 효소 1 hydroxylase를 코딩하는 유전자에서 돌연변이가 발생합니다. 일반적으로 신장에있는이 효소는 비활성 형태의 hydroxycholecalciferol을 활성 형태 인 1,25 dihydroxycholecalciferol (칼시트리 올)로 전환시키는 데 관여합니다. 타입 II 비타민 D 의존 구루에서, 표적 장기는 효소의 활성 형태에 내성이다. 비타민 D 결핍, 저칼륨 혈증 및 심한 저 인산 혈증이 있습니다. 근육 약화, 통증 및 전형적인 뼈 기형이 발생합니다.

신장 질환

인해 작업 nephrotoxins (예컨대, 중금속) 및 세뇨관 산증 말단에 신장 세뇨관 산증 근위 포함 관형 신부전 신장 인해 비정상적인 칼슘 혈증 심한 손실을 야기 신장 칼시트리올의 형성을 감소시킬 수있다. 근위 세뇨관 세포 및 비타민 장애 변환 D. 혈증 의해 특히 손상 원인 카드뮴

신부전은 신장 세포에 직접적인 손상과 hyperphosphataemia에서 1 hydroxylase의 억제로 인해 calcitriol의 형성을 줄임으로써 hypocalcemia로 이어질 수 있습니다.

저 칼슘 혈증의 다른 원인

장 흡수 장애 또는 음식 섭취 부족으로 관찰되는 마그네슘 수치를 낮추면 저 칼슘 혈증을 유발할 수 있습니다. 1.0 mg / dl (<0.5 mmol / l) 미만의 혈장에서 마그네슘 농도를 유도하는 PTH의 작용과 표적 기관의 상대적 결핍이 있습니다. 결핍 환급은 PTH 농도와 신장 칼슘 보유율을 향상시킵니다.

급성 췌장염은 염증 췌장에서 분비 된 지방 분해 물질이 칼슘과 킬레이트 화합물을 형성하기 때문에 저 칼슘 혈증을 유발합니다.

저 단백 혈증은 혈장 칼슘의 단백질 결합 분율을 감소시킬 수 있습니다. 단백질에 대한 결합 감소로 인한 저 칼슘 혈증은 증상이 없다. 이온화 된 칼슘의 수준은 변하지 않기 때문에이 상태를 인공 저 칼슘 혈증이라고합니다.

일반화 된 섬유 성 골관절염 환자에서 부갑상선 기능 항진증의 교정 후 칼슘 포획을 위반하는 뼈 조직 형성의 증가가 관찰됩니다. 이 상태는 배고픈 뼈의 증후군이라고 불 렸습니다.

부패성 쇼크는 PTH의 방출을 억제하고 비활성 형태의 칼시트리올로의 전환을 감소시킴으로써 저 칼슘 혈증을 유발할 수 있습니다.

과인 산혈증은 아직 완전히 이해되지 않은 메커니즘으로 인해 저 칼슘 혈증을 유발합니다. 신부전증 및 후속 인산염 유지 환자는 대개 기립 성향이 있습니다.

저 칼슘 혈증을 유발하는 약물은 주로 고칼슘 혈증 치료에 사용되는 약물 (항 경련제 (phenytoin, phenobarbital) 및 리팜핀 (rifampin)); 구연산 혈액 10 단위 이상 수혈; 2 가의 킬레이트 제인 에틸렌 디아민 테트라 아세테이트를 함유하는 방사선 조영제.

과도한 칼시토닌 분비가 이론적으로 저 칼슘 혈증을 야기하지만, 갑상선 수질 암으로 혈액 중에 순환하는 칼시토닌이 다량 인 환자에서는 혈장 칼슘 농도가 거의 관찰되지 않습니다.

조짐 저 칼슘 혈증

저 칼슘 혈증은 종종 무증상으로 발생합니다. Hypoparathyroidism의 존재는 임상 증후 (예를 들면, 백내장, 기초 신경절 석회화, 특발성 부갑상선 기능 항진증의 만성 칸디다증)에 의해 종종 가정됩니다.

저 칼슘 혈증의 증상은 신경 잠재 성을 침범하여 신경 근육 과민증을 유발합니다. 등 근육과 다리 근육이 더 흔합니다. 점차적으로 저 칼슘 혈증이 발생하면 경증의 뇌증을 유발할 수 있으며 원인 불명의 치매, 우울증 또는 정신병이 의심되는 환자에서 의심해야합니다. 때로는 시신경 부종이 있으며, 장기간 저칼슘 혈증으로 백내장이 발생할 수 있습니다. 혈장 칼슘 농도가 7 mg / dL 미만 (<1.75 mmol / L) 인 심한 저 칼슘 혈증은 테타, 후두 경련, 전신 경련을 유발할 수 있습니다.

Aetania는 심한 저 칼슘 혈증으로 진행되지만 심각한 알칼리증에서 관찰되는 중요한 저칼슘 혈증이없는 이온화 된 칼슘 혈장 부분이 감소한 결과로 발전 할 수 있습니다. 쎄타는 입술, 혀, 손가락, 발의 감각 이상을 포함한 감각 증상을 특징으로합니다. 길고 고통 스러울 수있는 carpopedic spasm; 일반화 된 근육통, 얼굴 근육의 경련. 테타 니는 자발적 증상 또는 잠재 성으로 표출 될 수 있으며 확인을 위해 도발 테스트가 필요합니다. Tetany의 잠복 류는 혈장 칼슘 농도가 7-8 mg / dl (1.75-2.20 mmol / l) 일 때 더 자주 관찰됩니다.

Khvostek과 Tissaur의 증상은 잠자는 tetany를 감지하기 위해 환자의 침대에서 쉽게 수행됩니다. 꼬리의 증상은 외이도 앞에 안면 신경이 통과하는 영역에서 가벼운 망치로 인해 얼굴 근육이 무의식적으로 수축되는 현상입니다. 건강한 사람들과 대부분의 급성 저 칼슘 혈증 환자에서 10 % 미만에서는 양성이지만 만성 저 칼슘 혈증에서는 부정적입니다. 증상 Tissaurd 20 mmHg에서 상기 공기 펌프 혈압 3 분 동안 팔뚝 중첩 땋아 또는 커프 혈압계 의해 팔 혈류 감소 Carpio 페달 경련을 식별하는 것이다. 예술. Trusso 증상은 알칼리증, 저 마그네슘 혈증, 저칼륨 혈증, 고칼륨 혈증 및 전해질 균형을 방해하지 않는 사람들의 약 6 %에서 관찰됩니다.

심한 저 칼슘 혈증 환자에서는 때때로 부정맥이나 심장 막힘이 관찰됩니다. ECG상의 저 칼슘 혈증이 itervalov QT와 ST의 연장 된 관찰 일 때. 날카로운 치아 T의 형태로 재분극의 변화가 있습니다.

만성 저칼슘 혈증의 경우, 건조 및 벗겨지기 쉬운 피부, 부서지기 쉬운 손톱, 단단한 머리카락 등 많은 다른 질환이 발생할 수 있습니다. 저 칼슘 혈증에서는 칸디다증이 때때로 관찰되지만 특발성 부갑상선 기능 항진증 환자에서 더 자주 관찰됩니다. 장기간 저칼슘 혈증은 백내장의 발달로 이어진다.

[4],

진단 저 칼슘 혈증

저 칼슘 혈증 - 진단은 총 혈장 칼슘 농도 <8.8 mg / dl (<2.20 mmol / l)을 기준으로 결정됩니다. 그러나 낮은 수준의 혈장 단백질은 총 칼슘이 아닌 총 칼슘을 감소시킬 수 있다는 사실을 고려하여 이온화 된 칼슘의 양은 알부민의 수준에 따라 결정되어야합니다 (상자 1561). 낮은 수준의 이온화 된 칼슘이 의심되는 경우, 총 혈장 칼슘의 정상 수준에도 불구하고 직접 측정이 필요합니다. 저 칼슘 혈증 환자에서 신장 기능 (예 : 혈액 요소 질소, 크레아티닌), 혈청 인산염 농도, 마그네슘, 알칼라인성 인산 가수를 평가해야합니다.

저 칼슘 혈증의 원인이 분명하지 않은 경우 (예 : 알칼리증, 신부전, 대량 수혈) 추가 연구가 필요합니다. 저 칼슘 혈증이 PTH 분비의 주된 자극이기 때문에 저 칼슘 혈증에서 PTH의 수준을 증가시켜야합니다. PTH가 낮거나 정상이면 부갑상선 항진증이 발생할 수 있습니다. 부갑상선 기능 항진증은 혈장 칼슘 농도가 낮고 혈장 인산염 수치가 높으며 정상적인 알칼리성 인산 가수 분해 효소가 특징입니다. 혈장 인산염 수치가 높은 저 칼슘 혈증은 신부전을 의미합니다.

제 1 형 갑상선 기능 항진증은 정상 또는 상승 된 순환 PTH 수준에도 불구하고 저칼륨 혈증의 존재로 구별 될 수 있습니다. 순환하는 PTH가 많이 존재 함에도 불구하고 cAMP와 인산염은 소변에 없습니다. 부갑상선 샘 추출물이나 재조합 인간 PTH 주사에 의한 자극 검사는 혈장이나 소변의 cAMP 농도를 증가시키지 않습니다. 이 갑상선 부갑상선 기능 항진증 환자에서 저체온, 제 1, 제 4 및 제 5 중수골 뼈의 단축을 포함하여 골격 기형이 종종 관찰됩니다. Lb 유형의 환자에게는 골격 이상이없는 신장 증상이 있습니다.

제 2 형 갑상선 부갑상선 기능 항진증에서 외인성 PTH는 소변에서 cAMP의 수준을 높이지만 인산 혈증이나 혈장 내 칼슘 농도의 증가를 유발하지는 않습니다. 제 2 형 갑상 부 갑상 - 부 갑상샘 기능 항진증 진단 전에 비타민 D 결핍증을 제거해야합니다.

방사선 사진상에 골연화증이나 구루병이 생기면 골격의 전형적인 변화가 두드러집니다. 혈장 인산염 수치는 종종 약간 감소되며 알칼리성 인산 가수 분해 효소의 수치는 증가하여 뼈에서 칼슘의 동원이 증가합니다. 혈장 내 비타민 D의 활성 및 불활성 형태를 결정하면 비타민 D 결핍과 비타민 D 의존성 상태를 구분할 수 있습니다. 가족 저 인산염 구루병은 인산염의 관련 신장 손실로 확인됩니다.

[5], [6], [7], [8]

치료 저 칼슘 혈증

테타 니에서는 10 % 칼슘 글루코 네이트 용액 10ml를 정맥 내 투여한다. 대답은 완료 될 수 있지만 단 몇 시간 만 지속됩니다. 5 % 덱 스트로스 용액 1L에 10 % 칼슘 글루코 네이트 용액 20-30ml를 반복 주입하거나 다음 12-24 시간 이내에 영구 주입을해야 할 수도 있습니다. 칼슘 주입은 디곡신 (digoxin)을 투여받는 환자에게 위험하므로 지속적인 ECG 모니터링으로 천천히 관리해야합니다. Tetany가 저 마그네슘 혈증과 관련이있는 경우 칼슘이나 칼륨 투여에 대한 일시적인 반응이 나타날 수 있지만 마그네슘 결핍이 보상 될 경우에만 완전한 회복이 일어날 수 있습니다.

갑상선 절제술과 부분 부갑상선 절제술 후 일시적 부갑상선 기능 항진증이있는 경우 칼슘의 경구 투여가 충분할 수 있습니다. 그러나 만성 신부전 또는 신장 질환의 마지막 단계의 환자에서 부갑상선 절제술 후 특히 저칼륨 혈증이 나타날 수 있습니다. 수술 후 칼슘의 장기 비경 구 투여가 필요할 수 있습니다. 5-10 일 동안 하루 1g의 칼슘을 투여해야 할 수도 있습니다. 이러한 조건에서 혈장 알칼라인 포스 파타 아제의 증가는 뼈 조직에 의한 빠른 칼슘 섭취의 증거가 될 수 있습니다. 다량의 비경 구 칼슘 투여의 필요성은 대개 알칼라인 포스파타제의 수준이 감소 할 때까지 유지됩니다.

만성 저 칼슘 혈증에서는 칼슘 섭취가 때때로 비타민 D 섭취로 충분합니다. 칼슘은 글루 콘산 칼슘 (90g 원소 칼슘 / 1g) 또는 탄산 칼슘 (400mg 원소 칼슘 / 1g)의 형태로 섭취하여 하루에 1 ~ 2 그램의 원소 칼슘을 제공 할 수 있습니다. 1gidroksilirovannye 화합물뿐만 아니라 합성 칼시트리올 [1,25 (OH) 2D] 및 psevdogidroksilirovannye 유사체 (digidrotahisterol)는 비타민 D의 어떤 형태를 사용하는 것이 가능하지만, 유사체는 비타민의 활성 형태의 가장 영향을 미친다. 이 약물은보다 적극적인 효과가 있으며 몸에서 빨리 제거됩니다. Calcitriol은 신진 대사가 필요 없기 때문에 신부전증에 특히 유용합니다. 부갑상선 기능 항진증 환자의 반응은 보통 0.5-2 μg / day의 용량으로 구강 내에서 발생합니다. 가짜 부갑상선 기능 항진증에서는 때때로 칼슘 섭취 만이 사용될 수 있습니다. 칼시트리올의 효과는 1 일 1 ~ 3 μg을 복용 할 때 얻어집니다.

비타민 D의 섭취는 칼슘 (1 일 1-2g의 칼슘)과 인산염을 적절하게 섭취하지 않으면 효과적이지 않습니다. 중증 증상 혈증과 비타민 D 독성 1-3 개월 간격으로 다음 혈장 칼슘 농도의 칼슘 수준 안정화 제어 처리 첫 달 동안 매일 수행되어야하며, 비타민 D 유사체의 용도에 심각한 합병증 일 수있다. Calcitriol 또는 dihydrotachysterol의 유지 용량은 일반적으로 시간이 지남에 따라 감소합니다.

비타민 D 결핍에 의한 구루병에서는 하루에 400IU의 비타민 D (비타민 D2 또는 D3의 형태로)를 복용합니다. 6 주에서 12 주 사이에 골연화증이 있으면 하루에 5000IU의 비타민 D를 처방 한 다음 하루 400IU로 줄입니다. 치료 초기에는 1 일 2g의 칼슘이 추가로 필요합니다. 햇빛 노출이 불충분하여 구루병이나 골골절염이있는 환자의 경우 햇빛에 노출되거나 자외선 램프를 사용하는 것으로 충분할 수 있습니다.

비타민 D 의존형 I 구루병의 경우 하루에 0.25-1.0μg의 칼시트리올이 효과적입니다. 비타민 D 의존형 제 2 형 구루병 환자의 경우 치료에 비타민 D를 사용하는 것이 효과적이지 않습니다. [1,25 (OH) 2D에 대한 유전 저항]이 더 이해하기 쉽습니다.

저칼슘 혈증은 뼈 조직 손상의 정도에 따라 치료됩니다. 심한 경우에는 1 일 최대 3g의 칼슘이 보충 된 체중 kg 당 최대 6 μg / day 또는 칼시 트리 올 30-60 μg / day를 투여해야합니다. 비타민 D를 치료할 때 혈장 내 칼슘 농도를 조절할 필요가 있습니다. 고칼슘 혈증은 때때로 발생하며 대개 비타민 D의 투여 량 변화에 신속하게 반응합니다.