만성 림프구성 백혈병(만성 림프구성 백혈병)

서구에서 가장 흔한 백혈병 유형인 만성 림프구성 백혈병은 비정상적으로 긴 수명을 가진 성숙하고 비정상적인 신생물성 림프구를 특징으로 합니다. 백혈병성 침윤은 골수, 비장, 림프절에서 관찰됩니다.

증상이 없거나 림프절 종대, 비장비대, 간비대, 그리고 빈혈로 인한 비특이적 증상(피로, 권태감)이 나타날 수 있습니다. 진단은 말초 혈액 도말 검사와 골수 천자 검사를 통해 이루어집니다. 치료는 증상이 나타날 때까지 시작하지 않으며, 생존 기간 연장 및 증상 완화를 목표로 합니다. 치료에는 클로람부실 또는 플루다라빈, 프레드니솔론, 사이클로포스파마이드 및/또는 독소루비신이 포함됩니다. 알렘투주맙 및 리툭시맙과 같은 단일클론 항체의 사용이 점차 증가하고 있습니다. 완화적 방사선 치료는 림프절 종대나 비장비대로 인해 다른 장기의 기능이 손상된 환자에게 사용됩니다.

만성 림프구성 백혈병의 발병률은 연령에 따라 증가합니다. 전체 환자의 75%는 60세 이상 환자에서 진단됩니다. 이 질환은 남성에서 두 배 더 흔합니다. 이 질환의 원인은 아직 밝혀지지 않았지만, 일부 사례에서는 가족력이 있습니다. 만성 림프구성 백혈병은 일본과 중국에서는 드물며, 미국 거주 외국인의 발병률 증가는 없는 것으로 보이며, 이는 유전적 요인을 시사합니다. 만성 림프구성 백혈병은 동유럽 유대인에게서 흔합니다.

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만성 림프구성 백혈병의 병태생리학

약 98%의 경우, CD4 ⁺ B 세포의 악성 형질 전환이 발생하여 골수에 림프구가 축적되고 이후 림프절과 다른 림프 조직으로 전이되어 결국 비장비대와 간비대를 초래합니다. 질병이 진행됨에 따라 비정상적인 조혈 작용으로 빈혈, 호중구감소증, 혈소판감소증, 그리고 면역글로불린 합성 감소가 발생합니다. 많은 환자에서 저감마글로불린혈증과 항체 형성 장애가 발생하는데, 이는 T-억제인자의 활성 증가 때문일 수 있습니다. 환자는 자가면역성 용혈성 빈혈(일반적으로 쿰스 양성)이나 혈소판감소증과 같은 자가면역 질환에 걸릴 소인이 더 크며, 다른 종양 질환 발병 위험도 약간 증가합니다.

2~3%의 사례에서 T 세포 유형의 클론 확장이 발생하며, 이 그룹 내에서도 여러 아형(예: 혈구 감소증을 동반한 대형 과립 림프구)이 구분됩니다. 만성 림프구성 백혈병에는 전림프구성 백혈병, 피부 T 세포 림프종의 백혈병기(세자리 증후군), 모세포 백혈병, 림프종성 백혈병(광범위 악성 림프종에서 나타나는 백혈병 변화)과 같은 다른 만성 백혈병 유사 병리도 포함됩니다. 이러한 아형을 전형적인 만성 림프구성 백혈병과 구별하는 것은 일반적으로 어렵지 않습니다.

만성 림프구성 백혈병의 증상

이 질병은 대개 무증상으로 시작됩니다. 만성 림프구성 백혈병은 정기적인 혈액 검사나 무증상 림프절 종대 검사에서 우연히 진단되는 경우가 많습니다. 특정 증상은 대개 나타나지 않으며, 환자는 쇠약, 식욕 부진, 체중 감소, 운동 시 호흡 곤란, 비장 비대와 함께 복부 팽만감을 호소합니다. 전신 림프절 종대, 경증에서 중등도의 간비대, 비장비대가 일반적으로 검사에서 발견됩니다. 질병이 진행됨에 따라 빈혈이 발생하여 창백해집니다. T세포 만성 림프구성 백혈병에서는 반구진성 또는 미만성 피부 침윤이 일반적으로 관찰됩니다. 만성 림프구성 백혈병 말기의 저감마글로불린혈증과 과립구감소증은 세균, 바이러스 또는 진균 감염, 특히 폐렴의 발생을 유발할 수 있습니다. 대상포진이 종종 발생하며, 일반적으로 피부분절에 분포합니다.

만성 림프구성 백혈병의 임상 병기

분류 및 단계

설명

라이

0단계	혈액 내 절대 림프구 증가 > 10,000/μl 및 골수 내 30% (1~4기 필요)
1단계	림프절이 확대됨
2단계	간비대 또는 비장비대도 있음
3단계	헤모글로빈 < 110 g/l의 빈혈
4기	혈소판 수가 100,000/µL 미만인 혈소판 감소증

비네

A단계	혈액 내 절대 림프구 증가 > 10,000/μl 및 골수 내 30%; 헤모글로빈 100 g/l, 혈소판 > 100,000/μl, < 2개 병변
B단계	A단계와 마찬가지로 3~5개 병변이 관여함
C단계	A 또는 B 단계와 동일하지만 혈소판이 100,000/µL 미만인 경우

영향을 받는 부위: 목, 겨드랑이, 사타구니, 간, 비장, 림프절.

만성 림프구성 백혈병의 진단

만성 림프구성 백혈병은 말초혈액 및 골수 도말 검사를 통해 확진합니다. 진단 기준은 말초혈액 절대 림프구 증가증(>5000/μl)의 지속 및 골수 림프구 수 증가(>30%)입니다. 감별 진단은 면역표현형 검사를 통해 이루어집니다. 다른 진단적 특징으로는 저감마글로불린혈증(<15%의 경우)이 있으며, 드물게는 젖산탈수소효소 수치 증가가 있습니다. 10%의 경우 중등도 빈혈(주로 면역용혈성 빈혈) 및/또는 혈소판 감소증이 관찰됩니다. 2-4%의 경우, 백혈병 세포 표면에 단일클론 혈청 면역글로불린이 존재할 수 있습니다.

임상 병기 분류는 예후와 치료에 사용됩니다. 가장 일반적인 병기 분류 체계는 Rai와 Binet 체계이며, 주로 혈액학적 변화와 병변의 부피를 기반으로 합니다.

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만성 림프구성 백혈병의 치료

구체적인 치료법으로는 항암화학요법, 글루코코르티코이드, 단일클론항체, 방사선 치료 등이 있습니다. 이러한 약물들은 증상을 완화할 수는 있지만 생존율을 향상시키는 것으로 입증되지 않았습니다. 과잉 치료는 미흡 치료보다 더 위험합니다.

화학요법

화학요법은 전신 증상(발열, 야간 발한, 심한 쇠약, 체중 감소), 심각한 간비대, 비장비대 및/또는 림프절 종대, 100,000/μl 이상의 림프구 증가증, 빈혈, 호중구감소증 및/또는 혈소판감소증과 관련된 감염 등 질병 증상의 발생에 따라 투여됩니다. 알킬화제, 특히 클로람부실 단독 또는 글루코코르티코이드와의 병용 요법은 오랫동안 B세포 만성 림프구성 백혈병의 주요 치료법으로 사용되어 왔지만, 플루다라빈이 더 효과적입니다. 플루다라빈은 다른 약제보다 더 긴 관해 기간을 제공하지만, 생존율 증가는 입증되지 않았습니다. 인터페론 a, 데옥시코포르마이신, 2-클로로데옥시아데노신은 모세포 백혈병에 매우 효과적인 것으로 나타났습니다. 전림프구성 백혈병과 림프종성 백혈병 환자는 일반적으로 병용 화학요법이 필요하며, 치료에 부분적으로만 반응하는 경우가 많습니다.

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글루코코르티코이드 치료

면역용혈성 빈혈과 혈소판 감소증은 글루코코르티코이드 치료의 적응증입니다. 파종성 만성 림프구성 백혈병 환자에게 프레드니솔론 1mg/kg을 1일 1회 경구 투여하면 때때로 급격한 호전을 보이지만, 효과 지속 시간은 짧은 경우가 많습니다. 대사 합병증과 감염 빈도 및 중증도 증가는 프레드니솔론의 장기 사용 시 주의가 필요합니다. 플루다라빈과 프레드니솔론을 병용 투여할 경우, 뉴모시스티스 지로베시(Pneumocystis jiroveci, 이전 명칭: P. carinii)와 리스테리아균 감염 위험이 증가합니다.

단일클론항체 치료

리툭시맙은 림프계 악성 종양 치료에 성공적으로 사용된 최초의 단일클론 항체입니다. 만성 림프구성 백혈병 환자에서 표준 용량의 부분 반응률은 10~15%입니다. 이전에 치료받지 않은 환자의 경우 반응률은 75%이며, 완전 관해는 20%입니다. 이전에 치료받았지만 플루다라빈에 불응하는 환자의 경우 알렘투주맙의 반응률은 75%이며, 이전에 치료받지 않은 환자의 경우 75~80%입니다. 알렘투주맙은 리툭시맙보다 면역억제 관련 문제를 더 흔하게 발생시킵니다. 리툭시맙은 플루다라빈 또는 플루다라빈과 시클로포스파마이드와 병용하여 사용되며, 이러한 병용 요법은 이전에 치료받은 환자와 치료 경험이 없는 환자 모두에서 완전 관해율을 유의미하게 증가시킵니다. 현재 알렘투주맙은 리툭시맙 및 화학요법과 병용하여 최소잔류질환 치료에 사용되고 있으며, 이를 통해 백혈병 세포의 골수 침윤을 효과적으로 제거할 수 있습니다. 알렘투주맙을 사용하면 거대세포바이러스 및 기타 기회감염이 재활성화됩니다.

방사선 요법

질병 증상의 단기적인 완화를 위해 림프절 종대 부위, 간, 비장에 국소 방사선 치료를 적용할 수 있습니다. 경우에 따라 저선량 전신 방사선 조사가 효과적일 수 있습니다.

만성 림프구성 백혈병의 예후

B세포 만성 림프구성 백혈병 또는 그 합병증 환자의 중앙 생존 기간은 약 7~10년입니다. 진단 시 0기 및 2기 환자의 치료받지 않은 생존 기간은 5~20년입니다. 3기 또는 4기 환자는 진단 후 3~4년 이내에 사망합니다. 골수 기능 부전으로 진행되면 일반적으로 기대 수명이 짧아집니다. 만성 림프구성 백혈병 환자는 이차암, 특히 피부암 발생 위험이 높습니다.

만성 림프구성 백혈병이 진행됨에도 불구하고 일부 환자는 수년간 무증상 상태를 유지합니다. 질병이 진행되거나 증상이 나타날 때까지 치료는 권고되지 않습니다. 완치는 일반적으로 불가능하며, 치료는 증상 완화 및 생존 기간 연장을 목표로 합니다. 지지 요법에는 빈혈에 대한 적혈구 수혈이나 에리스로포이에틴, 혈소판 감소증으로 인한 출혈에 대한 혈소판 수혈, 그리고 세균, 진균 또는 바이러스 감염에 대한 항균제가 포함됩니다. 호중구감소증과 무감마글로불린혈증은 세균에 대한 숙주의 방어력을 약화시키므로 항생제 치료는 살균적이어야 합니다. 저감마글로불린혈증과 재발성 또는 불응성 감염 환자, 또는 6개월 이내에 두 건 이상의 중증 감염이 발생하는 예방적 치료의 경우, 치료적 면역글로불린 주입을 고려해야 합니다.