임신 중 만성 심부전

세계보건기구(WHO)의 정의에 따르면, 임신 중 심부전은 심장이 휴식 중 및/또는 중등도 신체 활동 중 대사 요구에 따라 신체 조직에 혈액을 공급하지 못하는 상태를 말합니다. 심부전의 주요 증상은 운동 내성 감소와 체내 수분 저류입니다.

심부전 (HF)은 다양한 심혈관계 질환(선천적 및 후천적 심장 결함, 허혈성 심장 질환, 급성 심근염 및 심근병, 감염성 심내막염, 동맥 고혈압, 심장 부정맥 및 전도 장애)의 자연적이고 가장 심각한 합병증입니다.

임신 중 심부전의 발병과 진행은 두 가지 상호 연관된 병리생리학적 메커니즘에 기초합니다. 심장 리모델링(심실의 모양과 크기, 질량, 심근의 구조, 미세구조 및 대사의 변화로 이해됨)과 신경체액계(주로 교감신경부신(SAS), 레닌-안지오텐신(RAS), 엔도텔린 및 바소프레신)의 활성화입니다.

임신은 심부전의 발생 및 진행에 영향을 미치는데, 이는 혈역학적 변화(기저세포암(BCC), 심박수, 총 말초저항 증가, 태반 순환 증가), 대사 과정의 가속화, 현저한 내분비 및 신경체액 변화로 인해 발생합니다. 심부전의 발생 및 악화는 대부분 임신 26~32주, 즉 최대 혈역학적 부하 기간과 산후 기간에 발생합니다.

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임신 중 심부전 증상

임신 중 심부전의 임상 증상은 다양합니다. 신체 활동 내성 감소와 체액 저류를 나타내는 징후가 포함됩니다. 호흡곤란, 말단청색증, 심장 천식은 폐 순환의 울혈을 나타내며, 체순환에서는 간 비대, 경정맥 부종 및 박동, 복수, 부종, 야뇨증이 나타납니다.

급성 심부전 - 폐부종

임신 중 급성 심부전은 임산부와 분만 중인 산모의 생명에 심각한 위협이 됩니다. 대부분 좌심실 부전, 즉 심장 천식이나 폐부종으로 발전합니다.

폐부종은 모세혈관에서 체액이 간질 조직과 폐포로 침투하여 폐 수분이 급격히 증가하여 환기가 중단되는 현상입니다.

폐부종 발생의 병태생리학적 메커니즘은 다음과 같습니다.

• 폐 모세혈관의 정수압 증가
• 혈액 삼투압 감소
• 폐포-모세혈관 막의 투과성 증가
• 폐 조직의 림프 배수가 중단됩니다.

첫 번째 메커니즘은 심인성 폐수종(즉, 좌심부전 자체)을 발생시키고, 나머지 세 가지는 비심인성 폐수종의 특징입니다.

병든 여성이 임신하면 폐부종의 위험이 상당히 높아지는데, 이는 혈역학의 특이성(BCC의 상당한 증가)과 신경체액 조절 메커니즘, 체액과 나트륨을 유지하는 경향, 세포막의 기능 장애, 끊임없는 정신-정서적 스트레스, 혈액의 삼투압을 감소시키는 상대적 저단백혈증, 특히 횡격막의 높은 위치와 관련된 기계적 요인과 관련된 림프 유출 부족과 관련이 있습니다.

심인성 폐수종은 가장 흔한 형태로, 좌심장의 급성 부전으로 인해 발생하며, 다양한 심장병리, 후천성 및 선천성 심장 결함, 급성 심근염, 심근병증, 광범위 국소성 심장경화증, 동맥성 고혈압 등이 원인이 됩니다. 임산부의 폐수종은 대부분 승모판 협착증과 함께 발생하는데, 이 질환의 주요 병인 요인은 과혈량증입니다.

폐부종은 4단계로 진행됩니다.

• 1단계 - 기관지 주변 부종만 관찰됨
• 2단계 - 체액이 폐포 중격에 축적됩니다.
• II (단계 - 체액이 폐포로 스며든다.
• IV(최종) 단계 - 간질액의 양이 초기 수준보다 30% 이상 증가하고 큰 기관지와 기관에 나타납니다.

이러한 단계에 따라 간질성 폐부종(임상적으로 심장 천식으로 나타남)과 폐포성 폐부종이 진단됩니다. 폐포로의 빠르고 대량의 체액 누출은 "번개" 같은 폐부종을 유발하며, 이는 질식을 동반하고 종종 사망에 이르게 합니다. 병인에 따라 류마티스성 심근염과 비류마티스성 심근염으로 구분되는데, 비류마티스성 심근염은 세균, 바이러스, 기생충 감염 및 기타 질병과 같은 감염성 질환을 동반할 수 있습니다.

비류마티스성 심근염은 감염성 또는 비감염성 요인(약물, 혈청, 식품 등)이 심근에 알레르기나 자가면역 반응을 일으켜 직접 또는 간접적으로 감염이 작용하여 발생하는 질환입니다.

심근경화증(심근섬유증)은 심근염(심근성 심근경화증), 관상동맥 죽상경화증(죽상경화성 심근경화증), 심근경색(심근경색후 심근경화증) 등 다양한 심장 질환의 마지막 단계입니다. 심근성 심근경화증(심근섬유증)은 주로 임산부에게 나타납니다.

임산부의 심근염 진단은 임상적 자료(호흡곤란, 심계항진, 심장 통증, 신체 활동 제한, 부정맥, 심부전이 인지됨), 전기 및 초음파 검사를 바탕으로 이루어집니다.

임신 종료의 징후는 다음과 같습니다.

• 급성 심근염
• 심각한 리듬 장애를 동반한 심장경화증
• CH 2IA기 이상
• III-IV FC;
• 관상동맥 병리의 징후.

심근염 치료 조치의 범위는 다음과 같습니다. 만성 감염 부위 치료, NSAID, 항생제, 글루코코르티코스테로이드(NSAID의 효과가 없는 경우), 감각 저하제, 대사 약물, 베타 차단제.

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임신 중 심부전의 분류

우크라이나 심장학자 제6차 전국대회(2000년)에서 승인한 임신 중 심부전 분류에는 임상적 단계, 기능적 분류 및 변형에 대한 정의가 포함됩니다.

심부전의 임상 단계(ND Strazhesko, V. Kh. Vasilenko의 분류에 따른 만성 순환 부전 단계와 동일):

• CH I - 잠재적 또는 초기;
• CH II - 발음(IIA - 장기 단계의 시작과 IIB - 이 단계의 끝으로 나뉜다);
• CH III - 말기, 영양실조.

임신 중 심부전의 단계는 이 과정의 임상적 진화 단계를 반영하는 반면, 환자의 기능적 계층은 치료의 영향으로 변할 수 있는 역동적인 특성입니다.

NYHA 기준에 따르면 환자의 기능적 분류(FC)는 4가지로 구분됩니다.

• I FC - 심장병이 있는 환자는 호흡 곤란, 피로 또는 심계항진 없이 정상적인 신체 활동을 견딜 수 있습니다.
• II FC - 신체 활동이 중등도로 제한되어 있는 환자로, 정상적인 신체 활동을 할 때 호흡 곤란, 피로, 심계항진을 경험합니다.
• III FC - 신체 활동이 상당히 제한되고, 휴식 시에는 불편함을 느끼지 못하지만, 가벼운 신체 활동만으로도 호흡 곤란, 피로, 심계항진이 발생합니다.
• IV FC - 신체 활동 수준에 관계없이, 그리고 휴식 시에도 표시된 주관적 증상이 발생합니다.

심장병을 앓고 있는 임산부의 대부분은 FC I 및 II에 속하며, 20% 미만의 환자만이 FC III 및 IV에 속합니다.

심부전의 변형: 수축기 기능 장애가 있는 경우 - 수축기 HF(구출 분율, EF<40%), 수축기 기능이 보존된 경우 - 이완기 HF(EF>40%).

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임신 중 심부전 진단

임신 중 심부전 진단은 임상적 징후, 심근 기능 장애와 심장 리모델링을 객관적으로 파악할 수 있는 기기 연구 방법(도플러 초음파, 심전도, 방사선 촬영)을 통해 얻은 데이터, 순환 장애를 제거하기 위한 치료의 긍정적인 결과에 근거합니다.

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심부전 임산부의 분만

심장 질환의 성격과 관계없이 IIA기 이상, III기 및 IV기 FC의 심부전이 있는 경우 온화한 분만 방법이 필요합니다. 합병증이 없는 경우 - 산부인과 집게를 사용하여 힘을 주는 것을 멈추고, 불리한 산과적 상황(산모의 골반 위치, 좁은 골반)에서는 제왕절개로 분만합니다.

CH IIB 및 CH III 단계의 경우 수유를 중단해야 하며, CH IIA 단계의 경우 일반적으로 야간 수유를 제외합니다.

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임신 중 심부전 치료

임산부의 만성 심부전 치료에는 다음이 포함됩니다.

• 부하 제한: 심부전 IIA의 경우 - 반침상 휴식과 중등도 신체 활동("편안한" 운동 모드); 심부전 IIB 및 심부전 III의 경우 - 침상 휴식과 침상에서의 호흡 운동;
• 심부전을 일으키는 근본 질환에 대한 치료
• 수분과 염화나트륨 섭취가 제한된 식단(I-II FC의 경우 3g/일 미만, III-IV FC의 경우 1.5g/일 미만).

약물 치료

임신 중 심장내과에서 심부전 치료를 위해 가장 흔히 사용되는 앤지오텐신 전환 효소 억제제는 엄격히 금기입니다. 이 계열의 약물은 태아의 성장 지연, 사지 구축, 두개골 및 쇄석술, 폐 저형성증, 양수 과소증, 심지어 산전 사망을 유발할 수 있습니다. 태아에게 직접적인 악영향을 미칠 뿐만 아니라, 자궁-태반 혈관 경련을 유발하여 태아의 고통을 더욱 가중시킵니다.

앙지오텐신 II 수용체 차단제는 임신 기간 동안 엄격히 금기입니다.

임산부의 CHF 치료를 위해 다양한 그룹의 약물이 사용됩니다.

• 신체에 체액이 잔류하는 명백한 임상적 징후가 있는 경우 이뇨제를 사용합니다. 선택 약물은 furosemide(1일 40mg, 주 2~3회)입니다.
• 심방세동(빈맥성 심방세동)에는 강심 배당체(디곡신 0.25-0.50mg/일)가 처방됩니다. 심부전 2A기 이상, FC 3-4기;
• 말초 혈관 확장제는 폐 울혈 증상이 있는 심부전에 사용됩니다: 몰시도민 3-8mg을 하루 3회 복용합니다(임신 첫 3개월 동안은 금기입니다).
• 베타 차단제는 CHF FC II-IV가 있는 모든 환자에게 처방되며, 최소 용량으로 시작하여 매주 목표 용량까지 점진적으로 증량합니다.메토프롤 또는 아테놀롤(6.25~50mg), 카르베딜롤(3.125~25mg), 비소프롤(1.25~10mg), 네비볼롤(1.25~10mg).베타 차단제를 처방할 때는 자궁의 긴장도를 높이고 임신 종료의 위험이 있는 경우 유산을 유발할 수 있다는 점을 기억해야 합니다.또한 자궁-태반 혈류를 감소시킵니다.임신 중 베타 차단제 사용의 입증된 부정적 결과 중 하나는 태아 성장 지연입니다.베타 차단제는 신생아에게 심박수 감소와 저혈압을 유발할 수 있으므로 분만 48시간 전에 중단해야 합니다.
• 심근 대사를 정상화하는 약물: 리복신(0.2g, 하루 3회), 비타민, 오로트산칼륨(0.25-0.5g, 하루 3회), 트리메타지딘(20mg, 하루 3회).

좌심실 이완기 기능 장애가 있는 임산부의 심부전 치료에는 베라파밀과 베타 차단제가 사용됩니다. 심배당체, 이뇨제, 그리고 질산염(수축기형 심부전에 처방됨)은 피하거나 아주 적게 사용해야 합니다.