폐렴의 합병증

질병의 진행 정도와 폐렴 환자를 관리하는 전술은 주로 폐 및 폐외 합병증의 존재에 의해 결정됩니다. 그들 중 가장 중요한 것은 :

1. 폐 합병증 :
   1. 급성 호흡 부전;
   2. 파라 펙 트닉 삼출성 흉막 및 / 또는 흉막 농흉;
   3. 폐 농양;
   4. 급성 호흡 곤란 증후군.
2. 폐경 후 합병증 :
   1. 전염성 독성 쇼크;
   2. 패혈증

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7],

급성 호흡 부전

급성 호흡 부전은 의심 할 여지없이 폐렴의 중증도를 나타내는 주요 지표 중 하나이며 질병 발병 후 몇 시간 또는 며칠 내에 발생할 수 있습니다. 급성 호흡 부전은 심한 폐렴 환자의 60-85 %에서 발생하며, 그 중 절반 이상이 인공 호흡이 필요합니다.

심각한 폐렴 과정에는 몇 가지 병인 기작으로 인한 호흡 부전의 저체온 성 (parenchymal) 형태의 발달이 동반됩니다.

• 다량의 폐포 침투;
• 치경 - 모세 혈막의 전체 작용 표면의 감소;
• 가스의 확산에 대한 위반;
• 환기 - 관류 관계의 심각한 위반.

환기가 잘되지 않거나 통풍이 나쁜 폐포에서 혈액의 흐름의 보존 빠르게 전신 순환의 동맥 트리와 폐포 우회의 모양으로 혼합 정맥혈을 재설정하기 때문에 후자의 메커니즘은 폐렴 환자의 발생 동맥 저산소 혈증에 분명히 중요하다. 이 메커니즘의 구현에 매우 중요 환기와 관류의 비율을 저하 폐의 환기가 잘 영역에서 부족 저산소증 혈관 수축은 (Eyleha Lilestrandta 리플렉스)입니다.

한 폐의 다량의 염증성 병변에서 호흡 부전의 또 다른 생성 기작이 관찰됩니다. 이러한 경우 호흡량이 건강하고 영향을받는 폐를 생성하는 데 상당한 차이가 있습니다. 보복의 이유로, 흡입 중에 영향을받는 (즉,보다 단단한) 폐는 영향을받은 폐의기도 저항을 극복하기 위해 상당히 높은 충전 압력이 필요하기 때문에 호흡량의 상당 부분을 차지합니다. 이것은 환기 - 관류 관계의 더 큰 위반 및 동맥 hypoxemia의 악화로 이어집니다.

설명 된 메커니즘은 호흡 부전으로 인해 복잡하게 된 일방적 인 광범위한 폐 손상 환자가 종종 건강한 쪽에서 강제적 인 위치를 차지하는 이유입니다. 이 위치는 건강한 폐 및 영향받는 폐의 호흡량을 다소 조정하며, 건강한 폐를 향한 혈액의 재분배를 촉진합니다. 환기 - 관류 비를 위반 한 결과, 혈액의 산소가 감소하고 다소 향상됩니다.

이 위반 산소 동맥 이산화탄소 장력 저산소증에 더하여, 호흡 근육의 발음 피로의 결과로서, 예를 들면, 폐의 환기 총 환원 합류 심각한 호흡 장애에서 혈증 개발 올라간다 첨가한다. 이 경우 급성 호흡 부전의 혼합 형태입니다.

[8], [9], [10], [11], [12], [13]

전염성 독성 충격

감염 독성 쇼크 (Infectious-toxic shock)는 급성 혈관 부전의 증후로서 혈관계에 감염 인자가 독성을 나타내는 결과로 발생합니다. 박테리아 독소가 혈관벽에 직접적으로 미치는 효과는 정맥 혈관의 팽창과 복부 장기 혈관계에서 주로 혈액의 대량 축적을 유발합니다. 결과적으로, 오른쪽 심장으로의 혈액 흐름, bcc 감소, 충격 부피 (VO), 심장 출력 및 말초 기관 및 조직의 재관류가 현저하게 손상됩니다.

저 혈량 성 쇼크를 개발 혈관 폐렴 에이전트 원인에 대한 노출의 결과로 즉, 감소 BCC, 심 박출량, 중심 정맥압 (우심방 압력) 좌심실 충전 압력을 특징으로한다.

심한 경우, 감염성 제제의 독성이 계속 저산소증 기관 및 조직은, 배합 저산소증 및 호흡 부전 치명적인 미세 질환, 대사성 산증, 파종 성 혈관 내 응고의 발생 및 혈관 투과성 및 말초 장기의 기능의 극적인 파괴의 개발에 이르게.

감염 독성 쇼크의 임상상은 순환 장애의 정도에 달려 있습니다. 감염성 독성 쇼크의 징후는 심각한 엽 구균 폐렴의 해소 단계에서 종종 나타나며, 특히 이전에 체온이 상승한 상태에서 치명적으로 감소합니다. 환자는 갑자기 날카로운 약화, 현기증, 귀가 들리고, 눈이 어두워지고, 메스꺼움, 구토 할 충동을 느낍니다. 호흡 곤란, 심계항진, 끈적 끈적 끈적한 추위 땀이납니다.

검사는 피부의 날카로운 창백하고 가시적 인 점액 점막에주의를 기울여야하며 피부가 촉촉하고 차가워집니다. 심혈 관계 연구에서 매우 특이한 충격 징후가 드러납니다.

• 빈맥 120 박자까지. 몇 분만에.
• 실 모양 맥박;
• 수축기 혈압이 90 mmHg로 감소합니다. 예술. 아래;
• 심장 혈압의 급격한 저하와 관련이있는 맥박수 (15-20 mmHg)의 유의 한 감소;
• 심장 소리의 난청.

심한 경우에는 병적 인 상태와 심지어 혼수 상태를 일으킬 수 있습니다. 차갑고 축축한 창백한 피부는 독특한 흙빛 회색 색조를 나타내며 말초 순환의 현저한 위반을 나타냅니다.

체온이 36 ℃ 이하로 떨어집니다. 호흡 곤란이 증가하면 호흡 운동 횟수가 1 분당 30-35로 증가합니다. 맥박은 실 모양, 빈번한, 때로는 부정맥입니다. 심장 소리가 아주 귀머거리입니다. 수축기 혈압은 60-50 mmHg보다 높지 않습니다. 예술. 또는 전혀 결정되지 않았습니다.

혈중 요소 및 크레아티닌의 농도가 점진적으로 증가, 산 - 염기 상태 (대사성 산증)의 교란을 동반 무뇨 - 감소 된 신장 기능이 더 심한 경우, 핍뇨 각성하고.

패혈증

현재 패혈증은 내인성 중재자가 중재하는 감염에 대한 신체의 일반화 된 염증 반응으로 정의되며 일차적 인 손상이없는 기관 및 시스템에서 실현됩니다. 이 일반화 된 염증 반응의 주된 결과는 다발성 장기 부전이다.

회유성 회의의 결정에 따라, American College of Chest Physicians and Critical Care Medicine (1991)은 신체의 단일 감염성 및 염증성 과정의 5 단계를 구별합니다.

• 균혈증;
• 패혈증;
• 중증 패혈증;
• 패 혈성 쇼크;
• 여러 장기 실패.

각 단계는 독특한 임상 결과와 질병의 결과로 구분됩니다. 예를 들어, 패혈증의 치사율은 평균 40-35 %, 심각한 패혈증은 18-22 %, 패 혈성 쇼크는 46-82 %입니다.

패혈증의 가장 흔한 원인은 다음과 같습니다.

• 폐렴 (패혈증의 모든 경우의 약 45 %)을 포함한 폐렴;
• 복부 감염 (약 20 %);
• 우라노 - 생식기 기관의 감염 (약 15 %).

다음은 일반화 된 전염성 염증 과정의 5 단계 임상 및 실험실 마커입니다.

균혈증은 특별한 실험실 방법으로 검출되는 혈액 내 박테리아의 존재를 특징으로합니다.

패혈증은 감염에 대한 신체의 전신 염증 반응입니다. 그것은 다음과 같은 비 특이적인 징후에 의해 나타납니다 :

• 체온이 38 ° C 이상이거나 36 ° C 미만;
• 심박수는 90 회 이상입니다. 1 분;
• CHDD가 1 분당 24 이상이거나 PaCO2가 32 mmHg 미만입니다. 예술. (저탄소증);
• X 10 백혈구보다 12 ⁹ / l 백혈구 미만 또는 4 × 10 ⁹ / L 자상 또는 왼쪽 시프트 10 % 이상

현대의 생각에 따르면 박테리아 혈증은 패혈증의 의무적 인 신호가 아니라는 점을 강조해야합니다. 이것은 신체의 전신 염증 반응의 초기 단계 중 하나 일뿐입니다. 실제 임상 상황에서 혈중 세균 배양은 패혈증 환자의 30 %에서만 나타납니다 (!).

중증 패혈증 시작 레벨 40mm. 수은. V.보다 수축기 혈압에 혈액 공급 또는 동맥 저혈압 (수축기 혈압 120mm 수은. V. 또는 감소를 감소, 장기 부전과 관련된 패혈증이다.

패 혈성 쇼크는 적절한 치료에도 지속 저혈압 및 주변 기관 및 조직의 발음 저산소증 및 재관류 장애의 존재, 대사성 산증, 핍뇨 / 무뇨의 발생을 특징으로한다.

패혈증에 대한 위의 기준은 구체적이지 않으므로 적어도 조직 저환 및 / 또는 영구 동맥 저혈압의 징후가 나타날 때까지이 합병증의 진단은 매우 어렵습니다. 대부분의 경우, 패혈증 환자의 1/2 또는 2/3에서 일반적으로 부정적이기 때문에 불임에 대한 혈액 배양의 결과를 평가하는 것도 도움이되지 않습니다.

그 단계에서 염증 증후군의 특이 징후 부패 상태의 진행이 충분히 분명한 지속적 동맥 저혈압의 증상, 조직의 혈류와 장기의 기능 장애에 가입하기 때문에 패혈증의 마지막 단계 (중증 패혈증 및 패 혈성 쇼크)의 임상 및 실험실 진단, 더 신뢰할 수있다.

심한 패혈증 및 패 혈성 쇼크의 경우에이 질병의 임상 양상이 급격히 악화되었음을 상기하십시오. 환자에게는 독성, 급성 호흡 부전 및 동맥혈 저혈증의 징후가 있습니다. 약점, 호흡 곤란, 가슴 뛰기, 땀샘이 강해집니다. 피부의 창백하거나 흙색 인 색소 침착증은 말초 순환의 현저한 위반을 나타냅니다. 120 개 이상의 빈맥이 있습니다. 분, 스레드 같은 맥박. 수축기 혈압이 크게 감소했습니다 (90-60 mm Hg 미만). 핍뇨 및 무뇨증이 나타납니다. 의식이 흐려진다 (sopor, 혼수 상태).

최근 몇 가지 새로운 실험실 지표가 패혈증 진단에 사용되었습니다. 그 중에는 전염성 (또는 비 전염성) 손상에 대한 신체의 일반화 된 염증 반응의 발병 기전에서 선도적 인 역할을하는 세포 독성 농도의 정의가 있습니다. 종양 괴사 인자 -TNFa (TNF)뿐만 아니라 IL-1, IL-6, IL-8, IL-10의 농도의 유의 한 증가가 나타났다. 그럼에도 불구하고, 다른 병리학 적 과정의 발병 기전에서의 사이토 카인의 보편적 인 역할 및 심부전, 췌장염, 다량 수술 후에 이들의 농도를 증가시킬 수있는 가능성 등을 고려해야한다.

패혈증의 진단을 확인하기 위해 사용 된 또 다른 진단 검사는 급성기 단계 단백질 인 프로 칼시토닌 (procalcitonin) 중 하나의 함량을 측정하는 것입니다. 5 mg / ml 이상에서이 단백질의 함량은 사이토 카인, C- 반응성 단백질 및 몇몇 임상 지표의 수준보다 패혈증의 민감하고 특정한 표지자임을 보여 주었다.

패혈증 환자의 치료 효과 및 조직 관류 상태의 동적 평가를 위해 다음 사항을 권장합니다.

• 혈액 중의 젖산 농도 (보통 2 meq / l 이하);
• 위 눈금 측정 (일반적으로 45 mmHg 미만)을 동반 한 위 점막의 PCO2 측정;
• 혼합 정맥혈의 포화도 측정 (70-80 %의 표준);
• 산소 전달량 측정 (일반적으로 600 ml / min / m ^{2 이상} ).

마지막으로, 패혈증 쇼크에 대한 개별적인 적절한 치료를 위해 많은 경우 스완 - 간츠 (Swan-Ganz) 카테터로 올바른 심장 카테터 삽입을 사용하는 것을 포함하여 다수의 헤모디아핀 지표의 동역학에 대한 결정이 내려졌습니다.

다발성 장기 부전

다발성 장기 부전의 증후군은 유기체 (패혈증)의 일반화 된 염증 반응의 최종 단계입니다. 이 증후군은 급성 감염성 질환 (폐렴 포함)에서 외부 중재없이 항상성을 유지할 수없는 2 개 이상의 장기 시스템의 심각한 기능 장애를 특징으로합니다. 다발성 장기 기능 부전은 중환자 실에 입원 한 환자의 가장 직접적인 사망 원인입니다.

인해 다양한 기관 시스템에 의한 노출 싶어서 몸에 혈관 투과성과 내피 손상에 주로 일반화 증가 사이토 카인, 류코트리엔의 지나치게 높은 함량, 아라키돈 산 제품의 O2 활성 대사 산물의 진보적 인 장애. 대부분 중추 신경계, 간, 신장, DIC 증후군 및 급성 호흡 곤란 증후군의 기능 장애를 유발합니다. 이 경우 패혈증의 배경에 대한 한 장기 시스템의 패배로 치명적인 결과가 평균 15 ~ 20 %까지 발생하는 위험이 증가합니다.

폐렴의 중증도 평가

폐렴의 심각성의 객관적인 평가는 병원이나 중환자 실 (ICU)에서 폐렴 환자의 입원의 타당성을 결정하기 위해, 우선 환자의 최적 관리를 생성하기 위해 필요하다. 폐렴의 심각성은 여러 가지 요소에 의해 결정됩니다 원인이 에이전트의 생물학적 특성을 등 호흡기 폐 섹션, 폐의 염증의 발생 빈도, 합병증의 유무, 심각한 동반 질환, 환자의 나이, 사회적 지위에의 침투 가능한 메커니즘

현재 가장 널리 임상의들 사이에서 사용이 엮어 폐렴 PORT (환자 폐렴 성과 연구 팀 - PORT)받은 1997 년에 M. 파인에 의해 개발, 그리고 동료 M. 파인의 규모는 질병의 중증도와 예후의 폐렴 신속하게 계층화 환자에 있습니다. 이 척도는 환자의 연령과 성별, 수반되는 질병의 유무, 그리고 폐의 염증 과정의 중증도와 가장 중대한 합병증의 존재를 반영하는 임상 및 실험실 자료를 고려합니다.

지역 사회 폐렴 (PORT) 환자의 중증도에 대한 점수 평가 (M. Fine 외., 1997)

특성	포인트
인구 통계
남자의 나이	연령
여자의 나이	(연령 - 10 세)
양로원에 머물러 라.	+10
수반되는 질병
악성 종양	+ 30
간 질환	+20
울혈 성 심부전증	+10
뇌 혈관 질환	+10
신장 질환	+10
의식 상실	+20
맥박> 125 분	+10
호흡률> 30 분	+20
수축기 혈압 <90 mm Hg. 예술.	+20
체온이 <35 ° C 또는> 40 ° C	+15
실험실 및 X 선 데이터
적혈구 용적률 <30 %	+ 30
PH <7.35	+ 30
혈청 중의 요소> 10.7 mmol / l	+20
혈청 나트륨 <130 meq / L	+20
혈청 내 포도당> 13.9 mmol / l	+10
Pa0 2 <60 mm Hg. 예술. (또는 채도 0 2 <90 %)	+10
흉막 삼출	+10

M. Fine scale에 따르면 폐렴이있는 모든 환자는 1 명과 1 명을 추천받을 수 있습니다. 5 가지 종류의 폐렴의 심각성. 풍선 수의 차이.

• I 등급 - 70 점 미만 (50 세 미만의 환자의 나이, 수반되는 질병 및 불리한 임상 및 실험실 증상이 없음).
• II 급 - 70 점 이상;
• III 등급 - 71-90 점;
• IV 등급 - 91-130 점;
• V 클래스 - 130 점 이상.

M. Fine class와 지역 사회 획득 폐렴 환자의 사망률 간에는 밀접한 상관 관계가있었습니다. 따라서 I-III 환자의 치사율은 0.1 %에서 2.8 %까지 다양하고, 클래스 IV 환자에서 8.2 %로 증가하며, 클래스 V 환자에서 29.2 %로 급격히 증가합니다. 따라서 class I 및 II에 속하는 경미한 폐렴 환자는 사망 위험이 매우 적으며 외래 환자 치료를받을 수 있습니다. 폐렴 (III 및 IV 등급)의 평균 심각도 환자는 사망의 가장 심각한 폐렴 위험이 높은 차이가 확실히 입원 ORIGINAL을 필요로 클래스 V에 할당 된 환자 전문 병원 치료에 표시됩니다

질병의 심각도에 따라 지역 사회에서 폐렴을 앓는 환자의 치사율 (M. Fine et al., 1997)

클래스	포인트 수	사망률, %	현장 치료를위한 권장 사항
나는	70 세 미만 50 세 미만, 추가 점수 없음	0.1	외래의
II	<70	0.6	외래의
III	71-90	2.8	병원에서
IV	91-130	8.2	병원에서
V	> 130	29.2	병원 (ICU)

전체 PORT 규모는 만족스럽게 지역 사회 획득 폐렴의 심각성을 반영하지만, 그 구현은 실험실 테스트의 다양한 요구하기 때문에 연습에 항상, 특히 외래에서 환자의 신속한 계층화의 목적으로 사용할 수 없습니다. 그러므로 실제적인 연구에서보다 접근하기 쉬운 권고 사항이 사용되지만 폐렴의 진행 정도는 심각합니다.

따라서 American Thoracic Society는 ICU 환자의 무조건적인 입원을 요구하는 심한 폐렴 환자 그룹의 격리 기준을 개발했습니다. 이 경우 심한 폐렴의 크고 작은 징후가 두드러집니다.

작은 기준은 다음과 같습니다 :

• 분당 30 회 이상의 호흡 운동 횟수;
• 심각한 정도의 호흡 부전 (PaO2 / Fi2 <250);
• 양측 폐렴 또는 다발성 폐렴;
• 수축기 혈압 <90 mm Hg. P.
• 이완기 혈압 <60 mm Hg. 예술.

주요 기준은 다음과 같습니다.

• 환기의 필요성 (2 장 참조);
• 치료 시작 후 48 시간 이내에 폐의 침윤 부피가 50 % 이상 증가한다.
• 급성 신부전 (CRF가있는 것으로 알려진 징후가없는 경우 이뇨제는 4 시간 동안 80ml 미만이거나 혈청 크레아티닌> 2mg / dL);
• 패 혈성 쇼크 또는 4 시간 이상 승압기를 필요로하는 경우.

CB Yakovlev (2002)의 연구에서 인용 된 소아 폐렴의 중증 과정에 대한 기준은주의를 기울일 필요가있다. 이 기준에 따르면 폐렴의 심각성을 평가하기 위해서는 적어도 하나의 기본 및 추가 특성을 표에 제시해야합니다.

지역 사회 획득 폐렴의 심각한 경과를위한 기준 (CB Yakovlev, 2002)

주요 기준	추가 기준 (실험실 테스트가 가능한 경우) *
급성 호흡 부전 (호흡 수> 30 분, 산소가 90 % 미만인 헤모글로빈 포화)	백혈구 감소증
동맥 저혈압 (수축기 혈압 <90 mmHg 및 / 또는 확장기 혈압 <60 mm Hg)	저혈압
폐의 양측 성 또는 다발성 병변	헤모글로빈 <100 g / l
급성 신부전	적혈구 용적률 <30 %
의식 상실
심한 병리학 적 증상 (울혈 성 심부전, 간경변, 당뇨병, 만성 신부전)
폐내 폐색 (수막염, 심낭염 등)

* 폐렴을 심각하게 평가하기 위해서는 최소한 하나의 기본 및 추가 특성이 있어야합니다.

이 표는 제안 된 기준이 M. Fine et al. American Thoracic Society 등이 있지만 폐렴 환자의 층화의 단순성과 실용적 방향성에있어 호의적으로 다르다. 이는 외래 환자 및 병원 입원 환자에서도 성공적으로 수행 될 수있다.

공동체에 의해 획득 된 약 10 %와 병원 내 폐렴의 약 25 %가 중환자 실에서 치료가 필요한 심각한 폐렴으로 기인 할 수 있다고 덧붙여 야합니다.

중증 폐렴의 가장 빈번한 병원균은 다음과 같습니다.

• 폐렴 구균 (Sfrepfococcus pneumoniae);
• 레지오넬라 (레지오넬라 종).;
• 포도상 구균 (Staphylococcus aureus, Staphylococcus aureus);
• 슈도모나스 아에 루기 노사;
• 간균 (클렙시 엘라).

이러한 미생물, 특히 Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus 및 Klebsiella에 의한 폐렴은 사망 위험이 매우 높습니다 (31 %에서 61 %). Hemophilus rod, mycoplasma 및 chlamydia는 심각한 폐렴을 유발하지 않습니다.

이러한 데이터는 폐렴의 가능한 불리한 결과의 위험을 평가할 때 고려되어야합니다.

[14], [15], [16], [17], [18], [19], [20]